Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Расстройства личности (психопатии) • 561

в их возникновении участвуют несколько факторов, один из которых может иметь решающее значение.

В зависимости от этого О. В. Кербиков выделил 3 группы психопа­ тий.

1-я группа — «ядерные», конституциональные психопатии; здесь глав­ ную этиологическую роль играют наследственность, конституция (то есть био­ логические факторы), однако немалое значение имеют и ситуационные фак­ торы, в частности, семейная дисфункция.

2-я группа — «органические психопатии». Их биологической основой является рано приобретенная легкая органическая недостаточность, так на­ зываемая «минимальная мозговая дисфункция», приводящая к органичес­ кой аномалии развития (но не к органическому дефекту). В этой группе роль внешних ситуационных факторов более отчетлива и тем значительнее, чем менее выражена органическая недостаточность. Органические психопатии часто являются мозаичными. В клинической картине облигатно присутству­ ет наряду с другими астенический симптомокомплекс.

3-я группа — «краевая»; она находится «на краю шкалы возрастаю­ щего преимущественного влияния среды по сравнению с изначальной био­ логической неполноценностью» [Кербиков О. В., 1971]. Роль биологичес­ ких факторов минимальна, и основное, хотя и не абсолютное, значение в формировании психопатий принадлежит психогенным и ситуационным факторам.

Ни одна из перечисленных форм психопатий не выявляется в «готовом» виде в раннем детстве, хотя именно с этого времени (особенно в группе ядерных психопатий) начинается их формирование. Процесс становления психопа­ тий происходит в детском и подростковом возрасте, а иногда продолжается и в юношеском, искажая нормальное онтогенетическое развитие и созрева­ ние психики (психопатический дизонтогенез). До окончания пубертатного криза необходима большая осторожность в постановке диагноза психопатии, поскольку с этим сопряжены многие социальные последствия, в том числе и решение вопроса о годности к военной службе.

На первом этапе формирования психопатий клиническая картина соот­ ветствует истерическому, астеническому или неустойчивому типам, в основ­ ном — в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая картина

вэто время не дифференцирована, фрагментарна и подвижна.

Вдальнейшем, если наступает следующий (2-й) этап развертывания личностной патологии, происходит формирование психопатии. Если же от­ дельные характерологические особенности остаются на прежнем уровне, не обнаруживая тенденции к поступательной динамике, их следует расцени­ вать не как психопатии, а как «акцентуации личности» [Леонгард К., 1981; Личко А. Е., 1983]. Отдельные аномальные черты при этом не скла­ дываются в определенную психопатическую структуру, не сопровождаются клинически очерченными динамическими сдвигами (декоменсация, фазо­ вые состояния) и не нарушают способности к адаптации и коррекции по­ ведения.

562 • Глава 15

На 2-м этапе формирования психопатии ярко проявляется мозаичность клинической картины. В это время отмечаются не только лабильная взаи­ мозаменяемость психопатических синдромов, но и многообразие утрирован­ ных возрастных особенностей психики (стремление к самоутверждению, эго­ центризм, инфантилизм, реакции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), пси­ хоэндокринные проявления и нередко — признаки педагогической запущен­ ности. В этот же период может возникать склонность к полиморфным сверх­ ценным образованиям.

Постепенно один из психопатических синдромов приобретает доминиру­ ющее положение в клинической картине. Для установления типа формиру­ ющейся психопатии следует учитывать такие признаки, как особенности мо­ торики, психическую активность, экстраили интравертированность, подвиж­ ность или ригидность психики, организованность, склонность к тем или иным характерологическим или патохарактерологическим реакциям по В. В. Ко­ валеву (1995).

Динамические психопатические сдвиги в подростковом возрасте отлича­ ются от тех, что наблюдаются при сложившейся психопатии. Так, патохарактерологические реакции прослеживаются на всех этапах формирования пси­ хопатии, всегда отражают ресурсы психики и вначале исчерпывают клиничес­ кую картину, а в дальнейшем приобретают клиническое выражение, соответ­ ствующее структуре психопатии. Декоменсация (психогенное утяжеление пси­ хопатических проявлений в сочетании с аффективными расстройствами) и фазы (депрессивные, гипоманиакальные, дисфорические) возникают только к концу 2-го этапа становления, когда структура психопатии уже сформиро­ вана. Следует отметить, что фазы в подростковом возрасте обычно не длитель­ ны, не развернуты и часто проявляются спонтанными расстройствами настро­ ения (эпизоды, по П. Б. Ганнушкину).

3-й этап — это, по существу, завершение формирования психопатии и по­ явление всех ее клинических характеристик.

Знание этапности формирования психопатий необходимо для установле­ ния точного диагноза и исключения состояний, лишь внешне сходных с пси­ хопатиями.

В рамках подросткового и юношеского возраста понятие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как состояние де­ компенсации предполагает уже сложившуюся структуру психопатии.

Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с рас­ стройствами личности имеет свои особенности. Подросток с расстройством лич­ ности в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения наблюдаются в эмоционально-волевой сфере, что позволяет говорить об «ос­ тановке эмоционального развития», об инфантилизме.

В результате комплексных клинико-психотерапевтических наблюдений обнаружены данные, что уже в детстве у таких клиентов начинали фор­ мироваться дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые патологизирующим воспитанием родителей (см. глава 3).

Расстройства личности (психопатии) • 563

Психологические факторы формирования расстройств личности

Психоаналитическая концепция декларирует, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотиче­ ский, пограничный, невротический) и тип организации характера (истериче­ ский, параноидный, депрессивный и т. д.). Это будет означать, что данному человеку свойствен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декоменсацию в виде соответствующего расстройства.

Психоаналитическая концепция происхождения расстройств личности при­ дает значение ранним фиксациям в развитии ребенка.

Как только крошечный младенец у груди матери начинает смутно осоз­ навать наличие каких-то объектов вне себя, он реагирует. Первый объект — это грудь или бутылочка с молоком. На первом этапе неважно, кому при­ надлежит грудь и кто держит бутылочку с молоком, так как поступает вкусная и удовлетворяющая еда. На этом примитивном уровне ребенок реагирует на частичный объект независимо от его принадлежности.

На более поздней стадии развития нормальный младенец начинает по­ нимать, что грудь или бутылочка с молоком принадлежат матери. Впос­ ледствии он реагирует не только на грудь и бутылочку, но и на мать. На этом уровне его развития мать может быть фигурой или полностью поло­ жительной, или полностью отрицательной. Эта стадия носит название доамбивалентной.

Подростки с ранними и серьезными остановками в эмоциональном раз­ витии оказываются на таком уровне взаимоотношений: они ладят только

стеми людьми, которые их чем-либо обеспечивают, но игнорируют эмоци­ ональные реакции, которые вызывают у клиентов раздражение и разоча­ рование. Он способен видеть другого только как частичный объект (напри­ мер, как лицо, удовлетворяющее его потребности, а не как личность в целом

сприсущими ей эмоциями и чертами характера). Сегодня он может при­ нимать этого человека, оказавшего ему помощь, а завтра отвергнет его. Такие подростки не способны отложить удовлетворение своей потребности, у них каждый раз возникает фрустрация. Они чувствуют себя обманутыми, если им что-либо обещано, но позже. Люди бывают хорошими или плохи­ ми, друзьями или врагами. Именно так они воспринимают мир и видят свое окружение. Мать, на которую сердит клиент (она вызывает у него фрустрацию), — эта не та мать, которую он любит. Первая — это ведь­ ма из мира зла. Поэтому подросток не может испытывать чувство вины по поводу несдерживаемой ярости по отношению к ней или к кому-либо дру­ гому.

Далее нормальный ребенок вступает в стадию, когда он способен к ам­ бивалентному восприятию людей («Люди имеют хорошие и плохие сторо­ ны, и я их люблю, хотя иногда бываю на них сердит»; очевидно, что люди далеко не совершенны, и, к счастью, нет необходимости самому быть ангелом;

564 • Глава 15

и вовсе не беда, что иногда возникают отрицательные эмоции и приходят в голову отвратительные мысли — тебя все равно могут ценить и любить). Только обладая способностью к амбивалентному поведению, ребенок или подросток может понять другого и идентифицироваться с ним. Подростки с расстройствами часто не достигают этой стадии. У них быстро возникает фрустрация, они также склонны к различным поведенческим проявлениям по типу внешнего отреагирования. Это могут быть агрессивные вспышки, ал­ коголизм, наркомания, промискуитет, кражи, акты вандализма, опасное вож­ дение транспортных средств, а также различные проявления компульсивного поведения.

Приводимый ниже пример отражает клинику личностного расстройства мозаичной структуры. Здесь, как и при других расстройствах биопсихосо­ циального происхождения, налицо суммирование множества этиологических и патогенетических факторов.

Пример. Николай, 17 лет, направлен на консультацию к психотерапевту из ПНД с диагнозом: расстройство личности неуточненного характера.

Бабушка, 76 лет, художник, продолжает работать и в настоящее время, по характеру очень властная.

Мать, 40 лет, музыкальный работник, педагог, в момент обращения нахо­ дится на больничном листе по поводу травмы. В 14 лет перенесла серозный менингит. Внешне удивительно похожа на свою мать.

Отец, художник, бывший режиссер ТВ, ныне безработный. По мнению тещи — «человек способный, но не состоявшийся как личность». Тетя и ба­ бушка по линии отца страдали эпилепсией.

Брак родителей подростка заключен по любви. У молодых супругов были общие интересы и надежды, в первую очередь — закончить институт. В это время совместно проживали в маленькой квартире восемь человек: бабка Николая с мужем, сестра матери с мужем и ребенком, мать с отцом и Нико­ лаем.

Из анамнеза известно, что Николай родился в результате первой беремен­ ности, незапланированной. Во время беременности мать переболела гриппом. На 7-м и 8-м месяце — ложные схватки. По поводу пола ребенка ожидание было однозначным — мальчик. Мать во время беременности читала много литературы по воспитанию детей, по предложению отца прослушивала кассе­ ты с записями только классической музыки. Роды срочные, без особеннос­ тей. В первый месяц ребенок плохо спал, со слов окружающих отличался «по­ вышенной нервностью». Отец принимал активное участие в уходе за ребен­ ком: купал, стирал пеленки. Возлагал большие надежды на будущее сына. Мо­ лока было очень много, но для ребенка мать установила очень строгий гра­ фик кормления и, несмотря на то, что ребенок ночью сильно плакал, — ночью к нему не подходила и не кормила. Мотивировала тем, что он должен при­ выкнуть, «перевоспитаться и не требовать». Через месяц ребенок действи­ тельно больше не требовал ночного кормления и кормления вне графика. Со слов матери, «развивался хорошо».

К4-м месяцам ребенок садился, а вероятнее всего, его сажали. Поднимал

ихорошо держал головку. В 4 месяца поднялась высокая температура (выше 40°), был диагностирован сепсис с кожными проявлениями. При посеве об­ наружены менингококки. Ребенок был помещен в реанимационное отделе-

Расстройства личности (психопатии) • 565

ние Педиатрического института. Прогноз заболевания был неблагоприятен. Однако, несмотря на сопутствующую пневмонию, по настоянию матери из кли­ ники был выписан.

Ребенок часто болел (ОРЗ, диатез). В массе тела прибавлял согласно нор­ мам. Мать продолжала кормить строго по режиму, исключая ночные корм­ ления. Подкорм ввела в 5 мес. Первый зуб прорезался в 9 мес, ходить на­ чал в 11 мес. Уже тогда отличался нервностью, двигательной расторможенностью, но боялся шумных игр; много слушал музыку Баха. Первое слово, сказанное ребенком, — «крокодил». К двум годам появилась фразовая речь, однако звукопроизношение нарушено, речь невнятная, трудно понятная по­ сторонним. В играх отдавал предпочтение тихим девочкам. Родителей на­ стораживала отстраненность, закрытость мальчика. С одного года до трех лет сидел дома с отцом. Родителей удивляло упрямство ребенка, желание спрятаться, убежать. Мать отучила его от этого. С четырех лет посещал детский сад. Тяжело переживал разлуку с семьей. Воспитатели обращали внимание на особенности поведения ребенка, периодически возникали кон­ фликты родителей с воспитателями. До 6 лет включительно ребенок стра­ дал дневным и ночным недержанием мочи. В еде ограничивали всегда в связи с диатезом. В детском саду не ел, ходил со своей едой в термосе. В этот период умер дед, что привело к ухудшению отношений в подсистемах зятьтеща и жена-муж. С 5 лет мальчик стал посещать детский сад с логопеди­ ческим уклоном. Воспитатели также отмечали неадекватное поведение ре­ бенка. Читать начал в 4 года, родители считали его интеллектуально разви­ тым ребенком.

При поступлении в школу Николай обследовался у психиатра и психо­ лога, выявлена задержка психического развития, но каких-либо рекоменда­ ций по воспитанию и школьному обучению родители не получили.

Перед началом школьных занятий, в возрасте 7 лет был укушен клещом. Развилась энцефалитическая реакция с судорогами, парезом, тремором рук. Находился в больнице в течение 1 месяца. В октябре мать, опасаясь, что ре­ бенок будет переростком, отдала его в первый класс. Режим учебы «приду­ мала» также мать.

Отличается повышенной рассеянностью, неустойчивостью внимания, на­ рушением грубой и тонкой моторики. Уставал от незначительных нагрузок, жалуется на постоянные головные боли, поэтому домашние задания выпол­ нял с матерью рано утром. Во втором классе был переведен матерью в гим­ назию с немецким языком. Появились случаи энуреза на уроке. Жалобы учи­ телей: отключается на уроке, не выполняет конкретных заданий, машинально разрисовывает парты, учебники. В третьем классе ребенок получил допол­ нительную нагрузку — музыкальную школу. Ограничения в еде продолжа­ лись в связи с периодически появлявшимся диатезом. За столом отец часто отчитывал Колю за несоответствие его представлениям о мужчинах, упре­ кал, что мальчик много ест и не то, что нужно.

В пятом классе появились проблемы, связанные с общением с однокласс­ никами, он старался избегать неформальных контактов. При том, что всегда говорил тихо, окончательно перешел на шепот в 12-13 лет. На уроках уст­ ных ответов избегает, в контакт с учителями вступает. В 8-м классе мать пе­ ревела его на индивидуальное обучение в связи с ухудшением самочувствия. Об учителях мать отзывается как о «халтурных педагогах». Ребенок полу­ чил консультацию в «Кризисной помощи», по рекомендации консультанта мать

566 • Глава 15

перевела мальчика в 9-й класс другой школы на индивидуальное обучение (вечерне-сменная школа).

В возрасте 14 лет у подростка обнаружили хронический пиелонефрит. По настоянию матери и бабушки перешел на вегетарианскую диету, избегал бел­ ковой пищи и хлеба. Отец, желая перевоспитать и переубедить мальчика, при­ бегал к физическим наказаниям. Осенью в 10-м классе весил 42 кг. Все больше отказывается от еды, якобы придерживаясь рекомендаций «центра питания». Падает в обморок, поднимаясь по лестнице. Был доставлен в больницу «ско­ рой помощи» с легким сотрясением мозга. Продолжает отказываться от еды. При росте 173 см масса тела 29 кг. В итоге находится на стационарном лече­ нии в течение месяца, консультирован психиатром, получил парентеральное питание, антидепрессанты (эглонил), питался по предписанной диете, начал постепенно прибавлять в массе тела.

Диагноз: нервно-психическая анорексия на фоне органического пораже­ ния головного мозга. Психотерапевт предложил семейную психотерапию, но первый сеанс вылился в семейную ругань, что привело к срыву психотера­ пии (семейные отношения практически всегда выяснялись в присутствии под­ ростка).

Мальчик страдает привычкой повторять слова, ощупывать себя и других, навязчивыми движениями. В 15 лет эти явления усилились. Летом подрос­ ток одевается вне соответствия с погодой, мотивируя тем, что не может ина­ че, что «неприлично ходить раздетым». Во время отказа от еды чувствовал себя легким («Я — дух, я не хочу взрослеть»). Увлекается чтением эзоте­ рической литературы, утверждает, что важна духовная жизнь, и отказ от бел­ ковой пищи, «невесомость» — один из путей духовного очищения. Говорит, что был близок к таким знаниям, которые другим неподвластны («Я был в другом мире»). Время, проведенное в больнице, вспоминал как положитель­ ный момент в его жизни: он получал внимание родных, он играл для дру­ гих больных на флейте и ощущал свою необходимость другим.

Живет в мире фантазий: до 14-15 лет сочинял сказки, в которых присут­ ствует красота, утонченность, юноши выглядели как девушки. Сюжет разный, но персонажи — одни и те же. Эти сказки отличались украшательством, из­ лишней детализацией, отрывом от действительности.

Юношу консультируют в подростковом консультативном центре Психо­ неврологического института им. В. М. Бехтерева. В контакт он вступает с затруднением, отвечает в основном на закрытые вопросы. Личность выг­ лядит инфантильной, эмоционально переживающей. Речь шепотная (речь ин­ фантильного ребенка). Выявлены трудности в выражении и распознавании эмоций (алекситимия). Только недавно у Николая началась ломка голоса. Не обнаруживает четкой дифференциации себя по полу. Раньше в фантазиях ви­ дел себя девочкой, теперь считает себя мальчиком. По клиническим призна­ кам и данным анамнеза нервная анорексия носила эндогенный характер. В мо­ мент осмотра нарушений мышления и бредово-галлюцинаторной симптома­ тики выявлено не было. Суицидные мысли подросток отрицал.

Была предложена групповая психотерапия. На занятиях держится в тени, говорит тихо, если не контролирует себя. Движения плавные, мягкие, жен­ ственные. Руки — часто на коленях. Часто меняет положение рук и ног. При ответе на вопросы покрывался краской, дергая головой, пальцы — на вытяжку на коленях. Сбрасывал напряжение быстрым шевелением пальцев. На бессознательном уровне идентифицирует себя с девочкой (в игре «Мага-

Расстройства личности (психопатии) • 567

зин подержанных игрушек» выбирает куклу): «Мальчики другие, грубые». На публике с трудом проявляет свои чувства.

Дома соблюдает правило «конфиденциальности», то есть не рассказывает родителям о содержании занятий, по рекомендации матери начинает вести днев­ ник. Физическое состояние ухудшилось, почти не спит по ночам. Говорит, что в группе окончательно осознал свою несостоятельность: «Я хуже других, я — ничтожество, я теперь безнадежен».

К окончанию занятий после поддержки и положительного подкрепления психотерапевтов наблюдались повышение уверенности в себе, голос стал гром­ че, речь — внятнее.

После занятий в психотерапевтической группе родителям была предло­ жена семейная психотерапия. На первый сеанс вместе с женой и сыном с не­ желанием пришел отец. Занятие воспринял как судилище, сообщил, что не знает, как воспитывать сына, сравнивал свой стиль воспитания со стилем воспита­ ния своего отца. Считал, что мальчик ближе к матери, чем к нему. От семей­ ной психотерапии категорически отказался.

На следующий сеанс пришла одна мать. Сообщает, что занятия мальчи­ ку очень понравились, и требует «обратные связи». При разборе объектив­ ной картины поведения, прогноза не желает воспринимать и слушать психо­ терапевта, часто переводит разговор на тему об отсутствующем муже («Мне психологи запретили разводиться ради ребенка»). Пытается устроить де­ монстративную истерику, с трудом выходит на «взрослый» уровень, моти­ вируя тем, что все вместе собрались для выработки дальнейшей тактики ведения ребенка. Выясняется, что настоящей главой семьи является бабуш­ ка, которая, несмотря на свои 76 лет, материально содержит дочь, зятя и внука.

В конце сеанса специалисту удалось перейти к конструктивным шагам по сглаживанию длительного внутрисемейного конфликта, который своей болез­ нью нередко погашал Николай.

Клинический разбор данного случая показал, что подростку необходи­ ма длительная индивидуальная (раскрывающая) психотерапия.

Дифференциальный диагноз представляет большие трудности в связи с большой коморбидностью психопатий с другими психическими и поведен­ ческими расстройствами и полиморфизмом симптоматики. Чаще всего он проводится с психопатоподобными расстройствами при шизофрении, сома­ тогенных и органических заболеваниях. Свойственные пубертатному пери­ оду эндокринные, вегетативные и биохимические сдвиги способствуют вы­ явлению скрытой до этого патологии, ускоряя развитие соответствующих нарушений.

F60 Специфические расстройства личности Общие критерии диагностики (цит. по МКБ-10)

G1. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних пе­ реживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурно ожидаемого и принимаемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:

568 • Глава 15

1) когнитивная сфера (то есть характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов «Я» и «другие»);

2)эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональ­ ных реакций);

3)контролирование влечений и удовлетворение потребностей;

4)отношения с другими людьми и манера решения интерперсональных ситуаций.

G2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гиб­ кости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особен­ ности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных си­ туаций (то есть не ограничиваясь одним «пусковым механизмом» или си­ туацией).

G3. В связи с поведением, отмеченным в пункте G2, отмечается личност­ ных дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.

G4. Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.

G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или послед­ ствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодичес­ кие или хронические состояния из секций от F00-F70 до F70-F79 насто­ ящей классификации могут существовать одновременно с ним или возни­ кать на его фоне.

G6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга (если выявляется такая органическая обусловленность, следует использовать рубрику F07).

Примечание. Оценка вышеперечисленных критериев G1-G6 должна ос­ новываться на как можно большем количестве источников информации. Хотя иногда и возможно получить достаточные данные из одной беседы с боль­ ным, в качестве общего правила рекомендуется проводить более чем одну беседу с больным и получать анамнестические данные от информантов или из предыдущей медицинской документации.

Предлагается разработать субкритерии для определения поведенческих типов, специфических для различных культуральных условий с учетом со­ циальных норм, правил и обязанностей, если в этом имеется необходимость (например при диссоциальном личностном расстройстве могут потребоваться примеры безответственности и пренебрежения социальными нормами).

Диагноз личностного расстройства в исследовательской работе требует определения подтипа (можно кодировать более одного подтипа, если име­ ются убедительные данные о том, что отмечаются критерии нескольких под­ типов).

F60.0 Параноидное расстройство личности

Эпидемиология: встречается у 0,5-2,5% населения.

А.Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б.Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

Расстройства личности (психопатии) • 569

1)повышенная чувствительность к препятствиям и отказы;

2)тенденция быть постоянно недовольным (кем-то), например отказ прощать за оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;

3)подозрительность и общая тенденция к искажению нейтрального или дружеского отношения к себе других, которое принимается за враждебное и презрительное;

4)воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с права­ ми личности, что не соответствует фактической ситуации;

5)периодически возникающие неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или сексуального партнера;

6)постоянные ссылки на самого себя, особенно в сочетании с завышен­ ной самооценкой;

7)склонность объяснять события вокруг себя или вообще в мире исходя из «заговорщических» намерений, для чего нет достаточных оснований.

F60.1 Шизоидное расстройство личности

Эпидемиология: встречается у 7,5% населения.

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следу­ ющих:

1)мало что доставляет удовольствие или вообще ничего;

2)эмоциональная холодность, отчужденность или уплощенная эффектив­

ность;

3)ограниченная способность проявлять теплые или нежные чувства или гнев по отношению к другим людям;

4)внешняя индифферентность как к похвале, так и критике;

5)незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);

6)постоянное предпочтение уединенной деятельности;

7)повышенная озабоченность фантазиями или интроспекцией;

8)отсутствие близких друзей или доверительных связей (или отсутствие желания их иметь);

9)заметное игнорирование доминирующих социальных норм и услов­ ностей; игнорирование этих норм и условностей не является преднамерен­ ным.

F60.2 Диссоциальное расстройство личности

Эпидемиология: встречается у 3% мужчин и 1% женщин.

А.Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б.Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следу­

ющих:

1) бессердечное равнодушие к чувствам других людей;

2) выраженные и постоянные безответственность и пренебрежение к со­ циальным нормам, правилам и обязанностям;

570 • Глава 15

3)неспособность поддерживать продолжительные связи, хотя и без зат­ руднений в установлении их;

4)очень низкая толерантность к фрустрации и низкий порог агрессив­ ного поведения, включая насилие;

5)неспособность к переживанию вины и извлекать пользу из неблагоп­ риятного опыта, особенно не идет впрок наказание;

6)выраженная склонность обвинять других или предлагать объясне­ ния своему поведению, которые ставят индивидуума в конфликт с обще­ ством.

Примечание. Завершают клиническую картину постоянная раздражи­ тельность и присутствие расстройств поведения в детском и подростковом воз­ расте, но они не требуются для установления диагноза.

Предполагается, что для определения поведенческих типов, специфических для различных культуральных условий, должны быть разработаны субкри­ терии, учитывающие социальные нормы, правила и обязанности там, где это необходимо (с примерами безответственности и игнорирования социальных норм).

F60.3 Эмоционально-лабильное расстройство личности

F60.30 Импульсивный тип

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б.Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих, причем один из них должен быть 2:

1) выраженная тенденция действовать неожиданно и не принимая в расчет последствия;

2)выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;

3)склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью кон­ тролировать «поведенческие взрывы», являющиеся результатом этих эмо­ ций;

4)трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;

6)нестабильность и капризное настроение.

F60.31 Пограничный тип

Эпидемиология: встречается у 2% населения.

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б.Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60.30, и дополнительно два из следующих:

1) расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутрен­ них предпочтений (включая сексуальные);

2)склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотноше­ ния, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;

3)чрезмерные усилия избегать уединения;