[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

A-9 · Standards für HNO-Eingriffe

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang links

Infusionsbeginn

Der Operateur muss bei zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten bereits bei Einleitung anwesend sein.

Vor der Einleitung ist das Vorgehen mit dem Operateur genau abzustimmen: Intubationsnarkose oder Jet-Ventilation über Stützrohr.

Auf ausreichende Präoxygenierung achten

Einleitung

Alfentanil

Propofol 2–3 mg/kgKG

Wenn eine sichere Beatmung mit der Maske möglich ist, Gabe von Mivacurium (0,2 mg/kgKG), sonst Verhalten entsprechend dem Standard für schwierige Intubationen

Intubation mit Woodbridge-Tubus (Innendurchmesser 6,0 oder 6,5 mm)

Sichere Fixation des Tubus im linken Mundwinkel

Schutz der Augen durch Augensalbe und Augenpflaster

Nach Einsetzen des Stützrohrs durch den Operateur erneute Überprüfung der Tubuslage

Lagerung

Rückenlage

Leicht abgeknickter Kopf

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–40 mmHg

199 A-9.6

Narkose

TIVA mit Propofol (6–10 mg/kgKG/h) und Remifentanil (0,2–0,3 g/kgKG/min)

Bei Bedarf Nachrelaxation mit Mivacurium (0,1 mg/kgKG/min)

Nach Rücksprache mit dem Operateur evtl. Gabe von 100 mg Prednisolon zur antiödematösen Therapie im Operationsbereich

Infusion: Vollelektrolytlösungen

Als kardiovaskuläre Nebenwirkungen beim Einstellen des Stützrohres können Hypertonie oder extreme Bradykardie bis hin zur Asystolie auftreten. Daher ist auf eine ausreichende Narkosetiefe bei der Einstellung zu achten. Bei auftretender Bradykardie ist sofort der Operateur zu informieren und das Stützrohr zu lockern

– ggf. ist Atropin (0,5 mg) oder Orciprenalin (0,2–0,5 mg) erforderlich.

Kritische Momente

Tubusdislokation oder -abknickung durch den Operateur, daher bei Beatmungsproblemen immer zuerst Tubuslage überprüfen

Erweiterung des Eingriffs durch Laserchirurgie: meist erfolgt die Fortführung der Beatmung über Stützrohr. Dann sind Apnoephasen (CAVE: Sättigungsabfälle) für den Eingriff und eine sichere Relaxation erforderlich

Gegebenenfalls wird eine Umintubation auf einen Lasertubus notwendig (s. Standard LAUPP)

Vor der Narkoseausleitung ist zu überprüfen, ob eine Extubation bei dem vorliegendem Lokalbefund möglich ist oder eine Tracheotomie angeschlossen werden sollte

Die Extubation bei Tumorpatienten erfolgt erst nach vollkommener Rückkehr der Schutzreflexe und sicher abgeschlossener Blutstillung

Die Extubation bei phoniatrischen Patienten erfolgt, um Pressen und Husten sicher zu vermeiden, noch in tiefer Narkose. Die Ausleitung erfolgt dann in Maskenbeatmung

Auf Stridor nach Extubation ist besonders zu achten, ggf. muss eine zügige Reintubation erfolgen (rechtzeitig Hilfe organisieren)

Anästhesie

Anästhesie

A-9 · Standards für HNO-Eingriffe

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang links

Infusionsbeginn

Auf ausreichende Präoxygenierung achten

Der Operateur muss bei zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten bereits bei der Einleitung anwesend sein.

Einleitung

Fentanyl 3–5 g/kgKG

Propofol 2–3 mg/kgKG (alternativ: Thiopental 3–5 mg/kgKG)

Wenn eine sichere Beatmung mit der Maske möglich ist, Gabe von Cis-Atracurium 0,1 mg/kgKG

Intubation mit Woodbridge-Tubus (6,0–6,5 mm Innendurchmesser)

Nach Rücksprache mit dem Operateur kann auch ein Lasertubus erforderlich sein: dann erfolgt die Blockung mit Kochsalzlösung. Des Weiteren sind Augenschutz für Patient und Personal zu beachten

Sichere Fixation des Tubus im linken Mundwinkel (Rücksprache mit Operateur)

Sonst Schutz der Augen durch Augensalbe und Augenpflaster

TIVA starten: Propofol 6–10 mg/ kgKG/h, Remifentanil 0,2–0,3 g/ kgKG/min

Lagerung

Rückenlage

Kopf leicht abgeknickt

Narkoseführung

Beatmung

Air-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–40 mmHg

Narkose

TIVA mit Propofol (6–10 mg/ kgKG/h) und Remifentanil (0,2–0,3 g/kgKG/min)

Nachrelaxation mit Cis-Atracuri- um (0,02 mg/kgKG) bei Bedarf

Nach Rücksprache mit dem Operateur und in Abhängigkeit vom operativen Befund evtl. Gabe von 100 mg Prednisolon zur abschwellenden Therapie

Infusion: Vollelektrolytlösungen

Vor der Ausleitung erfolgt eine Rücksprache mit dem Operateur, ob die Extubation möglich erscheint. Ist dies nicht der

Fall, sollte möglichst noch die Umintubation auf einen konventionellen Tubus erfolgen. Des Weiteren ist die Weiterbehandlung und das Management der Extubation abzusprechen (Dauer der Nachbeatmung, Befundkontrollen, Extubation auf der ITS oder nach 24 h im OP)

Extubation erst nach vollkommener Rückkehr der Schutzreflexe

Auf Stridor nach Extubation ist besonders zu achten, ggf. zügige Reintubation (rechtzeitig Hilfe organisieren)

203 A-9.7

Kritische Momente

Bei Intubationsschwierigkeiten Verhalten entsprechend den Richtlinien für die schwierige Intubationen

Tubusdislokation oder -abknickung durch den Operateur: bei Beatmungsproblemen immer zuerst Tubuslage überprüfen

Tubusbrand

–Sofort O2-Zufuhr stoppen

–Tubus abklemmen

–Löschen mit Kochsalzlösung

–Nachdem das Feuer gelöscht ist, Beatmung mit FIO2 von 1,0

–Umintubation

–Behandlung wie bei schwerem Inhalationstrauma

–Postoperative Verlegung auf die Intensivstation

Postoperatives Management

Standardmonitoring und Applikation von Sauerstoff (2–4 l/min) über Nasensonde oder Maske

Auf Stridor und Oxygenierungsprobleme achten, ggf. zügige Reintubation

Progrediente lokale Schwellungen sind auch noch postoperativ möglich, daher keine Verlegung auf eine periphere Station bei geringstem Zweifel; sondern sekundäre Verlegung zur ITS

Reintubationsbereitschaft

Opiatfreie Schmerztherapie im AWR und auf den peripheren Stationen: z. B. Metamizol oder Paracetamol

Enge Absprache der Verlegung/ Übernahme mit Kollegen der HNO

Literatur

Benumof JL (2001) Obstructive sleep apnea in the adult obese patient: implications for airway management. J Clin Anesth 13 (2): 144–156

Anästhesie

A-9 · Standards für HNO-Eingriffe

Monitoring

Standardmonitoring

Arterielle Druckmessung

Zentraler Venendruck

Blasenkatheter mit Temperatursonde

Narkoseeinleitung

Vor Einleitung Punktionsmöglichkeiten und Ort der Tubusfixation mit dem Operateur besprechen

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Einleitung

Fentanyl 3–5 g/kgKG

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG (alternativ: Thiopental 3–5 mg/kgKG)

Wenn eine sichere Beatmung mit der Maske möglich ist, Gabe von Cis-Atracurium 0,1 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

Falls lt. Operateur erforderlich: Rachentamponade legen, keine Magensonde!

Augenschutz

ZVK-Anlage: 12-F-Katheter in die V. femoralis

Arterielle Punktion der A. radialis oder A. femoralis (wenn der bei der Embolisation gelegte Katheter noch liegt, kann dieser genutzt werden)

Anlage eines Blasenkatheters mit Temperatursonde

2 großlumige periphere Venenverweilkanülen müssen vorhanden sein!

Gabe des Antibiotikums nach Rücksprache mit dem Operateur

Lagerung

Rückenlage

Ein Arm kann meist ausgelagert werden

Kopf leicht abgeknickt und zur Seite geneigt

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–40 mmHg

Narkose

Propofol (6–10 mg/kgKG/h)

Intermittierende Gabe von Fentanyl (1–3 g/kgKG) nach Bedarf

Kontinuierliche Relaxation mit Cis-Atracurium (0,1 mg/kgKG/h)

Infusionstherapie: Vollelektrolytlösungen als Basis; in Abhängigkeit vom Volumenverlust auch kolloidale Lösungen

Bei starker Blutung und entsprechender Indikation nach BGA: Gabe von EK und FFP, rechtzeitig Nachkreuzen!

Regelmäßige Laborkontrollen und adäquater Ausgleich bestehender Defizite

Zur Verminderung des Blutverlustes Operation in kontrollierter Hypotension: Dopamin (1,5 g/ kgKG/min); Drucksenkung durch kontinuierliche Gabe von Nitroglycerin (0,2–2 g/kgKG/min) alternativ Urapidil

Level 1 zur schnellen Transfusion bereithalten

Cellsavereinsatz: Saugung grundsätzlich möglich, Retransfusion nach Absprache mit dem Operateur (Histologie des Tumors beachten)

Keine Extubation: Patient wird immer analgosediert, intubiert und beatmet auf die Intensivstation verlegt

205 A-9.8

Mikulicz-Tamponade

Auslegen der Wundhöhle mit einer Mulllage und Auffüllung mit weiteren Mullkompressen am Operationsende

Entfernung erfolgt meist am 3–4. postoperativen Tag

Entfernung immer in ITN wegen erneuter Blutungsgefahr

Kritische Momente

Massive Blutung

–Rechtzeitig Hilfe holen

–Konsequenter Volumenersatz und Transfusionen

–Bei vitaler Indikation auch ungekreuzte Konserven geben, unbedingt Bedside-Test durchführen

–Auf Gerinnungsstörungen achten: Gabe von FFP, TK, evtl. auch Fibrinogen und AT III, ggf. Rücksprache mit dem Gerinnungsdienst halten

–CAVE: hämorrhagischer Schock, Verlustkoagulopathie

Postoperatives Management

Verlegung auf die Intensivstation

Überwachung mit Fortsetzung des erweiterten Monitorings einschließlich der notwendigen Laborkontrollen (Hb, Hkt, Elektrolyte, Gerinnung, BGA) bis zur sicheren Stabilisierung des Patienten

Schmerztherapie mit Piritramid (0,1 mg/kgKG) und in Abhängigkeit vom Alter des Patienten anschließender PCA-Pumpe mit Piritramid (60 mg/20 ml).

Literatur

Shah H, Garbe L, Nussbaum E, Dumon JF, Chiodera PL, Cavaliere S (1995) Benign tumors of the tracheobronchial tree. Endoscopic characteristics and role of laser resection. Chest 107 (6): 1744–1751

Anästhesie

A-9 · Standards für HNO-Eingriffe

Monitoring

Standardmonitoring

Eventuell Relaxometrie

Eventuell artertielle Druckmessung

Eventuell zentraler Venendruck

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang auf der Gegenseite des zu operierenden Ohres

Infusionsbeginn

Einleitung

Fentanyl 3–5 g/kgKG

Propofol 2–3 mg/kgKG (alternativ: Thiopental 3–5 mg/kgKG)

Wenn eine sichere Beatmung mit der Maske möglich ist, Gabe von Cis-Atracurium (0,1 mg/kgKG)

Intubation und Auskultation

Wenn ZVK-Anlage erforderlich, dann auf der Gegenseite des zu operierenden Ohres

Wenn die Operationsdauer länger als 4 h beträgt, Anlage eines Blasenkatheters

Sichere Fixation des Tubus im linken Mundwinkel (Rücksprache mit Operateur)

Schutz der Augen durch Augensalbe und Augenpflaster

Wärmematte und Warm-Touch

Lagerung

Rückenlage, Arm der Gegenseite ausgelagert

Narkoseführung

Beatmung

Air-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–40 mmHg

207 A-9.9

Narkose

TIVA mit Propofol (6–10 mg/kgKG/h), alternativ Inhalationsanästhetika möglich

Keine Anwendung von Lachgas bei Operationen am Mittelohr!

Nachinjektionen von Fentanyl (1–3 g/kgKG/min) nach Bedarf

Bei erwünschter intraoperativer Nervenstimulation

(Akustikusneurinom und Chochleaimplantat) erfolgt nur eine einmalige Relaxansgabe zur Intubation

Häufig erfolgt die zusätzliche Injektion eines Lokalanästhetikums durch den Operateur für ein blutarmes Operationsgebiet (durch Adrenalinzusatz Auftreten kardiovaskulärer Nebenwirkungen möglich)

Gegebenenfalls kann auch eine kontrollierte Hypotension notwendig werden

Gelegentlich sind intraoperative Umlagerung notwendig (Tubuslagekontrolle)

Infusion: Vollelektrolytlösungen

Die schonende Extubation erfolgt erst nach vollkommener Rückkehr der Schutzreflexe unter Vermeidung von Husten oder Pressen

Akustikusneurinomoperationen werden in der Regel auf der Intensivstation nachbeatmet, jedoch ist auch hier ist die schnelle Extubation angestrebt (Facialiskontrolle)

Postoperatives Management

Standardmonitoring im Aufwachraum

Applikation von Sauerstoff (2–4 l/min)

Literatur

Ramina R, Maniglia JJ, Meneses MS, Pedrozo AA, Barrionuevo CE, Arruda WO, Pineroli JC (1997) Acoustic neurinomas. Diagnosis and treatment. Arq Neuropsiquiatr 55 (3A): 393–402 Caouette-Laberge L, Guay N, Bortoluzzi P, Belleville C (2000) Otoplasty: anterior scoring technique and results in 500 cases. Plast Reconstr Surg 105 (2): 504–515

Anästhesie