Малярия. Клинические рекомендации

1.Режим.

2.Медикаментозное лечение:

-средства этиотропной терапии;

-средства патогенетической терапии;

-средства симптоматической терапии.

Препараты, используемые для лечения больных малярией в мире (* производные артемизинина и комбинированные противомалярийные препараты в РФ не зарегистрированы

Примечание: * - на территории РФ не зарегистрированы (данные на 31.12.2014).

В зависимости от их воздействия на ту или иную стадию развития паразита противомалярийные препараты подразделяются на следующие группы:

-гематошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых эритроцитарных стадий плазмодиев;

-гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев;

-гамотропные препараты, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного или нарушающие созревание гамонтов и образование спорозоитов в организме комара.

Классификация противомалярийных лекарственных средств по воздействию на возбудителя

31

Этиотропное лечение больных малярией следует назначать немедленно после установления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для паразитологического исследования.

4.11.3 Оценка эффективности лечения

В процессе лечения малярии необходимо контролировать выраженность паразитемии. Через сутки после начала этиотропного лечения уровень паразитемии должен снизиться на 25% и более, на третий день - не должен превышать 25% от исходного. Если через 48 час от начала лечения она существенно не уменьшается, необходимо сменить препарат или схему лечения. Наличие паразитов в препарате крови на 4-й день после начала лечения при соблюдении всех условий успешной терапии служит признаком резистентности возбудителя к применяемому препарату. При частичной резистентности P. falciparum к химиопрепаратам возможно развитие отдаленных рецидивов тропической малярии. Поэтому после завершения курса лечения микроскопическое исследование препаратов крови необходимо повторять каждые 1-2 недели в течение 1-1,5 месяцев.

4.12 Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

-реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

-необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

32

-комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

-адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

-постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Критерии выздоровления:

-Прекращение лихорадочных пароксизмов и нормализация температуры тела.

-Нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки.

-Исчезновение бесполых стадий развития паразитов.

-Нормализация клинического и биохимического анализов крови.

4.13 Диспансерное наблюдение

4.14Общие подходы к профилактике

ВОЗ осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках программы «Обратить малярию вспять», принятой в 1998 году. В настоящее время для Европейского региона ВОЗ поставлена новая цель: ликвидировать трёхдневную малярию, вызванной P. vivax, и тропическую (к 2015 г.). В Российской Федерации основные противомалярийные мероприятия регламентируются в СанПиН 3.2.1333-03. Наиболее важным звеном в комплексе мероприятий является своевременное выявление и лечение источников инфекции. В планах борьбы с переносчиками предусматриваются энтомологические наблюдения в потенциальных очагах, гидротехнические мероприятия, обработка мест выплода комаров ларвицидами, обработка помещений имагицидами. Во время пребывания в местах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности по защите от укусов комаров. Необходимо проводить консультации граждан, выезжающих в эндемичные регионы, информировать их о правильном проведении индивидуальной химиопрофилактики малярии. В рекомендациях ВОЗ отмечается, что химиопрофилактику малярии следует проводить людям, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Неиммунным беременным посещать такие районы

33

не рекомендуется.

Индивидуальную химиопрофилактику малярии в эндемичных очагах, где распространена тропическая малярия, проводят мефлохином, который рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 месяцев. В настоящее время часто используют маларон (таблетки для взрослых: 250 мг атовахона + 100 мг прогуанила гидрохлорида) - 1 табл. за день до въезда в зону риска заражения, ежедневно 1 табл. в эндемичном очаге и 7 дней после выезда. Хлорохин применяют в очагах четырехдневной, трехдневной и овале-малярии при отсутствии тропической малярии. В некоторых эндемичных районах применяют саварин, содержащий в одной таблетке 200 мг прогуанила основания и 50 мг хлорохина фосфата. В соответствии с существующими правилами, препараты следует начинать принимать до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 недель после выезда из очага. Прибывшим из высоко эндемичного региона для профилактики поздних рецидивов трехдневной и овале-малярии дополнительно назначают примахин в дозе 0,25 мг/кг (основания) в течение 14 дней.

4.15 Организация оказания медицинской помощи больным малярией

Медицинская помощь больным малярией оказывается в виде:

-скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

-специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь больным малярией может оказываться только стационарно, в

условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь

больным оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение больных осуществляется в условиях стационара по направлению врачаинфекциониста и медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

5. Характеристика требований 5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская

помощь больным неосложненными формами малярией, стационарная)

Код по МКБ-10: B50; B50.0; B50.9; B50.8; B51; B51.0; B51.9; B51.8; B52; B52.0; B52.8; B52.9; B53; B53.0; B53.1; B53.8; B54; P37.3; P37.4

5.1.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

1.Категория возрастная – от 14 лет

2.Пол – любой

3.Наличие интермиттирующей или ежедневной лихорадки с ознобом, жаром и потом или межприступный период.

34

4.Наличие синдрома спленогепатомегалии

5.Наличие анемии, тромбоцитопении

6.Данные эпидемиологического анамнеза (пребывание больного в эндемичном по малярии регионе).

7.Положительные результаты паразитологических исследований крови («тонкий мазок» и «толстая капля»)

8.Указание в анамнезе на перенесенную малярию

5.1.2 Требования к диагностике в условиях стационара

При диагностике малярии осуществляют обязательные мероприятия, при наличии показаний по назначению врача-специалиста – дополнительные.

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

36

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необходимости использования инструментальных и специальных методов обследования.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма

003/у).

Клинические методы исследования

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры тела и характер лихорадки, интоксикацию.

Целенаправленно выявляют жалобы на головную боль, наличие озноба, жара при повышении температуры, потливости при снижении её. Продолжительность приступа и периодичность его появления. В какое время суток отмечалось повышение температуры, наличие боли в животе, тошноты , рвоты, диареи.

При внешнем осмотре оценивают состояние и окраску кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение размеров печени, селезенки, их плотность и болезненность.

Важно уточнить данные эпидемиологического анамнеза - пребывание больного в эндемичном по малярии регионе, а так же о перенесенной ранее малярии.

Лабораторные методы исследования

Клинический анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови

Микроскопическое исследование крови (мазок и толстая капля) с подсчетом числа паразитов в 1 мкл. крови.

Инструментальные методы исследования

Электрокардиограмма Рентгенограмма легких

Специальные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

5.1.4 Требования к лечению в условиях стационара

Изоляция больного. Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии или отделения реанимации и интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима.

5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в условиях стационара

Не медикаментозная помощь направлена на: снижение температуры;

предупреждение развития осложнений и угрожающих жизни состояний;

5.1.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

Схемы лечения малярии в зависимости от вида возбудителя и его устойчивости к противомалярийным препаратам (ВОЗ, 2010)

комбинированными противомалярийными препаратами (ACT - Artemisinin-based Combintion Therapies, WHO, 2010):

-внутрь 3 сут.: атовахон 1000 мг + прогуанил 400 мг 1 раз/сут;

-внутрь 3 сут.: артесунат 4 мг/кг 1 раз/сут. + 1-е сут. сульфадоксин 25 мг/кг + пириметамин 1,25 мг/кг 1 раз/сут;

- внутрь 7 сут.: артесунат 2 мг/кг 1 раз/сут. + доксициклин 3,5 мг/кг 1 раз/сут.;

40