4. Цветное допплеровское картирование или цветной допплер. (сfw-color flow mapping).
Принцип данного метода тот же, что и при импульсноволновом допплере. Но при ЦДК происходит кодирование разных скоростей кровотока разными цве¬тами и затем наложение цветного допплера на серошкальное двумерное изо¬бражение (В-режим) сердца или сосуда или на М-режим.
Если в приборе применяется режимы B+D+CFM, то такое сканирование называется триплексным режимом.
Принято направление кровотока к датчику кодировать красным цветом, а кровоток от датчика—кодируется синим цветом. Яркость цвета и его оттенки определяются скоростью потока. Появление всякого патологического потока (регургитации, шунтирования) приводит к искажению спектра—появлению других оттенков (желто-зеленых), т.е появлению турбулентности потока.
Достоинства ЦДК: позволяет определить пространственную ориентацию потока, определить наличие патологического потока (шунтирование, регургитацию) и его направленность.
Недостатки метода: относительно низкая временная разрешающая способность.
ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Специальной подготовки пациента к проведению эхокардиографического исследования не требуется.
Для кардиологического исследования у взрослых (одномерные и двухмерные ЭхоКГ) обычно применяются ультразвуковые датчики с частотой 3,5 МГц. При таких частотах обеспечивается хорошая фокусировка ультразвукового луча и оптимальное отражение от исследуемых структур. Допплер-ЭхоКГ обычно регистрируют датчиком 2,5 МГц, используя как импульсный, так и постоянно-волновой режим работы прибора. У взрослых пациентов желательная глубина сканирования составляет 16—20 см.
Исследование может быть осуществлено в любом положении больного, при котором обеспечивается наиболее четкое изображение исследуемых структур. Чаще всего пациент находится в горизонтальном положении на спине с приподнятым изголовьем или на левом боку. Для лучшей визуализации сосудистого пучка из супрастернального доступа под плечи пациента подкладывается валик, а голова запрокидывается назад.
Исследование выполняется при свободном дыхании пациента либо при неглубоком выдохе. Для улучшения контакта датчика с телом пациента используют специальный гель.
СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОЗИЦИИ
Эхокардиографическое исследование осуществляется из следующих стандартных позиций (доступов) датчика:
1. Парастернальный доступ - область III—V межреберья слева от грудины.
2. Верхушечный (апикальный) доступ - зона верхушечного толчка.
3. Субкостальный доступ - область под мечевидным отростком.
4. Сунрастернальный доступ - югулярная ямка.
Парастернальный доступ по длинной оси левого желудочка
Парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ используется в основном для изучения левых отделов сердца. Сканируют сердце в плоскости, параллельной гипотетической линии, соединяющей правое плечо и левую подвздошную область пациента. Плоскость сканирования как бы «рассекает» сердце вдоль его длинной оси.
При этом на экране хорошо визуализируются следующие внутрисердечные структуры:
1) передняя стенка ПЖ(RVW); 2) полость ПЖ(RV), точнее часть выносящего тракта ПЖ; 3) верхняя и средняя части МЖП (IVS); 4) часть полости ЛЖ (LV), исключая область верхушки; 5) аорта (Ао) и аортальный клапан; 6) митральный клапан (МV); 7) левое предсердие (LА); 8) задняя стенка ЛЖ (РW).
Парастернальный доступ по короткой оси левого желудочка на уровне аортального клапана
Датчик располагают в III-IV межреберье слева от грудины, немного отклоняя центральный ультразвуковой луч вправо и вверх. Сканируют сердце в плоскости, перспендикулярнотой, в которой проводилось исследование по длинной оси ЛЖ.
При правильно установленном датчике на экране в центре изображения выявляются три створки аортального клапана: справа - левая коронарная (L), вверху — правая коронарная (R) и внизу — некоронарная (N). При этом корень аорты должен иметь правильную округлую форму. Над изображением аортального клапана располагается выносящий тракт ПЖ (RVOT), а слева от аортального клапана — полость ПП (RA). Между ними заметен трехстворчатый клапан (TV). Далее (против часовой стрелки) выявляются межпредсердная перегородка (IAS) и полость ЛП (LA). Справа и книзу от выносящего тракта ПЖ (RVOT) располагаются клапан ЛА (PV) и ствол ЛА (РА).
Парастернальный доступ по короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана
Эта позиция используется для исследования ЛЖ и митрального клапана.
Датчик устанавливают в III-V межреберье слева от грудины, чуть-чуть отклоняя центральный ультразвуковой луч влево. Сканируют сердце так же, как и в предыдущем случае, по короткой оси ЛЖ.
При таком положении датчика большую часть изображения занимает ЛЖ (ЬУ), имеющий правильную округлую форму. В центре ЛЖ хорошо визуализируются передняя (аМL) и задняя (рМL) створки митрального клапана. В верхней части изображения, т.е. ближе всего к ультразвуковому датчику, располагается полость ПЖ (RV). Между ПЖ и ЛЖ в большинстве случаен хорошо заметна МЖП (ГУБ), в норме выпуклостью обращенная в сторону ПЖ.
Апикальная четырехкамерная позиция
Апикальная четырехкамерная позиция является одной из основных позиций эхокардиографического исследования. Она позволяет одновременно визуализировать ЛЖ, ПЖ (по их длинным осям), МЖП, ЛП, ПП, межпредсердную перегородку, а также митральный и трехстворчатый клапаны. Эта позиция используется для исследования левых и правых отделов сердца, для количественной оценки глобальной и локальной сократимости ЛЖ.
Датчик устанавливают точно над областью верхушки сердца, ориентируя центральный ультразвуковой луч вдоль длинника сердца, т.е. вверх и несколько вправо, в сторону основания сердца. При этом плоскость сканирования «рассекает» сердце вдоль его длинной оси и проходит через оба атриовентрикулярных клапана, фиксируя их полное раскрытие в диастолу.
На экране появляется изображение четырехкамерного сердца, причем МЖП и межпредсердная перегородки располагаются в центре. Слева от них визуализируются ПЖ (RV) и ПП (RА), а справа — ЛЖ(LV) и ЛП (LА). В этой позиции хорошо визуализируются также створки атриовентрикулярных клапанов. Медиально по отношению к МЖП располагаются передняя створка митрального клапана (аМL) и септальная створка трехстворчатого клапана, а латерально — задняя створка митрального клапана (рМL) и передняя створка трехстворчатого клапана. Задняя створка трикуспидального клапана в этой позиции не видна.
Апикальная «пятикамерная» позиция
Апикальная «пятикамерная» позиция является своеобразной четырехкамерной позиции ЭхоКГ-исследования. Она позволяет визуализировать не только оба желудочка и предсердия, но и выносящий тракт ЛЖ (LVОТ), аортальный клапан и начальные отделы восходящей аорты. Эта позиция используется преимущественно для допплеровского исследования выносящего тракта ЛЖ и аортального кровотока.
Датчик устанавливают над областью верхушки сердца так же, как и при исследовании четырехкамерного сердца, но центральный ультразвуковой луч отклоняют несколько вверх. При этом плоскость сканирования «рассекает» сердце вдоль его длинной оси и проходит через оба атриовентрикулярных клапана, а также через начальные отделы восходящей аорты.
На экране появляется изображение четырех камер сердца, а также LVОТ, аортального клапана и проксимального отдела восходящей аорты. В этой позиции визуализируются также створки атриовентрикулярных клапанов и МЖП.
Апикальная двухкамерная позиция
Эта позиция используется исключительно для исследования левых отделов сердца: ЛЖ, ЛП и митрального клапана.
Датчик снова устанавливают в области верхушки сердца так же, как при стандартном исследовании в апикальной четырехкамерной позиции, но центральный ультразвуковой луч при этом отклоняют несколько влево, после чего, поворачивая датчик прогни часовой стрелки, изменяют плоскость сканирования таким образом, чтобы на экране исчезло изображение правых отделов сердца, но сохранялась бы картина ЛЖ, ЛП и митральною клапана (двухкамерное сердце).
На экране при этом визуализируется ЛЖ (LV) и ЛП (LА). Справа располагается передняя стенка ЛЖ и, соответственно, передняя створка митрального клапана, а слева — задняя стенка ЛЖ и задняя створка митральною клапана располагается полость ЛП (LА).
Субкостальный доступ
Эхокардиографическое исследование из субкостального доступа дает возможность визуализировать нижнюю полую вену, печеночные вены и брюшную аорту. Кроме того, субкостальный доступ позволяет изучать морфологические изменения структур сердца у детей, а также у больных с выраженной эмфиземой легких, затрудняющей по понятным причинам исследование из парастернальной и апикальной позиции.
Датчик располагают под мечевидным отростком. Для получения субкостальной позиции по длинной оси сердца центральный ультразвуковой луч направляют вверх и влево. При этом плоскость сканирования ориентируют подлинной оси сердца.
При правильной установке датчика изображение, получаемое на экране прибора, напоминает таковое, полученное из апикальной четырехкамерной позиции. На экране регистрируются ЛЖ, ЛП, ПЖ, ПП, МЖП и межпредсердная перегородка.
Супрастернальный доступ
Супрастернальный доступ дает возможность исследовать дугу аорты, правую ветвь ЛА и, нередко, верхнюю полую вену. Эта позиция используется в основном при допплерэхокардио-графическом исследовании кровотока в этих сосудах. Исследование проводится по длинной и короткой оси дуги аорты.
Датчик устанавливают в яремную вырезку. Центральный ультразвуковой луч направляют вниз, выбирая плоскость сканирования таким образом, чтобы на экране получить максимальный диаметр дуги аорты на всем ее протяжении.
На экране прибора обычно удается получить изображение дуги аорты, а также восходящего и нисходящего ее отделов и правой ветви ЛА.
В целом эхокардиографический метод исследования позволяет:
1. Количественно и качественно оценить функциональное состояние ЛЖ и ПЖ.
2. Оценить региональную сократимость ЛЖ (например у больных ИБС).
3. Оценить ММЛЖ и выявить ультразвуковые признаки симметричной и асимметричной гипертрофии и дилатации желудочков и предсердий.
4. Оценить состояние клапанного аппарата (стеноз, недостаточность, пролапс клапана, наличие вегетаций на створках клапана и т.д.).
5. Оценить уровень давления в ЛА и выявить признаки легочной гипертензии.
6. Выявить морфологические изменения перикарда и наличие жидкости в полости перикарда.
7. Выявить внутрисердечные образования (тромбы, опухоли, дополнительные хорды и т.д.).
8. Оценить морфологические и функциональные изменения магистральных и периферических артерий и вен.
Основные измерения при эхокардиографии проводят в М-режиме
Измерения обычно начинают из левого парастернального доступа по длинной оси сердца. Получают изображение аорты и левого предсердия, которое позволяет количественно оценить размеры этих отделов сердца. На экране сверху вниз определяются следующие структуры сердца: передняя стенка (RVW) и выходной тракт ПЖ (RVOT), основание аорты (Ао), полость ЛП (LA), задняя стенка ЛП.
Передняя и задняя стенки основания аорты визуализируются в виде параллельных волнистых линий толщиной 2-3 мм. Они смещаются к датчику (вверх) во время систолы ЛЖ, и в противоположную сторону (вниз) — во время диастолы. Амплитуда их движения в норме достигает 10 мм. Диаметр устья аорты измеряют от наружной поверхности её передней стенки до внутренней поверхности задней стенки.
В центре просвета аорты обычно визуализируется движение створок аортального клапана (AV): в систолу ЛЖ они расходятся, в диастолу смыкаются, образуя на эхокардиограмме типичную замкнутую кривую, напоминающую «коробочку». Амплитуда раскрытия аортального клапана в начале систолы ЛЖ в норме превышает 16 мм. Задняя стенка ЛП на одномерной эхокардиограмме в этой позиции во время систолы желудочков смещается в сторону отдатчика (вниз) примерно на 8-10 мм. Диаметр ЛП измеряют в период максимального движения задней стенки аорты вперед (на экране — вверх) в конце систолы (или в самом начале диастолы) от наружной поверхности задней стенки аорты до эндокардиалыюй поверхности ЛП. В норме этот размер составляет 19—33 мм.
При направлении ультразвукового луча в сторону створок митрального клапана ближе всего к датчику оказывается передняя стенка ПЖ (RVW). За ней видна полость ПЖ (RV) и МЖП (IVS). Большую часть изображения занимает полость ЛЖ (LV), в центре которого хорошо выявляются движения передней (aML) и задней створок (pML) митрального клапана. Наиболее удаленной отдатчика оказывается задняя стенка J(PW). Описанная позиция датчика позволяет прежде всего оценить структуру и характер движения митрального клапана. В норме в диастолу определяется двухфазное М-образное движение передней (aML) и W-образное движение задней (pML) створки клапана. На кривой движения передней створки выделяют несколько участков:
1. Интервал С—D соответствует систоле ЛЖ и полному смыканию створок клапана.
2. Интервал D—Е отражает расхождение створок клапана во время фазы быстрого наполнения ЛЖ.
3. Интервал Е—F - неполное прикрытие створок клапана во время фазы медленного наполнения.
4. Волна А обусловлена повторным расхождением створок во время систолы ЛП.
В норме во время систолы желудочков МЖП и задняя стенка ЛЖ утолщаются и их внутренние контуры, обращенные в полость ЛЖ, движутся навстречу друг другу. При этом размер
полости ЛЖ уменьшается и в конце систолы составляет в норме 22—38 мм. Это конечно-систолический размер ЛЖ (КСРЛЖ). Во время диастолы МЖП и задняя стенка ЛЖ истончаются и их внутренние контуры движутся в противоположные стороны, а размер полости ЛЖ увеличивается. В конце диастолы измеряется конечно-диастолический размер ЛЖ, который в норме достигает 38—56 мм. В этой позиции датчика измеряют также толщину МЖП и задней стенки ЛЖ в период диастолы, которые используют для вычисления массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и для диагностики гипертрофии ЛЖ. В норме толщина МЖП в диастолу составляет 7— 10 мм, а задней стенки ЛЖ – 8-11 мм. Во время систолы толщина обеих стенок ЛЖ достигает 12-15 мм. Измеряют также систолическую экскурсию МЖП и задней стенки ЛЖ, которые составляют, соответственно, 5-6 мм и 8—12 мм.
Допплер-эхокардиографическое исследование
Запись допплеркардиограмм используют для качественной и количественной характеристики внутрисердечных или внутрисосудистых потоков крови. Исследование митрального и аортального клапанов обычно проводят из верхушечной позиции четырехкамерного сердца.
В норме допплер-эхокардиограмма диастолического трансмитрального потока крови имеет двухфазный характер, причем спектр обоих фаз обращен к датчику — вверх выше базовой линии спектрограммы. При использовании цветного допплеровского сканирования весь спектр трансмитрального потока крови окрашивается в красные цвета. Первая фаза допплерэхокардиограммы (пик Е) обусловлена движением крови через митральный клапан во время фазы быстрого наполнения, вторая фаза (пик А) соответствует систоле ЛП. Максимальная (пиковая) скорость первой фазы (пик Е) составляет в среднем 0,62 м/ с, второй фазы (пик А) – 0,35 м/с. Соотношение максимальных скоростей потока крови в начале (пик Е) и в конце диастолы (пик А) обозначается как отношение Е/А и составляет в норме 1,5-1,7.
Систолический поток крови через аортальный клапан на допплер-эхокардио-грамме в норме имеет треугольную форму и представлен одним пиком, направленным отдатчика, т. е. вниз от базовой линии спектрограммы (при регистрации из верхушечного доступа). Пик максимальной скорости, как правило, смещен к началу потока. При использовании цветного допплеровского сканирования весь спектр трансаортального потока крови окрашивается в синий цвет.
В норме поток крови через аортальный клапан носит ламинарный характер с четко выраженным узкополостным спектром и наличием «окна» между точками с максимальной и минимальной интенсивностью.
При регистрации допплер-эхокардиограммы в импульсном режиме из верхушечного доступа контрольный (стробирующий) объем чаще устанавливают на 5-10 мм ниже аортального клапана — в выходном отделе ЛЖ(LVОТ). Перемещение контрольного (стробирующего) объема из выходного отдела ЛЖ непосредственно в область аортального клапана сопровождается появлением щелчков закрытия (в начале диастолы) и открытия (в начале систолы) створок аортального клапана. При дальнейшем перемещении контрольного объема в аорту (т.е. выше аортального клапана) щелчки исчезают. Пиковая скорость аортального потока составляет в среднем 0,96 м/с.
Исследование потока через трехстворчатый клапан лучше проводить из верхушечного доступа в позиции четырехкамерного сердца или из парастернального доступа по короткой оси на уровне сосудов основания сердца. Допплер-эхокардиограмма транстрикуспидального потока так же, как при изучении трансмитрального потока крови, располагается выше базовой линии спектрограммы и имеет двухфазный характер, причем пиковая скорость во время фазы быстрого наполнения (пик Е) не превышает в среднем 0.51 м/с, а во время систолы ПП (ник А) — 0,28 м/с. В 50—65% случаев у здоровых людей при допплер-эхокардиографии выявляется небольшой турбулентный систолический поток через трехстворчатый клапан, обусловленный физиологической регургитацией крови из ПЖ в ПП.
Исследование систолического потока через клапан легочной артерии обычно проводят из левого парастернального доступа по короткой оси. Основная волна допплеркардиограммы направлена в сторону от ультразвукового датчика и располагается ниже базовой линии спектрограммы. По сравнению с аортальным систолическим потоком крови поток в выходном отделе ПЖ и в устье ЛА меньшей амплитуды (не более 0,60—0,71 м/с) и имеет закругленную вершину. При перемещении контрольного объема из выносящего тракта ПЖ в ЛА на допплерограмме могут регистрироваться щелчки закрытия и открытия клапана ЛА.
Следует помнить, что более чем у половины здоровых лиц выявляется также небольшой диастолический поток в выносящем тракте ПЖ (регургитация крови из легочной артерии в ПЖ).
ОБЩИЙ ПЛАН УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И АНАЛИЗА ЭХОКАРДИОГРАММ
Наиболее полные представления о морфологических и функциональных нарушениях различных структур сердца могут быть получены только при комплексном анализе одномерных, двухмерных и допплер-эхокардиограмм, зарегистрированных в различных стандартных и дополнительных позициях. Ниже приведен модифицированный протокол стандартного эхокардиографического исследования, заимствованный из монографии Н.Шиллера и М.А.Осипова (1993)
Этапы исследования Двухмерное и М-модальное исследование (датчик 3,5 МГц)
1. Парастернальный доступ (длинная ось ЛЖ).
а) двухмерный режим;
б) М-модальное исследование на уровне МК, аортального клапана и папиллярных мышц.
2. Парастернальный доступ (короткая ось ЛЖ на уровне аортального клапана):
а) двухмерный режим;
б) М-модальное исследование аорты и ЛП.
3. Парастернальный доступ (короткая ось ЛЖ на уровне створок МК)
а) двухмерное исследование;
б) М-модальное исследование.
4. Парастернальный доступ (короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц):
а) двухмерное исследование;
б) М-модальное исследование.
5. Апикальный доступ (двухмерное исследование):
а) четырехкамерная позиция - оптимальная визуализация ЛЖ, ЛП, ПЖ, ПП;
б) «пятикамерная» позиция;
в) двухкамерная позиция - оптимальная визуализация ЛЖ, ЛП;
г) по длинной оси ЛЖ.
6. Субкостальный доступ (двухмерное исследование):
а) позиция подлинной оси сердца;
б) позиция по короткой оси основания сердца;
в) позиция по короткой оси ЛЖ на уровне митрального клапана;
г) позиция подлинной оси нижней полой вены;
д) позиция подлинной оси брюшной аорты.
7. Супрастернальный доступ (двухмерное исследование):
а) позиция подлинной оси дуги аорты;
б) позиция по короткой оси дуги аорты.
Допплеровское исследование (датчик 2,5 МГц)
Парастернальный доступ (длинная ось ЛЖ):
а) запись кровотока в выносящем тракте ЛЖ;
б) поиск патологических потоков и их регистрация.
2. Парастернальный доступ (короткая ось ЛЖ на уровне аортального клапана): а) регистрация кровотока в ЛА в импульсном и постоянно-волновом режимах;
3. Апикальный доступ (четырехкамерная позиция):
а) регистрация трансмитрального кровотока в импульсном режиме;
б) при наличии митральной регургитации — регистрация ее в постоянно-волновом режиме.
4. Апикальный доступ («пятикамерная» позиция):
а) запись кровотока в выносящем тракте ЛЖ в импульсном и постоянно-волновом режимах.
5. Апикальный доступ (четырехкамерная позиция):
а) при наличии трикуспидальной регургитации — запись ее в постоянно-волновом режиме.
ОЦЕНКА СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Систолическая функция ЛЖ оценивается по нескольким показателям, центральное место среди которых занимает ударный объем (УО) и фракция выброса (ФВ).
Метод Teicholz. До последнего времени расчет УО, ФВ и других гемодинамических показателей проводился на основании измерений М - модальной эхокардиограммы, зарегистрированной из левого парастернального доступа. Для расчета учитывается степень передне-заднего укорочения ЛЖ, то есть отношения КДР и KCР Расчет проводится по формуле L.Teicholz:
где V - объем ЛЖ (КСО или КДО) и D - переднезадний размер ЛЖ в систолу или диастолу. УО определяется как разница КДО и КСО, а ФВ — как отношение УО к КДО.
В настоящее время большинство исследователей отказались от такого способа определения гемодинамических показателей, поскольку расчет КДО и КСО ЛЖ, согласно этой методике, основан на измерении КДР и КСР лишь небольшой части ЛЖ у его основания и не учитывает всей сложной геометрии полости желудочка. Способ Teicholz не пригоден также для определения УО у большинства больных ИБС, у которых имеются локальные очаговые нарушения сократимости ЛЖ. Это требует от практического врача весьма осторожного отношения к этим измерениям и расчетам.
Метод дисков (модифицированный метод Simpson). Существенно более точные результаты вычисления глобальной сократимости ЛЖ могут быть получены при количественной оценке двухмерных эхокардиограмм. Наиболее пригоден для этой цели метод Simpson (метод дисков), основанный на планиметрическом определении и суммировании площадей 20 дисков, представляющих собой своеобразные поперечные срезы ЛЖ на разных уровнях. Для расчета систолических и диастолических объемов ЛЖ получают два взаимоперпендикулярных двухмерных изображения сердца из верхушечного доступа в позициях двухкамерного и четырехкамерного сердца. После выделения курсором в обеих проекциях внутреннего контура ЛЖ последний автоматически делится на 20 дисков (а и Ь) одинаковой высоты и вычисляется их площадь (S):
Для расчета объема ЛЖ (V) площади 20 дисков суммируются, и сумма умножается на высоту каждого диска ЛЖ (L/20):
где L — длина ЛЖ.
Так получают значения КДО и КСО.
Метод «площадь-длина». При отсутствии региональных нарушений сократимости может быть использован еще один простой метод определения УО с помощью двухмерной эхокардиографии. На эхокардиограмме четырехкамерного или двухкамерного сердца, зарегистрированной из верхушечного доступа, планиметрический определяют площадь полости ЛЖ (А) и его длину (L). Объем ЛЖ (V) определяют по формуле:
где А - площадь ЛЖ на изображении и L - длина полости ЛЖ.
Дальнейший расчет гемодинамических показателей проводится по классическим формулам:
где МО — минутный объем, УИ — ударный индекс, СИ — сердечный индекс, S — площадь поверхности тела, определяемая по специальным номограммам.
Метод допплер-ЭхоКГ. Определение УО, ФВ и других гемодинамических показателей с помощью допплер-ЭхоКГ основано на измерении величины объемного кровотока через аортальный клапан. С этой целью из верхушечного доступа в позициях двухкамерного или пятикамерного сердца проводят допплер-локацию выходного отдела ЛЖ в импульсном режиме, устанавливая контрольный объем в центре выходного тракта на 10 мм проксимальнее закрытых створок аортального клапана, и получают систолический спектр линейной скорости кровотока в выходном отделе ЛЖ. При этом автоматически рассчитывают среднюю линейную скорость кровотока (V) и интеграл линейной скорости кровотока (LVOT VTI), т.е. сумму всех моментных значений линейной скорости во время изгнания крови в аорту. Последний можно представить также как произведение Vcp (м/с) на длительность периода изгнания (ЕТ) в секундах: LVOT VTI = Vcp • ЕТ (см).
После этого в режиме двухмерной ЭхоКГ, зарегистрированной из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ, в середине систолы измеряют внутренний диаметр фиброзного кольца аортального клапана (D), автоматически рассчитывая площадь поперечного сечения корня аорты. Для расчета УО (мл) интеграл линейной скорости кровотока умножают на площадь поперечного сечения аорты – Sao.
Понятно, что то же значение УО может быть получено при умножении средней линейной скорости кровотока на продолжительность систолы (ЕТ, в с) и площадь поперечною сечения аорты:
ОЦЕНКА ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
I Диастолическую функцию ЛЖ оценивают по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме.
Определяют:
1) максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения (Vmax Peak E);
2) максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия 1 (Vmax Peak A);
3) площадь под кривой (интеграл скорости) раннего диастолического наполнения (MVVTI Peak E)
4) предсердной систолы (MV VTI Peak A);
5) отношение максимальных скоростей (или интегралов скорости) раннего и позднего наполнения (Е/А);
6) время изоволюмического расслабления ЛЖ — IVRT (измеряется при одновременной регистрации аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из апикального доступа);
7) время замедления раннего диастолического наполнения (DT).
В норме диастолический поток крови через митральный клапан при регистрации в допплеррсжиме имеет двухволновую форму. После открытия митрального клапана скорость потока крови через левое атриовентрикулярное отверстие быстро увеличивается до максимальной и затем так же быстро уменьшается почти до нулевой линии. Этот ранний диастолический пик (Peak E) соответствует фазе быстрого наполнения ЛЖ и в норме составляет около 0,62 м/с. Время изоволюмического расслабления ЛЖ(IVRT), представляющее собой интервал между окончанием потока в выходном тракте ЛЖ и началом потока через митральный клапан, является хорошим показателем скорости начальной релаксации желудочка. В норме IVRT ЛЖ составляет не более 70-75 мс, а время замедления раннего диастолического наполнения (DT) - 200 мс.
В конце диастолы во время сокращения ЛП скорость потока крови снова увеличивается, образуя второй пик (Peak А), и затем возвращается к нулевой линии, когда митральный клапан закрывается. При нормальной диастолической функции на допплерограмме преобладает пик раннего диастолического наполнения (Peak Е), который в 1,5-1,6 раза выше пика позднего наполнения желудочка (Peak A).
Vmax Peak E |
Vmax Peak A |
Е/А
|
IVRT
|
DT |
0,62 м/с |
0,35 м/с |
1,5-1,6 |
70-75 мс |
200 мс |
ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Начальные стадии нарушения диастолической функции ЛЖ, не сопровождающиеся увеличением КДД в желудочке и давления в ЛП, характеризуются снижением скорости изоволюмического расслабления и объема раннего диастолического наполнения. При этом объем ЛП непосредственно перед началом его сокращения, т.е. в конце диастолы, заметно увеличивается. Результатом этого по закону Франка—Старлинга является более сильное сокращение ЛП и увеличение фракции предсердного наполнения (пика А). Иными словами, на начальной стадии развития диастолической дисфункции замедление релаксации ЛЖ приводит к перераспределению диастолического наполнения в пользу предсердного компонента и значительная часть диастолического кровотока осуществляется во время активной систолы ЛП.
На допплерограммах трансмитрального кровотока выявляется снижение амплитуды пика Е и увеличение высоты пика А. Отношение Е/А уменьшается до 1,0 и ниже. Одновременно определяется увеличение времени изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) больше 90—100 мс и времени замедления раннего диастолического наполнения (DT) — больше 220 мс.
Такой тип диастолической дисфункции ЛЖ получил название типа «замедленной релаксации». Наиболее частыми факторами, ведущими к формированию данного типа диастолической дисфункции ЛЖ являются хроническая или транзиторная ишемия миокарда у больных ИБС, кардиосклероз любого генеза (в том числе постинфарктный), гипертрофия миокарда, поражения перикарда, блокады! ножек пучка Гиса и др.
Дальнейшее прогрессирование нарушений внутрисердечной гемодинамики приводит к росту давления в ЛП и увеличению предсердно-желудочкового градиента давления во время фазы быстрого наполнения. Это сопровождается значительным ускорением раннего диастолического наполнения желудочка (Peak E) при одновременном уменьшении скорости кровотока во время систолы предсердия (Peak А). Рост конечно-диастолического давления в ЛЖ способствует еще большему ограничению кровотока во время предсердной систолы. Происходит своеобразная патологическая «псевдонормализация» диастолического наполнения ЛЖ с увеличением значений максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Peak E) и уменьшением скорости предсердного наполнения (Peak А). В результате отношение Е/А увеличивается больше 1,6— 1,8. Эти изменения сопровождаются укорочением фазы изоволюмического расслабления (IVRT) меньше 70 мс и времени замедления раннего диастолического наполнения (DT) меньше 150 мс.
Такой, «рестриктивный» тип диастолической дисфункции, как правило, наблюдается при застойной СН, свидетельствуя о повышении давления наполнения ЛЖ. Нередко описанные признаки диастолической дисфункции ЛЖ предшествуют нарушениям его систолической функции, причем «рестриктивный» тип является прогностически менее благоприятным.
ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Выявление локальных нарушений сократимости ЛЖ с помощью двухмерной эхокардиографии имеет важное значение для диагностики ИБС. Исследование обычно проводится из верхушечного доступа по длинной оси в проекции двух и четырехкамерного сердца, а также из левого парастернального доступа подлинной и короткой осям.
В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии ЛЖ при этом условно делится на 16 сегментов, располагающихся в плоскости трех поперечных сечений сердца, зарегистрированных из левого парастернального доступа по короткой оси.
Изображение 6-ти базальных сегментов — переднего (А), переднеперегородочного (AS), задне-перегородочного (IS), заднего (I), заднебокового (IL) и переднебокового (AL), — получают при локации на уровне створок митрального клапана (SAX MV), а средних частей тех же 6-ти сегментов — на уровне тапиллярных мышц (SAX PL). Изображения 4-верхушечных сегментов - переднего (А), перегородочного (S), заднего (I) и бокового (L), — получают при локации из парастернального доступа на уровне верхушки сердца (SAX АР).
Общее представление о локальной сократимости этих сегментов хорошо дополняют три продольных «среза» ЛЖ, зарегистрированных из парастернального доступа по длинной оси сердца, а также в верхушечной позиции четырехкамерного и двухкамерного сердца.
В каждом из этих сегментов оценивается характер и амплитуда движения миокарда, а также степень его систолического утолщения. Различают 3 вида локальных нарушений сократительной функции ЛЖ, объединяемых понятием «асинергия»:
1. Акинезия — отсутствие сокращения ограниченной области сердечной мышцы.
2. Гипокинезия — выраженное локальное уменьшение степени сокращения.
3. Дискинезия — парадоксальное расширение (выбухание) ограниченного участка сердечной мышцы во время систолы.
Основными причинами локальных нарушений сократимости миокарда ЛЖ являются:
1. Острый инфаркт миокарда (ИМ).
2. Постинфарктный кардиосклероз.
3. Преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, в том числе ишемия, индуцированная функциональными нагрузочными тестами.
4. Постоянно действующая ишемия миокарда, еще сохранившего свою жизнеспособность (так называемый «гибернирующий миокард»).
5. Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, которые нередко также сопровождаются неравномерным поражением миокарда ЛЖ.
6. Локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокада, синдром WPW и др.).
7. Парадоксальные движения МЖП, например при объемной перегрузке ПЖ или блокадах ножек пучка Гиса.
Двухмерная эхокардиограмма, зарегистрированная из апикального доступа в позиции четырехкамерного сердца у больного с трансмуральным инфарктом миокарда и дискинезией верхушечного сегмента («динамическая аневризма» ЛЖ). Дискинезия определяется только на время систолы ЛЖ
Нарушения локальной сократимости отдельных сегментов ЛЖ у больных ИБС принято описывать по пятибалльной шкале:
1 балл — нормальная сократимость;
2 балла — умеренная гипокинезия (незначительное снижение амплитуды систолического движения и утолщения в исследуемой области);
3 балла — выраженная гипокинезия;
4 балла — акинезия (отсутствие движения и утолщения миокарда);
5 баллов - дискинезия (систолическое движение миокарда исследуемого сегмента происходит в направлении, противоположном нормальному).
Важное прогностическое значение имеет расчет так называемого индекса локальной сократимости (ИЛС), который представляет собой сумму балльной оценки сократимости каждого сегмента (2S), деленную на общее число исследованных сегментов ЛЖ (п):
Высокие значения этого показателя у больных ИМ или постинфарктным кардиосклерозом нередко ассоциируются с повышенным риском летального исхода.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ (МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия характеризуется частичным сращением передней и задней створок митрального клапана, уменьшением площади митрального отверстия и обструкцией диастолического кровотока из ЛП в ЛЖ.
Имеются два характерных эхокардиографических признака митрального стеноза, выявляемых при М-модальном исследовании:
1) значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана;
2) однонаправленное движение передней и задней створок клапана. Эти признаки лучше выявляются при М-модальном исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца.
Определение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана у здорового человека (а) и у больного со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (6).
В результате высокого давления в ЛП створки клапана во время диастолы постоянно находятся в открытом положении и в отличие от нормы не смыкаются после завершения раннего быстрого наполнения ЛЖ. Кровоток из левого предсердия приобретает постоянный (не прерывающийся) линейный характер. Поэтому на эхокардиограмме происходит уплощение кривой движения передней створки и снижение амплитуды волны А, соответствующей систоле левого предсердия. Форма диастолического движения передней створки митрального клапана вместо М-образной приобретает характер П-образной.
При двухмерном эхокардиографическом исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца наиболее характерным признаком митрального стеноза, выявляемым уже на начальных стадиях заболевания, является куполообразное диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ в сторону МЖП, которое получило название — «парусение».
На поздних стадиях заболевания, когда створки митрального клапана уплотняются и становятся ригадными, их «парусение» прекращается, но створки клапан во время диастолы располагаются под углом друг к другу (в норме они параллельны), формируя своеобразную конусовидную форму митрального клапана.
Схема диастолического раскрытия створок митрального клапана: а — норма (створки параллельны друг другу), б - воронкообразное расположение створок МК на начальных стадиях митрального стеноза, сопровождающееся куполообразным диастолическим выбуханием передней створки в полость ЛЖ («парусение»), в - конусовидная форма МК на поздних стадиях митрального стеноза (створки располагаются под углом друг к другу, ригидны).
Парусение» переднем створки митрального клапана при митральном стенозе (двухмерная эхокардиограмма доступа подлинной оси). Отмечается также увеличение размеров левого предсердия.
Уменыиение дилстолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия при двухмерном исследовании из парастернального доступа по короткой оси: а - норма, б - митральный стеноз.
Допплер-эхокардиографическое исследование трансмитрального диастолического потока крови позволяет выявить несколько признаков, характерных для митрального стеноза и связанных преимущественно со значительным увеличением диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ и замедлением снижения этого градиента в период наполнения ЛЖ. К числу этих признаков относятся:
1) увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока до 1,6-2,5 м.с1 (в норме - около 0,6м.с1),
2) замедление спада скорости диастолического наполнения (уплощение спектрограммы),
3) значительная турбулентность движения крови.
Допплерограммы трансмитрального потока крови в норме (а) и при митральном случае (б).
Для измерения площади левого атриовентрикулярного отверстия в настоящее время используют два способа. При двухмерной ЭхоКГ из парастернального доступа по короткой оси на уровне кончиков створок клапана площадь отверстия определяют планиметрически, обводя курсором контуры отверстия в момент максимального диастолического раскрытия створок клапана.
Более точные данные получают при допплеровском исследовании трансмитрального потока крови и определении диастолического градиента трансмитрального давления. В норме он составляет 3- 4 мм рт.ст. При увеличении степени стеноза возрастает и градиент давления. Для расчета площади отверстия измеряют время, за которое максимальный градиент снижается вдвое. Это так называемое время полуспада градиента давления (Th2)-Градиент давления по данным допплер-эхокардиографии вычисляется с помощью упрощенного уравнения Бернулли:
AP=4xV2
где ДР - градиент давления по обе стороны обструкции (мм рт.ст.), а V — максимальная
скорость кровотока дистальной обструкции (м • с!).
Это означает, что при снижении АР в два раза максимальная линейная скорость кровотока уменьшается в 1,4 раза (V2 = 1,4). Поэтому для измерения времени полуспада градиента давления (T1/2) достаточно определить время, за которое максимальная линейная скорость кровотока уменьшается в 1,4 раза. Было показано, что если площадь левого атриовентрикулярного отверстия равна 1 см2 время Т1/2 составляет 220 мс. Отсюда площадь отверстия S может быть определена по формуле:
При T1/2 меньше 220 мс, площадь отверстия превышает 1см2, наоборот, если T1/2 больше 220 мс, площадь отверстия меньше 1 см2.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Недостаточность — это наиболее частая патология митрального клапана, клинические проявления которой (в том числе аускультативные) нередко слабо выражены или отсутствуют вообще.
Различают 2 основные формы митральной регургитации:
1. Органическая недостаточность митрального клапана со сморщиванием и укорочением створок клапана, отложением в них кальция и поражением подклапанных структур (ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, системные заболевания соединительной ткани).
2. Относительная митральная недостаточность, обусловленная нарушением функции клапанного аппарата, при отсутствии грубых морфологических изменений створок клапана.
Причинами относительной митральной недостаточности являются:
1) пролабирование митрального клапана;
2) ИБС, в том числе острый ИМ (инфаркт сосочковой мышцы и другие механизмы дисфункции клапанного аппарата);
3) заболевания ЛЖ, сопровождающиеся его выраженной дилатацией и расширением фиброзного кольца клапана и/или дисфункцией клапанного аппарата (артериальные гипертензии, аортальные пороки сердца, кардиомиопатии и др.);
4) разрыв сухожильных нитей;
5) кальциноз папиллярных мышц и фиброзного кольца митральною клапана.
Органическая (а) и два варианта относительной недостаточности митрального клапана (б, в).
Прямых эхокардиографических признаков митральной недостаточности при применении одно и двухмерной эхокардиографии не существует. Единственный достоверный признак органа - J ческой митральной недостаточности — несмыкание (сепарация) створок митрального клапана во время систолы желудочка — выявляется крайне редко. К числу косвенных эхокардиографических признаков митральной недостаточности, отражающих характерные для этого порока гемодинамические сдвиги, относятся:
1) увеличение размеров ЛП;
2) гиперкинезия задней стенки ЛП;
3) увеличение общего ударного объема (по методу Simpson);
4) гипертрофия миокарда и дилатация полости ЛЖ.
Наиболее достоверным методом выявления митральной регургитации является допплеровское исследование. Исследование проводится из верхушечного доступа четырехкамерного или двухкамерного сердца в импульсно-волновом режиме, который позволяет последовательно перемещать контрольный (стробирующий) объем на различном расстоянии от створок митрального клапана, начиная от места их смыкания и далее в сторону верхней и боковой стенки ЛП. Таким образом производят поиск струи регургитации, которая хорошо выявляется на допплер-эхокардиограммах в виде характерного спектра, направленного вниз от базовой нулевой линии. Плотность спектра митральной регургитации и глубина его проникновения в левое предсердие прямо пропорциональны степени митральной регургитации.
При 1-ой степени митральной регургитации последняя выявляется сразу за створками МК, при 2-й степени — распространяется на 20 мм от створок вглубь ЛП, при 3-й степени - примерно до середины ЛП и при 4-й степени — достигает противоположной стенки предсердия.
Следует помнить, что незначительная регургитация, которая регистрируется сразу за створками митрального клапана, может быть выявлена примерно у 40-50% здоровых людей.
Картирование допплеровского сигнала у больного с митральной недостаточностью: а — схема картирования (черными точками отмечено последовательное перемещение контрольного объема), б — допплерограмма трансмитралыюго потока крови, зарегистрированная на уровне выходного отдела ЛП. Регургитация крови из ЛЖ в ЛП отмечена стрелками.
Наибольшей информативностью и наглядностью в выявлении митральной регургитации отличается метод цветного допплеровского сканирования.
Струя крови, во время систолы возвращающаяся в ЛП, при цветном сканировании из апикального доступа окрашена в светло-синий цвет. Величина и объем этого потока ре-гургитации зависит от степени митральной недостаточности.
При минимальной степени регургитирующий поток имеет небольшой диаметр на уровне створок левого атриовентрикулярного клапана и не достигает противоположной стенки ЛП. Его объем не превышает 20% от общего объема предсердия.
При умеренной митральной регургитации обратный систолический поток крови на уровне створок клапана становится шире, и достигает противоположной стенки ЛП, занимая около 50—60% объема предсердия.
Тяжелая степень митральной недостаточности характеризуется значительным диаметром регургитирующего потока крови уже на уровне створок митрального клапана. Обратный поток крови занимает практически весь объем предсердия и иногда заходит даже в устье легочных вен.
а — минимальная степень (регургитирующий поток крови имеет небольшой диаметр на уровне створок МК и не достигает противоположной стенки ЛИ), 6 — умеренная степень (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП), в - выраженная недостаточность митрального клапана (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП и занимает почти весь объем предсердия).
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Диагностическими критериями стеноза устья аорты при М-модальном исследовании является уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во время систолы ЛЖ, а также уплотнение и неоднородность структуры створок клапана.
В норме движение створок аортального клапана записывается в форме своеобразной «коробочки» во время систолы и в виде прямой во время диастолы, причем систолическое раскрытие створок аортального клапана обычно превышает 12—18 мм. При тяжелой степени стеноза раскрытие створок становится меньше 8 мм. Расхождение створок в пределах 8—12 мм может соответствовать разной степени аортального стеноза.
а - систолическое раскрытие створок аортального клапана (АК) у здорового человека,
б - систолическое раскрытие створок АК у больного с аортальным стенозом.
В то же время следует иметь в виду, что этот показатель, определяемый при М-модальном исследовании, не относится к числу надежных и достоверных критериев тяжести стеноза, поскольку он во многом зависит от величины УО.
Двухмерное исследование в В-режиме из парастернального доступа подлинной оси сердца позволяет выявить более достоверные признаки аортального стеноза:
1. Систолический прогиб створок клапана в сторону аорты (эхокардиографический симптом, аналогичньгй «парусению» створок митрального клапана при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия) или расположение створок под углом друг к другу. Эти два признака свидетельствуют о неполном раскрытии аортального клапана во время систолы ЛЖ.
2. Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ при отсутствии существенной диллтации его полости, в результате чего КДО и КСО ЛЖ в течение длительного времени мало отличаются от нормы, но имеется значительное увеличение толщины МЖП и задней стенки ЛЖ. Только в далеко зашедших случаях аортального стеноза, когда развивается миогенная дилатация ЛЖ или возникает митрализация порока, на эхокардиограмме определяется увеличение размеров ЛЖ.
3. Постстенотическое расширение аорты, обусловленное значительным увеличением линейной скорости кровотока через суженное аортальное отверстие.
4. Выраженный кальциноз створок аортального клапана и корня аорты, что сопровождается увеличением интенсивности эхосигналов от створок клапана, а также появлением в просвете аорты множество интенсивных эхосигналов, параллельных стенкам сосуда.
Двухмерная эхокардиограмма, зарегистрированная из парастернального доступа подлинной оси сердца у бального с аортальным стенозом (6). Заметно утолщение створок АК, неполное их раскрытие в систолу, значительное постстенотическое расширение аорты и выраженная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП.
Схема допплеровского исследования трансаортального потока крови (а) и допплерограмма (б) больного с аортальным стенозом (апикальная позиция подлинной оси ЛЖ)
.
Расчет площади отэдрстия аортального клапана с помощью допплеровского и двухмерною жокардиографического исследования (схема): а — планиметрическое определение площади поперечного селения выносящего тракта ЛЖ, б — допплеровское определение линейной скорости систолического потока крови в выносящем тракте ЛЖ и в аорте (выше места сужения).
АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Главным признаком аортальной регургитации при одномерной эхокардиографии (М-режим) является диастолическое дрожание передней створки митральною клапана, возникающее под действием обратного турбулентного потока крови из аорты в ЛЖ.
Изменения одномерной эхокардиограммы при аортальной недостаточности: а — схема, поясняющая возможный механизм диастолического дрожания передней створки МК, б — одномерная эхокардиограммя при аортальной недостаточности (заметно диастоличеекое дрожание передней створки митрального клапана и МЖП)
Другой признак — несмыкание створок аортального клапана в диастолу — выявляется не столь часто. Косвенным признаком тяжелой аортальной недостаточности является также раннее смыкание створок митрального клапана в результате значительного повышения давления в ЛЖ.
Двухмерная эхокардиография при аортальной недостаточности несколько уступает в информативности М-модальному исследованию из-за более низкой временной разрешающей способности и невозможности во многих случаях зарегистрировать диастолическое дрожание передней створки митрального клапана. На ЭхоКГ выявляется, как правило, значительное расширение ЛЖ.
Наибольшей информативностью в диагностике аортальной недостаточности и определении его тяжести обладает допплер-эхокардиография, особенно цветное допплеровское сканирование.
Аортальная диастолическая регургитация при использовании апикальной или левой парастернальной позиции допплеровского цветного сканирования выглядит как пестрый поток, начинающийся от аортального клапана и проникающий в ЛЖ. Следует отличать этот патологический регургитирующий диастолический поток крови от нормального физиологического тока крови в диастолу из ЛП в ЛЖ через левое атриовентрикулярное отверстие. В отличие от трансмитрального диастолического потока крови, регургитирующая из аорты струя крови исходит от аортального клапана и появляется в самом начале диастолы, сразу после закрытия створок аортального клапана (II тон). Нормальный диастолический ток крови через митральный клапан возникает чуть позже, только после окончания фазы изоволюмического расслабления ЛЖ.
Допплер-эхокардиографические признаки аортальной недостаточности.
Количественное определение степени аортальной недостаточности основано на измерении времени полуспада (T1/2) диастолического градиента давления между аортой и ЛЖ. Скорость регургитации потока крови определяется градиентом давления между аортой и ЛЖ. Чем быстрее уменьшается эта скорость, тем быстрее выравнивается давление между аортой и желудочком и тем более выражена аортальная недостаточность (при митральном стенозе имеются обратные отношения). Если время полуспада градиента давления (T1/2 ) меньше 200 мс, имеет место тяжелая аортальная недостаточность. При значениях Т1/2 больше 400 мс речь идет о малой степени аортальной недостаточности.
Определение степени аортальной недостаточности поданным допплеровского исследования регургитирующего диастол и чес ко го потока крови через аортальный клапан. Т1/2
— время полуспада диастолического градиента давлений в аорте и левом желудочке.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
Недостаточность трехстворчатого клапана чаще развивается вторично, на фоне декомпенсации ПЖ, обусловленной легочной АГ (легочное сердце, миткальный стеноз, первичная легочная гипертензия и др.). Поэтому органические изменения створок самого клапана, как правило, отсутствуют. При М-модальном и двухмерном эхокардиографическом исследовании могут быть выявлены косвенные признаки порока — дилатация и гипертрофия ПЖ и ПП, соответствующие объемной перегрузке этих отделов сердца. Кроме того, при двухмерном исследовании обнаруживаются парадоксальные движения МЖП и систолическая пульсация нижней полой вены. Прямые и достоверные признаки трикуспидальной регургитации могут быть обнаружены только при допплеровском исследовании. В зависимости от степени недостаточности струя трикуспидальной регургитации выявляется в правом предсердии на различной его глубине. Иногда она достигает нижней полой иены и печеночных вен. При этом следует помнить, что у 60—80% здоровых лиц также выявляется незначительная регургитация крови из ПЖ в ПП, однако максимальная скорость обратного тока крови при этом не превышает 1 м-с1.
Допплерограмма трикуспидальной недостаточности: а - схема допмлероиского сканирования из апикальной позиции четырехкамерного сердца, б - допмлерограмма трикуспидальной регургятации (отмечено стрелками).
ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИКАРДА
Эхокардиографическое исследование позволяет диагностировать различные виды поражения перикарда:
1) сухой перикардит,
2) наличие жидкости в полости перикарда (экссудативный перикардит, гидроперикард,
3) констриктивный перикардит.
Сухой перикардит сопровождается, как известно, утолщением листков перикарда и увеличением эхогенности заднего листка перикарда, что хорошо выявляется при М-модальном исследовании. Чувствительность одномерной ЭхоКГ в данном случае выше, чем двухмерного сканирования.
Выпот в полости перикарда. При наличии патологического выпота в полости перикарда, превышающего нормальный объем серозной жидкости (около 30-50 мл), на эхокардиограмме обнаруживают разделение листков перикарда с образованием эхонегативного пространства за задней стенкой ЛЖ, причем диагностическое значение имеет диастолическая сепарация листков перикарда. Движение париетального листка перикарда при этом уменьшается или исчезает совсем, тогда как экскурсия эпикардиальной поверхности сердца возрастает (гиперкинезия эпикарда), что служит косвенным признаком наличия жидкости в полости перикарда.
Количественное определение объема выпота в полости перикарда с помощью ЭхоКГ затруднено, хотя считается, что 1 см эхонегативного пространства между листками перикарда соответствует 150—400 мл, а 3—4 см — 500—1500 мл жидкости.
Одномерная (а) и двухмерная (6) эхо кардиограммы при выпотном плеврите. Отмечается уплотнение и умеренная сепарация листков перикарда.
Двухмерная эхокардиограмма у больного со значительным количеством выпота в полости перикарда (РЕ). Жидкость определяется за задней стенкой левого желудочка, в области верхушки сердца и перед правым желудочком.
Констриктивный перикардит характеризуется сращением листков перикарда в единый конгломерат с последующим обызвествлением и формированием плотной неподвижной капсулы, окружающей сердце («панцирное» сердце) и затрудняющей процесс диастолического расслабления и наполнения желудочков. Выраженные нарушения диастолической функции лежат в основе формирования и прогрессирования сердечной недостаточности.
При одномерном или двухмерном эхокардиографическом исследовании можно обнаружить утолщение и значительное уплотнение листков перикарда. Эхонегативное пространство между листками заполнено негомогенной слоистой массой, менее эхоплотной, чем сам перикард. Выявляются также признаки нарушения кровенаполнения сердца в диастолу и сократимости миокарда.
1. Раннее диастолическое парадоксальное движение МЖП внутрь полости ЛЖ с последующим развитием гипокинезии и акинезии МЖП.
2. Уплощение диастолического движения задней стенки ЛЖ (М-режим).
3. Уменьшение размеров полостей желудочков.
4. Уменьшение коллабирования нижней полой вены после глубокого вдоха (в норме коллабирование нижней полой вены составляет около 50% ее диаметра).
5. Уменьшение УО, фракции выброса и других показателей систолической функции.
При допплеровском исследовании трансмитрального потока крови обнаруживается значительная зависимость скорости диастолического наполнения ЛЖ от фаз дыхания: она увеличивается во время выдоха и уменьшается во время вдоха.
Изменения во время дыхания амплитуды допплеровского сигнала трансмитрального диастолического потока крови у больного с констриктивным перикардитом: а — схема ультразвукового допплеровского сканирования, б — допплерограмма диастолического потока крови (во время вдоха определяется значительное снижение скорости потока крови)
КАРДИОМИОПАТИИ
Кардиомиопатии (КМП) — это группа заболеваний миокарда неизвестной этиологии, наиболее характерными особенностями которых являются кпрдиомегалия и прогрессирующая сердечная недостаточность.
Различают 3 формы КМП:
1) гипертрофическую КМП,
2) дилатационную КМП,
3) рестриктивную КМП.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) характеризуется
1) выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ,
2) уменьшением объема его полости
3) нарушением диастолической функции ЛЖ.
Наиболее распространенной формой является асимметричная ГКМП с преимущественной гипертрофией верхней, средней или нижней трети МЖП, толщина которой может быть в 1,5-3,0 раза больше толщины задней стенки ЛЖ.
Представляет интерес ультразвуковая диагностика так называемой обструктивной формы ГКМП с асимметричным поражением МЖП и обструкцией выходного отдела ЛЖ («субаортальный подклапанный стеноз»). Эхокардиографическими признаками этой формы ГКМП являются:
1. Асимметричное утолщение МЖП и ограничение ее подвижности.
2. Переднесистолическое движение створок митрального клапана.
3. Прикрытие аортального клапана в середине систолы.
4. Появление динамического градиента давления в выносящем тракте ЛЖ.
5. Высокая линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ.
6. Гииеркинезия задней стенки ЛЖ.
7. Митральная регургитация и дилатация левого предсердия.
Эхокардиографические признаки гипертрофической кардиомиопатии
: а - схема асимметричной гипертрофии МЖП, б - двухмерная эхокардиограмма из парастерналыют доступа подлинной оси сердца. Определяется выраженное утолщение МЖП.
Переднесистолическое движение створки митрального клапана у больного с гипертрофической кардиомиопатией: а - схема, поясняющая возможный механизм переднесистолического движения, б -одномерная эхокардиограмма, на которой хорошо заметно систолическое движение передней створки МК (отмечено красными стрелками) и значительное утолщение МЖП и задней стенки ЛЖ.
Форма допплерограммы систолического потока крови в выносящем тракте левого желудочка у больного с гипертрофической кардиомиопатией, отражающая появление динамического градиента давления в выносящем тракте и аорте, обусловленного прикрытием аортального клапана в середине систолы. Заметно также увеличение максимальной линейной скорости кровотока (Vmax).
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется диффузным поражением сердечной мышцы и сопровождается
1) значительным увеличением полостей сердца,
2) слабо выраженной гипертрофией миокарда,
3) резким снижением систолической и диастолической функции,
4) склонностью к быстрому прогрессированию признаков СН, развитию пристеночных тромбов и тромбоэмболических осложнений.
Наиболее характерными эхокардиографическими признаками ДКМП являются значительная дилатация ЛЖ при нормальной или уменьшенной толщине его стенок и снижение ФВ (ниже 30-20%). Часто отмечается расширение других камер сердца (ПЖ, ЛП). Как правило, развивается тотальная гипокинезия стенок ЛЖ, а также значительное снижение скорости кровотока в восходящем отделе аорты и выносящем тракте ЛЖ и в ЛА (допплеровский режим). Нередко визуализируются внутрисердечные пристеночные тромбы.
Двухмерная (а) и одномерная ЭхоКГ (б) у больного с дилатационной кардиомиопатией. Определяется значительная дилатация левого желудочка, а также правого желудочка и предсердий при нормальной толщине их стенок.
Рестриктивная кардиомиопатия. Понятие рестриктивной кардиомионатии (РКМП) объединяет два заболевания: эндокардиальный фиброз и эозинофильный фибропластический эндокардит Леффлера. Для обоих заболеваний характерно:
1) значительное утолщение эндокарда,
2) гипертрофия миокарда обоих желудочков,
3) облитерация полостей ЛЖ и ПЖ,
4) выраженная диастолическая дисфункция желудочков при относительно сохраненной систолической функции.
При одномерном, двухмерном и допплеровском эхокардиографическом исследовании при РКМП можно обнаружить:
1. Утолщение эндокарда с уменьшением размеров полостей желудочков.
2. Различные варианты парадоксального движения МЖП.
3. Пролабирование митрального и трикуспидального клапанов.
4. Выраженную диастолическую дисфункцию миокарда желудочков по рестриктивному типу с увеличением максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Peak E) и уменьшением длительности изоволюмического расслабления миокарда (IVRT) и времени замедления раннего диастолического наполнения (DT).
5. Относительную недостаточность митрального и трикуспидального клапанов.
6. Наличие внутрисердечных пристеночных тромбов.
Изменения, выявляемые на двухмерной эхокардиограмме (а) и допплерограмме трансмитрального потока крови (б) у больного с рестриктивной кардиомиопатией. Заметно значительное утолщение МЖП и задней стенки ЛЖ, уменьшение полостей желудочков, увеличение размеров левого предсердия. На допплерограмме определяются признаки диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу (значительное увеличение отношения Е/А, уменьшение продолжительности IVRT и DT).
Двухмерные эхокардиограммы (а, б), зарегистрированные из апикальной позиции четырехкамерного сердца у больного с пристеночным тромбом в полости левого желудочка (в области верхушки).
Основная литература
1. Н.Шиллер, М.А. Осипов Клиническая эхокардиография. 2-е издание, Практика 2005. 344с.
2. Митьков В. В., Сандриков В. А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в 5 т. М.:Видар. 1998; 5: 360 с.
3. Фейгенбаум X. Ультразвуковая диагностика. М.: Медицина. 1999;416с.
Дополнительная литература
1.М.К.Рыбакова, М.Е. Алехин, В.В.Митьков. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Видар, Москва 2008. 512 с.
2. А.Калинин, М.Н. Алехин. Оценка состояния миокарда предсердий в режиме двухмерной серошкальной деформации у больных артериальной гипертензией с небольшой гипертрофией левого желудочка. Журнал «Кардиология» №8, 2010.
3. Ю.Н.Беленков. Ремоделирование левого желудочка; комплексный подход. Сердечная недостаточность. 2002, Т.3, №4, 163с.
4. А.В.Грачев. Масса миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертензией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца. Журнал «Кардиология» №3, 2000.
5. Ю.А. Васюк, А.А.Казина Особенности систолической функции и ремоделирования у больных с артериальной гипертонией. Сердечная недостаточность №2, 2003.
6. А.В.Преображенский, Б.А. Сидоренко, М.Н. Алехин и др. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть 1. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность. «Кардиология» № 10, 2003, 104 с.