ОРИТ

1. ОБХОД-ОБСУЖДЕНИЕ И ОФОРМЛЕНИЕ ПЕРЕВОДА ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

Ежедневный обход-обсуждение состояния пациентов в отделении нейрореанимации

Цели проведения обхода:

•оптимизация проводимой интенсивной терапии;

•сокращение времени для принятия клинических решений;

•повышение безопасности пациента.

Состояние пациента оценивается по стандартной схеме:

Оценка неврологического статуса:

•общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, менингеальные знаки;

•наличие седации и ее степень;

•психический статус (находится ли пациент в делирии, депрессии);

•ликворное давление и позиция вентрикулярного или люмбального дренажей;

•данные дополнительных методов исследования (лучевой диагностики, нейровизуализации, электрофизиологических методик);

Оценка параметров гомеостаза:

•концентрации основных электролитов плазмы крови;

•концентрация гемоглобина;

•уровень маркеров воспаления;

•концентрация глюкозы крови.

Контроль инфекционных осложнений:

•длительность установки центрального венозного катетера;

•контроль состояния вентрикулярного дренажа;

•клинический и биохимический анализы спинномозговой жидкости;

11

1ОБХОД-ОБСУЖДЕНИЕ И ОФОРМЛЕНИЕ ПЕРЕВОДА ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

•данные аускультации легких и рентгенографии грудной клетки;

•состояние мочевого катетера и клинический анализ мочи;

•установление факта кишечной дисфункции;

•обсуждение результатов посевов крови, мокроты, мочи;

•выявление очага инфекции;

•обсуждение назначения схемы антибиотикотерапии;

•необходимость экстракорпоральных методов детоксикации.

Параметры ИВЛ:

•необходимость продолжения искусственной вентиляции легких;

•эффективность протекции дыхательных путей;

•решение о наложении трахеостомы;

•проявления дыхательной недостаточности, состояние газообмена.

Параметры системной гемодинамики:

•результаты проводимого мониторинга, включая данные инвазивного мониторинга;

•оценка волемического статуса (включает объем потребленной и выделенной жидкости);

•установление «коридора» артериального давления.

Состояние ЖКТ и адекватность проведения энтерального пи-

тания:

•эффективность энтерального питания;

•регулярность физиологических отправлений.

Состояние органов мочевыделения:

•определение готовности пациента к самостоятельному мочеиспусканию.

В результате анализа полученной информации:

•Определяется необходимость пребывания пациента в отделении реанимации.

•При дальнейшей необходимости пребывания пациента в

реанимации выделяется ведущий симптомокомплекс («рабочий» диагноз).

12

•Оценивается динамика состояния пациента за предшествующие сутки.

•Оценивается эффективность интенсивной терапии за истекшие сутки.

•План обследований включает решение о расширении объема прикроватного мониторинга.

•Определяются основные направления дальнейшей интенсивной терапии, которые в течение суток могут дополняться дежурными врачами.

•Оценивается объем и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

•Очерчивается круг вопросов, обсуждаемых с родственниками, анализируется степень их информированности о состоянии пациента, планируется объем посещений с учётом реакции родственников на реальную ситуацию.

Втечение суток дежурный реаниматолог выполняет контроль

икоррекцию следующих факторов:

•уменьшение или прекращение седации;

•предупреждение развития энцефалопатии/делирия (поддержание ритма день-ночь, наличие часов в поле зрения пациента, снижение шумовой нагрузки и т.д.);

•положение головного конца кровати (должен быть приподнят на 10-30°);

•контроль температуры тела;

•состояние кожных покровов, эффективность обработки кожи и санации ротоглотки;

•возможность уменьшения респираторной поддержки;

•предупреждение инфекционных осложнений и эффективность их лечения;

•при выявлении очага инфекции эмпирическая антибиотикотерапия назначается незамедлительно препаратами широкого спектра действия.

•состояние водного баланса, возможность сокращения объема инфузионной терапии;

13

1ОБХОД-ОБСУЖДЕНИЕ И ОФОРМЛЕНИЕ ПЕРЕВОДА ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

•перевод больного на полноценное эффективное энтеральное питание;

•регулярность стула и состояние ЖКТ;

•контроль концентрации глюкозы плазмы крови;

•общение с родственниками пациентов.

Организация движения пациентов между реанимацией и хирургическим отделением

При переводе пациента из нейрохирургического отделения в отделение реанимации оформляется переводной эпикриз

Экстренный перевод пациента в отделение реанимации:

•эпикриз пишет лечащий нейрохирург;

•документ подписывают, а позднее заверяют заведующие нейрохирургическим и реанимационным отделениями;

•время написания переводного эпикриза не должно превышать 30 минут после перевода пациента в реанимацию (в остальных случаях эпикриз оформляется до перевода).

Перевод пациента в отделение реанимации по дежурству:

•эпикриз пишет дежурный нейрохирург;

•подписывает дежурный реаниматолог;

•заверяет ответственный нейрохирург.

Эпикриз перевода пациента в реанимацию содержит:

•краткое описание отрицательной динамики состояния;

•длительность этого периода;

•формулируется предполагаемая причина ухудшения состояния пациента;

•план проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий на период до 1 суток;

•необходимый объем нейромониторинга и нейровизуализации.

14

При наличии/установке вентрикулярных дренажей:

•указать количество ликвора в ликвороприемнике на момент написания эпикриза;

•зафиксировать положение дренажной системы и ликворного приемника, описать положение дренажной системы в истории болезни или сопроводительной записке (например: верхнее «колено» дренажной трубки на 15 см. выше уровня наружного слухового прохода);

•отметить уровень вентрикулярного давления, если производится его инвазивное измерение.

При необходимости плановой седации:

•сформулировать причину её проведения (совместно с реаниматологом);

•указать частоту и длительность эпизодов прерывания седации для оценки неврологического статуса.

Перевод из отделения реанимации в нейрохирургическое отделение

При переводе пациента после операции, при неосложненном течении послеоперационного периода, реаниматолог должен описать в дневнике неврологический и соматический статусы пациента, завершив его следующей фразой:

«...пациент устойчиво бодрствует, витальные функции, основные гомеостатические показатели стабильны и соответствуют физиологическим нормам. Пациент не нуждается в наблюдении и лечении в условиях реанимационного отделения и переводится в нейрохирургическое отделение по согласованию

сруководителем этого отделения или ответственным дежурным нейрохирургом».

•При переводе пациента с осложненным течением послеоперационного периода (пребывание в отделении реанимации более 48 часов) реаниматолог пишет переводной эпикриз, описывающий период пребывания в реанимации, и обосновывает возможность пребывания пациента в хирургическом отделении.

15

1ОБХОД-ОБСУЖДЕНИЕ И ОФОРМЛЕНИЕ ПЕРЕВОДА ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

•Эпикриз перевода пациента в нейрохирургическое отделение с осложненным течением послеоперационного периода содержит:

—краткое описание ведущей причины осложненного течения послеоперационного периода;

—динамику состояния на фоне проводимой терапии;

—описывает настоящее состояние пациента.

Отмечается следущее:

—в течение 24-48 часов витальные функции стабильны;

—основные гомеостатические параметры соответствуют физиологическим нормам;

—пациент не нуждается в проведении ИВЛ;

—не требуется применение вазоактивных препаратов;

—переводной эпикриз завершается фразой:

«...пациент не нуждается в наблюдении и лечении в условиях реанимационного отделения и переводится в нейрохирургическое отделение по согласованию с руководителем этого отделения».

16

2. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР В ОТДЕЛЕНИИ НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ

Неврологический осмотр – основная диагностическая методика для оценки состояния пациента и принятия решения о выполнении КТ, МРТ, ангиографии, ЭЭГ и других диагностических действий.

Цель проведения неврологического осмотра

1.Формулировка топического диагноза;

2.Оценка динамики очаговой и общемозговой симптоматики; Выбор инструментальных методов исследования (КТ, МРТ,

ЭЭГ, ангиография и т.д.)

Частота осмотра в зависимости от тяжести состояния пациента:

•каждые 1-2 часа для пациентов с повреждениями мозга различного генеза в острой фазе заболевания;

•1-2 раза в сутки при стабилизации состояния больного. Необходимо учитывать проводимую седативную терапию,

данные интракраниального мониторинга, показатели системной гемодинамики, режим вентиляции, температурную реакцию, гомеостатические показатели.

План клинического неврологического осмотра:

•оценка положения больного в постели;

•реакция на обращенную речь;

•реакция на болевые раздражения;

•проявления полушарной симптоматики;

•проявления диэнцефального синдрома;

•оценка сегментарной стволовой симптоматики (подробно по всем уровням ствола);

•наличие дислокационной и менингеальной симптоматики;

17

2НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР В ОТДЕЛЕНИИ НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ

•заключение по осмотру с указанием топического диагноза, основных синдромов и динамики по сравнению с предыдущим осмотром.

Оценка положения больного в постели (в форме описания):

•активное;

•пассивное;

•вынужденное;

•патологические позы.

Менингеальная симптоматика:

•ригидность затылочных мышц.

•наличие симптомов Кернига.

Реакция на обращенную речь:

•нет реакции;

•отдельные звуки;

•невнятная речь;

•односложные ответы;

•четкая артикуляция;

•общается, но нарушена ориентация (в пространстве и времени, в собственной личности);

•полностью ориентирован.

Виды реакции на боль (наиболее важна у больного в коме):

•дифференцированная;

•недифференцированная;

•по типу позно-тонических реакций;

•сгибательная – уровень повреждения выше среднего мозга;

•разгибательная – уровень повреждения: средний мозг и ниже среднего мозга.

Проявления полушарной симптоматики:

•парез взора в сторону (взор направлен к очагу поражения);

•гемипарез на противоположной стороне тела;

•судорожный синдром.

Проявления диэнцефального синдрома:

•вегетативно-висцеральные нарушения;

•нарушение моторики ЖКТ.

18

План клинического неврологического осмотра.

•парез кишечника;

•тахикардия;

•гипергидроз;

•гипо/гипертермия;

•водно-электролитные нарушения (например, несахарный диабет);

•гипергликемия;

•вторичная надпочечниковая недостаточность и вторичный гипотиреоз.

Оценка состояния ствола мозга:

•Средний мозг

Оценивается

—размер глазных щелей;

—размер зрачков;

—реакция зрачков на свет;

—положение и движение глазных яблок;

—рефлекторный взор вверх;

—окулоцефалический рефлекс.

• Мост Оценивается

—ширина глазных щелей;

—роговичные рефлексы;

—размер зрачков;

—мимическая реакция;

—положение нижней челюсти;

—реакция на струйное раздражение роговиц и лица;

—парез взора (стволовый).

• Продолговатый мозг

—оценивается характер дыхания;

—состояние гемодинамики;

—бульбарный синдром;

—сохранность парасиматической иннервации.

19

2 НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР В ОТДЕЛЕНИИ НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ

Дислокационный синдром

Диэнцефальная стадия:

•сонливость/возбуждение, сужение зрачка на стороне очага поражения;

•патологическое дыхание (дыхание Чейна-Стокса);

•гипертермия;

•плавающие движения глазных яблок;

•реакции децеребрации.

Стадия среднего мозга:

При латеральной дислокации:

•сужение зрачка на стороне очага, нормальный или расширенный зрачок на противоположной стороне;

•контралатеральный гемипарез.

При центральной дислокации:

•двусторонний миоз;

•парез взора вверх;

•отсутствует окулоцефалический рефлекс;

•тахипноэ;

•реакции децеребрации.

Стадия нижних отделов ствола:

•тахипноэ – апноэ.

•артериальная гипер-/гипотензия.

•мышечная атония.

•двусторонний мидриаз.

Заключение по неврологическому осмотру:

•оценка уровня бодрствования (ясное – полная ориентация, сомноленция, оглушение, сопор, кома 1-3);

•стволовой синдром (уровень поражения);

•рефлекторно-двигательная сфера (наличие тетрапареза, гемипареза, мышечный тонус, сухожильные рефлексы);

•предположительный топический диагноз;

•наличие положительной или отрицательной динамики по сравнению с предыдущим осмотром;

20