методичка детская стоматология

пороговый уровень содержания фторида в воде от 0,75 до 0,3, повышали возраст начала приема добавок с антенатального до 3- и даже 6- месячного, составляли схемы для каждого года жизни и т.д.) и повышения шансов для реализации местных эффектов до проглатывания добавок (суточную дозу таблеток дробят на несколько приемов, разделяют во времени с применением фторсодержащей пасты, предпочитают принимать перед сном; перед тем, как проглотить, таблетки разжевывают и рассасывают, процеживают получившийся раствор сквозь зубы и т.д.). В последние годы таблетки фторида натрия не рекомендуют для групповой профилактики, но рассматривают как элемент индивидуальной профилактики – так, в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации стоматологов детского возраста таблетки фторида натрия назначают только отдельным лицам (как правило, детям) с повышенным риском кариеса зубов (по общим правилам - в местностях с водой с F<0,3ppmF в отсутствие других источников добавок фторида) в следующих суточных дозах: для детей в возрасте от 3 мес до 3 лет – по 0,25мгF, от 3 до 6 лет – по 0,5 мгF, в возрасте старше 6 лет – по 1,0 мгF.

Фторирование молока. В начале 1950-х годов в местностях, где фторирование воды не могло быть организовано, искали другие диетические носители добавок в рационе детей (выбор возрастной группы определялся первой парадигмой фторпрофилактики). Были апробированы супы, компоты и прочие напитки; в практике прижился метод фторирования того молока, которое дети традиционно получали в детских учреждениях (или, как в Чили, сухих молочных каш, распространяемых в некоторых странах для поддержки бедных семей с детьми). Концентрация фторида в молоке рассчитывается в соответствии с объемом порции молока, предписанного для одного ребенка (150-250мл) и поэтому в разных странах варьирует от 2 до 7ppmF. Метод получил распространение в Великобритании, в Болгарии. использовался в Чили, набирает силу в России, Китае и Таиланде.

Фторирование пищевой соли. Идея использовать соль в качестве носителя добавок фторида родилась благодаря успехам йодированной соли – в 1954 году в Швейцарии при производстве соли к ней стали добавлять не только йодид, но и фторид. В длительном многостороннем медицинском эксперименте, организованном в 1960-х гг Службой здравоохранения США в Колумбии, доказана безопасность I-F-соли для здоровья (в т.ч. полную сохранность эффективности для предупреждения I-зависимых заболеваний) и профилактическую противокариозную эффективность. Из-за относительно узкого «терапевтического коридора» фторида I-F-соль используют не повсеместно (как, например, I-соль), но ограниченно: фторируют соль, фасуемую в малые упаковки (0,25-25,0кг) и предназначенную, в основном, для применения домашней кухне; «универсальное» использование I-F-соли предполагает ее применение в малых хлебопекарнях, в столовых детских учреждений, школ и вузов. Концентрация фторида в I-F-соли должна зависеть от величины ее суточного потребления, которое следует рассчитывать для каждой популяции и ее отдельных категорий; соль, используемая в настоящее время в национальных программах разных стран, содержит от 120 до 250ppmF. В настоящее время I-F-соль широко используется в Европе - в Швейцарии (88% рынка домашней соли), Германии (64% рынка), Франции (30%), доступна населению Испании (20%), Беларуси (17%), Украины; I-F-соль является основой панамериканской программы профилактики кариеса зубов (33 страны), всего I-F-соль потребляют около 430 млн чел.

Клиническая эффективность системной фторпрофилактики. В 1950-е годы в период апробирования метода фторирования коммунальной воды эффективность соответствовала 60% редукции интенсивности кариеса временных зубов 6-летних детей (с кпуз=6,4 до кпуз=2,9) и постоянных зубов у подростков (с КПУЗ=13,9 до КПУЗ=4,3). В последние время, в связи с широким распространением фторсодержащих паст и других средств профилактики кариеса зубов оценить вклад каждого средства в редукцию кариеса

крайне сложно. Так, данные о редукции интенсивности кариеса в связи с фторированием воды, опубликованные в 1945-1975гг., лежат в диапазоне 20-80% (с модой 40%) для временных зубов и 4085% (с модой 50%) для постоянных зубов. Сообщают, что у детей, получавших таблетки в возрасте от 1 до 5 лет, редукция кариеса временных зубов достигала 50-80%; прием таблеток до прорезывания постоянных зубов обеспечивал 9-летним детям редукцию КПУЗ на уровне 40-60%, прием таблеток в первые три школьных года (т.е. после прорезывания первых моляров и резцов) - 81%. Клиническая эффективность программ с фторированным молоком в среднем составляет 60% редукции кпуз (КПУЗ) за 3-4 года. При потреблении I-F-соли на популяционном уровне (80% рынка) можно рассчитывать на редукцию кариеса зубов, сравнимую с таковой в программах с фторированной водой (3060% редукции интенсивности кариеса за несколько лет).

Экономическая эффективности системной фторпрофилактики. Стоимость фторирования коммунальной воды к 2000 году - 0,5$чел в больших городах и 3,0$чел в малых; при высокой интенсивности кариеса в больших городах каждый доллар, вложенный во фторирование воды, приносит до 80$ экономии; в среднем соотношение расходов и экономии оценивают как 1:10. Стоимость программы с назначением и раздачей таблеток составляет около 40$ на одного человека в год и в среднем обходится вдвое дороже, чем фторирование воды; соотношение расходов и экономии описывается как 1:1. Снабжение детей фторированным молоком стоит вдвое дешевле, чем обеспечение их же коммунальной фторированной водой; соотношение расходов и экономии описывают как 1:20. Программы с фторированием соли (на основе работающих технологий ее йодирования) дешевле программ с фторированием воды в 10-100 раз; соотношение расходов и экономии при потреблении фторированной соли описывается как 1:80 ( в Беларуси) и даже 1:140 ( в Швейцарии).

Условия безопасности системной фторпрофилактики. Поскольку постоянное потребление фторированной воды (как и любого другого носителя добавок фторида) создает «оптимальный» уровень фторнагрузки, постольку никакие другие добавки фторида не нужны, так как чреваты флюорозом. Перед тем как рекомендовать ребенку системные добавки, врач должен проанализировать явные (пища, бутилированная вода, витамины с фторидом натрия и т.д.) и скрытые (зубная паста для детей младше 4 лет) источники фторнагрузки ребенка и скорректировать выбор родителей во избежание гипернагрузки; особого внимания требуют дети в возрасте до 30 мес, так как избыток фторида в этом возрасте может обусловить флюороз наиболее значимых в эстетическом плане зубов - постоянных резцов. Каждая коммунальная программа с применением фторсодержащих средств должна включать в себя периодический мониторинг фторнагрузки детей - как по анализу источников нагрузки, так и по результатам исследования маркеров нагрузки. При постоянной фторнагрузке, оптимальной для профилактики кариеса зубов, можно ожидать минимальных проявлений дентального флюороза у 10% населения.

Задания для самостоятельной работы студентов

Основное внимание при изучении лекционного материала и рекомендуемой литературы следует уделить механизмам фторпрофилактики вообще и системной в частности, показаниям к назначению системной профилактики кариеса, методам контроля безопасности, возможным организационным вариантам системной фторпрофилактики на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях. На занятии будут подробно обсуждаться достоинства и недостатки каждого из методов

Самоконтроль усвоения темы:

заполните таблицу-конспект

«Системная фторпрофилактика кариеса зубов»

запишите в рабочей тетради решение задач:

№1

В местности с водой, содержащей 0,2 ppmF, в детском саду для приготовления пищи используют фторированную соль. Родители детей требуют доказательств безопасности и сведений по ожидаемой эффективности (для временных и постоянных зубов) профилактической программы. Какие сведения и действия необходимы для разрешения поставленных вопросов?

№2

Ребенок 3 лет с массой тела 20 кг имеет естественную фторнагрузку 0,5 мгF/сутки. Чистит зубы 1 раз в день пастой (1200 мгF/кг, доза пасты для одной чистки зубов ≈ «на всю головку детской щетки» ≈ 0,5 г пасты), пьет минеральную воду «Минская – 4» (1/2 стакана в день); мать сама готовит для ребенка примерно два блюда в день, используя для этого I-F- соль (всего ≈ 1г соли). Какое суммарное количество фторида получает ребенок в течение суток? Оцените этот уровень и дайте рекомендации по его нормализации.

№3

Двухлетний ребенок с массой тела 15 кг воспитывается в детском доме, в кухне которого используют йодировано-фторированную соль. Рассчитайте суточную экскрецию фторида и фторнагрузку ребенка по данным, приведенным в таблице, оцените уровень нагрузки, вынесите предложения по ее коррекции в заданных обстоятельствах.

Основная литература

1.Лекции на тему «Системная фторпрофилактика кариеса зубов».

2.Т.Н.Терехова, Т.В.Попруженко Профилактика стоматологических заболеваний: Учеб. пособие для студентов высших учебных заведений по специальности «Стоматология»/Мн.: Беларусь, 2004. – С. 105-119, 468-9

3.Попруженко Т. В. Профилактика стоматологических заболеваний/ Т.В. Попруженко, Т.Н.Терехова.- М.: МЕДпресс-информ, 2009. - С.190-208,417-8.

Дополнительная литература

1.Попруженко, Т.В. Фториды коммунальной профилактике кариеса зубов (в 2-х томах) / Т.В. Попруженко , Т.Н. Терехова. – БГМУ, 2010.

2.Мельниченко Э.М., Терехова Т.Н., Попруженко Т.В. Проблемы фторпрофилактики кариеса зубов // Современная стоматология. – 1997. - №1. – С. 3-11.

3.Мельниченко Э.М., Терехова Т.Н., Попруженко Т.В. Системное применение фторидов. – Минск, 1999.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №14 ТЕМА: МЕСТНЫЕ ФТОРСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ

Общее время занятий: 4 часа

Мотивационная характеристика темы. Фторсодержащие продукты и препараты для местного применения являются наиболее популярными средствами профилактики в современном мире. Стоматолог должен знать не только общие принципы местной фторпрофилактики, но и разбираться в различиях между препаратами, доступными на рынке, делать обоснованный выбор между ними и адекватные назначения.

Цель: овладеть принципами и технологиями местной профилактики кариеса зубов с применением препаратов с различными соединениями фтора

Задачи занятия

Врезультате освоения теоретической части темы студент должен знать:

факторы, определяющие эффективность местной фторпрофилактики;

соединения фторида, используемые в местных препаратах; из свойства;

особенности различных фторсодержащих продуктов и препаратов.

После выполнения практической части занятия студент должен уметь

выбрать препарат с соединением фторида, наиболее эффективным в той или иной ситуации;

обосновать выбор фторсодержащего продукта/препарата;

правильно назначить/применить фторсодержащие средства.

Требования к исходному уровню знаний. Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:

В последнее время усиливается тенденция сочетанного применения препаратов фторида, кальция и фосфата; такие технологии будут обсуждаться на следующем занятии.

Задания для самостоятельной работы студентов

В процессе подготовки для лучшего усвоения материала необходимо: А.. Заполнить конспект-таблицу «Фторсодержащие продукты и препараты местного

применения»

Б. Составить возможные схемы сочетаний соединений фторидов с абразивами в зубной пасте:

Табл.. «Сочетание фторидов и абразивов в пасте»:

Абразивы

В. Провести анализ ингредиентов зубной пасты, используемой для ухода за полостью рта (записать в рабочей тетради), принести ее на занятие;

Г. Решить ситуационные задачи.

№1

Ребенку 1 год. Анамнез здоровья не отягощен, прорезались 8 зубов; ночью спит спокойно; для перекусок мать предлагает ребенку сыр, жажду утоляет водой. При осмотре: зубы интактные, тонкая полоска видимого зубного налета в пришеечной области Мать просит совета по уходу за полостью рта ребенка и выбору зубной пасты.

№2

Ребенку 1,5 года. Рожден кесаревым сечением, прорезались 12 зубов; ночью спит при груди матери, днем перекусывает кукурузными палочками и бананами, пьет компот. При осмотре: меловидные пятна на вестибулярных поверхностях зубов 51,52,61,62 и жевательных поверхностях 54,64,74,84, обильный налет на всех зубах. Составьте план профилактики кариеса зубов для этого ребенка, включите в план препараты фторида.

№3

Ребенку 4 года. Мать чистит ребенку зубы ежедневно пастой дважды в день Blend-a- med ([F-]=1100ppm), в домашней кухне используется I-F- соль. В ходе стоматологического обследования выявлено: кпуз=2, PLI=1,1. Ваши комментарии ?

№4

Ребенку 10 лет, пришел на профилактический осмотр. В ходе стоматологического обследования выявлено: OHI-S=2,1, КПУЗ=8, заметны меловидные пятна на резцах. Составьте план профилактики кариеса зубов для этого ребенка, включите в план препараты фторида.

Литература

Основная

1.Лекция на тему «Местная минерализующая профилактика кариеса зубов: теоретические основы» и «Местная минерализующая профилактика кариеса зубов: препараты и технологии их применения»

2.Терехова Т.Н., Попруженко Т.В. Профилактика стоматологических заболеваний: Учеб.пособие для студентов высших учебных заведений по специальности «Стоматология»/

Мн.: Беларусь, 2004. – С.145-159, С.482-497.

3.Попруженко Т. В. Профилактика стоматологических заболеваний/ Т.В. Попруженко, Т.Н.Терехова.- М.: МЕДпресс-информ, 2009. - С.227-246, 419-424.

4.Попруженко Т. В. Профилактика кариеса зубов с использованием местных средств, содержащих фториды, кальций и фосфаты: учеб.-метод. пособие / Т. В. Попруженко, М.И. Кленовская. –Минск: БГМУ, 2010.

Дополнительная

1. Мельниченко Э.М., Попруженко Т.В., Терехова Т.Н., Шугля Л.В. Фтор в профилактической стоматологии: Методические рекомендации. – Минск: МГМИ, 1997.- 27с.

2.Профессиональная профилактика в практике стоматолога: атлас по стоматологии / Ж.-Ф. Руле, С. Циммер; пер. с нем. Т.Н. Тереховой и Т.В. Попруженко под общ. ред. С.Б. Улитовского, С.Т. Пыркова М.: МЕДпресс-информ, 2010.-С. 71-77, 257-259.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 15

ТЕМА: МЕСТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ КАЛЬЦИЙ И ФОСФАТЫ, ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕ ЗУБОВ. СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ, СОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТЫ ФТОРИДА, КАЛЬЦИЯ И ФОСФАТОВ.

Общее время занятий: 4 часа.

Мотивационная характеристика темы. Кальций и фосфаты – основные ионы,

определяющие насыщенность околозубной среды по апатитам. Современные кальцийфосфатные технологии позволяют активно вмешиваться в процессы де- и реминерализации. Наиболее полный эффект обеспечивает сочетанное применение препаратов фторида, кальция и фосфатов. Стоматолог должен уметь характеризовать препараты и правильно включать их в профилактические программы.

Цель: овладеть принципами и технологиями местной профилактики кариеса зубов с применением препаратов с различными соединениями кальция, фосфатов и фторида.

Задачи занятия

В результате освоения теоретической части темы студент должен знать:

факторы, определяющие эффективность местных Ca-P-средств;

соединения кальция и фосфата, используемые в профилактических продуктах и препаратах для местного применения; их свойства;

особенности применения различных Ca-P-средств;

принципы и технологии сочетанной местной Ca-P-F-средств/

После выполнения практической части занятия студент должен уметь

выбрать Ca-P- препарат, наиболее эффективный в той или иной ситуации;

дать рекомендации по применению Ca-P-средства в домашней профилактике;

выполнить офисные профилактические процедуры с применением Ca-P-средств;

дать рекомендации по применению Ca-P-F средств в домашней профилактике;

выполнить офисные профилактические процедуры с применением Ca-P-F- средств.

Требования к исходному уровню знаний. Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:

из химии – свойства кальция, фосфора и их соединений;

свойства растворов, гелей, лаков, паст;

из профилактики стоматологических заболеваний – понятие о кариесогенной активности бляшки, динамике рН в околозубной среде, растворении и репреципитации фосфатов кальция.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1.Химические свойства кальция и фосфатов и его соединений. 2. Физико-химические свойства растворов, гелей, лаков, паст.

Контрольные вопросы по теме занятия

1.Теоретическое обоснование применения соединений кальция и фосфатов в профилактике кариеса зубов. Факторы, определяющие эффективность Ca-P- профилактики.

2.Соединения кальция и фосфатов в препаратах для местной профилактики кариеса: достоинства и недостатки, показания к применению.