Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

организмов. Анатомия жевательного аппарата изложена во многих учебниках, поэтому мы сделаем акцент на вопросах взаимосвязи формы и функции зубочелюстной системы.

К числу функциональных факторов следует, прежде всего, отне­ сти силу давления и тяги. Наиболее существенную роль в этом про­ цессе играют жевательные (включая — дна полости рта) и мимичес­ кие мышцы, а также мышцы языка.

Ж Е В А Т Е Л Ь Н Ы Е М Ы Ш Ц Ы

Собственно жевательная мышца поднимает нижнюю челюсть, продвигает ее вперед и отводит в сторону. Медиальная крыловид­ ная мышца поднимает нижнюю челюсть, продвигает ее вперед и от­ водит в противоположную сторону. Височная мышца поднимает нижнюю челюсть, отодвигает ее назад и отводит в противополож­ ную сторону. Латеральная крыловидная мышца продвигает ниж­ нюю челюсть вперед, отводит ее вниз и в противоположную сторо­ ну. Подбородочно-язычная мышца отводит нижнюю челюсть назад, поднимая ее кверху. Переднее брюшко двубрюшной мышцы опуска­ ет нижнюю челюсть, оттягивает ее кзади и отводит в противополож­ ную сторону. Подбородочно-подъязычная мышца опускает нижнюю челюсть и отводит ее кзади. Челюстно-подъязычная мышца опуска­ ет нижнюю челюсть, оттягивает ее кзади и отводит в противополож­ ную сторону.

М И М И Ч Е С К И Е М Ы Ш Ц Ы

В процессе развития и функции жевательного аппарата суще­ ственную роль играют лишь те мимические мышцы, которые распо­ лагаются в нижней части лица и окружают ротовую щель. Основной из этих мышц является круговая мышца рта, волокна которой зале­ гают в верхней и нижней губе. Эта мышца является сфинктером по­ лости рта, так как способствует сужению и расширению ротовой щели. Волокна остальных мимических мышц этой группы вплета­ ются в круговую мышцу рта. Эти мимические мышцы располагают­ ся в три слоя. Поверхностный слой представлен треугольной мыш­ цей рта (начинается у наружной поверхности нижней челюсти ниже подбородочного отверстия и вплетается в круговую мышцу у угла рта; оттягивает угол рта книзу), квадратной мышцей верхней губы (начинается от лобного отростка верхней челюсти, щечной поверх­ ности скуловой кости и внутреннего края глазницы и заканчивается в носогубной складке; поднимает верхнюю губу), скуловой мышцей

31

(начинается от щечной поверхности скуловой кости и вплетается в верхнюю губу у угла рта; поднимает угол рта кверху). Средний слой представлен квадратной мышцей нижней губы (начинается от на­ ружной поверхности нижней челюсти и вплетается в нижнюю губу у угла рта; оттягивает нижнюю губу вниз), собачьей мышцей (начи­ нается от собачьей ямки верхней челюсти и вплетается в угол рта; оттягивает угол рта кверху). Глубокий слой представлен подборо­ дочной мышцей (начинается в области луночкового валика нижнего центрального резца и вплетается в кожу подбородка; нижнюю губу вытягивает вперед), щечной мышцей (начинается от наружной по­ верхности альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти в об­ ласти моляров и прикрепляется у угла рта; оттягивает угол рта кза­ ди, прижимает щеки к зубам и альвеолярным отросткам, образует боковую стенку преддверия рта), резцовыми мышцами верхней и нижней губы (начинаются от стенок альвеол клыков и вплетаются в угол рта сверху и снизу; верхняя губа поднимает угол рта, а нижняя

— опускает, обе оттягивают угол рта медиально).

М Ы Ш Ц Ы Я З Ы К А

Вфункции органов полости рта огромная роль принадлежит языку. Различают мышцы начинающиеся на костях (внешние мыш­ цы) и собственные мышцы языка. Вперед язык смещают подбородоч- но-язычные мышцы, назад — шило-язычные мышцы и задние отделы подъязычно-язычных мышц, книзу — подъязычно-язычные мышцы и средняя часть подбородочно-язычных мышц, кверху — шило-языч­ ные, двубрюшные и шило-подъязычные мышцы, в сторону — шилоязычная и подъязычно-язычная мышцы (с одной стороны).

К собственным мышцам языка относятся верхняя продольная мышца (делает язык короче и толще), нижняя продольная мышца (укорачивает язык), поперечная мышца (делает язык длиннее и уже, участвует в сжимании зева и глотки), вертикальная мышца (обеспечивает языку длину и уплощение).

Вразвитии челюстных костей, особенно их альвеолярных отро­ стков, существенное значение имеет равновесие мышц — антагонис­ тов (поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, смещающих ее вперед и назад, вправо и влево). Особую роль играют мимические мышцы и мышцы языка. Если мышцы языка являются как бы сти­ муляторами развития челюстных костей, то мимические мышцы выполняют роль их антагонистов. Экспериментальные данные ис­ следований указывают, что положение равновесия зуба в зубном ряду является следствием воздействия сил, оказываемых мышцами

32

суставной ямки образуется тонкой костной пластинкой, отделяю­ щей сустав от мозговой полости. Такая близость сустава к височной доле мозга и среднему уху создает возможности их травмирования при смещении головок суставных отростков нижней челюсти вглубь суставной ямки, что нередко происходит при разрушении и удале­ нии жевательных зубов.

Для того, чтобы правильно и полно понять функцию височнонижнечелюстных суставов, а, следовательно, и функцию всего жева­ тельного аппарата, необходимо представление об изменениях суста­ ва в процессе фило- и онтогенеза. У антропоидов, в отличие от че­ ловека, суставная ямка была плоская, свод ямки толстый, головка сустава в ямке стабильна, задний суставный отросток резко выра­ жен, суставный бугорок отсутствует. Суставный бугорок у новорож­ денного ребенка почти отсутствует, суставная ямка плоская и имеет округлую форму, функционирует вся ямка, а не только передняя ее часть. Свод ямки толстый, сагиттальный и трансверзальный попе­ речники почти одинаковы. Суставная головка лежит в глубине ямки, диск еще не оформлен и представляет собой ткань, заполняю­ щую ямку в качестве мягкой прослойки между головкой и бугор­ ком; задний суставной отросток резко выражен. К 1,5 годам сустав­ ной диск уже хорошо выражен, ямка глубокая, имеется более или менее выраженная выпуклость суставного бугорка. С появлением жевательных зубов, которые берут на себя функцию удержания вы­ соты прикуса, головка суставного отростка нижней челюсти выхо­ дит вперед из суставной ямки и прилегает ближе к передней стенке.

Соответственно изменяющейся форме и функции височно-ниж- нечелюстных суставов изменяется строение и взаимоотношение зубных дуг. У антропоидов жевательная поверхность всех коренных зубов находится в одной плоскости. У современного человека име­ ются сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые. Са­ гиттальная окклюзионная кривая на нижней челюсти вогнутая, а на верхней — выпуклая. Кривая сагиттального суставного пути (путь, который головка суставного отростка нижней челюсти проходит по скату суставного бугорка при перемещении нижней челюсти впе­ ред) и сагиттальная окклюзионная кривая, по мнению ряда авторов, составляют кривую одного радиуса с общим центром в глазнице.

Абсолютно твердо можно утверждать, что выраженность сагит­ тальной окклюзионной кривой (как и трансверзальной) зависит от величины суставного бугорка. Бонвиль определяет еще и другую за­ висимость: чем больше фронтальное перекрытие зубов, тем резче и глубже искривлена зубная дуга в сагиттальном направлении. Сагит­ тальная окклюзионная кривая обеспечивает контакт зубных дуг при

34

смещении нижней челюсти вперед минимум в трех точках, располо­ женных в виде треугольника с основанием на молярах и вершиной на фронтальных зубах. Эти три контактные точки, образующиеся при выдвижении нижней челюсти вперед носят название трехпунктового контакта Бонвиля. Сагиттальная окклюзионная кривая фор­ мируется к 10—12 годам.

Одновременно с сагиттальной формируется трансверзальная окклюзионная кривая, которая обеспечивает контакты зубных ря­ дов при трансверзальных движениях нижней челюсти. Эта кривая образуется в результате разных уровней щечных и небных (языч­ ных) бугров зубов на верхней и нижней челюсти. На верхней челю­ сти коронки жевательных зубов наклонены кнаружи, а на нижней — внутрь.

Для оптимального восприятия жевательного давления челюст­ ными костями соответственно направлению нагрузки существуют определенные устои. На верхней челюсти эти устои носят название контрфорсов.

Уравновешивание давления, развиваемого клыками в направ­ лении сверху вниз, происходит с помощью лобно-носового контр­ форса, который соответствует боковой стенке носовой полости, пе­ реходя в лобный отросток. Скуловой контрфорс опирается сверху в тело скуловой кости и подкрепляется сзади скуловой дугой. Он воспринимает силы, идущие от жевательных зубов снизу вверх, спереди кзади и снаружи кнутри. Крылонебный контрфорс обра­ зован бугром верхней челюсти и поддерживается крыловидным отростком. Он воспринимает давление снизу вверх и сзади вперед, идущее от моляров. Небный контрфорс образуется небными отро­ стками. Он воспринимает жевательное давление, идущее в попе­ речном направлении.

На нижней челюсти устои именуются траекториями. Траекто­ рии от подбородочного бугра одной стороны идут до бугра другой стороны. В области тела челюсти траектории проходят по нижнему краю и идут кверху, оканчиваясь частично в альвеолярном и час­ тично в венечных отростках. К венечному отростку идут и траекто­ рии от угла нижней челюсти. Траектории, проходящие по заднему краю челюсти, поднимаются кверху и перекрещиваются у суставной головки. Там же перекрещиваются и траектории, идущие от венеч­ ного отростка (В.Ю.Курляндский, 1962). У новорожденных отсут­ ствуют как контрфорсы, так и траектории. Они появляются и раз­ виваются под действием усложняющейся функции.

По мере прорезывания зубов в губчатом веществе альвеоляр­ ных отростков вокруг зуба радиально и веерообразно располагаются

35

костные трабекулы таким образом, чтобы при любом направлении жевательной нагрузки костная ткань могла противостоять этому давлению. Такое целенаправленное расположение костных трабекул отсутствует до прорезывания зубов и исчезает после утраты зубов (К.Ф.Лепихин, В.А.Дистель, 1963).

Существенная роль в понимании функциональной анатомии жевательного аппарата отводится движениям нижней челюсти и изменениям при этом в соотношении элементов височно-нижнече­ люстных суставов. Сложную биомеханику жевательного аппарата представляют в двух главных состояниях — артикуляции и окклю­ зии. При открывании рта суставные головки в нижнезаднем отделе сустава производят вращение вокруг поперечной оси. При значи­ тельном открывании рта к шарнирным движениям присоединяется скольжение суставных головок вместе с дисками вперед по сустав­ ному бугорку. При максимальном открывании рта продолжается лишь шарнирное движение. При движении нижней челюсти вперед суставные головки смещаются вперед и вниз. При этом образуется сагиттальный суставной путь, который располагается по отношению к окклюзионной плоскости в среднем под углом в 33о .

При боковых движениях нижней челюсти суставная головка на стороне сокращения мышц совершает путь вниз и вперед, отклоняясь внутрь. Другая суставная головка совершает в основном вращатель­ ное движение, незначительно поднимаясь вверх и смещаясь назад.

Существенную роль в устойчивости жевательного аппарата при нагрузках играет периодонт (перицемент), который можно рассмат­ ривать как синдесмоз. Периодонтальная щель увеличивается по на­ правлению от шейки зуба к верхушке корня и колеблется в норме от 0,15 до 0,25 мм. Периодонт представляет собой фиброзную со­ единительную ткань, состоящую из неэластичных волокон, распола­ гающихся в различных направлениях на разных уровнях лунки та­ ким образом, что плотно фиксирует зуб в зубной ячейке. Кроме ди­ намической периодонт выполняет амортизирующую, пластическую и сенсорную функции.

Комплекс тканей, окружающих зуб, объединяется под понятием пародонт. Доказано, что пародонт зуба может длительное время вы­ носить двойную нагрузку. В физиологических условиях при интактной зубочелюстной системе опорный аппарат каждого зуба при об­ работке пищи использует лишь половину своей силы. Другая поло­ вина составляет его резервы, используемые при ортодонтическом лечении и зубном протезировании.

Существенную роль в функции зубочелюстной системы, осо­ бенно в звукообразовании, играет небо. Твердое небо состоит из

36

межчелюстной кости, небных отростков верхней челюсти и горизон­ тальной части небной кости. По мере роста и развития верхней че­ люсти твердое небо из плоского у плода превращается в куполооб­ разное у взрослого человека.

Мягкое небо является продолжением твердого неба. Его скеле­ том является фиброзная ткань (небный апоневроз). Основная часть мягкого неба состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Мягкое небо можно условно разделить на переднюю, более горизонтальную и менее подвижную часть и заднюю, более подвижную часть. Зад­ ний край мягкого неба ограничивает отверстие, ведущее в глотку, зев. С этого края по средней линии свисает язычок, а по бокам небо образует небные дужки, ограничивающие с боков зев.

Из всего изложенного можно сделать однозначный вывод: жева­ тельный аппарат — это сложная система, претерпевающая в процессе жизни, под действием усложняющейся функции, значительные мор­ фологические изменения. Для иллюстрации приводим данные основ­ ных возрастных изменений жевательного аппарата человека (табл. 4).

37

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 4— 6

Тема: методы обследования детей с зубочелюстными ано­ малиями.

Цель: освоить методы клинического, антропометрического, рентгенологического и функционального исследования при зубоче­ люстных аномалиях.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Методы исследования детей с зубочелюстными аномалиями весьма разнообразны.

Прежде всего проводится клиническое исследование. Паспорт­ ная часть помогает определить соответствие паспортного возраста с зубным и костным. Сведения о месте рождения, месте жительства, национальности позволяют определить популяционные особенности

39

строения зубочелюстной системы. В жалобах определяется ведущий мотив обращения пациента к ортодонту: косметический дефект, на­ рушение функций жевания, дыхания, звукообразования и т.д.

Анамнез жизни и заболевания помогает вникнуть в причины возникновения зубочелюстных аномалий и деформаций. Прежде всего необходимо подробно расспросить мать о состоянии ее здоро­ вья во время беременности, о ее возможных вредных привычках, о приеме определенных лекарств во время беременности. Необходимо выяснить не было ли родовой травмы ребенка.

Обязательно нужно осведомиться о методах вскармливания ре­ бенка на 1 году жизни. Искусственное вскармливание, наряду с об­ щим неблагоприятным действием на состояние здоровья ребенка, как правило, приводит к развитию зубочелюстных аномалий. Ог­ ромное значение в развитии зубочелюстного аппарата имеет состоя­ ние здоровья ребенка в первый год его жизни. Различные общие за­ болевания ребенка весьма отрицательно влияют на формирование зубочелюстной системы. Особое внимание необходимо обратить на разрушение зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных за­ болеваний. Предметом пристального внимания ортодонта должен стать способ дыхания ребенка. Среди патологии верхних дыхатель­ ных путей у детей значительное распространение имеют аденоид­ ные разрастания, полипы носа, риниты, искривления носовой пере­ городки. Все это приводит к затруднению носового дыхания, а, сле­ довательно, к возникновению ротового дыхания. По данным Ф.Я.Хорошилкиной с соавторами (1987) искривление носовой пе­ регородки, гипертрофия нижних носовых раковин, увеличенные аденоиды (48,5%) на задней стенке глотки и небно-глоточные мин­ далины (44%), а также другие хронические заболевания верхних дыхательных путей (69%) являются механическими препятствиями для носового дыхания. А.А.Погодина (1955) установила сочетание зубочелюстных аномалий с хроническими заболеваниями носа и глотки у 34% детей, тогда как у детей с нормальным прикусом эти заболевания встречаются лишь в 6%. При нормальном носовом ды­ хании во время покоя кончик языка прилегает к небной поверхнос­ ти передних зубов верхней челюсти. При ротовом же дыхании поло­ жение языка резко изменяется, он как бы распластывается на дне полости рта и прилежит к зубам нижней челюсти. Верхняя зубная дуга без внутренней опоры языка под действием щечной и жеватель­ ной мускулатуры сжимается с боков, удлиняется и выступает вперед. Кроме того, создающееся отрицательное давление в полости носа спо­ собствует формированию высокого ("готического") неба. За счет уве­ личения надподъязычных мышц нижняя челюсть смещается назад.

40