Методички к занятию

17

Хронический алкогольный активный гепатит гистологически сочетает признаки алкогольного гепатита с активным фиброзом и гиалиновым некрозом в печеночных дольках, возможны мостовидные и мультилобулярные некрозы при высокой активности патологического процесса. Клинические проявления характеризуются выраженной слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, болями в области печени, желтухой, увеличенной, плотной и болезненной печенью. Можно выявить гинекомастию, гипогонадизм, контрактуру Дюпюитрена, периферическую полинейропатию, пальмарную эритему, сосудистые звездочки, спленомегалию. Характерны значительные изменения функциональных проб печени, в частности, высокая активность в сыворотке крови γ-глютамилтранспсптидазы, аминотрансфераз (более значимое повышение АсАТ, отражающее поражение митохондрий), повышение содержания в крови иммуноглобулина А.

Выявляется положительная реакция на С-реактивный белок, наличие антинуклеарного фактора, повышение концентрации иммунных комплексов, определяется активность комплемента СН-50, С3-, С4компонентов комплемента. Для неинвазивной диагностики фиброза печени использют определение компонентов экстрацеллюлярного матрикса (проколлаген I, проколлаген III, пропептид, ламинин, трансформирующий фактор роста β), протромбинового времени, аполипопротеина А-1 (АроА-1), α2-макроглобулина, индекса РЕА, определяемого по комбинации протромбинового индекса, γ-глютамилтранспептидазы и АроА-1.

Алкогольный цирроз печени

Хроническая алкогольная интоксикация является причиной 50% всех циррозов печени. Алкогольный цирроз печени характеризуется следующими отличительными особенностями:

-на ранних стадиях алкогольный цирроз печени, как правило, микронодулярный, гистологическое исследование биоптатов печени часто выявляет жировой гепатоз и признаки ОАГ (некрозы гепатоцитов, алкогольный гиалин, нейтрофильная инфильтрация);

-в более поздних стадиях развиваются макронодулярный и смешанный варианты цирроза печени, уменьшаются явления жирового гепатоза;

-симптомы портальной гипертензии преобладают в клинической картине по сравнению с симптоматикой печеночно-клеточной недостаточности;

-в основе обострения цирроза печени, как правило, лежат эпизоды острого алкогольного гепатита, возобновляющиеся при продолжающемся злоупотреблении алкоголем;

18

-чрезвычайно характерно улучшение общего состояния и клиниколабораторная ремиссия после прекращения приема алкоголя;

-значительно раньше, чем при вирусных циррозах печени появляются выраженные признаки белковой и витаминной недостаточности;

-имеются системные проявления хронической алкогольной интоксикации (периферическая полинейропатия; мышечные атрофии; поражения сердечно-сосудистой системы с гипердинамическим синдромом - тахикардией, одышкой; хронический панкреатит; энцефалопатия, нефропатия, гиперемия лица с расширением кожных капилляров, особенно в области носа и др.).

Лечение алкогольного жирового гепатоза

Основное условие эффективного лечения – полное воздержание от приема алкоголя. Необходимо полноценное питание с добавлением поливитаминов (особенно фолиевой кислоты и тиамина). При выполнении всех врачебных рекомендаций стеатоз печени может полностью регрессировать с восстановлением нормальной функции органа.

Препаратами выбора являются метаболические лекарственные средства, гепатопротекторы. Применяют «эссенциальные» фосфолипиды и их препараты (эссенциале Н, фосфоглив). Эссенциале Н – гепатопротектор;

Способ применения и дозы:

Внутрь по 2 капсулы (600 мг) 3 раза в сутки во время еды, запивая небольшим количеством воды (первоначальная доза), поддерживающая доза

– по 1 капсуле 3 раза в сутки. Продолжительность перорального курса лечения составляет не менее 3 месяцев.

Внутривенно вводить медленно по 1-2 ампулы (5,0-10,0 мл) в день в течение 10 дней.

Побочные эффекты:

-чувство дискомфорта в области живота;

-диарея;

-аллергические реакции.

Фосфоглив – гепатопротектор (фосфолипид – 0,065 г, глицират –

0,035г).

Способ применения и дозы:

Фосфоглив принимают по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды, запивая небольшим количеством воды.

Побочные эффекты:

20

г/сут, при этом скорость введения не должна превышать 5 г/час. На втором этапе лечения, при уменьшении степени энцефалопатии, используют пероральную форму препарата в средней дозе 18 г/сут, разделенной на три приема.

Побочное действие:

-тошнота, рвота (обычно при увеличении скорости инфузии);

-аллергические реакции.

Для лечения алкогольной энцефалопатии используют также

лактулозу.

Способ применения и дозы:

Назначают лактулозу внутрь 20-30 г порошка или 30-50 мл сиропа 3 раза в сутки.

Побочные эффекты:

-метеоризм;

-диарея;

-боль в животе;

-анорексия;

-электролитный дисбаланс (при длительном применении).

Экспертиза Временная нетрудоспособность у больных хроническим

алкогольным гепатитом в период обострения при I степени активности процесса составляет 2-3 недели, при II - 3-4 недели. Сроки временной нетрудоспособности у больных хроническим алкогольным гепатитом с умеренно выраженной и выраженной степенью активности составляют от 4- 6 недель до 2-3 месяцев.

Показанием для направления на МСЭК являются прогрессирующий характер заболевания, выраженная недостаточность функции печени, временная утрата трудоспособности более 4 месяцев при благоприятном трудовом прогнозе, проявления портальной гипертензии, гиперспленизма, внепеченочных осложнений, приводящих к очевидному неблагоприятному клиническому и трудовому прогнозу, а также больных, нуждающихся в рациональном трудоустройстве, которое невозможно осуществить по заключению клинико-экспертной комиссии.

Больным хроническим алкогольным гепатитом со слабовыраженной и умеренной степенью активности с длительными периодами обострений (4-6 нед), возникающих 2-3 раза в год, работающим в профессиях среднего и тяглого физического труда либо умственного труда с высоким нервнопсихическим напряжением и нуждающимся в переводе на работу по другой специальности (более низкой квалификации), с нарушенной функцией печени средней тяжести, как правило, определяется III группа инвалидности. При быстропрогрессирующем течении с тяжелой степенью печеночноклеточной недостаточности показана II группа инвалидности.

21

При алкогольном циррозе печени с проявлениями портальной гипертензии I-II стадии, нарушением функции печени средней тяжести, синдромом гиперспленизма 1-2-й степени показана инвалидность III группы.

II стадия портальной гипертензии, средняя степень недостаточности функции печени, 2-я и 3-я степени тяжести синдрома гиперспленизма у больных циррозом служат основанием для определения II группы инвалидности. Больным циррозом с проявлениями портальной гипертензии IV стадии с тяжелой степенью нарушения функции печени, 3-й степенью тяжести синдрома гиперспленизма, внепеченочными поражениями, нуждающимся в постоянном постороннем уходе, целесообразно определение инвалидности I группы.

Санаторно-курортное лечение показано больным алкогольным жировым гепатозом, хроническим алкогольным гепатитом в неактивной фазе, при незначительных отклонениях функциональных проб печени и удовлетворительном состоянии. Показано лечение на курортах гастроэнтерологического профиля: Арзни, Аршан, Боржоми, Кисегач, Нальчик, Соирме, Трускавец, Ессентуки, Железноводск и др. В качестве восстановительных мероприятий хороший эффект оказывает санаторнокурортное лечение в местных санаториях Обуховский, Маян, Липовка, Нижние Серьги.

Литература: Основная:

1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа,

2013 – 688 с.

Дополнительная:

22

1. Болезни органов пищеварения и системы крови /Под ред. Ф.И. Комарова // М.: Медицина. – 2007. – т.3. – 528с.

2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения

/Под ред. В.Т. Ивашкина //М.: Littera Published Ltd. – 2006. – т.4. – 1045с.

3. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология/ под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2008. – 208с.

1

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ: ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Циррозы печени

Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации, развитием функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

Согласно морфологическому определению, ЦП рассматривается как необратимый диффузный процесс, который характеризуется фиброзом, перестройкой нормальной архитектоники и сосудистой системы печени с узелковой трансформацией и внутрипеченочными сосудистыми анастомозами.

Классификация цирроза печени (А.С. Логинов, Ю.Е. Блок)

I. Этиологические варианты:

1.Вирусный;

2.Алкогольный;

3.Аутоиммунный;

4.Токсический;

5.Кардиальный;

6.Генетический;

7.Вследствие внутри- и внепеченочного холестаза;

8.Криптогенный.

II. Морфологические варианты:

1.Микронодулярный;

2.Макронодулярный;

3.Смешанный;

4.Неполный септальный;

5.Билиарный.

III. Стадия портальной гипертензии:

1.Компенсированная;

2.Стадия начальной декомпенсации;

3.Стадия выраженной декомпенсации.

IV. Стадия печеночно-клеточной недостаточности: 1. Компенсированная (начальная);

2

2.Субкомпенсированная;

3.Декомпенсированная. V. Активность и фаза:

1.Активная фаза (обострение);

2.Неактивная фаза (ремиссия). VI. Течение:

1.Медленно прогрессирующее;

2.Быстро прогрессирующее;

3.Стабильное.

Этиологическая классификация циррозов печени

(Широкова Е. Н., Золотаревский В. Б., 2002).

I. Вирусные гепатиты (В, С, D, G). II. Алкоголь.

III.Метаболические нарушения:

•Наследственный гемохроматоз.

•Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова.

•Кистозный фиброз (муковисцидоз).

•Галактоземия.

•Гликогенозы.

•Наследственная тирозинемия.

•Наследственная непереносимость фруктозы.

•Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия.

•Абеталипопротеинемия.

•Порфирии.

IV. Заболевания желчных путей:

•Внепеченочная обструкция желчных путей.

•Внутрипеченочная обструкция желчных путей.

•Первичный билиарный цирроз.

•Первичный склерозирующий холангит.

•Вторичный билиарный цирроз. V. Холангиопатии у детей:

•Болезнь Байлера (прогрессирующий детский холестаз).

•Синдром Алажиля (артериопеченочная дисплазия).

•Синдром Ааджина (холестаз с лимфедемой).

•Синдром Зельвегера.

VI. Нарушение венозного оттока из печени:

•Синдром или болезнь Бадда-Киари.

•Веноокклюзионная болезнь.

•Тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность. VII. Лекарства, токсины, химикаты.

VIII. Иммунные нарушения:

•Аутоиммунный гепатит.

•Болезнь «трансплантат против хрозяина». IX. Разные причины:

3

•Другие инфекции (сифилис, шистосомоз).

•Саркоидоз.

•Неалкогольный стеатогепатит.

•Еюнальное шунтирование при ожирении.

•Криптогенный цирроз.

Морфологическая классификация ЦП

Различают следующие морфологические формы циррозов печени:

-микронодулярный (мелкоузловой);

-макронодулярный (крупноузловой);

-смешанный (микромакронодулярный);

-неполный септальный.

При микронодулярном циррозе поверхность печени представлена мелкими узлами, около 1-3 мм в диаметре, расположенными регулярно и имеющими почти одинаковую величину, разделенными тонкой (шириной около 2 мм) регулярной сетью рубцовой ткани. Микроскопически характерно наличие тонких, примерно одинаковой ширины соединительнотканных септ, рассекающих печеночную дольку на отдельные псевдодольки, которые не содержат портальных трактов и печеночных вен.

Печень при микронодулярном циррозе увеличена незначительно или имеет нормальные размеры. Эта форма цирроза наиболее характерна для хронического алкоголизма, обструкции желчных протоков, гемохроматоза, длительного венозного застоя в печени.

При макронодулярном циррозе печень обычно резко деформирована. Ее поверхность представлена нерегулярно расположенными узлами разной величины (значительно больше 3 мм, иногда до 5 см в диаметре), которые разделены нерегулярными, разной ширины тяжами соединительной ткани. Микроскопически для макронодулярного цирроза печени характерны псевдодольки различной величины; нерегулярная сеть соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, часто содержащих три и более сближенные портальные триады и центральные вены.

Смешанный макро-микронодулярный цирроз печени сочетает в себе черты микро- и макронодулярного цирроза и в большинстве случаев представляет собой промежуточную стадию перехода микронодулярного цирроза в макронодулярный. Обычно при смешанной форме количество мелких и крупных узлов почти одинаково.

Неполный септальный цирроз характеризуется наличием соединительнотканных септ, рассекающих паренхиму и часто заканчивающихся слепо, без соединения портального поля с центральной веной. Регенерация имеется, но она приобретает не нодулярный, а диффузный характер. Гистологически это проявляется в виде двурядных печеночных пластинок и псевдодуктулярной пролиферацией гепатоцитов («формирование розеток»).

Кроме того, микроскопически выделяют монолобулярную,

мультилобулярную и мономультилобулярную формы ЦП.

4

Обычно микронодулярный цирроз печени является монолобулярным (микронодулярные узелки состоят из части одной дольки); макронодулярный – мультилобулярным (ложные дольки включают остатки многих долек); макромикронодулярный – мономультилобулярным (количество моно- и мультилобулярных долек приблизительно одинаково).

Диагностика

Осмотр больных выявляет следующие характерные проявления цирроза печени:

-похудание, в тяжелых случаях истощение;

-выраженная атрофия мускулатуры и значительное снижение мышечного тонуса и силы;

-сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа;

-ксантелазмы, чаще выявляются при первичном билиарном циррозе;

-припухлость суставов и прилегающих к ним костей (при билиарном циррозе печени – «билиарный ревматизм»);

-расширение вен передней брюшной стенки вследствие затруднения кровотока в печени в связи с развитием выраженного фиброза. В выраженных случаях эта коллатеральная венозная сеть напоминает голову медузы («caput medusae»).

Большое значение имеет выявление при осмотре «малых признаков» ЦП:

-появление на коже верхней половины туловища «сосудистых звездочек» - телеангиэктазий в виде паучков. Характерно, что «сосудистые звездочки» никогда не располагаются ниже пупка, они наиболее выражены при развитии ЦП, в периоде ремиссии возможно их обратное развитие;

-эритема ладоней – разлитая ярко-красная окраска ладоней или в области thenar, или hypothenar («печеночные ладони»);

-лакированный, отечный, необложенный язык красного цвета;

-гинекомастия у мужчин;

-атрофия половых органов.

Появление «малых признаков» ЦП объясняется гиперэстрагенемией, кроме того, имеет значение усиление периферического превращения андрогенов в эстрагены.

- в выраженных случаях ЦП характерно появление асцита.

При исследовании внутренних органов обнаруживаются выраженные функциональные и дистрофические изменения. Часто выявляется гиперкинетический тип гемодинамики (повышение минутного объема крови, пульсового давления, быстрый, полный пульс).

Большие изменения могут претерпевать почки (гепаторенальный синдром). Клиника гепаторенального синдрома имеет ряд особенностей: удельный вес мочи и его колебания мало отличаются от нормы, белок обнаруживается не всегда и в небольшом количестве, патологический осадок (эритроциты, цилиндры) выражен незначительно. Чаще изменяются парциальные функции почек, в частности, уменьшается клубочковая фильтрация.