Методички к занятию

Статины Ингибиторы ГМГ-Ко-А редуктазы

Способны повышать чувствительность периферических тканей к инсулину. Являются наиболее распространенными препаратами в лечении ГЛП IIа, IIb, III типов.

Дозу статинов титруют до достижения целевых уровней параметров липидного обмена. Статины переносятся хорошо, однако могут вызывать диспепсические расстройства в виде запоров, метеоризма, болей в животе. В 0,5-1,5% случаев отмечается повышение печеночных ферментов в крови. Превышение уровня верхней границы нормы в 3 раза хотя бы одного из печеночных ферментов

является основанием для прекращения лечения. Лечение возможно возобновить при нормализации показателей, применяя меньшие дозы, либо назначить другой статин. В 0,1-0,5% случаев на фоне терапии статинами наблюдаются миопатии и миалгии. Самым опасным осложнением при лечении статинами является рабдомиолиз или распад мышечной ткани, что сопровождается повышением креатинфосфокиназы более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. При подозрении на развитие рабдомиолиза следует немедленно прекратить прием статинов.

Классификация ингибиторов ГМГ-Ко-А редуктазы

* - Суточные дозы, разрешенные к применению FDA, США. ** - Форма замедленного высвобождения

Пересмотрен вопрос необходимости динамического мониторинга уровня активности ферментов печени. Выраженное поражение печени, индуцированное статинами, является редким и непредсказуемым побочным

принимающих статины, имеет низкую эффективность как метод определения и предотвращения индуцированных статинами поражений печени.

определяется по клиническим показаниям. В случае развития клинической картины, соответствующей выраженным изменениям функции печени и/или гипербилирубинемии или желтухи на фоне терапии статинами, необходимо отменить препараты этой группы. При отсутствии убедительных данных об иной этиологии развития патологических изменений в печени возобновлять терапию статинами не рекомендуется.

Дополнения к побочным эффектам статинов

Риск развития когнитивных расстройств

В ходе клинического опыта применения статинов были выявлены редкие случаи развития ряда обратимых когнитивных расстройств (снижение памяти, внимания или способности к обучению). Как правило, указанные нежелательные явления носили легкий характер и претерпевали обратное развитие после отмены препаратов.

Когнитивные расстройства могут возникнуть как в первый день терапии статинами, так и спустя годы их применения. Время, необходимое

для разрешения патологических симптомов, также вариабельно, однако обычно разрешение наступает в течение 3 недель.

Повышение риска развития сахарного диабета, влияние на концентрацию глюкозы в крови

По результатам проведенного мета-анализа и опубликованных эпидемиологических данных, в описание статинов внесена информация, касающаяся повышения риска развития сахарного диабета типа 2, а также возможного повышения концентрации глюкозы и/или гликозилированного гемоглобина (HBA1c) в крови на фоне приема препаратов данной фармакологической группы.

Фибраты. Способность фибратов снижать ТГ, повышать ХС ЛВП, активность липопротеидлипазы и усиливать действие гипогликемических препаратов делает их ценными в лечении дислипидемии при МС. Хороша сочетаются со статинами для лечения комбинированной ГЛП (типы IIb, III). В Европейских рекомендациях по дислипидемиям фибраты считаются основными лекарственными средствами для лечения гипертриглицеридемии.

Фибраты хорошо переносятся, чаще всего встречаются повышение активности АЛТ/АСТ, респираторные расстройства, абдоминальные боли (4- 8%), реже (2-4%) – головная боль, боли в спине, повышение КФК, тошнота, диарея, риниты, еще реже (0-2% случаев)- астения, гриппоподобные симптомы, запоры, потеря волос.

Эти нежелательные явления, как правило, протекают в легкой форме и не требуют отмены лечения. Не рекомендуется принимать фибраты при желчнокаменной болезни.

Таблица 4. Дозы фибратов

Никотиновая кислота и секвестранты желчных кислот

В клинической практике применяют как саму никотиновую кислоту (НК) (ниацин), так и ее производные (аципимокс) и формы замедленного высвобождения (ниаспан и эндурацин). В последнее время приобретают популярность препараты никотиновой кислоты, в которых есть препарат,

ингибирующий рецепторы DP-1 – ларопипрант. Эти лекарства практически лишены эффектов покраснения и приливов, которые свойственны обычным формам никотиновой кислоты.

Основным показанием для назначения НК является низкий уровень ХС ЛПНП и гипетриглицеридемия. Для получения гиполипидемического эффекта требуются большие дозы (до 4-6 г в сутки), в то время как для профилактики и лечения авитаминоза никотиновая кислота назначается в дозах 1 - 5 мг в день. Ниацин (никотиновая кислота замедленного высвобождения) принимается в суточной дозе 1-2 грамма в 2-3 приема. Аципимокс принимается в дозах 750-1200 мг в сутки, эндурацин – 500-1500 мг в сутки. Тредаптив (никотиновая кислота 1000 мг+ларопипрант 20 мг)– 1 раз в сутки.

При лечении НК основной проблемой является плохая переносимость и многочисленные и довольно выраженные побочные эффекты: покраснение, сухость и зуд кожи, акантоз, гастрит, гепатит, повышение мочевой кислоты, подагра, гипергликемия, гипотензия и синкопы (редко), наджелудочковые нарушения ритма сердца (редко); токсическая амблиопия (редко).

Эзетимиб (5 мг в сутки) является первым представителем нового класса препаратов ингибиторов кишечной абсорбции холестерина. Считается,

что выраженный тормозящий эффект эзетимиба на абсорбцию холестерина и растительных стеролов происходит за счёт блокирования переносчика экзогенного холестерина, локализованного на щеточной каемке эпителия тонкой кишки. При этом влияния на интестинальную абсорбцию жирорастворимых витаминов и других питательных веществ не происходит. Эффект эзетимиба заключается в выраженном ингибировании абсорбции пищевого и билиарного ХС через ворсинчатый эпителий тонкого кишечника, что уменьшает перенос экзогенного холестерина в печень, тем самым, увеличивая утилизацию холестерина из плазмы крови.

Основная сфера клинического применения эзетимиба – это комбинированная терапия с начальными и средними дозами оригинальных и генерических статинов у больных с ИБС и ГЛП с высокими уровнями ХС ЛПНП, а также у лиц очень высокого риска осложнений атеросклероза, требующих максимального снижения уровня ХС ЛПНП до 1,8 ммоль/л и более.

Антиагрегантная терапия

У пациентов с МС снижается активность фибринолитической системы, что связано с повышением концентрации и активности ингибитора такневого активатора плазминогена 1 (ИАП-1). Как показали результаты ряда исследований, к повышению продукции ИАП-1 приводят ИР, ГИ, гипергликемия, ожирение, гипертриглицеридемия, ФНО-α и трансформирующий фактор роста-β,вырабатываемые адипоцитами висцеральной жировой ткани. Эти изменения определяют необходимость назначения антиагрегантной терапии больным с МС и контролируемой АГ (АД <140/90 мм рт.ст.).

1.Антигипертензивные препараты

Кангигипертензивным препаратам, применяемым для лечения больных с АГ и метаболическими нарушениями, предъявляются особые

требования: они должны эффективно снижать АД на протяжении суток, не оказывать неблагоприятного влияния на углеводный, липидный, пуриновый обмены, обладать органопротективным действием, снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Мочегонные препараты являются одним из основных классов антигипертензивных препаратов, используемых при МС, так как одним из основных механизмов развития АГ при МС является гиперволемия, возникающая вследствие повышенной реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне ГИ.

Однако назначаться они должны с осторожность, поскольку тиазидные диуретики ухудшают углеводный обмен, особенно в больших дозах, или у лиц с наследственной предрасположенностью к СД, вызывают гипокалиемию, гипергликемию, негативно влияют на липидный и пуриновый обмены; петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота и т.д.) также могут вызвать НТГ, гликозурию и развитие некетонемической комы.

Для лечения АГ у больных с МС предпочтение отдается метаболически нейтральному тиазидоподобному диуретику пролонгированного действия – индапамиду-ретард. Особенности индапамида-ретард заключаются в том, что этот препарат обладает двойным действием. С одной стороны он обеспечивает некоторое увеличение диуреза, устраняя избыточное содержание натрия в сосудистой стенке, с другой стороны, у него имеется первичный вазодилятирующий эффект, обусловленный регуляцией входа кальция в гладкомышечные клетки и влиянием на синтез простагландинов.

Исследования, проведенные в последнее время, свидетельствуют об эффективности калийсбергающих диуретиков (спиронолактона и эплеренона) в лечении АГ у больных с метаболическими нарушениями, особенно при развитии рефрактерной АГ.

Однако, известны неблагоприятные побочные эффекты, связанные с блокадой спиронолактоном андрогенных рецепторов, и другие. Появившиеся в последнее время новые селективные антагонисты альдостерона, в частности эплеренон, лишены таких побочных эффектов, но вместе с этим уступают спиронолактону по антигипертензивной эффективности и длительности действия.

Для устранения негативных метаболических эффектов диуретиков рекомендуется комбинировать их с ИАПФ и АРА.

β-адреноблокаторы. Участие в патогенезе АГ при МС повышенной активности симпатической нервной системы диктует необходимость применения β-АБ для лечения АГ у данной категории пациентов. Препараты этой группы не влияют на электролитный состав крови.

Неселективные β-АБ неблагоприятно влияют на углеводный и липидный обмены. Многие селективные β1-АБ, утрачивают свою селективность в больших дозах, и их антагонизм проявляется в отношении β2адренорецепторов.

Высокоселективные β1-АБ (небиволол, бисопролол, метопролола сукцинат в форме замедленного действия и др.) практически лишены тех негативных побочных эффектов, которые ограничивали широкое применение этого класса препаратов у пациентов с нарушением углеводного и липидного обменов. Особое место среди препаратов с β-блокирующим действием занимает карведилол, который в отличие от β1-АБ, помимо β1адренорецепторов, блокирует также β2-и α-адренорецепторы. Эффекты комбинированной β- и α-блокады проявляются в снижении общего периферического сопротивления сосудов. Это усиливает периферический кровоток, улучшает почечную перфузию и повышает скорость клубочковой фильтрации, чувствительность периферических тканей к инсулину. Типичные для β-АБ неблагоприятные эффекты на обмен глюкозы и липидов уменьшаются с помощью α1-блокады.

Блокаторы кальциевых каналов. Являются метаболически нейтральными, основным их свойством является способность обратимо ингибировать ток кальция через так называемые медленные кальциевые каналы. Существуют исследования, показавшие антиатерогенные свойства Амлодипина. АК обладают антиангинальным действием: снижают частоту, продолжительность и выраженность эпизодов ишемии миокарда (CAPE), а потому применяются у больных, имеющих сочетание АГ и ИБС.

Для лечения АГ у больных с МС, а также с СД 2 типа применяют как недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем), так и дигидропиридиновые АК пролонгированного действия.

Ингибиторы АПФ. Препаратами выбора для лечения АГ у больных с МС являются ИАПФ, с доказанными метаболически нейтральным и органопротективным действиями. Преимуществом ИАПФ является их нейтральное влияние на углеводный и липидный обмены. Некоторые представители этого класса, например периндоприл, благодаря липофильности и высокой афинности к АПФ плазмы и тканей, способны снижать ИР. Важное преимущество ИАПФ – способность предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого и очень высокого риска [3], в том числе у больных АГ с МС и СД 2 типа.

Поскольку при АГ и метаболических нарушениях часто имеет место увеличение объема жировой ткани, то выбор конкретного ИАПФ должен учитывать его липофильность, потому как более высокий уровень липофильности определяет более значительную тканевую аффинность препарата (т.е. способность оказывать влияние на активность АПФ не только в плазме крови, но и непосредственно в тканях). Высокой липофильностью обладают активные метаболиты фозиноприла, квинаприла, трандолаприла,

рамиприла и периндоприла; умеренной - эналаприла, моэксиприла и каптоприл; лизиноприл относится к гидрофильным соединениям. Большинство ИАПФ элиминируется почками, только 4 препарата (зофеноприл, фозиноприл, трандолаприл, спираприл) имеют двойной путь выведения – через печень и почки.

Антагонисты рецепторов AT II. Одно из отличий АРА от ИАПФ состоит в том, что они не влияют на брадикининовую систему, поэтому для них нехарактерны такие побочные эффекты как сухой кашель и ангионевротический отек. БРА не оказывают влияние на липидный и пуриновый обмены, за исключением лозартана, для которого доказана возможность снижения уровня мочевой кислоты, кроме того липофильные БРА улучшают чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмены благодаря взаимодействию с PPAR - рецепторами.

БРА также, как и ИАПФ, обладают выраженным кардио- и нефропротективным действием

1.1.1. Агонисты имидазолиновых рецепторов. Агонисты I2-

имидазолиновых рецепторов – моксонидин и рилменидин стимулируют имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга.

Из группы препаратов центрального действия в настоящее время широко применяются недавно созданные АИР, которые не вызывают синдрома отмены и других многочисленных побочных эффектов своих предшественников, таких как клофелин, метилдопа. Больным с МС эта группа препаратов показана в связи с их свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Моксонидин целесообразно широко использовать для лечения АГ у больных с МС или с СД 2 типа. Они обладают выраженным кардиопротективным действием, способностью уменьшать ГЛЖ, уступающей только ИАПФ.

Моксонидин уменьшает активность СНС и тем самым приводит к снижению АД. Монотерапия моксонидином в дозе 0,2 – 0,4 мг в сутки позволяет достичь целевых значений АД у 52% больных.

Важным достоинством моксонидина является положительное влияние на углеводный и липидный обмены. Моксонидин повышает чувствительность тканей к инсулину за счет улучшения инсулинзависимого механизма транспорта глюкозы в клетки, снижает уровень инсулина, лептина и глюкозы в крови, уменьшает содержание триглицеридов и свободных жирных кислот, повышает уровень ХС ЛПВП.

Моксонидин обладает органопротективным действием: уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает МАУ.

Прямые ингибиторы ренина. В клинической практике применяется лишь один препарат из этой группы – алискирен. Алискирен снижает активность ренина плазмы, которая повышена у значительного числа больных АГ: при ожирении, МС, СД 2 типа, ХПН, у женщин в постменопаузе. К повышению активности ренина плазмы предрасполагает

терапия ИАПФ и диуретиками. Алискирен ингибирует также тканевые рецепторы ренина в почках, эндотелии, ренальных и коронарных артериях.

Антигипертензивный эффект алискирена сопоставим с эффектами ИАПФ и БРА. Препарат оказывает нефро- и кардиопротективное действие. Алискирен снижает инсулинорезистентность.

Препарат противопоказан при тяжелой печеночной и почечной недостаточности, реноваскулярной гипертензии. При совместном применении алискирена с ингибиторами циклооксигеназы - 2 возможно ухудшение функции почек.

Данный препарат способен эффективно снижать АД, предотвращать поражение органов-мишеней и может применяться у больных АГ и ожирением, при избегании его комбинации с ИАПФ и БРА.

α-адреноблокаторы. (доксазозин, празозин) α-АБ имеют целый ряд преимуществ при лечении АГ у больных с МС. Они обладают способностью снижать ИР, улучшать углеводный и липидный обмены. Однако применение α-АБ может вызывать постуральную гипотензию, в связи с чем целесообразно их комбинировать с приемом β-АБ.

Как правило, пациентам с МС показано назначение комбинированной антигипертензивной терапии. Рациональными комбинациями антигипертензивных препаратов для больных с МС являются:

ИАПФ + АК; ИАПФ + АИР; ИАПФ + Д; АРА + АК; АРА + Д; β- + α-АБ;

АК дигидропиридинового ряда + β-АБ.

Эффективность лечения во многом зависит от понимания врачом природы МС и знания основных и дополнительных механизмов действия назначаемых лекарственных препаратов.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: Основная:

Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб,

2013. – 688 с

Дополнительная:

1.Клинические рекомендации: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. М.: 2013

2.Сборник национальных клинических рекомендации ВНОК под ред. Оганова О.Г., Мамедова М.Н. М.: 2009

3.Национальные рекомендации: Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза.М.: 2009

4.Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. М.:

2009

5.Сайт российского общества кардиологов: http://www.scardio.ru/recommendations/approved/default.asp

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с

ГЭРБ, хроническим гастритом.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-

эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем функциональных нарушений и/или дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого

(катарального), эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных со временем – цилиндроклеточной (железистой) метаплазии

(пищевода Баррета).

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что по своей распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний.

Изжога - ведущий симптом ГЭРБ - выявляется у 20-40% населения развитых стран. В России распространенность ГЭРБ составляет 18-46%

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., 2011г.]., причем у 45 — 80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит.