Эндокринология учебник Лавин

нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы (ферменты печени, отсутствующие в костной ткани), а также биохимические показатели функции печени.

5.Для исключения семейной доброкачественной гиперкальциемии определяют суточную экскрецию кальция с мочой. Для этого заболевания характерна гипокальциурия (< 60 мг кальция в суточной порции мочи), хотя уровень ПТГ в сыворотке бывает повышенным. Гиперкальциемия не сопровождается тяжелыми последствиями, и паратиреоэктомия ее не устраняет.

6.СОЭ при первичном гиперпаратиреозе нормальная, а в остальных случаях может быть повышена.

7.Другие исследования: определение нефрогенного цАМФ (разности концентраций цАМФ в моче и плазме), экскреторная урография, пробы с дексаметазоном, биопсия кости, определение уровня 1,25(OH)2D3. Необходимость в этих исследованиях возникает редко.

XV. Лечение

А. Показания к паратиреоэктомии. Операция показана при гиперпаратиреозе, который проявляется клинически, а также всем больным, у которых концентрация Ca2+ в сыворотке на 0,25—0,4 ммоль/л превышает верхнюю границу нормы. Многие врачи предпочитают операцию и при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе. Паратиреоэктомия не входит в число неотложных хирургических вмешательств; ее проводят после того, как установлен и окончательно подтвержден диагноз. Беременных с первичным гиперпаратиреозом оперируют во II триместре. При гиперкальциемическом кризе операцию начинают немедленно после подтверждения диагноза (предварительно восстанавливают объем внеклеточной жидкости и нормализуют диурез).

Б. Медикаментозное лечение гиперкальциемии. При гиперкальциемическом кризе лечение начинают с инфузионной терапии. После восстановления объема внеклеточной жидкости и устранения гипокалиемии следует установить причину гиперкальциемии и, если нет почечной недостаточности, назначить фуросемид (для усиления экскреции кальция). Во многих случаях инфузионная терапия (до 8 л/сут) и фуросемид в/в (по 100 мг 2 раза в сутки) позволяют нормализовать концентрацию кальция в крови. Независимо от причины гиперкальциемии, эффективны короткие курсы пликамицина (25 мкг/кг/сут в/в), кальцитонина (4 ед/кг п/к каждые 12 ч), фосфата калия или фосфата натрия (в/в). При надпочечниковой недостаточности, гипервитаминозах A и D, а также при саркоидозе назначают глюкокортикоиды. Для долговременного лечения назначают фосфат калия или натрия внутрь. Препараты можно принимать, пока уровень фосфата в сыворотке остается в пределах нормы (или даже несколько превышает верхнюю границу нормы) и сохраняется нормальная функция почек. Для лечения пожилых женщин иногда используют эстрогены в сочетании с фуросемидом и фосфатами. У некоторых больных весьма эффективны дифосфонаты.

В. Топическая диагностика. Даже опытному врачу удается установить локализацию опухоли паращитовидных

желез в предоперационном периоде лишь у 75% больных. Для этой цели используют УЗИ с частотой излучения 10 МГц, КТ и субтракционную сцинтиграфию с 201Tl и 99mTc. Все эти методы информативны при крупных опухолях, но, к сожалению, часто бессильны при гиперплазии паращитовидных желез. Поскольку опытный хирург в 95% случаев излечивает первичный гиперпаратиреоз без предварительной топической диагностики, эти исследования необязательны. Они показаны больным, которые ранее перенесли хирургическое вмешательство на паращитовидных железах или на щитовидной железе. Инвазивные методы исследования — ангиографию, субтракционную ангиографию и флебографию (селективную катетеризацию непарного щитовидного сплетения) — применяют только после безуспешной операции на паращитовидных железах. Аспирационная биопсия, проводимая под контролем УЗИ или КТ, с последующим цитологическим исследованием позволяет уточнить природу найденных объемных образований. Кроме того, в полученном при биопсии материале определяют ПТГ.

Г. Объем операции

1. Большинство хирургов прибегают к ревизии всех четырех паращитовидных желез.

а. Если находят одиночную аденому, что имеет место у 85% больных первичным гиперпаратиреозом, удаляют пораженную железу и исследуют остальные. Допустима биопсия одной или нескольких оставшихся паращитовидных желез и даже удаление одной здоровой железы.

б. При гиперплазии всех желез (12% случаев) удаляют три железы и проводят субтотальную резекцию четвертой, наименьшей по размеру и наиболее доступной железы, оставляя примерно 50 мг ткани (вес нормальной железы). У таких больных размеры желез могут быть самыми различными.

в. Если поражены не все, а несколько желез (4% случаев), пораженные железы удаляют, а остальные подвергают биопсии и маркируют.

г. При МЭН типа I и при гиперплазии всех паращитовидных желез вследствие первичного или вторичного гиперпаратиреоза некоторые эндокринологи удаляют все железы и проводят немедленную аутотрансплантацию ткани одной из желез. Мы прибегаем к такой операции только при хроническом тяжелом гиперпаратиреозе, а также у грудных детей с врожденным гиперпаратиреозом.

д. Беременных оперируют во II триместре беременности.

е. Если опухоль прорастает в окружающие ткани, следует заподозрить рак паращитовидных желез. Пораженную железу удаляют вместе с окружающими тканями, включая долю щитовидной железы. Рак паращитовидных желез нужно исключить у каждого больного с тяжелой гиперкальциемией и пальпируемой паращитовидной железой.

2.Осложнения паратиреоэктомии включают кровотечение, повреждение возвратного гортанного нерва, гипокальциемию, инфекции и, изредка — гипомагниемию. Они возникают менее чем у 2% больных. У больных, страдавших до операции тяжелой гиперкальциемией с выраженной остеопенией, может развиться синдром голодных костей — тяжелая гипокальциемия, вызванная быстрым поглощением кальция остеобластами.

3.Результаты паратиреоэктомии. В 75% случаев операция позволяет полностью или частично избавиться от артралгии, боли в костях, почечных колик, утомляемости, мышечной слабости, язвенной болезни. Нормализуются уровни кальция, фосфата и ПТГ в сыворотке, активность щелочной фосфатазы в сыворотке; снижается уровень

351

нефрогенного цАМФ; прекращается субпериостальная резорбция костной ткани, уменьшается остеопороз, снижается экскреция кальция с мочой.

Вторичный гиперпаратиреоз

XVI. Общие сведения. Чаще всего вторичный гиперпаратиреоз развивается при ХПН, но может возникнуть при гипокальциемии любой этиологии, например при нарушении всасывания кальция в кишечнике.

А. Медикаментозная профилактика гиперпаратиреоза при ХПН

1.Назначают диету с низким содержанием фосфора и прием антацидов, связывающих фосфаты в кишечнике (карбонат кальция или гидроксид алюминия).

2.Назначают препараты кальция внутрь; если проводят диализ, повышают концентрацию кальция в диализате до

3,5 мэкв/л.

3.Кальцитриол, по 0,25—1 мкг внутрь 2 раза в сутки.

Б. Показания к хирургическому вмешательству

1. Произведение кальций фосфат (произведение сывороточных концентраций кальция и фосфата, выраженных

вмг%) > 70.

2.Прогрессирующая почечная остеодистрофия с болями в костях.

3.Мучительный зуд.

4.Обызвествление мягких тканей.

5.Концентрация кальция в сыворотке > 2,75 ммоль/л на фоне резко повышенного уровня ПТГ1—84.

6.Кальцифилаксия.

XVII. Хирургическое лечение

А. Накануне операции проводят гемодиализ для коррекции водно­электролитных нарушений и снижения уровня калия.

Б. Объем операции. Удаляют три паращитовидные железы и проводят субтотальную резекцию четвертой, наиболее доступной железы, оставляя 50—60 мг ткани. Почти у 15% таких больных имеется пятая, эктопическая паращитовидная железа, расположенная в тимусе, который также следует удалить. Гистологическое подтверждение диагноза (выявление гиперплазии) обязательно. Менее предпочтительный способ — удаление всех желез с аутотрансплантацией части ткани. 15 кусочков одной железы, каждый размером 1 мм, помещают в мышечные карманы, формируемые на предплечье.

В. После операции у больных нередко развиваются гипокальциемия и тетания — из­за малого остатка паратиреоидной ткани и кальциевого голодания костей, которое ведет к активному поглощению кальция остеобластами. Назначают внутрь кальцитриол, по 0,25—1 мкг 2 раза в сутки, а также препараты кальция.

Г. Осложнения: кровотечение, гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва, инфекции и гиперкалиемия (вплоть до остановки дыхания). Все осложнения, за исключением гипокальциемии, встречаются редко.

Д. Прогноз после успешной операции благоприятный. Исчезают боли в костях и зуд, состояние больного улучшается. Нужно поддерживать положительный баланс кальция с помощью витамина D, иначе гиперпаратиреоз может рецидивировать. У некоторых больных с вторичным гиперпаратиреозом возникают боли в костях и развивается остеомаляция; причиной обычно служит отложение в костях алюминия. Уровень ПТГ у таких больных повышен в значительно меньшей степени, чем при фиброзно­кистозном остите.

Надпочечники

XVIII. Общие сведения. Опухоли коры надпочечников вызывают синдром Кушинга или гиперальдостеронизм. Синдром Кушинга может быть вызван и АКТГ­секретирующей опухолью аденогипофиза. Опухоли из мозгового вещества или хромаффинных параганглиев симпатического ствола (феохромоцитомы) приводят к избытку катехоламинов. Гормонально­активные опухоли надпочечников могут секретировать как один, так и несколько гормонов. Иногда опухоли надпочечников бывают гормонально­неактивными. Многие гормонально­неактивные опухоли обнаруживают случайно, во время КТ, МРТ или УЗИ. Если опухоль не проявляется клинически, не секретирует гормоны и не превышает в диаметре 4 см, хирургическое вмешательство необязательно. Показано диспансерное наблюдение и КТ 2 раза в год. Хирургическое вмешательство — адреналэктомия — требуется при гормонально­активных (как злокачественных, так и доброкачественных), растущих, смешанных и гормонально­ неактивных опухолях диаметром более 4 см.

XIX. Первичный гиперальдостеронизм. Это заболевание служит причиной 1% всех случаев артериальной гипертонии. У женщин первичный гиперальдостеронизм встречается вдвое чаще, чем у мужчин. Заболевание нужно исключить у каждого больного с артериальной гипертонией, особенно если она сопровождается мышечной слабостью, полидипсией, головными болями и гипокалиемией. При первичном гиперальдостеронизме повышенная секреция альдостерона обусловлена новообразованием надпочечников. В 75% случаев это альдостерома (альдостеронсекретирующая аденома надпочечников), в 25% — гиперплазия коры надпочечника и очень редко — рак надпочечников. Секреция альдостерона выходит из­под контроля ренин­ангиотензиновой системы и АКТГ; избыток альдостерона приводит к задержке натрия, потере калия и подъему АД.

Вторичный гиперальдостеронизм развивается при лечении диуретиками, почечной недостаточности, злокачественной артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, циррозе печени, а также на фоне приема пероральных контрацептивов. В этом случае секреция альдостерона усиливается в ответ на повышение активности ренин­ангиотензиновой системы. При первичном гиперальдостеронизме АРП снижена, при вторичном — повышена.

А. Диагностика

1. Клиническая картина: артериальная гипертония, головная боль, мышечная слабость, полидипсия, полиурия, никтурия, утомляемость, парестезия. Отеков нет.

352

2.Лабораторная диагностика. Для первичного гиперальдостеронизма характерны гипокалиемия, протеинурия, алкалоз, нормальное или повышенное содержание натрия и пониженное содержание хлорида и магния в сыворотке. Повышенный уровень альдостерона в сыворотке и моче, повышенный уровень 18­гидроксикортикостерона в сыворотке и пониженная АРП подтверждают диагноз. Если диагноз все еще неясен, проводят пробу с изотоническим раствором NaCl или ортостатическую пробу с фуросемидом (см. гл. 12, п. XV.А и приложение А, п. XVIII). Перед обследованием отменяют диуретики и назначают диету с высоким содержанием натрия. В течение 4 сут больной должен получать по 1—2 г поваренной соли с каждым приемом пищи. Если развивается гипокалиемия, определяют уровень альдостерона в моче и сыворотке. При первичном гиперальдостеронизме высокая концентрация калия в моче (более 30—40 мэкв/л) сохраняется даже на фоне гипокалиемии. Другие признаки первичного гиперальдостеронизма:

а. На фоне диеты с высоким содержанием натрия (2 г с каждым приемом пищи в течение 3—4 сут) уровень альдостерона в сыворотке не падает; а на фоне диеты с низким содержанием натрия 4­часовая ходьба (ортостатическая проба) не приводит к повышению АРП.

б. Суточная экскреция альдостерона с мочой превышает 20 мкг (на фоне нормальных концентраций натрия и калия в плазме).

в. Лечение спиронолактоном, по 100 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 3 сут, устраняет гипокалиемию (у

здоровых людей в таких дозах препарат не влияет на уровень калия в плазме).

г. Обнаружение опухоли надпочечника при КТ, сцинтиграфии с 131I­холестерином или при селективной катетеризации надпочечниковых вен.

Б. Дифференциальная диагностика альдостеромы и гиперплазии надпочечников

1.При альдостероме операция всегда дает положительный результат, а при гиперплазии надпочечников она, как правило, бесполезна, поэтому дифференциальный диагноз крайне важен. Проводят ортостатическую пробу (см. гл. 12, п. XV.Б.1). При гиперплазии надпочечников секреция альдостерона неавтономна и потому в положении стоя (при повышении АРП) уровень альдостерона в сыворотке возрастает так же, как в норме. Напротив, при альдостероме секреция альдостерона не регулируется ренин­ангиотензиновой системой, и в ходе ортостатической пробы содержание альдостерона в сыворотке падает.

2.Другие критерии дифференциального диагноза:

а. Альдостерома вызывает более тяжелые метаболические нарушения, чем гиперплазия надпочечников.

б. Инфузия ангиотензинамида (синтетический аналог ангиотензина II) у больных с двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников вызывает гораздо больший подъем уровня альдостерона в сыворотке, чем у больных с альдостеромой.

в. Высокий уровень 18­гидроксикортикостерона в сыворотке (> 100 нг%) позволяет заподозрить альдостерому; очень высокий уровень и его резкие колебания характерны для рака коры надпочечников. При гиперплазии надпочечников уровень 18­гидроксикортикостерона обычно < 100 нг% (часто < 50 нг%).

г. Топическая диагностика. Альдостеромы, как правило, бывают односторонние. При гиперплазии обычно поражены оба надпочечника.

В. Лечение

1.Медикаментозное лечение. Калийсберегающие диуретики — спиронолактон (конкурентный блокатор рецепторов минералокортикоидов) и амилорид — нормализуют АД и устраняют гипокалиемию. Это — препараты выбора при лечении гиперплазии коры надпочечников и при подготовке больных с альдостеромой к операции. Для коррекции водно­электролитных нарушений добавляют калий в пищу (8 г KCl в сутки) и назначают низкосолевую диету.

2.Хирургическое лечение а. Хирургическое вмешательство проводят после восстановления водно­электролитного баланса. Обычно

используют поясничный внебрюшинный доступ, так как в большинстве случаев локализация опухоли известна заранее, а двусторонние и эктопические опухоли встречаются редко.

б. При гиперплазии надпочечников и двусторонняя адреналэктомия, и правосторонняя адреналэктомия в сочетании с субтотальной резекцией левого надпочечника (с сохранением 30% ткани) почти всегда бесполезны. После операции АД нормализуется лишь у немногих больных.

3.Послеоперационный период

а. Для большинства больных никакого специального лечения в послеоперационном периоде не требуется.

б. Иногда после операции отмечается преходящий гипоальдостеронизм (продолжительностью от 1 сут до 1 мес). В таких случаях требуется инфузионная терапия (0,9% NaCl), а иногда приходится назначать флудрокортизон внутрь в дозе 0,05—0,1 мг/сут.

в. После удаления одного из надпочечников глюкокортикоиды, как правило, не нужны. Однако при лихорадке и резкой слабости надо немедленно определить уровень кортизола в сыворотке и начать лечение глюкокортикоидами.

Г. Прогноз. Эффективность адреналэктомии можно предсказать по реакции больного на спиронолактон в предоперационном периоде. После операции АД снижается у 80% больных с альдостеромой, хотя на это иногда уходит несколько месяцев; уровень калия в крови нормализуется у всех больных. При гиперплазии надпочечников операция не позволяет полностью нормализовать АД, но гипокалиемия, как правило, исчезает.

XX. Синдром Кушинга

А. Общие сведения. Все формы этого синдрома обусловлены повышением уровня кортизола и кортикостерона в крови. Различают эндогенный синдром Кушинга, обусловленный повышенной секрецией глюкокортикоидов, и экзогенный синдром Кушинга, вызванный их длительным приемом. Причины эндогенного синдрома Кушинга (см.

рис. 47.1):

353

1.Доброкачественная или злокачественная опухоль коры надпочечников, секретирующая кортизол (надпочечниковый синдром Кушинга).

2.Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, вызванная повышенной секрецией АКТГ гипофизом (гипофизарный синдром Кушинга).

3.Продукция АКТГ злокачественной опухолью (эктопический синдром Кушинга).

У женщин синдром Кушинга встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Возраст большинства больных — 20— 40 лет. Возможно как легкое, относительно вялое течение болезни, так и быстрое, заканчивающееся смертью. Повышенная секреция АКТГ гипофизом в 90% случаев обусловлена аденомой гипофиза и в 10% — гиперплазией гипофиза из­за избыточной секреции кортиколиберина. Среди опухолей надпочечников около 50% — доброкачественные. К доброкачественным опухолям относятся аденома надпочечников (кортикостерома) и узловая гиперплазия коры надпочечников. Рак надпочечников чаще встречается у детей. Опухоли надпочечников почти всегда (в 98% случаев) односторонние.

Б. Диагностика и дифференциальная диагностика 1. Клиническая картина

а. Жалобы: ожирение, утомляемость, головная боль, мышечная слабость, изменение характера, полиурия, нарушения менструального цикла, импотенция, кровоточивость.

б. Осмотр и физикальное исследование: ожирение туловища, жировой горбик на шее, полнокровное лунообразное лицо, угри, багровые стрии на животе, артериальная гипертония, вирилизация (гирсутизм, алопеция), атрофия кожи, отеки. У детей часто отмечается ожирение и задержка роста.

в. Бурное развитие болезни с гипокалиемическим алкалозом, артериальной гипертонией и отеками характерно для эктопического синдрома Кушинга — продукции АКТГ негипофизарным злокачественным новообразованием. Как правило, это — овсяноклеточный рак легкого или карциноид бронхов, значительно реже — опухоли поджелудочной железы, тимуса, щитовидной железы, предстательной железы и других органов.

2. Лабораторная диагностика (см. также гл. 12, п. IV)

а. Суточный ритм секреции кортизола. В норме максимальный уровень кортизола в сыворотке (5—30 мкг%) отмечается в 6:00—8:00, а минимальный (0—10 мкг%) — в 22:00—24:00. При гипофизарном синдроме Кушинга уровни кортизола в сыворотке и АКТГ в плазме на протяжении суток остаются постоянными. Для подтверждения диагноза и выяснения причины синдрома Кушинга проводят следующие лабораторные исследования.

б. Короткая проба с дексаметазоном. В 23:00 больной принимает внутрь 1 мг дексаметазона; в 8:00 на следующее утро определяют уровень кортизола в сыворотке. Если уровень кортизола не падает ниже 5 мкг% (при синдроме Кушинга он обычно снижается лишь до 12 мкг%), проводят дальнейшие исследования.

в. Уровень свободного кортизола в моче. Экскреция кортизола с мочой (в норме 30—100 мкг/сут) повышена практически у всех больных с синдромом Кушинга. Если экскреция кортизола превышает 250 мкг/сут, диагноз синдрома Кушинга не вызывает сомнений. Синдром Кушинга диагностируют и в тех случаях, когда экскреция кортизола превышает 120 мкг/сут, а уровень кортизола в сыворотке не снижается под действием дексаметазона.

г. Для выяснения причины синдрома Кушинга определяют уровень АКТГ в плазме и проводят длинную пробу с дексаметазоном (8 мг внутрь за 24 ч, после чего определяют содержание 17­ГКС в суточной моче). Нормальный или повышенный уровень АКТГ в плазме и снижение уровня 17­ГКС в суточной моче свидетельствуют о гипофизарном синдроме Кушинга. Высокая концентрация АКТГ в плазме и отсутствие снижения уровня 17­ГКС в суточной моче указывают на эктопическую продукцию АКТГ. Низкий уровень АКТГ в плазме и отсутствие снижения уровня 17­ГКС в суточной моче указывают на опухоль надпочечника.

д. Пробы с метирапоном, который блокирует превращение 11­дезоксикортизола в кортизол. Здоровые люди и некоторые больные с гипофизарным синдромом Кушинга реагируют на метирапон повышением секреции АКТГ, а в моче увеличивается содержание 17­ГКС. При опухолях надпочечников и эктопической продукции АКТГ эта реакция отсутствует.

е. Другие исследования. Локализацию опухоли можно установить с помощью КТ и сцинтиграфии с 131I­ холестерином. Отличить гипофизарный синдром Кушинга от эктопической продукции АКТГ помогает взятие крови из нижних каменистых синусов.

В. Осложнения и сопутствующие заболевания. У больных с синдромом Кушинга часто встречаются ожирение, гипогонадизм, артериальная гипертония с почечной недостаточностью, психические расстройства, грибковые инфекции, мышечная слабость.

Г. Лечение

1.Медикаментозное лечение. Временного улучшения можно добиться с помощью кетоконазола, метирапона и аминоглутетимида, которые ингибируют синтез кортикостероидов, а также противоопухолевого препарата митотана, оказывающего токсическое действие на кору надпочечников. Митотан применяют и при раке надпочечников.

2.Хирургическое лечение

а. При гипофизарном синдроме Кушинга проводят транссфеноидальную ревизию гипофиза и иссечение аденомы с помощью микрохирургической техники. Альтернативный способ — облучение гипофиза. После операции состояние быстро улучшается, но часто развивается дефицит АКТГ. Эффект облучения сказывается медленнее (почти через 18 мес), после него часто развивается гипопитуитаризм.

б. При надпочечниковом синдроме Кушинга, а иногда и при гипофизарном (неэффективность облучения или хирургического вмешательства) методом выбора становится адреналэктомия. Перед операцией необходимо устранить гипокалиемию и другие водно­электролитные нарушения. При сопутствующем сахарном диабете требуется особая тактика ведения (см. гл. 41, п. XII). Кроме того, перед операцией обязательно назначают кортикостероиды.

354

1)Операция. При кортикостероме и раке надпочечников проводят одностороннюю адреналэктомию. Если размеры опухоли менее 4 см, лучше использовать поясничный внебрюшинный доступ; в остальных случаях — передний чрезбрюшинный или боковой. При двусторонней гиперплазии надпочечников показана двусторонняя адреналэктомия.

2)Послеоперационный период. Всем больным назначают гидрокортизона натрия сукцинат (по 100 мг в/в каждые 8 ч). После двусторонней адреналэктомии нужна пожизненная заместительная терапия глюкокортикоидами (дозы глюкокортикоидов в пересчете на гидрокортизон должны составлять 20 мг утром и 10 мг вечером). После односторонней адреналэктомии суточную дозу глюкокортикоидов постепенно снижают до физиологического уровня

(30 мг/сут в пересчете на гидрокортизон) в течение нескольких недель. Затем переходят к приему через день (см. гл. 12, п. XI.В). Такое лечение сводит к минимуму угнетение гипоталамо­гипофизарно­надпочечниковой системы. Дозу глюкокортикоидов нужно постепенно свести на нет в течение нескольких месяцев. Некоторым больным нужен также флудрокортизон (0,1 мг/сут внутрь). Осложнения операции: раневая инфекция, расхождение швов, изъязвление слизистой желудка и желудочно­кишечное кровотечение, панкреатит, тромбоэмболические осложнения.

3) Прогноз при надпочечниковом и гипофизарном синдроме Кушинга в целом благоприятный. После операций на гипофизе и его облучения развивается гипопитуитаризм; после двусторонней адреналэктомии — надпочечниковая недостаточность. Такие больные нуждаются в пожизненной заместительной глюкокортикоидной терапии. Если двустороннюю адреналэктомию проводят при гипофизарном синдроме Кушинга, почти у 20% больных развивается синдром Нельсона. Он обусловлен ростом АКТГ­секретирующей аденомы гипофиза и проявляется гиперпигментацией, головными болями, экзофтальмом и слепотой. Если синдром Кушинга обусловлен раком надпочечников, прогноз крайне неблагоприятный. Лечение митотаном, начатое сразу после адреналэктомии, помогает примерно 20% больных.

XXI. Феохромоцитома. Это опухоль мозгового вещества надпочечников и хромаффинных параганглиев симпатического ствола, секретирующая катехоламины. Феохромоцитома служит причиной 0,1—0,2% всех случаев артериальной гипертонии. 10% феохромоцитом злокачественны, 10% имеют двустороннюю локализацию и 10% располагаются вне надпочечников. Феохромоцитома может быть одним из проявлений МЭН типа IIa (медуллярный рак щитовидной железы, гиперпаратиреоз и феохромоцитома); она нередко встречается при нейроэктодермальных заболеваниях — нейрофиброматозе, синдроме Стерджа—Вебера, болезни Гиппеля—Линдау и туберозном склерозе. При этих наследственных синдромах, а также у детей чаще встречаются множественные феохромоцитомы.

А. Диагностика

1.Клиническая картина зависит от количества и вида секретируемых опухолью катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин, их предшественники).

а. Жалобы: потливость, эмоциональная неуравновешенность, тревожность, головные боли, сердцебиение, приливы, боли в груди, запоры.

б. Осмотр и физикальное исследование: артериальная гипертония, тахикардия, бледность кожных покровов, лихорадка, пятна цвета кофе с молоком и иные признаки нейрофиброматоза, другие нейроэктодермальные заболевания, изредка — экзофтальм.

2.Лабораторная диагностика

а. Сначала определяют концентрацию метанефринов и ванилилминдальной кислоты в моче. Одна или обе пробы положительны более чем у 90% больных. Повышенный уровень свободного адреналина или свободного норадреналина в моче подтверждает диагноз. Оценивая результаты исследований, нужно помнить, что стресс повышает содержание катехоламинов до уровня, сопоставимого с тем, который бывает при феохромоцитоме (особенно при опухолях с низкой или непостоянной секреторной активностью).

б. Ложноположительные результаты при определении ванилилминдальной кислоты могут быть получены после употребления кофе, чая, шоколада, ванили, бананов, гвайфенезина, хлорпромазина и налидиксовой кислоты; при определении норадреналина и метанефринов — после приема метилдофы, некоторых средств от насморка (аэрозолей), хинидина, тетрациклина и некоторых флюоресцентных веществ.

в. Для феохромоцитомы характерны гипогликемия и глюкозурия.

г. Провокационные пробы опасны и редко бывают необходимыми. Если диагноз все еще неясен, проводят пробу с глюкагоном.

д. Лучший метод топической диагностики при локализации феохромоцитомы в надпочечниках — КТ, а при вненадпочечниковой локализации — сцинтиграфия с мета­131I­бензилгуанидином или мета­123I­бензилгуанидином.

3.Локализация. Опухоли, секретирующие норадреналин, могут иметь эктопическую локализацию. Если же не менее 20% общего количества секретируемых катехоламинов приходится на адреналин, то опухоль локализуется в надпочечниках или в аортальном поясничном параганглии. Для злокачественных феохромоцитом, в отличие от доброкачественных, характерна секреция предшественников катехоламинов.

4.Дифференциальная диагностика. Исключают другие формы артериальной гипертонии, тиреотоксикоз, карциноидный синдром, маниакальный приступ и внутричерепные объемные образования, сопровождающиеся психическими нарушениями.

Б. Лечение

1.Медикаментозное лечение а. Альфа­адреноблокатор феноксибензамин назначают по 10—40 мг внутрь 4 раза в сутки, начиная с небольшой

дозы (1—3 мг/кг/сут, максимальная доза — 300 мг/сут).

б. Для быстрого снижения АД применяют фентоламин: вводят 1—2,5 мг в/в, затем переходят на инфузию со скоростью 1 мг/мин. Препарат можно принимать и внутрь, по 50 мг 4—6 раз в сутки, но лучше использовать феноксибензамин. Феноксибензамин действует дольше и обладает меньшими побочными эффектами.

355

в. Нитропруссид натрия — препарат выбора для нормализации АД во время операции. Раньше для этой цели применяли фентоламин. Нитропруссид натрия обладает еще более кратковременным действием, чем фентоламин, и не оказывает инотропного эффекта на сердце. Применяют в/в инфузию 0,01% раствора (50 мг нитропруссида в 250 мл 5% глюкозы).

г. Восстановление ОЦК (инфузионная терапия) в ходе лечения феноксибензамином.

д. Бета­адреноблокатор пропранолол, по 5—40 мг внутрь каждые 6 ч, применяют для устранения тахикардии и лечения аритмий. Препарат назначают только после начала лечения феноксибензамином.

2. Хирургическое лечение а. Чтобы избежать артериальной гипотонии после удаления опухоли, необходимо в предоперационном периоде

восстановить ОЦК и провести лечение феноксибензамином в течение 10—14 сут. б. В ходе операции непрерывно регистрируют ЦВД, АД и ЭКГ.

в. Рекомендуется передний чрезбрюшинный доступ, поскольку феохромоцитомы часто бывают множественными и, кроме того, возможна вненадпочечниковая локализация.

г. Осложнения: аритмии, артериальная гипотония, кровотечение, последствия артериальной гипертонии (инсульт, почечная недостаточность, инфаркт миокарда).

В. Прогноз. Если опухоль доброкачественная, операция дает прекрасные результаты; послеоперационная летальность ниже 5%; АД нормализуется у 95% больных с артериальной гипертонией с кризовым течением и у 65% больных со стойкой артериальной гипертонией. При злокачественных феохромоцитомах прогноз неблагоприятный. Применяют феноксибензамин, метирозин, лучевую терапию, а также уничтожение оставшихся опухолевых клеток с помощью мета­131I­бензилгуанидина.

Вирилизация и феминизация

XXII. Общие сведения. Вирилизация и феминизация могут быть обусловлены врожденной гиперплазией коры надпочечников, аденомой и раком надпочечников, опухолями яичников и яичек, заболеваниями гипоталамо­ гипофизарной системы, лечением андрогенами, прогестагенами и эстрогенами. Среди «надпочечниковых» причин вирилизации самая частая — врожденная гиперплазия коры надпочечников. Под этим названием объединяется несколько семейных заболеваний с аутосомно­рецессивным наследованием, обусловленных недостаточностью одного из ферментов синтеза кортикостероидов. Известны 6 вариантов врожденной гиперплазии коры надпочечников. Заболевание может проявиться в любом возрасте, но чаще всего оно имеет место уже при рождении. Для лечения псевдогермафродитизма при врожденной гиперплазии коры надпочечников применяют не адреналэктомию, а заместительную терапию кортикостероидами и пластические операции на наружных половых органах. Постнатальная вирилизация, обусловленная избытком надпочечниковых андрогенов, как правило, является следствием аденомы или рака надпочечника.

А. Диагностика и дифференциальная диагностика 1. Клиническая картина

а. Проявления вирилизации у новорожденных девочек объединяются термином псевдогермафродитизм и включают гипертрофию клитора и частичное или полное сращение губно­мошоночных складок. Без лечения ускоряются рост и созревание скелета, увеличивается мышечная масса, отмечается раннее лобковое оволосение (часто уже на втором году жизни), появляются угри, снижается тембр голоса. У новорожденных мальчиков увеличены половой член и мошонка. При постнатальной вирилизации у женщин отмечаются гирсутизм, гипертрофия клитора, алопеция, мужеподобная внешность, атрофия молочных желез, олигоменорея или аменорея.

б. Феминизирующие (эстрогенсекретирующие) опухоли у мужчин встречаются редко. Эстрогенсекретирующие опухоли яичек обычно удается пальпировать; они бывают болезненными и сопровождаются гинекомастией, угрями и иногда — артериальной гипертонией. Эстрогенсекретирующие опухоли могут приводить к атрофии яичек и полового члена.

2.Дифференциальная диагностика синдромов, обусловленных избытком андрогенов и сопровождающихся вирилизацией.

а. Патология яичников (синдром поликистозных яичников, гипертекоз, андрогенсекретирующие опухоли, в том числе гранулезоклеточные опухоли, лейдигома, эктопическая ткань надпочечников в яичниках, дисгерминома).

б. Патология надпочечников (гиперплазия коры надпочечников, аденома и рак надпочечников). в. Патология гипоталамо­гипофизарной системы (акромегалия, синдром Морганьи).

г. Патология плаценты (при беременности, пузырном заносе, хориокарциноме).

д. Другие причины (лечение андрогенами и прогестагенами, опухоли тимуса, истинный гермафродитизм).

3.Лабораторная диагностика

а. При псевдогермафродитизме цитогенетическое исследование позволяет подтвердить женский пол ребенка.

б. Изменения уровней гормонов в крови и моче при врожденной гиперплазии коры надпочечников зависят от того, какой этап синтеза кортикостероидов нарушен. Чаще всего встречается недостаточность 21­гидроксилазы, что ведет к повышению уровня 17­гидроксипрогестерона в сыворотке. При недостаточности 11бета­гидроксилазы возрастает уровень 11­дезоксикортизола в сыворотке. В обоих случаях в моче повышается содержание 17­ кетостероидов, прегнантриола и тестостерона. При недостаточности 17альфа­гидроксилазы в моче снижаются уровни 17­кетостероидов и альдостерона и возрастает содержание кортикостерона и дезоксикортикостерона.

в. Длинная проба с дексаметазоном. Если дексаметазон (2—4 мг/сут в 4 приема на протяжении 7 сут) снижает уровень 17­кетостероидов до нормы, скорее всего имеет место врожденная гиперплазия коры надпочечников, а не вирилизирующая опухоль надпочечников.

г. Если вирилизация не сопровождается резким повышением уровня 17­кетостероидов, нужно определить содержание свободного тестостерона в сыворотке (верхняя граница нормы — 0,06 нмоль/л). Для вирилизирующих

356

опухолей надпочечников характерен высокий базальный уровень тестостерона и его снижение более чем на 50% в ходе пробы с дексаметазоном. Нечувствительные к дексаметазону опухоли надпочечников встречаются очень редко. При патологии яичников уровень тестостерона не снижается под действием дексаметазона.

д. Для топической диагностики вирилизирующих и феминизирующих опухолей, которые обычно имеют крупные размеры, используют физикальное исследование, кульдоскопию, КТ и сцинтиграфию с 131I­холестерином.

Б. Лечение

1.Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Новорожденным назначают гидрокортизон, по 10— 25 мг/сут внутрь или по 10—25 мг в/м 1 раз в 3 сут. Детям старшего возраста препарат назначают по 25—100 мг/сут внутрь. Дозу подбирают так, чтобы поддерживать нормальную скорость роста и нормальный уровень 17­ кетостероидов в моче.

2.Опухоли. Показано хирургическое вмешательство. Вирилизирующие и феминизирующие опухоли надпочечников обычно односторонние. Используют передний чрезбрюшинный или боковой доступ. Ведение больного в предоперационном и послеоперационном периоде — такое же, как при адреналэктомии при синдроме Кушинга.

В. Прогноз. Если врожденную гиперплазию коры надпочечников распознают сразу после рождения и начинают лечение гидрокортизоном, метаболические нарушения исчезают, а вирилизация не прогрессирует. Пластические операции на наружных половых органах рекомендуется проводить в неонатальном периоде. Если причина вирилизации — опухоль надпочечника, после ее удаления заболевание также не прогрессирует, но проявления вирилизации, особенно низкий тембр голоса, иногда сохраняются. При раке надпочечников прогноз неблагоприятный.

Литература

1.Cady B, Rossi R (ed), Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands (3rd ed). Philadelphia: Saunders, 1991.

2.Clark O. Endocrine Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. St. Louis: Mosby, 1985.

3.Clark O, Weber C (eds), Endocrine Surgery. Surg Clin North Am, 67:197, 1987. Philadelphia: Saunders.

4.Friesen S, Thompson N (eds), Surgical Endocrinology: Clinical Syndromes (2nd ed). Philadelphia: Lippincott, 1990.

5.Greenspan F (ed), Thyroid diseases. Med Clin North Am 75:1, 1991.

6.Greer M. The thyroid gland. In Comprehensive Endocrinology. New York: Raven, 1990.

7.Kaplan M (ed). Thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am, 19:469, 1990.

8.Kaye T, Crapo L. The Cushing syndrome: An update on diagnostic tests. Ann Intern Med 112:434, 1990.

9.Marcus R (ed). Hypercalcemia. Endocrinol Metab Clin North Am, 18:601, 1989.

10.Van Heerden JA (ed), Common Problems in Endocrine Surgery. Chicago: Year Book, 1989.

***********************************

357

Глава 48. Поражения кожи при эндокринных болезнях

Э. Лаки

Многие эндокринные заболевания сопровождаются поражением кожи. Если это поражение вызвано исходным гормонально­метаболическим дефектом (например, дефицитом гормона), оно проявляется уже на ранних стадиях заболевания и служит важным диагностическим признаком. Поражение кожи, обусловленное вторичными метаболическими нарушениями, развивается как осложнение основного заболевания. Наконец, поражение кожи может быть осложнением лечения основного заболевания (например, инъекции инсулина вызывают липоатрофию у больных инсулинозависимым сахарным диабетом).

I. Щитовидная железа А. Тиреотоксикоз

1.Кожа при тиреотоксикозе горячая, гладкая, бархатистая и влажная от пота. Лицо и ладони красные. В тяжелых случаях развивается гиперпигментация.

2.Волосы и ногти. Волосы становятся тонкими, мягкими и жирными. Нередко бывает диффузная алопеция. Характерен онихолиз — отделение ногтя от ногтевого ложа, который начинается с безымянного пальца (ноготь Пламмера).

3.Локальные слизистые отеки развиваются из­за отложения в коже кислых гликозаминогликанов, в частности гиалуроновой кислоты. Очаги поражения имеют вид желтых или красновато­бурых бляшек; типичная локализация — передняя поверхность голеней (претибиальная микседема). Кожа напоминает кожуру апельсина, покрыта грубыми волосами; устья волосяных фолликулов расширены. Бляшки холодные на ощупь, безболезненные; при надавливании на них ямки не остаются. Возможен зуд. Претибиальная микседема — характерный признак диффузного токсического зоба. Она может наблюдаться даже у леченных больных с гипо­ или эутиреозом. Для больных с претибиальной микседемой характерен высокий титр тиреостимулирующих аутоантител.

4.Изменения дистальных отделов конечностей. Диффузный токсический зоб иногда сопровождается гипертрофической остеоартропатией — деформацией длинных трубчатых костей и дистальных фаланг за счет периостального остеогенеза. Кожа кистей и стоп утолщается, пальцы рук приобретают сходство с барабанными палочками, ногти напоминают часовые стекла. При рентгенографии обнаруживают спикулы — оссификации по ходу сосудов, идущие из надкостницы в кость. Эти изменения обычно сочетаются с претибиальной микседемой.

Б. Гипотиреоз

1.Врожденный гипотиреоз. Характерна сухая, холодная, бледная кожа с желтоватым оттенком. Изменения обусловлены снижением кровотока, анемией, отложением в коже гликозаминогликанов, затянувшейся физиологической желтухой и каротинемией. Потоотделение снижено. Из­за нарушений терморегуляции и гипотермии

уребенка постоянно сохраняется мраморность кожи — сетчатый рисунок, образованный просвечивающими сосудами. Картину дополняют пупочная грыжа, укорочение проксимальных отделов конечностей, широкий приплюснутый нос и высунутый язык.

2.Приобретенный гипотиреоз. Клиническая картина во многом похожа на врожденный гипотиреоз. И у взрослых больных, и у детей сухость и шелушение кожи выражены сильнее — как при ксеродермии. Потоотделение нарушено из­за атрофии протоков мерокриновых потовых желез. Из­за отложения в коже кислых гликозаминогликанов развивается слизистый отек — микседема. При гипотиреозе микседема имеет генерализованный характер (в отличие от локальных слизистых отеков при тиреотоксикозе). Кожа становится одутловатой, тестообразной, бледной, отечной; на ней не остается ямок после надавливания. Изменения особенно выражены на лице и веках.

3.Волосы. На волосистой части головы — диффузная алопеция. Оставшиеся волосы жесткие и сухие. Характерно выпадение наружной трети бровей. Оволосение лобка и подмышечных впадин скудное. У детей на руках, ногах и спине иногда наблюдается гипертрихоз, который при лечении исчезает.

II. Надпочечники

А. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

1.Постепенно развивается генерализованная гиперпигментация, которую часто принимают за сохранившийся с

лета загар. Кожа приобретает равномерный бронзовый цвет, темнеют околососковые кружки, кожа наружных половых органов, родимые пятна, складки на ладонях и стопах, а также недавние рубцы. На твердом небе и на деснах появляются сине­черные гиперпигментированные пятна. Полагают, что гиперпигментация обусловлена избыточной секрецией МСГ.

2.Волосы на лобке и в подмышечных впадинах редеют. На ногтях могут появиться темные гиперпигментированные полосы.

3.Первичная надпочечниковая недостаточность нередко сочетается с витилиго.

Б. Синдром Кушинга. Эндогенный синдром Кушинга включает 3 варианта заболевания: гипофизарный синдром Кушинга (болезнь Кушинга), надпочечниковый синдром Кушинга (опухоли надпочечников и узловая гиперплазия коры надпочечников) и эктопический синдром Кушинга. Гипофизарный и надпочечниковый синдромы сопровождаются избыточной продукцией не только глюкокортикоидов, но и андрогенов. При экзогенном синдроме Кушинга (результат лечения глюкокортикоидами) избытка андрогенов нет.

1. Внешний вид. Полнокровное лунообразное лицо, багровый румянец, телеангиэктазии и усиленный рост пушковых волос, особенно на висках и щеках. Для поздних стадий болезни характерны атрофия кожи и кровоточивость.

358

2.Стрии возникают в местах растяжения кожи в результате атрофии дермы и эпидермиса. Кровеносные сосуды, просвечивающие сквозь истонченную кожу, придают стриям характерный багровый цвет. У некоторых больных наблюдается гиперпигментация стрий вследствие отложения меланина.

3.Из­за избытка кортикостероидов на лице, плечах, груди и спине появляются угри. Высыпания мономорфные, находятся на одной и той же стадии развития. Обычно это перифолликулярные ороговевающие папулы, хотя впоследствии они могут превратиться в пустулы. Комедоны встречаются редко.

4.Перераспределение подкожного жира: отложение жира на щеках, в надлопаточной области (жировой горбик), на ягодицах и животе.

5.При гипофизарном и эктопическом синдроме Кушинга возможна гиперпигментация — такая же, как при первичной надпочечниковой недостаточности.

6.Надпочечниковые андрогены (главным образом, дегидроэпиандростерона сульфат) сами по себе обладают слабой андрогенной активностью, но в периферических тканях превращаются в тестостерон и дигидротестостерон. Поэтому избыток надпочечниковых андрогенов приводит к появлению обыкновенных угрей. У женщин, кроме того,

развивается гирсутизм и андрогенетическая алопеция.

7.Вторичные инфекции

а. Отрубевидный лишай — грибковая инфекция кожи, вызванная Pityrosporum ovale (устаревшее название — Malassezia furfur). Представляет собой овальные шелушащиеся пятна и бляшки на плечах, груди или спине, которые могут быть как гиперпигментированными, так и гипопигментированными.

б. Кандидоз кожи и слизистых: стоматит (молочница), вагинит, онихомикоз, паронихия, заеда, кандидоз кожных складок и межпальцевых промежутков.

в. Больные восприимчивы к бактериальным инфекциям кожи — импетиго, фурункулезу, абсцессам. Самый частый возбудитель — Staphylococcus aureus.

В. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. При некоторых формах наблюдается повышение уровня андрогенов при нормальном содержании глюкокортикоидов.

1.У новорожденных даже при тяжелых формах врожденной гиперплазии коры надпочечников отмечаются лишь незначительные изменения кожи, главным образом — гиперпигментация наружных половых органов. Причина — избыточная секреция АКТГ, МСГ или обоих гормонов, в свою очередь обусловленная дефицитом кортизола.

2.У детей старшего возраста из­за избытка андрогенов наблюдаются раннее лобковое и подмышечное оволосение и обыкновенные угри.

3.У взрослых обычно выявляют неклассические формы врожденной гиперплазии коры надпочечников (см. гл. 15, п. IV). Болеют преимущественно женщины; характерны угри, андрогенетическая алопеция и гирсутизм. По этим признакам нередко распознают заболевание. Гирсутизм — это избыточный рост волос на верхней губе, подбородке, околососковых кружках, белой линии живота и внутренней поверхности бедер под влиянием андрогенов. Андрогенетическая алопеция у женщин сводится к интенсивному выпадению волос на темени; волосы на лбу, висках

изатылке страдают значительно меньше. Поскольку цикл развития волосяного фолликула укорачивается и повышается процент волос, находящихся в стадии телогена, волосы становятся тоньше и короче. Для диагноза измеряют базальные и стимулированные АКТГ уровни гормонов, которые являются субстратами для дефектных ферментов. Например, при недостаточности 21­гидроксилазы будет повышен уровень 17­гидроксипрогестерона, при недостаточности 11бета­гидроксилазы — уровень 11­дезоксикортизола, при недостаточности 3бета­ гидроксистероиддегидрогеназы — уровень 17­гидроксипрегненолона.

III. Яичники

А. При повышенной продукции андрогенов яичниками, как и при избытке надпочечниковых андрогенов, наблюдаются угри, алопеция и гирсутизм. Самая частая причина — синдром поликистозных яичников, опухоли яичников встречаются гораздо реже.

Б. При синдроме Тернера (моносомия по X­хромосоме) встречаются множественные пигментные невусы, двойной ряд ресниц, низкая W­образная линия роста волос на затылке, укорочение четвертых (а часто и пятых) метакарпальных и метатарзальных костей с гипоплазией или аплазией ногтей, деформация ногтей на ногах и руках.

IV. Сахарный диабет

А. Поражения кожи, обусловленные метаболическими нарушениями

1.Диабетическая дерматопатия — округлые, атрофические, красновато­коричневые пятна диаметром до 1 см на передней поверхности голеней. Заболевание начинается с папулезных высыпаний. По­видимому, ведущую роль в патогенезе играет микроангиопатия; при биопсии выявляют утолщение базальной мембраны капилляров.

2.Липоидный некробиоз. На передней поверхности голеней появляются желтоватые восковидные бляшки с четкими границами, достигающие в размерах нескольких сантиметров. Поверхность бляшек лоснящаяся, сквозь атрофированный эпидермис видны расширенные и извитые сосуды дермы. По периферии бляшки окружены возвышающимся красноватым валиком. Возможно изъязвление. Гистологическая картина напоминает кольцевидную гранулему и ревматоидные узелки: некробиоз соединительной ткани, воспалительный инфильтрат вокруг кровеносных сосудов, пролиферация эндотелия. Сахарный диабет — частая, но не единственная причина липоидного некробиоза.

3.Кольцевидная гранулема. Множественные мелкие папулы, красновато­розовые или не отличающиеся по цвету от окружающей кожи, располагаясь кольцами и полукольцами, образуют бляшки диаметром 1—5 см. Кольцевидная гранулема встречается не только у больных сахарным диабетом, однако при сахарном диабете высыпания всегда генерализованные.

4.Диабетический пузырь (bullosis diabeticorum). Напряженные пузыри возникают внезапно, без предшествующего воспаления, и достигают больших размеров. Излюбленная локализация — конечности.

359

Гистологически выявляют субэпидермальные или внутридермальные полости, акантолиз отсутствует. Возможно изъязвление.

5.Эруптивные ксантомы представляют собой множественные красновато­желтые папулы. Они появляются у больных с тяжелым сахарным диабетом и выраженной гипертриглицеридемией. В отличие от ксантом, наблюдающихся при семейной гиперхолестеринемии, ксантомы при сахарном диабете окружены розовой или красной каймой. Гистологически — это скопления ксантомных клеток — макрофагов, нагруженных липидами. Эруптивные ксантомы иногда возникают как реакция на травму (феномен Кебнера) и в этом случае располагаются линейно. После устранения дислипопротеидемии эруптивные ксантомы исчезают.

6.Склередема (склередема взрослых Бушке) — редкое осложнение тяжелого инсулинозависимого сахарного диабета. Склередема проявляется стойким отеком кожи и подкожной клетчатки, не оставляющим ямок при надавливании. Границы очагов поражения не выражены. Локализация — лицо, шея и верхняя часть туловища. При биопсии выявляют утолщение дермы с отеком и расщеплением коллагеновых волокон, отложение кислых гликозаминогликанов между пучками коллагена.

7.Витилиго нередко выявляется у больных инсулинозависимым сахарным диабетом.

Б. Постинъекционные липодистрофии. Обычно в местах инъекций инсулина развивается липоатрофия. Она характеризуется полным отсутствием подкожной клетчатки. Причины постинъекционной липоатрофии — кислый pH препаратов инсулина и местные иммунные реакции на компоненты препаратов. Гораздо реже на месте инъекций возникает липогипертрофия, обусловленная усилением липогенеза. Чтобы предупредить постинъекционную липодистрофию, нужно часто менять места инъекций и использовать только препараты человеческого инсулина либо высокоочищенные препараты свиного инсулина. И те, и другие не должны содержать фенол и крезол.

В. Инфекции

1.Кандидоз кожи и слизистых: стоматит (молочница), вагинит, онихомикоз, паронихия, заеда, кандидоз кожных складок и межпальцевых промежутков.

2.Бактериальные инфекции кожи, особенно стафилококковые — фолликулит, фурункулез, абсцессы — часто возникают у больных с тяжелым сахарным диабетом, особенно у больных инсулинозависимым сахарным диабетом.

3.Редко, но все же встречаются тяжелые инфекции, вызываемые условно­патогенными грибами родов Mucor и Rhizopus (мукороз). Назоцеребральный мукороз может быстро привести к смерти.

Г. Поражения кожи при синдромах, включающих сахарный диабет

1.Врожденная генерализованная липодистрофия (синдром Сейпа—Лоуренса, липоатрофический диабет). Этот синдром наследуется аутосомно­рецессивно и характеризуется инсулинорезистентностью, гипергликемией, гипертриглицеридемией и усиленным обменом веществ. Синдром проявляется сразу после рождения или на первом году жизни. Внешние признаки: атрофия жировой клетчатки по всему телу, лицо как бы обтянуто кожей, гипертрихоз, гиперпигментация (acanthosis nigricans), спланхномегалия, гипертрофия мышц. Такие же проявления могут быть и при приобретенной генерализованной липодистрофии.

2.Синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа А встречается у молодых женщин и сопровождается дисфункцией яичников (избыточной продукцией андрогенов и недостаточной продукцией эстрогенов). Проявление этого синдрома — гирсутизм.

3.Синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа Б обусловлен антителами к рецепторам инсулина и проявляется гиперпигментацией.

4.Гемохроматоз — аутосомно­рецессивное наследственное заболевание, при котором в организме накапливается железо. Главное звено патогенеза — усиление всасывания железа в кишечнике. Характерны цирроз печени, поражение сердца (изменения на ЭКГ), сахарный диабет и выраженная гиперпигментация вследствие отложения меланина в базальном слое эпидермиса.

V. Аутоиммунный полигландулярный синдром. Это различные сочетания аутоиммунных эндокринных заболеваний — гипопаратиреоза, первичной надпочечниковой недостаточности, первичного гипогонадизма, инсулинозависимого сахарного диабета и хронического лимфоцитарного тиреоидита (см. также гл. 49). При аутоиммунном полигландулярном синдроме нередко встречаются хронический генерализованный гранулематозный кандидоз (кандидоз кожи и слизистых), витилиго (появление депигментированных пятен обусловлено отсутствием меланоцитов) и гнездная алопеция (круглые или овальные очаги облысения). Гнездная алопеция нередко прогрессирует: развиваются тотальная алопеция (полное выпадение волос на волосистой части головы и на лице) и универсальная алопеция, при которой все тело лишается волос.

VI. Витамин­D­резистентный рахит. Семейные формы заболевания могут сопровождаться алопецией.

VII. МЭН типа IIb

Один из компонентов синдрома — множественные невромы слизистых. Больные имеют марфаноподобную внешность, выдающийся вперед подбородок и пухлые губы. Другие компоненты синдрома — медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома (см. гл. 45).

VIII. Глюкагонома — злокачественная опухоль, происходящая из альфа­клеток островков поджелудочной железы. У больных с глюкагономой на коже появляются шелушащиеся ярко­красные бляшки. Из­за склонности к разрастанию эти высыпания получили название некролитической мигрирующей эритемы. По мере роста очагов кожа в центре очищается и они приобретают кольцевидные очертания. Высыпания исчезают после удаления опухоли.

IX. Acanthosis nigricans

Это ворсинчато­бородавчатые разрастания и гиперпигментация кожи подмышечных впадин и других крупных складок. Встречается при многих эндокринных заболеваниях, в том числе при гипофизарном синдроме Кушинга, опухолях гипофиза, акромегалии, первичной надпочечниковой недостаточности и синдроме поликистозных яичников

(см. также гл. 2, п. III.А и гл. 49, п. II.В). В большинстве случаев acanthosis nigricans обусловлен

360