vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

514

заболевание приобретает септическое течение, следует переходить на парентеральное введение гентамицина или левомицетина сукцината растворимого (в обычных терапевтических дозах). Эти препараты эф 123 фективны при генерализованной форме заболевания, вызванного C.jejuni, C.coli и С.fetus. Длительность курса лечения не менее 3—4 нед. При кампилобактериозном менингоэнцефалите предпочтение от123 дают левомицетина сукцинату растворимому, который лучше прони123 кает через гематоэнцефалический барьер. Следует помнить, что к ам123 пициллину, пенициллину, цефалоспоринам кампилобактерии рези123 стентны. Длительное (более 1 нед) применение антибиотиков требует назначения нистатина. При хроническом течении проводят повтор123 ные курсы антибиотикотерапии, меняя антибиотики.

Патогенетическая терапия. Дезинтоксикацию при легком и сред123 нетяжелом течении кишечной формы при отсутствии рвоты осуществ123 ляют перорально (обильное питье, при необходимости — глюкозо-со- левые растворы, оралит).

При выраженной интоксикации показана внутривенная дезинтоксикационная терапия («Ацесоль», 5% раствор глюкозы). Парентераль123 ную детоксикацию при возможности сочетают с пероральной.

Обезвоживание требует восполнения жидкости и электролитов со123 левыми растворами («Трисоль», «Дисоль», «Ацесоль»),

Так как генерализованная форма возникает почти исключительно у больных с иммунодефицитом, можно назначать средства, стимулирую123 щие специфическую и неспецифическую реактивность организма, — метилурацил, витамины. Но иммунокорригирующую терапию, особен123 но левамизол, тималин, Т-активин, следует назначать весьма осмотри123 тельно, тщательно взвесив все показания и противопоказания, и лишь при возможности осуществления иммунологического контроля лече123 ния. Бесконтрольное назначение этих препаратов может принести больше вреда, чем пользы.

Несмотря на возможность развития аллергических реакций при кампилобактериозе, применение преднизолона противопоказано, так как он может еще больше усугубить тяжесть состояния из-за иммунодепрессивного действия, способствовать возникновению затяжной формы, генерализации процесса. Его можно применять кратковре123 менно лишь при ИТШ, который при кампилобактериозе возникает крайне редко. Как десенсибилизаторы назначают диазолин, тавегил. Препараты кальция (глюконат кальция, хлорид кальция) следует при123 менять с осторожностью, помня о частом возникновении тромбофле123 бита.

Длительная антибиотикотерапия нередко приводит к дисбактерио123 зу. Борьбу с ним с учетом характера дисбактериоза проводят уже в пе123 риод реконвалесценции, после отмены антибактериальных препара123 тов.

т, С П Е Ц И А Л Ь Н А Я ЧАСТЬ

5 1 6 -----------------------------------------------------------------------------

Хеликобактериоз

Хеликобактериоз — инфекционное заболевание с фе321 кально-оральным механизмом передачи, вызываемое

возбудителями рода Helicobacter, для которого харак123 терно поражение желудка и двенадцатиперстной киш123 ки, ведущее к развитию гастрита и язвенной болезни (лат. — he/icobacteriosis; англ, — helicobacteriosis, heticobacter disease).

Краткие исторические сведения. Первые сообщения о нахождении спиралевидных бактерий на слизистой оболочке желудка у больных га123 стритом относятся еще к 40—50-м годам нашего столетия, но этим на123 ходкам не придавали особого значения.

В1983 г. Warren и Marshall подробно описали обнаруженные ими в эпителии желудка больного хроническим гастритом бактерии, кото123 рым они дали название Campylobacter pylori. Они тогда же высказали предположение о возможной причинно-следственной связи вновь опи123 санных микроорганизмов с гастритом. В 1986 г. Marshall проводит экс123 перимент по самозаражению этими бактериями с целью доказать пра123 вильность своей теории.

Впоследующие годы появляются работы, свидетельствующие о частом обнаружении спиралевидных бактерий на слизистой оболочке же123 лудка при гастрите (в том числе эрозивном), язвенной болезни желуд123 ка и двенадцатиперстной кишки. Морфологическое сходство с возбу123 дителями рода Campylobacter, а также наличие некоторых общих анти123 генов, сходные условия культивирования и т.д. позволили на началь123 ном этапе изучения «новых» микроорганизмов отнести их тоже к это123 му роду.

Однако дальнейшие исследования показали, что С.pylori генетичес123 ки не связаны с другими кампилобактериями, и поэтому в 1991 г. они были выделены в самостоятельный род — Helicobacter.

Актуальность. Установлена отчетливая связь между колонизацией Н.pylori слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и частотой развития гастрита, дуоденита, язвенной болезни. В настоящее время теория инфекционного генеза язвенной болезни же123 лудка и двенадцатиперстной кишки приобретает все больше сторонни123 ков. Доказана возможность длительного (пожизненного) персистирования возбудителя в организме человека. Имеются данные, свидетель123 ствующие о возможном участии хеликобактерий в патологии не толь123 ко пищеварительного тракта.

ХЕ Л И КО БАК ТЕРИ ОЗ

517

Учитывая чувствительность Н.pylori к некоторым антибактериаль321 ным препаратам, открываются новые пути в лечении больных гастри123 том и язвенной болезнью.

Этиология. Род Helicobacter имеет 2 вида — Н.pylori и H.mustelae. В патологии человека наибольшее значение имеет Н.pylori. Этот возбу123 дитель несколько крупнее, чем кампилобактерии (2,5—4 * 0,5 мкм). Н.pylori имеют спиралевидную форму, но при длительном культивиро123 вании (5—7 дней) они приобретают овоидную форму; 4—7 ее жгутиков расположены на одном конце, заканчиваясь утолщениями. Н.pylori — грамотрицательные бактерии. Температурный оптимум роста +37 °С, диапазон температуры, при которой Н.pylori могут расти, +33 ...

+ 41 °С. Для культивирования наиболее пригодны кровяной и шоко123 ладный агар, необходимы аэрофильные условия. При росте Н.pylori об123 разуется сероводород. Большинство штаммов обладают уреазной ак123 тивностью, некоторые — гемолитической. У Н.pylori обнаружено мно123 жество различных ферментов (транспептидазы, кислая и щелочная фосфатазы, эстеразы, протеаза и др.), а также цитотоксический канцеро123 генный белок и другие вещества, вызывающие воспалительные, атро123 фические и деструктивные изменения слизистой оболочки желудка.

Н.pylori имеют более высокое содержание гуанина и цитозина, чем кампилобактерии, отличаются от них они и по составу жирных кислот, биохимической активности, а также антигенной структуре.

Антигенная структура Н.pylori изучена еще недостаточно, но уже доказана антигенная неоднородность, вариабельность этих бактерий.

Эпидемиология. Эпидемиология инфекции, вызванной Н.pylori, по123 добна таковой при кампилобактериозе.

Классификация до настоящего времени не разработана. Патогенез. Исследования, проведенные с момента обнаружения

Н.pylori у больного гастритом, показали, что существует отчетливая связь между колонизацией желудка и двенадцатиперстной кишки Н.pylori и заболеваниями этих органов (острый и хронический гастрит, язвенная болезнь). При этом возбудитель закономерно обнаруживался лишь в зонах железистой метаплазии эпителия желудка и двенадцати123 перстной кишки, реже — пищевода, но его не удавалось выявить в эпителии других отделов кишечника. Выделяли Н.pylori и у здоровых лиц. В настоящее время существует 3 основных взгляда на связь Н.pylori с определенными заболеваниями человека:

—Н.pylori — сапрофиты, их наличие не дает оснований говорить об инфекционной природе имеющейся патологии. Главный аргумент сто123 ронников этой теории — широкое распространение этого микроорга123 низма: частота встречаемости Н.pylori в отдельных популяциях дости123 гает 50 %;

—Н.pylori лишь осложняют течение возникших без их участия за­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

518

болеваний (т.е. выполняют функцию неблагоприятного патогенетичес321 кого фактора);

— Н.pylori вызывают острые и хронические поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Эта точка зрения имеет самое большое количество сторонников.

Как полагают, существует генетическая предрасположенность к за123 болеваниям, вызываемым Н.pylori.

Попавшие в желудок Н.pylori, благодаря спиралевидному движе123 нию, способны легко перемещаться в слизи, покрывающей поверх123 ность желудка. Достигнув эпителиальных клеток, Н.pylori, обладающие адгезивными свойствами, прикрепляются к ним и начинают размно123 жаться. При этом наиболее активной колонизации подвергается слизи123 стая оболочка тела и антрального отдела желудка, проксимального от123 дела двенадцатиперстной кишки. Колонизация сопровождается прони123 кновением возбудителей в крипты и железы, разрушением защитного слоя слизи, уменьшением толщины эпителиального слоя, скоплением полиморфноядерных лейкоцитов. В результате нарушения защитного слоя создаются благоприятные условия для проникновения соляной кислоты к слизистому слою и его повреждению. Сами Н.pylori надеж123 но защищены слизью от действия соляной кислоты, так как располага123 ются в слое слизи вблизи клеток, эту слизь вырабатывающих.

Проникновение в зону поражения полинуклеаров сопровождается местной воспалительной реакцией, инфильтрацией. Из гемоглобина капиллярных эритроцитов образуются мочевина и гемин, которые вы123 ходят за пределы кровеносных сосудов в зоне поражения Н.pylori. Об123 ладающие уреазной активностью H.pylori превращают мочевину в ам123 миак, который оказывает повреждающее действие на слизистую обо123 лочку. Вместе с тем, аммиак нейтрализует соляную кислоту вокруг ба123 ктериальной клетки, создавая локальное ощелачивание и благоприят123 ные условия для существования H.pylori. В развитии местных повреж123 дений играют роль биологически активные вещества, выделяющиеся при разрушении эпителиальных клеток и фагоцитов (гистамин, аце123 тилхолин, серотонин и др.), ферменты H.pylori, также его токсин, ока123 зывающий некротизирующее действие на слизистую оболочку желуд123 ка. Местные воспалительные реакции могут сопровождаться в отдель123 ных случаях мезаденитом и перитонеальным выпотом. При значитель123 ном повреждении слизистой оболочки в крови могут появляться спе123 цифические антитела.

Вероятно, нарушение процессов пищеварения в результате пораже123 ния желудка и двенадцатиперстной кишки является основной причи123 ной развития диареи и неязвенной диспепсии, поскольку в других от123 делах кишечника H.pylori не выявляются. При заболеваниях, вызывае123 мых H.pylori, изменяется кислотность желудочного сока, pH в пищево123 де. Поскольку в слизистой оболочке пищевода H.pylori также не обна­

ХЕ Л И КО Б АК Т ЕР И ОЗ

519

руживают, не исключено, что явления эзофагита, возникающие у не321 которых больных, могут быть обусловлены местным снижением pH.

Возбудители могут оставаться в слизистой оболочке желудка и две123 надцатиперстной кишки пожизненно, вызывая периодически обостре123 ния. Назначение этиотропных средств приводит к гибели Н.pylori, ис123 чезновению морфологических изменений в слизистой оболочке и вы123 здоровлению. Повторные заражения сопровождаются возвратом кли123 нических и морфологических проявлений.

Считают, что Н.pylori является причиной развития не только гастри123 та, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, но и мальтомы (лимфомы желудка низкой степени злокачественности) и рака желудка.

Клиника. Инкубационный период при заражении Н.pylori может весьма варьировать. Так, существует мнение, что Н.pylori могут дли123 тельное время не проявлять своего действия и лишь при определенных благоприятных для них условиях активно размножаться и вызывать поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. При эксперимен123 тальном заражении добровольцев инкубационный период составлял около 7 дней.

Первыми проявлениями заболевания могут быть неприятные ощу123 щения и чувство тяжести в эпигастральной области после еды, иногда тошнота и даже рвота. Эти симптомы не сопровождаются общеинток123 сикационными проявлениями, повышением температуры тела. Иногда бывают послабления стула, вздутие живота. Как правило, такие боль123 ные в начальный период редко обращаются к врачу, и лишь тогда, ког123 да признаки заболевания становятся отчетливее и заставляют прибе123 гать к диете, они обращаются к врачу, который диагностирует обычно «хронический гастрит». Традиционные препараты, применяющиеся для лечения больных гастритом, оказываются в большинстве случаев малоэффективными, процесс может прогрессировать, приводя к раз123 витию язвенной болезни с типичной клинической картиной.

Может развиваться также клиника эзофагита: боль за грудиной сжимающего характера, чувство жжения за грудиной. Иногда возника123 ет диарейный синдром. При этом жидкий стул 2—3 раза в сутки не со123 провождается болью в кишечнике, морфологическими изменениями в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок.

Осложнения. Наиболее типично такое осложнение, как кровотече123 ние (из язв). Возможны перфорация язв, нарушение проходимости пи123 щи при рубцевании язв и образовании стенозов в антральном отделе. На фоне длительного поражения желудка и двенадцатиперстной киш123 ки могут развиваться заболевания соседних органов — поджелудочной железы, желчевыводящих путей (холецистит, дискинезия, панкреа123

тит). Упорная боль заставляет больных ограничивать себя в питании, что может привести к истощению. Нередко на фоне заболевания воз123

никает дисбактериоз.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

520

Исходы. При своевременно начатом адекватном этиотропном лече321 нии возможны полная санация, исчезновение признаков гастрита, стойкое рубцевание язв, нормализация кислотности.

Методы диагностики. Общеклинические методы. Анализы крови, мочи, кала обычно не позволяют отличить поражения желудка и двена123 дцатиперстной кишки, вызванные Н.pylori, от патологии, обусловлен123 ной другими причинами (стрессы, нерациональное питание и т.д.).

При исследовании кислотности желудочного сока обнаруживают ее повышение у большинства больных.

Уреазный тест с биоптатами эпителия желудка может быть доста123 точно информативным, так как для заболеваний, вызываемых Н.pylori, характерна высокая уреазная активность.

Специфическая диагностика. Н.pylori могут быть обнаружены благодаря характерному виду в биоптате эпителия желудка при окра123 шивании их гематоксилином и эозином, акридиновым оранжевым или по способу Гимзы, Генте. Следует помнить, что гнездность расположе123 ния Н.pylori на слизистой оболочке объясняет тот факт, что их не все123 гда удается выявить. Биоптаты следует брать в области антрального от123 дела желудка, где чаще всего локализуется патологический процесс. Забор биоптатов производят во время эзофагогастродуоденоскопии. Иногда удается обнаружить Н.pylori в биоптатах при фазовоконтраст123 ной микроскопии.

Для выделения культуры Н.pylori биоптат, взятый во время эзофаго123 гастродуоденоскопии, засевают на питательные среды. Методика куль123 тивирования Н.pylori такая же, как и кампилобактерий. По некоторым данным, с помощью этого метода Н.pylori были выделены у 90% боль123 ных гастритом и у 100% больных язвенной болезнью двенадцатиперст123 ной кишки. Можно культивировать также материал, полученный при дуоденальном зондировании, однако по чувствительности он уступает культивированию биоптатов.

Наличие Н.pylori можно выявить с помощью косвенных методик —

дыхательного и уреазного тестов.

Дыхательный тест основан на способности Н.pylori образовывать уреазу, под действием которой расщепляется меченая мочевина, вве123 денная больному, в выдыхаемом воздухе появляются выделяющиеся при этом изотопы 13С или 14С.

На способности H.pylori к уреазообразованию основан и уреазный тест, при этом в биоптате слизистой оболочки желудка, помещенном в специальную среду, определяют уреазную активность по изменению цвета индикатора, содержащегося в среде.

Серологические методы позволяют уточнить этиологию хроничес123 ких заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в период обострений. У здоровых лиц антитела к H.pylori либо отсутст123 вуют, либо обнаруживаются в невысоких титрах. Уровень антител в

ХЕ Л И КО БАК ТЕРИ ОЗ

521

период ремиссии в значительной мере определяется сроками, прошед321 шими с момента очередного обострения.

Впериод обострения в РСК титры антител достигают 1:320 — 1:640,

вРНГА — 1:320 и выше. При иммунологическом исследовании желудо123 чного сока с помощью РИСАФ определяют высокий уровень IgA.

Серологические исследования помогают прогнозировать рецидивы заболеваний, поскольку повышение уровня антител может наступать раньше, чем клинические проявления болезни.

Критерии диагноза. О H.pylori как возможной причине острого и хронического гастрита, особенно антрального, эзофагита, язвенной бо123 лезни желудка и двенадцатиперстной кишки следует помнить всегда, особенно в тех случаях, когда традиционная терапия этих заболеваний без применения антибиотиков не дает видимого улучшения, а включе123 ние в комплекс лечебных средств антибактериальных препаратов со123 провождается заметным улучшением состояния больного. Правда, не123 редко и врачом и самим больным это расценивается как результат дей123 ствия на сопутствующее заболевание — хронический холецистит, ко123 торый нередко является спутником болезней желудка и кишечника. Именно поэтому решающую роль приобретают методы лабораторной диагностики, позволяющие уточнить природу болезни.

Дифференциальный диагноз. Острый гастрит, обусловленный H.pylori, иногда приходится дифференцировать с П Т И , для которой ведущими симптомами в ряде случаев являются лишь боль в животе и рвота без повышения температуры тела и диареи. Главными отличия123 ми пищевой токсикоинфекции являются:

—нередко групповой характер заболевания;

—преимущественно кратковременное течение;

—значительное улучшение самочувствия (вплоть до полного исчез123 новения симптомов) после промывания желудка и кишечника;

—отсутствие положительного эффекта от антибактериальной тера123 пии: она не только не облегчает течение заболевания, но может даже способствовать более длительному его течению;

—при тяжелом течении возможна генерализация процесса.

При проведении в этих случаях бактериологического исследования следует учитывать особенности культивирования H.pylori.

При эзофагите, сопровождающемся болью за грудиной сжимающе123 го характера, может возникнуть мысль об инфаркте миокарда. В этих случаях ЭКГ быстро помогает в дифференциальной диагностике, к тому же назначение антибактериальных средств способствует до123 вольно быстрому купированию боли.

При хроническом гастрите (преимущественно антральном), дуоде123 ните, язве желудка и двенадцатиперстной кишки всегда следует прово123 дить бактериологические исследования на наличие H.pylori, поскольку этот возбудитель удается обнаружить у 50—90% больных. Бактериоло­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

522

гическое исследование биоптатов должно быть первым этапом при об321 следовании больных, поскольку позволит в зависимости от получен123 ных результатов более четко определить дальнейшую лечебную или диагностическую тактику. Отсутствие заметного эффекта от лечения гастрита и язвенной болезни только традиционными методами и замет123 ное улучшение состояния больных после включения в комплекс лечеб123 ных мероприятий антибиотиков — достаточно весомый аргумент в пользу этиологической связи заболевания с H.pylori.

В последние годы появились сообщения о возможном участии в раз123 витии гастрита, язвенной болезни и других микроорганизмов. В част123 ности, при этих заболеваниях обнаруживали одножгутиковые микро123 организмы, отличающиеся от H.pylori чувствительностью к антибакте123 риальным препаратам и некоторыми биохимическими свойствами. Но эта проблема находится в стадии изучения.

Лечение. Больных с острым гастритом, вызванным H.pylori, госпита123 лизируют в инфекционные отделения, с хроническими заболевания123 ми — в гастроэнтерологические или общетерапевтические стациона123 ры. Однако функции инфекционистов и гастроэнтерологов распреде123 лены пока неравномерно: патологией, вызываемой H.pylori, сейчас за123 нимаются только гастроэнтерологи, тем более, что о степени остроты процесса в большинстве случаев говорить бывает очень сложно.

При язвенной болезни, антральном гастрите в период обострения назначают диету №1а, №1.

Этиотропная терапия. При остром гастрите, вызванном H.pylori, независимо от тяжести течения показана антибактериальная терапия. Так как возбудитель чувствителен к пенициллину, эритромицину, ам123 пициллину, амоксициллину, циметидину, фуразолидону, метронидазолу можно назначить один из этих препаратов в обычных терапевтичес123 ких дозах в течение 1 нед.

При «неязвенной диспепсии», обусловленной нарушением перева123 ривания пищи при заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных H.pylori, следует начинать лечение с препаратов висмута — субсалицилата висмута или пепто-бисмола — по 2 таблетки 4 раза в сутки. Курс лечения — 3—4 нед. Так как препараты висмута токсичны

имогут на фоне лечения давать осложнения, необходимо обеспечить наблюдение за больным, что возможно только в стационаре. Если та123 кое лечение малоэффективно, на 1—2 нед дополнительно назначают антибиотик. Назначая препарат, следует учитывать особенности его взаимодействия с организмом человека. Так, к эритромицину H.pylori высокочувствительны, но назначать его не следует, так как он малоэф123 фективен в кислой среде желудка.

Хороший эффект при язвенной болезни и гастрите дает сочетанное применение препаратов висмута и метронидазола, препаратов висмута

иантибиотика, амоксициллина и тинидазола. Можно назначать отдель­