Анестезиология и реаниматология Кизименко А.Н.

веоло-артериальный градиент по кислороду. Преобладает картина общей гипоксии. Гемодинамические показатели в этой стадии крайне неустойчивы. Психически расстройства прогрессируют вплоть до развития делириозного состояния и комы.

Лечение и профилактика

Основной мерой профилактики "шокового" легкого при острых водно-электролитных нарушениях является быстрое устранение гиповолемии и шока. Коррекцию гиповолемии следует проводить путем введения растворов, улучшающих микроциркуляцию, - низкомолекулярных декстранов, кристаллоидов, а по строгим показаниям показано переливание крови со сроком хранения не более 3 суток. С первого же дня интенсивного лечения острых водно-электролитных нарушений в динамике определяют следующие лабораторно-клинические показатели: рО2 и рСО2, частоту дыхания, частоту пульса, артериальное давление, центральное венозное давление, объем циркулирующей крови, гематокритное число, концентрацию гемоглобина, диурез, показатели свертывающей системы крови ежедневный рентгеновский контроль легких. Производят тщательное физикальное исследование легких. При снижении рО2 показана оксигенотерапия. При появлении признаков легочного синдрома - увеличении частоты дыхания свыше 35 в 1 мин, рО2 ниже 60 мм рт. ст., тахикардии и соответствующих рентгенологических изменениях - производят искусственную вентиляцию легких. Выбранный режим вентиляции должен обеспечить уровень рО2 не ниже 80-100 мм рт. ст. и рСО2 - 30-35 мм рт. ст. Вентиляция с постоянным положительным давлением имеет большие преимущества, так как препятствует развитию альвеолярного коллапса, улучшает свойства легочных мембран, способствует устранению отека межуточной ткани легких. Ежедневный рентгенологических контроль позволяет определить стадию процесса, положительные или отрицательные сдвиги, установить показания к прекращению искусственной вентиляции легких. Обычно улучшение рентгенологической картины (восстановление нормальной прозрачности легочной ткани, исчезновение инфильтратов и пятнистости) совпадает с улучшением клинических данных и лабораторных показателей. Одновременно следует проводить мероприятия по поддержанию сердечного выброса, достаточного для удовлетворения метаболических потребностей. Необходим точный учет потерь и поступления жидкости. Инфузионная терапия должна быть направлена на коррекцию гиповолемии, создание умеренной гемодилюции, улучшение легочного и периферического кровообращения. Показано переливание реополиглюкина, плазмы и плазмозамещающих растворов, альбумина. Кисло- родно-транспортная функция крови может существенно нарушаться, если не проводится коррекция анемии, алкалоза, температуры тела. При гематокрите порядка 25% показано переливание цельной крови. Ком-

211

пенсация потерь белка важна для антибактериальной защиты и синтеза сурфактанта. Антикоагулянтная терапия заключается во введении гепарина (НФГ или НМГ) под контролем коагулограммы. Если концентрация фибриногена превышает 5 г/л, а фибринолитическая активность уменьшена до 30 в 1 мин и более, то наряду с гепарином применяют фибринолизин.

Респираторный дистресс-синдром.

Ashbaugh и сотр. описал в 1967 г. остро возникшее тахипноэ, которое развилось у 12 взрослых пациентов, с цианозом, рефрактерное к оксигенотерапии, диффузными инфильтратами на рентгенограмме и сниженным легочным комплайнсом.

Определение СОЛП-ОРДС – диффузное повреждение легочной паренхимы, ас-

социированное с некардиогенным отеком легких и проявляющееся тяжелым респираторным дистрессом и дыхательной недостаточностью.

Частота встречаемости данной патологии составляет- 150 000200 000 случаев в год в США.

•1-4% поступлений в ОАРИТ.

•летальность – 60% (20-75%).

Критерии диагноза согласно American-European Consensus Conference

►Острое начало

►Наличие диффузных билатеральных инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки

►Отсутствие левопредсердной гипертензии (ДЗЛА ≤ 18 мм рт.ст., т. е. отсутствие клинических признаков кардиогенной причины отека легких)

►PaO2/FIO2 ≤ 300 (СОПЛ/ALI) или PaO2/FIO2 ≤ 200

(ОРДС/ARDS)

Этиология СОЛП-ОРДС

Патофизиология

• Легочное или системное воспаление приводит к системному высвобождению цитокинов и других провоспалительных молекул. Цито-

212

кины активируют альвеолярные макрофаги и привлекают в легкие нейтрофилы, которые в свою очередь высвобождают ИЛ, оксиданты, ФНО

ипротеазы.

•Повреждение капиллярного эндотелия и альвеолярного эпителия.

•Выход жидкости, белка и клеточного дебриса в интерстиций и просвет альвеол.

•Разрушение сурфактанта, коллапс альвеол, внутрилегочное шунтирование, легочная гипертензия

Патология

•Экссудативная фаза (1-я неделя)

-повреждение альвеоло-капиллярной мембраны нейтрофилами и макрофагами

-заполнение жидкостью, белком, клеточным дебрисом интерстиция и воздушных пространств → отек легких, формирование гиалиновых мембран

-некроз альвеолоцитов I порядка

Пролиферативная фаза (со 2-й недели от начала дыхательной недостаточности)

-отек

-пролиферация интерстициальных фибробластов и миофибробла-

стов

-раннее депонирование коллагена

-пролиферация альвеолоцитов II порядка с попыткой трансформации в альвеолоциты I порядка

Стадия фиброза (начиная с 10-го дня)

-лимфоцитная инфильтрация

-организация матрикса коллагеном (высокий уровень проколлагена на ранней стадии ОЛП - признак плохого исхода)

-формирование неоднородной структуры легкого (здоровые участки, фиброз, эмфизема)

Механизмы резолюции некардиогенного отека легких

• Активный транспорт Na+ и СLиз просвета альвеол в интерсти-

ций

• Пассивный транспорт воды ч/з трансцеллюлярные пр-ва и аквапорины альвеолоцитов I порядка

• Апоптоз нейтрофилов и избытка альвеолоцитов II порядка

• Элиминация растворимого и нерастворимого протеина (эндоцитоз, трансцитоз

альвеолоцитами и фагоцитоз макрофагами)

• Клиренс фиброзного матрикса металлопротеазами (MMPs – matrix metalloproteases) и желатиназами

213

Шкала тяжести повреждения легких (по Murray J.F., et al., 1988)

Лечение ОРДС

Cтратегия механической вентиляции

Показания к переводу на ИВЛ:

-ЧД ≥ 30 bpm

-Невозможность достижения SpаO2 > 90% при FiO2 > 0,6 на протяжении нескольких часов

-Усталость дыхательной мускулатуры б-го

NB! Evidence based medicine

Степени доказательности:

Grade A: Randomized controlled trial (RCT)

Grade B: Downgraded RCT or upgraded observational studies Grade C: Well-done observational studies

Grade D: Case series or expert opinion

Класс рекомендаций

I класс – strong recommendations II класс – weak recommendations

Рекомендации по проведению механической вентиляции

• Дыхательный объем 6 мл/кг (Grade 1B).

214

•Верхняя граница Рplateau - не > 30 см H2O. В оценке Рplateau необходимо учитывать комплайнс грудной клетки(Grade 1C).

•Пермиссивная гиперкарпния (повышение рСО2 выше преморбидного уровня) если требуется снижение Рplateau и Vt (Grade 1C).

! Осторожность при заболеваниях сердца (в связи с активацией СНС и вазоконстрикцией легочных артерий) и повышенном ВЧД.

•ПДКВ во избежание чрезмерного коллапса альвеол во время вы-

доха (Grade 1C).

Соотношение положительного давления в конце выдоха и концен-

•Prone position у пациентов, “требующих“ токсичные концентрации О2 во вдыхаемой смеси или высокие цифры давления в конце вдоха

(Рplateau) (Grade 2C).

•Подъем головного конца кровати

(30-45 градусов) с целью уменьшения риска аспирации и профилактики развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (Grade 1B).

Перевод пациента на спонтанную вентиляцию

•Пациент в сознании, пробужден

•Гемодинамическая стабильность (отсутствие титрования вазопрессоров)

•Отсутствие потенциально серьезных состояний

•Низкие цифры требуемого PEEP и Рplateau

•Возможность дотации необходимого FiO2 через лицевую маску или назальные канюли

Рекомендуется отказаться от рутинного использования катетера в егочной артерии (Grade 1А).

Инфузионная терапия – в минимальном объеме, достаточном для поддержания адекватного внутрисосудистого объема.

Кортикостероиды

RCT по эффективности и безопасности кортикостероидов в лече-

215

нии персистирующего ARDS (после 14 дня заболевания)

В 25 больницах Национального института сердца, лёгких и крови США (The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) было прове-

дено исследование, которое продолжалось с 5 августа 1997 года по 17 ноября 2003 года. Результаты исследования:

•Начало введения метилпреднизолона со 2-й недели возникновения ARDS ассоциировано со значительным повышением летальности на 60 и 180-й дни по сравнению с плацебо группой

•Терапия метилпреднизолоном снижает число дней ИВЛ, продолжительности нахождения в ОАРИТ и периода нахождения пациента

вшоке.

•Терапия метилпреднизолоном не повышает частоты инфекционных осложнений по эффективности метилпреднизолона в лечении ран-

него тяжелого ОРДС

•Снижение продолжительности ИВЛ (p=0,002)

•Снижение продолжительности нахождения в ОАРИТ (p=0,007)

•Снижение смертности в ОАРИТ (0,03)

Протокол введения метилпреднизол Протокол метилпреднизолона при тяжелом раннем ОРДС

•Загрузочная доза 1 мг/кг

•Последующая инфузия 1 мг/кг/сутки (с 1-го по 14-й день)

•Далее 0,5 мг/кг/сутки (с 15-го по 21-й день)

•0,25 мг/кг/сутки (с 22-го по 25-й день)

•0,125 мг/кг/сутки (с 26-го по 28-й день)

Неразрешающийся ОРДС

•На 7 – 9 день терапии проводится оценка LIS. В случае отсутствия положительного эффекта – перевод пациента в группу “неразрешающегося ARDS” с назначением пролонгированного введения метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг/сутки

Неразрешающийся ОРДС

Титрование 2 мг/кг/сутки (с 1-го по 14-й день)

•Далее 1,0 мг/кг/сутки (с 15-го по 21-й день)

•0,5 мг/кг/сутки (с 22-го по 28-й день)

•0,25 мг/кг/сутки (с 29-го по 30-й день)

•0,125 мг/кг/сутки (с 31-го по 32-й день)

Дополнительные назначения

• Активированный протеин С (ОРДС как компонент тяжелого сеп-

сиса)

• β-адреномиметики. Предполагается, что они способствуют альвеолярному клиренсу жидкости посредством улучшения реоксигенации альвеолярного эпителия. Также предполагается, что они ингибируют

216

эндотоксининдуцированное высвобождение провоспалительных цитокинов и эндотоксининдуцированную коагуляцию и провоспалительную активность нейтрофилов.

•В настоящее время проводится крупное исследование по влиянию альбутерола на продолжительность ИВЛ при ОРДС

•Сурфактанттерапия. Первое исследование было проведено в 1996 году. Обследовано 725 взрослых пациентов с ОРДС (PaO2/FIO2 <250), которые получали на фоне непрямого легочного повреждения экзосурф

ввиде аэрозоля, доставляемого в инспираторное колено контура ИВЛ. В основной группе и плацебо не было различий в альвеоло-артериальной разнице по кислороду, PaO2/FIO2, летальности и 30-дневной выживаемости.

217

Занятие 2.3 «Сепсис»

Несмотря на использование новых медицинских технологий и методов лечения значительный прогресс в производстве антибактериальных препаратов, их доступность, генерализованная инфекция остается одной из ведущих причин летальности стационарных пациентов (3090%), частота сепсиса увеличилась в 10 раз.

Сепсис занимает 11 место среди всех причин смерти в странах Европы, США, Канады. Сепсис составляет 50-100 случаев на 100 000 населения. В отделениях интенсивной терапии и реанимации 17,4 % пациентов лечится по поводу сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока. При этом 63.2% случаев он является осложнением гнойной инфекции.

Утопией оказался тезис Стефарда (1969) о том, что пора закрыть книгу инфекционных болезней. Теперь, спустя 4 десятилетия, во многом из-за небрежного отношения врачей и пациентов к антибактериальной терапии патогенные микробы выигрывают войну с антибиотиками,

ив итоге мы стоим на пороге глобального процесса инфекционных болезней. По данным ВОЗ, более чем 60% случаев госпитальной инфекции вызвано антибиотикоустойчивыми штаммами. Это подтверждается

иповышением случаев тяжелого сепсиса в больницах США на 139% с 73,6% до 175,9% случаев на 100 тыс. человек, находившихся в стационарах с 1979 по 1999 год. По данным центра контроля и профилактики заболеваний, частота сепсиса в США ежегодно составляет около 500 000. При выборочности исследований только в одном госпитале США в течение 9 мес. 1995 г. в хирургическом отделении и отделениях интенсивной терапии из находившихся 3708 пациентов сепсис был выявлен у 649 чел., т.е. в 17,7%. Риску инфекционных осложнений наиболее подвержены пациенты с хроническими заболеваниями. Это цирроз печени, рак, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность. Этот рост обусловлен еще улучшением реанимационных мероприятий, позволяющих сохранить жизнь пациентам группы риска – новорожденным и людям пожилого возраста. Одновременно увеличение инвазивных терапевтических методов, наряду с использованием глюкокортикодов, иммунодепрессантов, цитостатиков, антиметаболитов, прогресс с химиотерапией и иммунотерапией злокачественных заболеваний, а также увеличение пациентов со СПИДом.

Пациенты молодого возраста, ранее здоровые, с внезапной атакой инфекции после перенесенной операции или инвазивного обследования, тяжелые пациенты, перенесшие травму, шок, ожоги, или пациенты, несколько раз оперированные на органах брюшной полости, мочеполового тракта, легких, также подвержены сепсису.

По мнению ведущих септологов Беларуси, сепсис остается все бо-

218

лее актуальным, поскольку ему способствуют сегодняшние условия жизни.

1.Иммуносупрессивные процессы на популяционном уровне, вследствие деградации среды обитания (радиация, химическое загрязнение воды, почвы и воздуха и хронические социальные стрессы).

2.Увеличение биомассы условно патогенных (оппортунистических) возбудителей.

Высокая летальность – отличительная черта сепсиса. В США ежегодно на 500 тыс. чел., заболевших сепсисом, умерло 172-200 тыс. В Германии от сепсиса ежегодно умирает 75 тыс. чел. – столько, сколько умирает от инфаркта миокарда.

Лечение тяжелого сепсиса в соответствии с современным воззрением требует применения сложных и весьма дорогостоящих медицинских технологий. Ежегодно в США для этих целей тратится до 9-10 млрд. долларов. 21 день пребывания в реанимационном отделении – 81 тыс. долл., 8-10 мес. реабилитации – 250 млн долл.

Проблема сепсиса заключается в том, что вплоть до сегодняшнего дня при проведении оценки результатов исследований отсутствует единое определение сепсиса. Предложено несколько десятков определения этого заболевания:

1.Септическое состояние.

2.Общая гнойная инфекция.

3.Сепсис.

4.Септицемия, септикопиемия, криптогенный сепсис, хронио-

сепсис.

Это создает терминологическую путаницу, хотя и отражает эволюционную концепцию сепсиса. Она включает 3 ступени:

1.Сепсис приравнивался к инфекции.

2.Сепсис не всегда отождествлялся с инфекцией.

3.Сепсис характеризуется как синдром системного воспалительного ответа.

ВСША и странах Западной Европы диагноз сепсиса унифицирован и регистрируется во всех случаях, если у пациента с инфекцией (документированная бактериемия или локальное воспаление. Одновременно регистрируются два или более признаков системного воспалительного ответа).

У нас в стране летальные исходы, связанные с септическим шоком или полиорганной недостаточностью, чаще регистрируется под шифром основного заболевания (травма, онкогинекологические заболевания, хирургическое вмешательство, акушерско-гинекологическая патология, недоношенность, порок развития). Поэтому объективной статистики сепсиса как в России так и в Беларуси не существует.

И.В.Давыдовский подчеркивал, что сепсис – проблема макробио-

219

логическая. Нормальный эффективный иммунитет способен локализовать инфекцию на уровне фуркнкула, абсцесса, рожистого воспаления, межпетлевого гнойника и лишь исходное недоразвитие или прорыв иммунитета способствуют развитию качественно нового общего заболевания – сепсиса, утратившего свою первоначальную зависимость от местного очага.

Работами М.И. Кузина с соавт. было показано, что высокий уровень обсемененности раны предполагает развитие сепсиса. Кроме того, в настоящее время не вызывает сомнения возможность перемещения жизнеспособных бактерий из просвета кишечников в кровеносное русло, а также в мезентеральные лимфатические узлы, селезенку, удаленную от кишечника рану, регистрируемые у пациентов при различного рода экстренных состояниях.

Критерии диагностики и классификации сепсиса предложены со-

гласительной конференцией American College of Chest Physicians

(ACCP)/ Society of Critical Care Medicine (SCCM) - (R.Bone et al.,1992)

На этой конференции были предложены определения, на основании которых строилась дальнейшая работа по терапии сепсиса.

ИНФЕКЦИЯ воспалительный ответ на микроорганизмы

инвазия в норме стерильных тканей

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО) - системный ответ на различные процессы

СЕПСИС - Инфекция + 2 и более критериев ССВО

ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС - Сепсис с признаками органной дисфунк-

ции

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК - тяжелый сепсис, сочетающийся с сохраняющейся на фоне инфузионной терапии гипотензией

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СПОН) Нарушенная функция органов у остробольного пациента Гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО). Включает следующие критерии:

-Температура больше 38о и меньше 36оС

-Тахикардия более 90 в 1 минуту

-Частота дыхания более 20 в 1 минуту или РаСО2 менее 32 мм

220