ГЛПС

Симптоматическая терапия

Важным компонентом терапии больных ГЛПС является устранение не-

благоприятных симптомов болезни:

а) наиболее выраженный из них - болевой (после исключения хирургической патологии), который купируется анальгетиками (анальгин, баралгин, триган,

спазмалгон, спазган и др.) в сочетании с десенсибилизирующими средствами

(димедрол, супрастин, пипольфен и др.); в случаях их неэффективности рекомендуются - аминазин, дроперидол, фентанил, трамадол, промедол;

б) при упорной рвоте, икоте показаны - промывания желудка, новокаин (per os), метоклопрамид (церукал, реглан, перинорм), атропин, аминазин;

в) при артериальной гипертензии - эуфиллин, дибазол, папаверин, анта-

гонисты кальция (верапамил, коринфар, кордафен);

г) при судорожном синдроме - реланиум (седуксен, сибазон), аминазин,

дроперидол, натрия оксибутират; после восстановления диуреза - пирацетам

(ноотропил);

д) при гиперпирексии (39-41ºС) – парацетамол.

Прогноз

Зависит от сроков обращения больного за медицинской помощью,

качества медицинской помощи, штамма возбудителя. Функция почек восстанавливается медленно, но хроническая почечная недостаточность не развивается.

Примерные сроки нетрудоспособности

Зависят от клинической формы и составляют от 3 недель до 2-3 месяцев.

Правила выписки

Выписку больных производят при удовлетворительном состоянии больного, нормализации диуреза, лабораторных показателей (мочевины,

креатинина, гемограммы) за исключением гипоизостенурии, которая сохраняется в течение длительного времени после перенесённой инфекции.

51

Сроки выписки реконвалесцентов ГЛПС из стационара при: легкой форме -

не ранее 17-19 дня болезни; среднетяжелой - не ранее 21-23 дня болезни;

тяжелой форме - не ранее 25-28 дня болезни. Учитывая возможность развития осложнений, уменьшать сроки госпитализации не рекомендуется.

Больные выписываются с открытым больничным листом, который должен быть продолжен при лёгкой форме на 7-10 дней, среднетяжёлой - 10-14 дней,

тяжёлой - 15-30 дней.

Диспансеризация

Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты ГЛПС. Срок наблюдения для переболевших лёгкой формой ГЛПС - 3 мес, среднетяжёлой и тяжёлой - 12 мес. Наблюдение проводит врач-инфекционист, при его отсутствии - участковый терапевт. Первое контрольное обследование осуществляют через 1 мес после выписки из стационара с исследованием мочи, уровня мочевины, креатинина, артериального давления, далее - через 3,

6, 9, 12 мес.

Профилактика

Неспецифическая Сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от

соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями, использованию респираторов при работе в запылённых помещениях. В населенных пунктах, располагающихся в непосредственной близости от леса, необходимо позаботиться о том, чтобы пищевые продукты хранились в складах, недоступных для грызунов, мусор складывался в ящики, снабженные исправными крышками. Полезно освободить территорию возле жилья от валежника и вырубить бурьян и кустарник на площади радиусом до 100 метров. Этим предупреждается осеннее-зимняя миграция зверьков в жилые, служебные постройки. При размещении в летних лагерях, на рыбалке, туристических биваках необходимо выбирать

52

места, не заселенные грызунами, пологие склоны, свободные от зарослей бурьяна. Мусорные ямы рекомендуется в этих случаях располагать от палаток не менее чем на 100-150 метров.

Важную роль играет проведение санитарно-просветительной работы среди населения, находящегося на территориях активных очагов или посещающего их.

Специфическая Наиболее эффективным методом борьбы с ГЛПС является

вакцинопрофилактика, что было продемонстрировано на протяжении последних 20 лет в Китае, Южной и Северной Корее. Однако вакцины против ГЛПС, производимые в этих странах на основе вирусов Хантаан и Сеул, не обладают защитным действием против вируса Пуумала – основного возбудителя ГЛПС у жителей европейской части России, на которую приходится около 98% всей заболеваемости, регистрируемой в России.

В Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН разработана первая в России вакцина против геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) «КомбиГЛПС-Вак», которая в своем составе содержит антигены отечественных штаммов вирусов Пуумала и Добрава. «Комби-ГЛПС-Вак» – это бивалентная, цельновирионная,

инактивированная, концентрированная, сорбированная вакцина,

лабораторные серии которой успешно прошли тестирование с использованием регламентированных методов контроля медицинских иммунологических препаратов, вводимых людям.

Проведенные исследования являются основанием для организации производства и выпуска экспериментальнопроизводственных серий вакцины

«Комби-ГЛПС-Вак» и решения вопроса о возможности клинических испытаний новой вакцины.

53

Тестовый контроль

Выбрать один правильный ответ

1. Возбудителем ГЛПС является: А) вирус Б) бактерия

В) простейшее Г) хламидия Д) микоплазма

2. Основным источником ГЛПС в европейской части России является: А) корова Б) рыжая полевка В) лиса Г) утка

Д) серая крыса

3. Для геморрагической лихорадки с почечным синдромом характерно все, кроме:

А) распространена преимущественно в сельской местности Б) встречается на территории России от западных регионов до Дальнего Востока В) характеризуется преимущественным поражением сосудов

Г) сопровождается тяжелым поражением почек Д) сопровождается тяжелым поражением печени

4. Для ГЛПС характерен такой симптом, как: А) желтуха Б) увеличение селезенки

В) петехиальная сыпь Г) ригидность мышц затылка Д) мышечные боли

5. Для геморрагической лихорадки с почечным синдромом характерно все, кроме:

А) лихорадки продолжительностью около недели Б) кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки В) боли в животе Г) полиаденопатии

Д) олигурии, сменяющейся полиурией

54

6. Начальными симптомами ГЛПС являются: А) высокая температура Б) кровоизлияния в конъюнктивы В) олигурия

Г) бледность кожных покровов Д) петехиальная сыпь

7. Наиболее типичным симптомом олигурического периода ГЛПС является: А) боль в суставах Б) головная боль

В) боль в области сердца Г) боль в пояснице Д) боль в мышцах

8. Для геморрагической лихорадки с почечным синдромом характерна: А) стойкая лейкопения Б) тромбоцитоз В) лейкоцитурия

Г) изогипостенурия Д) гипербилирубинемия

9. Характерными изменениями мочи при ГЛПС являются: А) лейкоцитурия Б) бактериурия, протеинурия

В) протеинурия, эритроцитурия Г) цилиндрурия Д) глюкозурия

10. Подтвердить диагноз ГЛПС можно обнаружением противовирусных антител класса:

А) Ig M

Б) Ig A

В) Ig G

Г) Ig Е

Д) Ig A+Ig G

Ответы к заданиям для тестового контроля

Ситуационные задачи

Задача №1

Больной Ж. 34 лет вызвал участкового врача 10.10. Заболел 3 дня тому назад во время работы на пригородной даче. Внезапно повысилась температура тела до 39ºС, был озноб, болела голова, мучила жажда, сухость во рту, нарастала боль в животе и пояснице, появилась рвота. Обратил внимание на малое количество мочи. При осмотре выявлены гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистой ротоглотки, точечные кровоизлияния на мягком небе, петехиальная сыпь на боковых поверхностях грудной клетки. Температура тела 37,2ºС. В легких – без патологии, пульс 66 уд/мин, АД 90/60 мм рт ст Язык суховат, обложен. Живот вздут, болезненный при пальпации, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице болезненно. Менингеальных явлений нет.

При дополнительном изучении анамнеза выявлено, что больной работает водителем автобуса. Ставит машину в гараж, где видел следы мышей. Хранит овощи в подвале дачного дома, где неоднократно видел погрызенные мышами морковь и картофель.

1)Поставить предварительный диагноз;

2)Назначить дополнительное обследование.

Задача №2

Больной Т. 41 года поступил в терапевтическое отделение 7.09. с диагнозом «острый пиелонефрит». Заболел 5.09. остро, температура поднялась до 40ºС, отмечал озноб, сильную головную боль, боли в пояснице и в животе с первого дня болезни, плохой сон, отсутствие аппетита. 11.09. состояние больного ухудшилось, стал вялым, заторможенным. При осмотре отмечались гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине – обильная петехиальная сыпь, в местах инъекций обширные кровоподтеки, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Слизистая ротовой полости сухая. В легких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин, ритмичный, мягкий, АД 110/90 мм рт ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, безболезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи. Эпиданамнез: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом, складировал в сарай стройматериалы, видел следы мышей. Лечащий врач собрал консилиум.

Контрольные вопросы:

1)Поставить предварительный диагноз;

2)Назначить дополнительное обследование.

3)Тактика ведения больного.

56

Ответы к ситуационным задачам

Задача №1

1)Предварительный диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в начале олигурического периода. Диагноз можно поставить на основании острого начала заболевания с лихорадки, интоксикации, признаков поражения почек, гиперемии лица и шеи, склерита, геморрагических проявлений, наличия эпидемиологического анамнеза – контакт с грызунами.

2)Дополнительное обследование: Необходимо исследование мочевины и креатинина крови, уровня калия в крови, ЭКГ, клинический анализ мочи. Для подтверждения диагноза ГЛПС – РНИФ с вирусом ГЛПС.

Задача №2

1)Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагноз можно поставить на основании острого начала заболевания с высокой температуры, выраженного геморрагического синдрома, признаков поражения почек, данных эпиданамнеза. Малое количество мочи, признаки интоксикации позволяют предположить развитие острой почечной недостаточности.

2)Исследование мочевины и креатинина крови, уровня калия в крови, ЭКГ, определение КЩС, клинический анализ мочи. Для подтверждения диагноза ГЛПС – РНИФ с вирусом ГЛПС.

3)Необходима госпитализация в ближайший стационар, проведение

дезинтоксикационной терапии под контролем диуреза, уровня азотистых метаболитов в крови. При наличии выраженной азотемии, гиперкалиемии и нарушения КЩС, при отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на экстракорпоральный гемодиализ.

57

Список литературы

1.Бархалева О.А. Вакцина против геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Бархалева О.А., Воробьева М.С., Ладыженская И.П. и др.// Биопрепараты.-№1.- 2011.- с. 27-30.

2.Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей: диагностика, клиника, осложнения, лечение//Методические рекомендации -Уфа-2008.-23 с.

3.Дзагурова Т.К. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (этиология, специфическая лабораторная диагностика, разработка диагностических и вакцинных препаратов) / диссертация доктора мед. наук.-

М, 2014.- 235 с.

4.Егоров В.Б. Особенности клинических проявлений геморрагической лихорадки с почечным синдромом у детей и подростков / Егоров В.Б., Д.А. Валишин, И.А. Ушакова и др. // Практическая медицина №7 (62) Педиатрия.- 2012.- с. 131-136.

5.Лучшев В.И. Атлас инфекционных болезней / Лучшев В.И., Жарова С.Н., Никифорова В.В. // М.-ГЭОТАР-Медиа.- 2014.- 224 с.

6.Мухетдинова Г.А. Клинико-диагностические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемичном регионе /

Мухетдинова Г.А., Фазлыева Р.М., Мустафина В.Х. // Казанский

медицинский журнал - 2008. - том 89. - № 5. - с. 630-633.

7.Пиотрович А.К., Сиротина З.В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей // М.- Медицина.- 1988. - 192 с.

8.Прогноз изменения численности грызунов, насекомоядных и эпизоотологического состояния по туляремии, ГЛПС, лептоспирозам, бешенству, лихорадке Западного Нила и Крымской геморрагической лихорадке в РФ на весну 2014 года // Роспотребнадзор от 30.12.2013.- 32 с.

9.Рева Н.В. Устойчивость хантавируса в окружающей среде // Дальний Восток. – ДВФУ - 2009.- 60 с.

58

10.Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7. 2614-10

«Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом» от

26.04.2010 г. № 38.

11. Сомов Г.П., Беседнова Н.Н. Геморрагические лихорадки //Л.– Медицина.- 1981. – 200 с.

12.Ткаченко Е.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – проблема XXI века / Ткаченко Е.А., Дзагурова Т.К., Бернштейн А.Д. и др. // Вестник РАЕН. - 2012/1.- с. 48-54.

13.Ткаченко Е.А. Особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой генетическими подтипами вируса Добрава/Белград в России / Ткаченко Е.А., Дзагурова Т.К., Морозов В.Г. и др. // Тихоокеанский медицинский журнал, №2 – 2008. - с.10 - 14.

14.Фазлыева Р.М. Патология легких при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / Фазлыева Р.М., Мухетдинова Г.А. // Казанский медицинский журнал - 2011. - том 92.- № 2. - с. 237-240.

15.Фазылов В.Х., Кравченко И.Э., Бабушкина Ф.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом // Казань.- 2008.- 72 с.

16.Фазлыева Р.М. Оптимизация диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемичном регионе / Фазлыева Р.М., Мухетдинова Г.А., Мустафина В.Х. и др.// Практическая медицина №1 (56) Инфекционные болезни. - 2012.- с. 29-31.

17.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЛПС // МЗ РФ – 2014.- 35 с.

18.Чупрунова С.В. Сравнительный анализ клинической картины геморрагической лихорадки с почечным синдромом в разные периоды изучения инфекции / Чупрунова С.В., Алешковская Е.С., Галицина Л.Е. и др. // Материалы VII ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням с международным участием.- 2015.- с. 372-373.

59

Приложение

Рис.2 Распространение хантавирусов (источник – Дзагурова Т.К.)

Рис. 3 Поражение почек при ГЛПС Набухание коркового вещества, мелкоточечные кровоизлияния, темно-

красные пирамиды, пятнистые кровоизлияния в слизистую оболочку лоханок (источник – Лучшев В.И.).

60