Medyannikova_I

Наиболее полно всасывается гемовое железо, то есть входящее в состав гема миоглобина и гемоглобина, поскольку его биодоступность оптимальна и не требует предварительных условий: гемовый комплекс абсорбируется клетками слизистой тонкого кишечника целиком. Оно содержится в нежирных сортах мяса, рыбы, птицы. Поглощение железа из различных продуктов животного происхождения варьирует от 6% до 22%. Фитаты, фосфаты и аскорбиновая кислота не влияют на всасывание гемового железа

Из растительной пищи усваивается около 1% железа (негемовое железо). Условием всасывания негемового железа являются его предварительный перевод в растворимую форму и восстановление до двухвалентного состояния. Незначительная абсорбция из растительных продуктов связана с присутствием в них фитатов. Аскорбиновая кислота, цистеин способствует всасыванию негемового железа. При этом витамин С не только восстанавливает трехвалентное железо в двухвалентное, но и образует в ним хелатное соединение, хорошо растворимое при низких значениях рН

.Усвоение данного микроэлемента снижается при употреблении:

1.кофе, чая,

2.яиц (фосфаты).

3.жиров (сало, масло сливочное и растительное),

4.соевого протеина,

5.молочных продуктов (содержат кальций), кофе.

3.дефицит железа в связи с повышенной потребностью в нем в

период роста и созревания

повышение потребности в железе в связи с интенсивным ростом органов и тканей;

при менархе на фоне нерационального питания,

при занятии спортом в связи с увеличением мышечной массы, потерями железа с потом при тренировках, снижением всасывания железа при длительных физических перегрузках

4. повышенная потребность в железе у больных В12-дефицитной анемией

Может наблюдаться на фоне лечения витамином В12, что объясняется

интенсификацией нормобластического кроветворения и использование для этих целей большого количества железа.

5. резорбционная недостаточность железа

Этот вид ЖДА обусловлен снижением зоны всасывания железа при гастритах дуоденитах, энтеритах, резекции желудка и обширных участков тонкого кишечника.

6. нарушение транспорта железа

врожденная гипо- и атрансферринемия;

гипопротеинемия различного генеза (нефротический синдром, нарушение белковообразовательной функции печени при циррозах, тяжелых гепатитах, синдром мальабсорбции);

появление АТ к трансферрину и его рецепторам.

131

Потребность в железе в первом триместре близка к норме, во II – увеличивается до 3 мг, в III – до 3,5–4 мг в сутки. В период внутриутробной жизни плод все необходимое железо получает из организма матери, преимущественно из запасного фонда, а после исчерпания запасов необходимое плоду железо поступает из гемоглобина женщины, что приводит к анемии. По данным ВОЗ (1998) на беременность организм женщины тратит около 1000 мг железа :

300 мг передается плоду (процесс, происходящий на протяжении всей беременности, но наиболее активно – начиная с 28–32 недели гестации). Недостаточное поступление микроэлемента в организм плода наблюдается при осложнениях беременности, сопровождающихся нарушением маточноплацентарного кровотока. При этом выраженность плацентарной недостаточности коррелирует со степенью железодефицита.

50 мг требуется на развитие плаценты

450 мг расходуется на увеличение массы циркулирующих эритроцитов беременной,

240 мг составляет базальная потеря железа (с потом и калом – 0,8 мг/сут, со слущивающимся эпителием кожи – 0,1 мг/сут, с мочой – 0,1 мг/сут, итого 1 мг/сутки)

150–200 мг расходуется на кровопотерю в родах (из расчета 2–2,5 мл крови содержит 1 мг железа);

при лактации расходуется дополнительно еще 50–100 мг железа. Экономия за счет отсутствия менструации составляет 300–400 мг. У

абсолютно здоровой женщины с запасами железа 600 мг и более эти физиологические потери полностью покрываются из запасного фонда и за счет железа, поступающего с пищей. При наличии прегравидарного латентного дефицита железа на фоне беременности развивается ЖДА.

Истинная ЖДА обусловлена иммунологическими реакциями гемоиммунной системы, угнетающей эритропоэз в костном мозге .

Наряду с ЖДА выделяют перераспределительный дефицит железа, или

анемию при хронических заболеваниях. Такие анемии развиваются при наличии обширных очагов инфекции, в том числе в женской половой сфере, в период реконвалесценции после инфекционных заболеваний, при острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях легких, почек, мочевыводящей системы. Железоперераспределительные анемии занимают второе место по частоте среди всех анемий после ЖДА .

Анемия при хронических заболеваниях имеет постоянные признаки:

всегда вторична;

возникает на фоне длительного воспалительного процесса;

тяжесть зависит от величины очага воспаления;

отмечается рефрактерность к лечению препаратами железа.

Данный вид анемии ассоциируется с дефектной реутилизацией железа, при которой макрофаги не способны освобождать железо, полученное путем фагоцитоза эритроцитов, в циркулирующий пул. Исследованиями последних

132

лет установлено, что при воспалении, индуцированном инфекцией, железо становится малодоступным для эритроидных предшественников из-за дефицита трансферрина и трансформации значительной части железа в неутилизируемые запасы гемосидерина. Следствием этого является наблюдаемый подъем ферритина в сыворотке крови, что позволяет рассматривать ферритин как белок острой фазы. При железоперераспределительной анемии нет истинного дефицита железа в организме, оно накапливается в депо в виде ферритина и гемосидерина в клетках макрофагальной системы .

Микроорганизмы, внедрившись в организм, потребляют в первую очередь сывороточное железо, которое образует непрочные связи с глобулинами сыворотки крови. С одной стороны, его высокое содержание в сыворотке крови активизирует вирулентность внедренного микроорганизма, а с другой

– низкое количество железа снижает биологические и гуморальные факторы защиты организма.

Диагносика:

Наиболее часто в клинической практике используют для диагностики ЖДА показатели периферической крови. Согласно критериям ВОЗ (2001) ЖДА констатируют по концентрации гемоглобина менее 120 г/л у женщин фертильного возраста и менее 110 г/л у беременных женщин и по количеству эритроцитов менее 3,5•10¹²/л. ЖДА беременных на фоне проведения ферропрофилактики диагностируется при снижении уровня гемоглобина в первом триместре менее 110 г/л, во втором и третьем менее 105 г/л.

Классификация тяжести анемии беременных по уровню гемоглобина:

Легкая степень – от 109–91 г/л,

средняя степень – от 90 до 71 г/л,

тяжелая степень– 70 г/л и ниже.

Диагностировать скрытый дефицит железа на основании картины периферической крови практически невозможно. Поэтому важнейшее место в определении насыщенности организма железом принадлежит специфическим биохимическим методам. Наиболее адекватно и достаточно полно состояние запасного железа в организме отражает уровень сывороточного ферритина (СФ) в крови. Концентрация СФ 1 мкг/л соответствует 8 мг депонированного железа в организме. На основании определения уровня данного белка в сыворотке крови можно установить латентный дефицит железа в организме женщины, что способствует ранней профилактике развития ЖДА в период гестации.

По данным ВОЗ (2001) ЖДА у беременных диагностируется при снижении уровня СФ ниже 15 мкг/л.

Современные методы диагностики позволяют выявить три стадии обеднения организма железом. Первоначально уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, что получает отражение в снижении уровня СФ в крови . Это происходит без выраженных внешних нарушений, но фактически является гипосидерозом, или преданемическим состоянием (сидеропения). Поступление железа для гемопоэза не снижается, и уровень

133

гемоглобина находится в пределах нормальных величин . При таком положении ясно, что для того, чтобы гипосидероз выявился клинически, нужен лишь небольшой толчок. Первая стадия железодефицитных состояний определяется только с помощью специальных, не предназначенных для внедрения в повседневную практику, инструментально-лабораторных исследований тканевых запасов железа. Следующей стадией железодефицита является латентный дефицит железа, который развивается на фоне ―обеднения‖ тканевых запасов железа и характеризуется как полным истощением микроэлемента в депо, так и транспортного пула. Регистрируется уровень СФ менее 12–15 мкг/л. На этой стадии отмечается компенсаторное усиление всасывания железа в кишечнике и повышение уровня мукозного и плазменного трансферрина. При этом скорость синтеза гемоглобина, его общее содержание и насыщение эритроцитов гемоглобином не изменены . Необходимо отметить, что латентный дефицит железа всегда предшествует ЖДА, причем он может протекать длительно без анемии, обуславливая персистирующий сидеропенический синдром .

В дальнейшем истощенные депо организма не способны обеспечить эритропоэтическую функцию костного мозга и значительно снижается содержание СЖ в крови, синтез гемоглобина, развивается железодефицитная анемия и последующие тканевые нарушения.

Одним из критериев диагностики железодефицитных состояний на современном этапе развития медицины является определение уровня эритропоэтина, как показателя эффективности эритропоэза. Так, снижение концентрации гемоглобина в крови стимулирует выработку данного гормона. Кроме того, выделяют неадекватную реакцию эритропоэтина на анемию, особенно у больных со средней и тяжелой степенью дефицита железа, которая проявляется ослаблением зависимости его уровня в крови от концентрации гемоглобина или гематокрита.

При выявлении повышенного уровня эритропоэтина на ранних сроках беременности в сыворотке у пациенток может служить доклиническим маркером возможности развития ЖДА в поздние сроки гестации. Показатели уровня эритропоэтина как при воспалении, так и при ЖДА однотипные и указывают на активацию эритропоэза.

Клиника ЖДА:

Клиническая картина ЖДА складывается из двух основных синдромов:

сидеропенического и общеанемического .

Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа, снижением активности железосодержащих ферментов и проявляется трофическими нарушениями:

заеды в углах рта

глоссит – характеризуется ощущением боли, распирания в области языка, покраснением его кончика, а в дальнейшем атрофией сосочков

воспаление красной каймы губ

134

дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость и бледность кожи, преждевременные морщины, ломкость ногтей и волос, койлонихии, возникновение мелких трещин)

сидеропеническая дисфагия, обусловленная атрофией слизистой пищевода, угнетением секреции, что приводит к затрудненному болезненному глотанию плотной пищи.

вследствие обеднение миоглобинового фонда железа и ферментов тканевого дыхания развивается мышечная слабость, не соответствующая степени анемии, возникает слабость физиологических сфинктеров, недержание мочи при смехе и кашле, императивные позывы на мочеиспускание.

извращение вкуса (появляется желание съесть несъедобные предметы – мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, сырое тесто, фарш)

извращение обоняния (влечение к запахам бензина, керосина, ацетона, лака, красок, сырости), что вероятно связано с уменьшением содержания железа в substancia nigra головного мозга.

синдром «синих» склер (нарушение гидроксилирования пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивается сосудистая оболочка глаза).

«сидеропенический субфебрилитет

выраженная предрасположенность к ОРВИ и др. инфекционновоспалительным процессам, хронизации инфекции, что обусловлено нарушением функции лейкоцитов и ослаблением иммунной системы.

Вышеописанные симптомы могут возникать как на фоне анемии, так и без нее, в виде латентного дефицита железа.

При снижении уровня гемоглобина и эритроцитов проявляет себя

общеанемический синдром:

бледность, легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа (средней и тяжелой степени ЖДА)

одышка, тахикардия, иногда аритмии, обморочные состояния (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение)

систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии, глухость тонов сердца.

сердцебиение, боли в груди

миокардиодистрофия, возникающая на фоне латентного дефицита железа и ЖДА, создает в родах предпосылки для возникновения сердечно – сосудистой недостаточности, когда нагрузка на сердце резко возрастает

повышенная утомляемость

тканевая гипоксия также приводит к слабости, головокружению, мельканию «мушек» перед глазами, сонливости днем и бессоннице ночью, нарушению концентрации внимания, снижению памяти, работоспособности, раздражительности, плаксивости

135

вследствие плохого кровообращения кожи больные гиперчувствительны

кхолоду.

иногда отмечается тяжесть в эпигастральной области, ухудшение аппетита, тошнота, метеоризм

повышение проницаемости мелких сосудов приводит к отечности лица по утрам, пастозности голеней

гипопротеинемия, возникает только при тяжелой степени анемии

гипоальбуминемия

наклонность к артериальной гипотензии

Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. К тому же больные часто свыкаются со своим недомоганием, объясняют его переутомлением на работе, психоэмоциональными перегрузками.

Следует отметить, что дефицит железа способствует усиленной абсорбции свинца в ЖКТ, а, следовательно, хронической свинцовой интоксикации. Повышенное содержание свинца в организме матери и плода может вызвать серьезные нефрологические, гематологические или неврологические нарушения.

Особенности течения беременности, родов, послеродового периода :

В настоящее время общепризнанно, что ЖДА беременных является тем патологическим фоном, который способствует развитию самых разнообразных осложнений беременности и родов. Железодефицит усугубляет нарушения витаминного обмена, приводит к дисбалансу морфофункциональных и метаболических процессов в организме, что еще больше осложняет течение и исход беременности.

Осложнения беременности, родов, послеродового периода и периода адаптации новорожденных пропорциональны тяжести ЖДА и наиболее характерны:

угрожающие преждевременные роды (65%)

хроническая внутриутробная гипоксия плода (30%)

хроническая фето–плацентарная недостаточность (30%)

Преэклампсии (25%)

несвоевременное излитие околоплодных вод (39%)

слабость родовой деятельности (34%)

патологическая кровопотеря в родах (15%)

анемия родильниц (27%)

послеродовые гнойно – септические осложнения (7–12%)

анемия новорожденных (17%)

нарушение периода адаптации (24%)

Дисциркуляторные и дистрофические изменения в миометрии при дефиците железа, нарушение нейромышечной передачи приводят к нарушению сократительной деятельности миометрия и способствуют развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; возможны длительные роды или быстрые и стремительные. Истинные ЖДА беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств

136

крови, что приводит к увеличению кровопотери в родах и гипотоническим кровотечениям у 10% женщин, находящимся в прямой зависимости от степени тяжести анемии и превышающим среднестатистические показатели в 3–4 раза. В 8–12% случаев послеродовый период осложняется гнойносептическими заболеваниями, субинволюцией матки. Многие исследования выявили положительную корреляцию между тяжестью анемии и степенью выраженности нарушений лактационной функции, причем наблюдаются как количественные, так и качественные изменения грудного молока при железодефиците.

Неблагоприятное влияние оказывает ЖДА и на состояние плода, способствуя развитию синдрома задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии плода. Снижение адаптации плода в раннем неонатальном периоде регистрируется в 51,4% случаев. Ряд авторов установил, что даже последующее введение препаратов железа в организм новорожденного, мать которого перенесла в период беременности ЖДА, не приводит к накоплению ионов железа в структурах головного мозга для полноценной функциональной активности железосодержащих ферментов, что в дальнейшем может сказаться на психомоторном развитии ребенка.

У новорожденных от матерей с ЖДА на 4-е сутки отмечались достоверно более низкие показатели гемоглобина и количества эритроцитов в крови, по сравнению с показателями у новорожденных от матерей с другой экстрагенитальной патологией

Лечение ЖДА:

Лечение ЖДА определяется степенью ее тяжести, наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности.

Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов. Добиться этого можно только при устранении причины, лежащей в основе ЖДА и одновременном возмещении дефицита железа в организме.

Для рациональной ферротерапии необходимо придерживаться основных принципов :

Принцип первый - обязательное введение препаратов, содержащих солевое железо. В настоящее время существуют многочисленные и убедительные данные, свидетельствующие о том, что покрытие дефицита железа в организме с помощью только диетической коррекции невозможно, вследствие ограничения всасывания микроэлемента из пищи в желудочнокишечном тракте. Предел всасывания данного микроэлемента в кишечнике составляет 2–2,5 мг.

При выборе пищевого рациона, как одного из составляющих компонентов комплексной терапии ЖДА, следует ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму, в которой оно представлено. Наиболее полно всасывается гемическое железо, поскольку его биодоступность оптимальна. Из растительной пищи усваивается около 1% железа. Из ферропрепаратов поступление железа в организм в 10–15 раз

137

больше Второй принцип – этапность и достаточная длительность ферротерапии.

Лечение ЖДА состоит из двух этапов: купирование анемии и восполнение депо. Первый этап длится от начала терапии до нормализации уровня гемоглобина и занимает обычно около 4-6 недель. При этом доза препарата должна соответствовать тяжести ЖДА, так как железо является прооксидантом и способствует активации ПОЛ. Второй этап- «терапия насыщения» проводят 2-3 месяца в дозе 30-60 мг по элементарному железу (ЭЖ) в день. Таким образом, полный двухэтапный курс лечения ЖДА занимает от 3 до 5 месяцев

Третий принцип – правильный расчет суточной дозы. В основе такого расчета лежит показатель ЭЖ. Лечебная суточная доза для пациента 70-80 кг веса от 100 мг до 200 мг ЭЖ. По рекомендации ВОЗ Оптимальная доза составляет 120 мг в сутки. В настоящее время применяют препараты, содержащие двухвалентное железо, так как оно значительно лучше всасывается в кишечнике, преимущественно перорально.

Терапевтический эффект наступает несколько позже после приема пероральных препаратов, чем вводимых внутривенно или внутримышечно, но побочные свойства последних встречаются значительно чаще и протекают тяжелее. Одновременный прием витамина С улучшает абсорбцию железа, образуя с ним хелатное соединение, хорошо растворимое при низких значениях рН и уменьшает проявления побочных эффектов. В то же время отмечено, что длительное назначение только препаратов железа, способствует вытеснению важных для здоровья микроэлементов, таких как йод, никель, марганец, кобальт, из организма.

Лучшее всасывание отмечается натощак, поэтому рекомендуется прием препаратов железа за 30 минут до еды, однако при таком приеме могут возникать побочные эффекты: поносы, тошнота, боли в эпигастральной области, вздутие живота, металлический привкус во рту, головная боль. Выраженность указанных явлений тем сильнее, чем больше остается в кишечнике невсосавшегося железа, т.е. чем активнее абсорбция, тем лучше переносимость препарата. У некоторых больных появляются запоры на фоне ферротерапии. Это объясняется тем, что железо связывает сероводород кишечника, который является биологическим стимулятором перестальтики. Побочные эффекты значительно меньше у препаратов с замедленным высвобождением ионов металла, и у препаратов, которые содержат различные добавки, такие как витамин С (в дозе 0,1–0,3 г), глюкоза, янтарная кислота, мукопротеаза, последняя оказывает маскирующий эффект на ионы железа и предохраняет слизистую от воспаления. Улучшает переносимость прием препаратов железа через 1-2 часа после еды. Во время еды препараты железа принимать не рекомендуется, поскольку это уменьшает всасывание в

10 раз.

Аскорбиновая кислота входит в состав ряда ферропрепаратов: тардиферона, ферроплекса, сорбифера. Фолиевая кислота вводится в

препараты для профилактики патологии нервной трубки у плода в первой

138

половине беременности, для профилактики гипотрофии плода во второй половине: гино-тардиферон, фефол, макрофер.

Из общих рекомендаций по применению препаратов железа следует отметить следующие: таблетки, капсулы надо глотать целиком, не разжевывая, не сочетать прием препарата с доксициклином, альмагелем, кальцийсодержащими препаратами, не запивать молоком, кефиром, чаем, кофе; допустимо запивать осветленными (без мякоти) соками.

В ряде случаев лечение пероральными препаратами железа неэффективно, что может быть обусловлено:

продолжающейся кровопотерей

неправильным приемом или неадекватной дозой препарата

неправильным диагнозом (анемия хронических заболеваний,

талассемия, сидеробластная анемия)

комбинированным дефицитом (чаще всего – железа и витамина В12)

нарушением всасывания

Показания к назначению парентеральных препаратов:

1.непереносимости пероральных препаратов железа,

2.необходимость быстрого восполнения запасов железа (тяжелая ЖДА, послеоперационный период, последние недели беременности, повторные кровотечения при геморрагических заболеваниях)

3.заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит)

4.нарушение всасывания (синдром мальабсорбции, энтерит, хронический панкреатит, после обширной резекции тонкой кишки или резекции желудка).

Препараты железа, применяемые парентерально:

«Фербитол» – водный раствор железо-сорбитолового комплекса, ампула 2 мл содержит 100 мг, вводиться в/мышечно, по 1 ампуле в сутки.

«Феррум-Лек» – содержит трехосновное железо в виде комплекса с мальтозой, выпускается в ампулах по 2 мл (для в/мышечного введения) и 5 мл (для в/венного), вводится в 10,0 мл 0,9% растворе хлорида натрия в/мышечно через день; в/вено по схеме:1-й день – 2,5 мл, 2-й – 5 мл. 3-й – 10 мл, далее 2 раза в неделю по 10 мл медленно.

«Ферковен» - железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов, ампула 5 мл содержит 20 мг железа и 0,09 мг кобальта, вводится в/венно, ежедневно 10 – 15 дней, первые два дня по 2 мл, затем по 5 мл.

«Венофер»- ампула 5 мл, вводиться в/в на физиологическом растворе по 1 ампуле в сутки.

«Космофер»- ампула 2 мл, вводиться в/в на физиологическом растворе по

1ампуле в сутки.

Количество парентерального препарата железа, необходимого на курс лечения, рассчитывается по формуле:

139

Fe+ (мг) = (Hb нормальный ― Hb больного) х масса тела (кг) х 0,221 +

1000

Ампулы = Fe+ /100

Ампулы = масса (кг) х (166,7 – Hb,г/л) х 0,004

Препараты железа системного действия оказывают рад побочных эффектов, которые развиваются у 20% пациенток:

раздражение тканей в месте введения

боли и инфильтраты в местах инъекции (при в/мышечном введении)

боли в области сердца

тахикардия

аллергические реакции

рвота

коллапс

гемосидероз печени

флебиты (при в/венном введении)

артралгии

миалгии

При применении этих препаратов обязателен контроль СЖ. Парентеральное введение препаратов железа противопоказано при гемохроматозе, артериальной гипертензии II и III степени, коронарной недостаточности, заболеваниях печени.

При ЖДА терапия должна носить патогенетический характер и наряду с восполнением дефицита железа, способствовать коррекции метаболических нарушений, нормализации гемодинамики, а также участвовать в лечении сопутствующих осложнений гестационного процесса. Нарушение одного или нескольких звеньев механизма АОЗ при развитии гипоксии у больных с ЖДА может приводить к дестабилизации мембран клетки и развитию в них реакций свободнорадикального окисления в ответ на введение некоторых лекарств. Это, в свою очередь, может ускорять разрушение эритроцитов и способствовать нарастанию тяжести анемии. В основе воздействия на патогенетические звенья лежит применение антиоксидантного комплекса и антигипоксантов (актовегин, витаминно-минеральный комплекс для беременных «Сана-Сол», аскорбиновая кислота, витамин Е).

Выявлено, что прием препаратов железа беременными с анемией при наличии увеличения количества эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови достоверно приводит к возрастанию числа инфекционных заболеваний, прежде всего урогенитального тракта (повышается риск развития пиелонефрита и кольпитов) .

Малая эффективность при лечении препаратами железа анемии хронического заболевания связана с отложением железосодержащих ферментов в очагах воспаления, кровоизлияний и вокруг них, а также наличия этих пигментов в крови артерий и пуповины, в макрофагах. Некоторые авторы связывают низкую эффективность лечения анемии беременных препаратами железа с развитием плацентарной недостаточности,

140