Методички к занятию

6.Доказательств эффективности системных ГК и внутрисуставных ГК при ПсА, основанных на данных РКИ, нет. Системное лечение ГК обычно не проводится в связи с риском обострения псориаза кожи, однако в некоторых случаях возможно кратковременно применение ГК в максимально возможно низких дозах. При моно-олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, теносиновите, энтезите различной локализации (в пяточной, локтевой области) проводят локальное введение ГК в суставы, места прикрепления сухожилий к костям, а также по ходу сухожилий. Локальная инъекционная терапия сочетается с НПВП и/или БПВП. Для инъекций используют бетаметазон (дипроспан) из расчета 1 ампула на 2 крупных или средних сустава (коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые).

7.У больных с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП – метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин А – следует назначать как можно на более ранней стадии (длительность ПсА от нескольких недель до 1 года). Среди перечисленных БПВП метотрексат – препарат первой линии, а при наличии противопоказаний для его назначения используют лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин А.

В РКИ не доказана способность БПВП влиять на дактилит, энтезит, а также задерживать рентгенологическую прогрессию. Влияние БПВП на спондилит в РКИ при ПсА не изучалось.

8.Больным с активным ПсА и клинически значимым псориазом кожи базисным препаратом первой линии является метотрексат. На псориаз кожи также могут оказывать влияние другие БПВП (циклоспорин А, лефлуномид, сульфасалазин), однако их эффект менее изучен.

9.Эффективность терапии необходимо контролировать каждые 3-6 месяцев, изменять схему лечения в зависимости от достижения цели терапии

—ремиссия или минимальная активность ПсА.

10.При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать, что доминирует в клинической картине больного - периферический артрит, дактилит, энтезит, спондилит, псориаз кожи и ногтей, а также наличие факторов неблагоприятного прогноза, активность артрита и псориаза, предпочтение пациента, коморбидность и безопасность.

Клинические факторы неблагоприятного прогноза включают полиартрит (вовлечение более 5 суставов), эрозии суставов, потребность в активном лечении при первом визите к врачу, начало заболевания в пожилом возрасте (старше 60 лет), к лабораторным факторами неблагоприятного прогноза увеличение СОЭ и СРБ.

11.Лечение БПВП

Метотрексат – препарат «первой линии» лечения ПсА с доказанной

эффективностью и безопасностью. Метотрексат в низких дозах в таблетках (до 15 мг/в неделю) уменьшает симптомы артрита, лабораторную активность, выраженность псориаза, но не задерживает рентгенологическое прогрессирование как в режиме монотерапии, так и в составе

комбинированной терапии Метотрексат+Циклоспорин А. Эффективность метотрексата повышается при увеличении дозы до 20-25 мг/неделю, парентеральном введении (подкожно или внутримышечно, что увеличивает его биодоступность) и в комбинации с ГИБП.

При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для лечения МТ, следует назначить лефлуномид (ЛФ), сульфасалазин(СфС) или циклоспорин-А. Циклоспорин А не рекомендуется для длительного применения из-за нефротоксичности.

Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки.

Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-25 мг/неделю в зависимости от эффективности и переносимости.

При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата.

На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю.

В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку нежелательных реакций и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов. Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры.

Комбинированную терапию МТ и Циклоспорином А не проводят из-за высокого риска развития токсических реакций. Данных РКИ о комбинации БПВП нет.

12. Применение ГИБП

В настоящее время в РФ среди ГИБП для лечения ПсА зарегистрированы только ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, голимумаб – ГЛМ).

Применение ингибиторов ФНО-α рекомендуется у больных с активным ПсА, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом (или при невозможности его использования - другим БПВП) в максимально допустимых (адекватных) дозах в течение ≥ 3- 6 месяцев, а также при наличии эрозий суставов, несмотря на прием БПВП.

Убольных с активным энтезитом и/или дактилитом и недостаточным ответом на фоне приема НПВП и ВСГК следует назначать ингибиторы ФНО.

Убольных с активным псориатическим спондилитом, функциональными нарушениями, отсутствием эффекта от НПВП в течение более, чем 4-х недель следует назначать ингибиторы ФНО-α.

При неэффективности одного ингибитора ФНО-α можно использовать другой ингибитор ФНО-α. Влияние лечения на симптомы артрита оцениваются каждые 3 месяца по критерию PsARC; влияние на псориаз кожи ИНФ - через 10 недель, ЭТЦ — через 12 недель, АДА — через 16 недель терапии.

Ингибиторы ФНО-α могут быть назначены больным с активным ПсА при наличии факторов неблагоприятного прогноза, клинически значимом псориазе даже без предшествующего назначения БПВП.

Ингибиторы ФНО-α используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с другими БПВП.

моноили олигоартикулярном течении заболевания, при энтезопатиях.

3.Системные ГКС показаны при тяжелом полиартрите, синдроме системного воспалительного ответа или, в редких случаях, если у пациента развился кардит; атриовентрикулярные нарушения проводимости. Средняя доза 20-40 мг/сут.

4.Физиотерапия используется для предотвращения мышечной атрофии и потери диапазона движения. Это особенно важно в случае синовиита коленных суставов. Ранняя мобилизация, изометрические

сокращения мышц должны быть начаты немедленно, позже следует подключить активные физические упражнения.

5.Влияние антибиотиков на развитие острого артрита. Доказано, что своевременное лечение инфекционного процесс с помощью антибиотиков может предотвратить развитие артрита. Однако в случае развития артрита введение антибиотиков не изменяет ход заболевания.

6.Болезнь модифицирующие противоревматические препараты. Сульфасалазин, использование которого начато в течение первых 3 месяцев, может вызывать клиническую ремиссию существенно быстрее по сравнению

сплацебо. Сульфасалазин также эффективен при хроническом реактивном артрите.

7.ГИБТ не зарегистрированы в качестве терапии РеА, однако были использованы в единичных случаях при тяжелом течении заболевания, устойчивом к обычной терапии. Получен убедительный положительный ответ без последующего рецидива РеА.

Показания к санаторно-курортному лечению.

Анкилозирующий спондилит, в фазе ремиссии или активности процесса не выше II степени без висцеритов, при условии самостоятельного передвижения больного.

Псориатический дистальный межфаланговый артрит, псориатический спондилит, активность псориатического процесса не выше II степени, псориаз в стационарной стадии.

Реактивные артропатии при наличии активности процесса не выше I степени и при отсутствии инфекции.

Курорты бальнеологические:

а) грязевые и с хлоридными натриевыми водами: Варзи-Ятчи, Гай, Зеленоградск, Карачи, Кашин, Каякент, Кисегач, Краинка, Липецк, Марциальные Воды, Нальчик, Озеро Медвежье, Озеро Молтаево, Озеро Шира, Пятигорск, Садгород, Сольвычегодск, Сергиевские Минеральные Воды, Серегово, Солигалич, Солониха, Старая Русса, Тинаки, Тотьма, Увильды, Чапаевские Минеральные Воды, Эльтон, Якты-Куль; б) с сероводородными водами: Горячий ключ, Ейск, Ключи, Красноусольск,

Серноводск-Кавказский, Сочи, Талги, Таминск, Усть -Качка, Хилово; в) с радоновыми водами: Белокуриха, Молоковка, Пятигорск, Ургучаи;

г) с азотными кремнистыми слабо минерализованными водами: Горячинск, Кульдур, Кармадон, Начики, Талая, Уш-Белдир; д) с йодобромными водами: Нальчик, Усть-Качка;

е) курорты со специфическими факторами: Янган – Тау.

Критерии эффективности лечения (факультативно)

8.Аксиального спондилита

-Улучшение индексов ASDAS и BASDAI более чем на 50%

-Ремиссия: BASDAI < 20% или

-Критерии ремиссии спондилоартритов (обязательно должны присутствовать 5 признаков из 6 в течение 2 последовательных месяцев) .

передвигаться, обучаться или заниматься трудовой деятельностью) и необходимости осуществления мер социальной защиты.

Критерии инвалидности:

IIIгруппа инвалидности устанавливается больным с медленно прогрессирующим течением спондилоартрита с редкими и непродолжительными обострениями, активностью I-II степени, без выраженных органных поражений и значительных нарушений функций пораженных суставов (I-II степени), работающим в профессиях среднего или тяжелого физического труда, либо умственного труда с высоким нервнопсихическим напряжением и нуждающимся в переводе на работу по другой профессии, более низкой квалификации или уменьшении объема производственной деятельности в прежней профессии (ограничение способности к трудовой деятельности I степени).

IIгруппа инвалидности устанавливается больным с быстро прогрессирующим течением спондилоартрита с частыми рецидивами и высокой активностью, при выраженном нарушении функции суставов, при вовлечении в процесс сердечно-сосудистой системы, почек и других органов

свыраженными и нарастающими функциональными нарушениями, отсутствием эффекта от проводимой терапии.

Iгруппа инвалидности устанавливается больным спондилоартритом с тяжелым поражением суставов с развитием костных анкилозов и фиксацией в функционально невыгодном положении, с тяжелыми нарушениями функций внутренних органов, что приводит к резкому ограничению таких категорий жизнедеятельности, как способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению и полной зависимости от других лиц, к социальной недостаточности, требующей социальной защиты или помощи.

Диспансерное наблюдение

Все больные спондилоартритами должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики.

1.Периодичность осмотров врачом-ревматологом (с расчетом воспалительных индексов) 1 раз в 3 мес., офтальмологом, невропатологом – 1-2 раза в год.

2.Общеклиническое исследование крови и мочи выполняется 2-4 раза в год.

3.Биохимическое исследование крови (СРБ, AJIT, ACT) – 2-4 раза в год, креатинин - 2 раза в год, сахар – 1 раз в год.

4.Рентгенография суставов кистей и стоп для периферического спондилоартрита - 1 раз в год, других суставов (в т.ч. позвоночника) - по показаниям (при развитии осложнений).

5.Рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год.

6.УЗИ сердца – по показаниям.

7.При постоянном приеме НПВП – ФГДС 1 раз в год.

8. При выраженных деформациях суставов показана консультация ортопеда, нейрохирурга для решения вопроса о проведении хирургического лечения.

Литература

1.Основная: Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с.

1.Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee For International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65;1312-1324.

2.Zhang W., Doherty M., Pascual E., Barskova V., Guerne P.-A., Janssen T.L., Leeb B.F., Perez-Ruiz F., Pimentao J., Punzi L., Richette P., Sivera F., Uhlig T., Watt I., Bardin T. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II. Management. Ann Rheum Dis 2011;70:638—41.

3.Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. – 2011. – Vol. 70. – P. 896–904.

4.2. Ревматология: Клинические рекомендации / под.ред.акад.РАМН Е.Л.Насонова. – 2-е изд., испр. и дополн. – М.:ГЕОТАР Œ-Медиа, 2010. – 752с.

5.Sivera F., Andrés M., Carmona L. et al. Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis 2014;73:328–335. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203325.

6.Smolen JS, Braun J., Dougados M. et al. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2014;73:6– 16. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203419.

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с хроническим пиелонефритом

Согласно анатомической классификации, ИМП подразделяют на инфекции нижних и верхних отделов мочевыводящих путей. К инфекции нижних мочевыводящих путей относится острый цистит, уретрит. К инфекциям верхних отделов – острый и хронический пиелонефрит. Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы и нередко с вовлечением в процесс паренхимы почек. В соответствии с МКБ-10 он входит в рубрику N11 – хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Актуальность

В структуре общей инфекционной заболеваемости инфекции мочевых путей прочно занимают второе место в мире, уступая лишь респираторным заболеваниям. В России частота встречаемости пиелонефрита составляет 0,82-1,46 на 1000 населения, а число новых случаев заболевания колеблется от 0,9 до 1,3 млн в год. В США ежегодное число госпитализаций по поводу пиелонефрита достигает 100 тыс., а лечение внебольничных случаев оценивается в 1,6 млрд. долларов.

С эпидемиологической точки зрения наибольшему риску развития пиелонефрита подвержены три группы населения: девочки, беременные и родильницы и лица преклонного возраста, что обусловлено:

анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала у лиц женского пола

гормональным фоном, меняющийся во время беременности, при использовании пероральных контрацептивов и в период менопаузы

гинекологическими заболеваниями.

Соотношение между заболевшими женщинами и мужчинами в молодом и среднем возрасте составляет 6:1. После 40-50 лет возрастает частота развития пиелонефрита у мужчин, что связано с обструктивными процессами (аденома, рак простаты, мочекаменная болезнь).

Основной пути проникновения инфекции – урогенный (восходящий). При восходящем пути в этиологии наибольшее значение приобретают микроорганизмы кишечной группы (E.coli и другие представители семейства

Enterobacteriaceae). Это объясняет более высокую частоту инфекций мочевых путей у женщин, а также повышенного риска после катетеризации мочевого пузыря: однократная катетеризация приводит к развитию инфекции мочевых путей в 1-2% случаев, а постоянный катетер в течение первых 3-4 дней – к развитию бактериурии в 100% случаев.

Меньшее значение имеет гематогенный путь (Staph. Aureus, Candida spp, Salmonella, M. tuberculosis). Лимфогенным путём возможно инфицирование почки на фоне острых и хронических кишечных инфекций. Как правило, инфекции мочевыводящих путей вызываются одним микроорганизмом. Определение в образцах нескольких бактерий объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала.

Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом E.coli - 70-95%. Вторым по частоте выделения является S.saprophyticus (3-5% случаев), который чаще выделяется у молодых женщин. В 5-10% случаев выявляется Klebsiella spp., P.mirabilis. При осложненных инфекциях мочевыводящих путей частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., P.aeruginosa, грибы (преимущественно C.albicans).

Значительно реже пиелонефрит вызывают другие грамотрицательные бактерии (клебсиеллы, протеи, и др). В 1-2% возбудителями являются грамположительные микроорганизмы (стрептококки, энтерококки).

Классификация

Классификация инфекций мочевых путей (ИМП):

-неосложненные ИМП (цистит),

-неосложненный пиелонефрит,

-осложненные ИМП с или без пиелонефрита,

-уросепсис,

-уретрит,

-простатит, эпидидимит, орхит.

Определение «значимой бактериурии»:

1.≥103 уропатогенов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин;

2.≥104 уропатогенов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;

3.≥105 уропатогенов/мл в средней порции мочи у женщин или ≥104 уропатогенов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в непосредственной катетерной моче у женщин) с осложненной ИМП.

«Бессимптомная бактериурия» - две позитивные мочевые культуры, взятые с промежутком более чем 24 часа, содержащие ≥105 уропатогенов/мл одного и того же бактериального характера.

I. Острый неосложненный цистит у небеременных женщин в период пременопаузы

Спектр возбудителей: E.col (70-95%), Staph. saprophyticus (5-10%). Редко: Proteus mirabilis, Klebsiella spp.

Диагностика

1.Физикальное обследование: рези и жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание, позывы на мочеиспускание, дискомфорт или болезненность внизу живота, реже гематурия

2.Общий анализ мочи: лейкоцитурия, могут быть эритроциты.

3.Бактериурия ≥103 уропатогенов/мл в средней порции мочи.

4.Осмотр гинеколога. При острой дизурии необходима дифференциальная диагностика острого цистита, острого уретрита, вызванного Chl. trachomatis, N. Gonorrhoeae или вирусом простого герпеса, и

вагинита, вызванного Candida spp или Trichomonas vaginalis.

5.Микробиологическая диагностика – нецелесообразна

Лечение

Амбулаторное

Достаточный прием жидкости (не менее 1,5 л в сутки)

Избегать половых контактов в течение 5–7 дней

Антибактериальная терапия (варианты):

а) Внутрь в течение 3 дней:

Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч

Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч

Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч

Левофлоксацин 250 мг с интервалом 24 ч

б) Внутрь в течение 5 дней:

Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч

Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч

Нитрофурантоин (Фурадонин) 100 мг с интервалом 6 ч

в) Эффективен в однократной дозе:

Фосфомицина трометамол 3 г