Методички к занятию
.pdf6.Classification of Cronic Pain, Second Edition. IASP Task Force on
Taxonomy, edited by H. Merskey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994.
//Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage" (pp 209-214).
7.Finnerup N.B., Otto M., McQay H.J., Jensen T.S., Sindrup S.H. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. // Pain,- 2005. –V.118(3). - P. 289-305.
8.Macfarlane G.J., Thomas E., Papageorgius A.C. The natural history of chronic pain in the communiti: a better prognosis than in the clinic? // J. Rheumatol., 1996; 23: 1617 – 1620.
9.Merskey H., Bogduk N. (Eds) Classification of Chronic Pain, 2nd edn., IASP., 1994.
10.Wall P.D., Melzack R. Textbook of pain, 3rd ed., Churchill Livingstone, Edinbugh, 1994.
11.Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee // Arthritis Rheum., 1990; 33: 160 – 172.
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ООП специальности Лечебное дело, 060101
Паллиативная помощь онкологическому пациенту
Актуальность
Согласно статистическим данным, в Российской Федерации ежегодно умирает более 350 тыс. онкологических больных, из них 75% нуждаются в оказании паллиативной помощи и только 59% получают эту помощь. К большому сожалению, в настоящее время в РФ не только в средствах массовой информации, но и в периодических медицинских изданиях вопросы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным обсуждаются крайне редко. Обращает на себя внимание тот факт, что многие участковые терапевты (врачи общей практики), которые курируют инкурабельных пациентов в амбулаторных условиях, не имеют соответствующей подготовки по паллиативной помощи.
Одного умирающего больного окружают 7 - 10 условно здоровых полноценных членов общества (родные, друзья, соседи, коллеги), которые находятся в разной степени тяжести психологической травматизации и стресса: чувство вины перед больным, чувство агрессии к медицине, депрессия, канцерофобия, суицидальные мысли, угроза потери рабочего места. Проблемы паллиативной медицины, касающиеся качества жизни, не обходят стороной и работающих в ней сотрудников: к числу факторов риска профессионально-личностной дезадаптации в деятельности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, предоставляющих помощь онкологическим больным, следует отнести психологический "феномен (синдром) выгорания".
Определение
Паллиативная помощь - это активная всеобъемлющая помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем (ВОЗ, 1990). Целью паллиативной помощи является не поощрение желания "ускорить наступление смерти", а достижение максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни инкурабельных больных, страдающих тяжелыми неизлечимыми заболеваниями, их родственников. Основное положение паллиативной помощи заключается в том, что каждый человек имеет право на уважение,
лечение и достойные условия жизни и смерти. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, человек не должен оставаться без помощи и поддержки.
Воказании паллиативной помощи в первую очередь нуждаются:
-инкурабельные онкологические больные;
-пациенты, перенесшие инсульт;
-больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.
-пациенты с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, находящимся в терминальной стадии развития болезни.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИДАКТИЧЕСКОЙ ЕДИНИЦЫ ОСВЕЩАЕТСЯ В ХОДЕ ЛЕКЦИИ И ЗАТРАГИВАЕТ ПРОБЛЕМЫ БОЛИ, ТОШНОТЫ, РВОТЫ, ДИАРЕИ И ОБСТИПАЦИИ, МУКОЗИТОВ, КАХЕКСИИ, ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИКОТЫ, ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ И НАРУШЕНИЙ ПСИХИКИ У ИНКУРАБЕЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ.
Литература:
1.Методические рекомендации по организации паллиативной помощи (извлечения) (утв. Министрством здравоохранения и социального развития РФ от 22 сентября 2008 г. N 7180-РХ).
2.Орлова Р.В. Коррекция желудочно-кишечных осложнений у онкологических больных // Практическая онкология, 2001 - №1(5). - С. 4448.
3.Электронный ресурс. Портал «Боль»: www.paininfo.ru
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ООП специальности Лечебное дело, 060101
Ведение беременных с экстрагенитальной патологией в амбулаторных условиях
Важность данной проблемы обусловлена тем, что, несмотря на определённые успехи, достигнутые в последнее время, уровень материнской смертности в России остаётся выше, чем в развитых странах. В Европе средний уровень материнской смертности составляет 25–26 на 100 тыс. живорождений, а в России (к 2002 г.) - сохраняется на уровне 33–34 на 100 тыс. живорождений (0,033%). Одной из причин неблагоприятного течения и этому приводит следующее:
недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации;
отсутствие комплексного наблюдения за беременной акушером и терапевтом;
сознательный отказ некоторых беременных от врачебного наблюдения (из-за стремления к материнству без учета возможности опасных последствий для здоровья и жизни);
неэффективные лечебные мероприятия;
ошибки в ведении родов и послеродового периода.
Ниже будет обсуждаться ведение беременных с патологией различных органов и систем в тех случаях, когда тактика ведения отличается от таковой при отсутствии беременности.
Организация наблюдения врачом терапевтом за беременными с экстрагенитальной патологией
При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся врачом-терапевтом - не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7 - 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре).
При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение учреждений здравоохранения вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в
учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.
При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11 - 12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности.
Родоразрешение женщин с экстрагенитальной патологией производится в учреждениях здравоохранения второй и третьей групп.
Вторая группа - количество родов составляет от 500 до1500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (профилизированные по видам патологии родильные дома, а также межрайонные перинатальные центры);
третья группа - государственные (областные, краевые, республиканские, федеральные) учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделение патологии новорожденных.
Показаниями для госпитализации беременных женщин в учреждения здравоохранения второй группы (средняя степень риска) являются:
-пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;
-компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);
-увеличение щитовидной железы без нарушения функции;
-миопия I и II степени без изменений на глазном дне;
-хронический пиелонефрит без нарушения функции;
-инфекции мочевыводящих путей вне обострения;
-заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит).
Показаниями для госпитализации пациенток в учреждения здравоохранения третьей группы (высокая степень риска) являются:
-преэклампсия, эклампсия;
-холестаз, гепатоз беременных;
-заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, артериальная гипертензия);
-тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;
-заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;
-диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;
-заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;
-заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);
-эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипоили гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);
-заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);
-заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);
-заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);
-миастения;
-злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;
-сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;
-перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;
-прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.
Общие принципы ведения беременных с заболеваниями сердечнососудистой системы
В структуре экстрагенитальной патологии частота заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет около 10% и представляет немало трудностей для диагностики и лечения, что связано с невозможностью инвазивных вмешательств и ограничением в назначении медикаментов. Высокая частота данной группы заболеваний объясняется тем, что во время беременности происходит значимая перестройка системы кровообращения.
Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями,
требующими хирургической помощи
Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10 - 12 недель беременности обследуются в амбулаторно-поликлинических учреждениях или при наличии показаний госпитализируются в муниципальные или государственные учреждения здравоохранения, а также в организации, оказывающие медицинскую помощь, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия» и (или) «кардиология» и
«акушерство и гинекология».
Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врача- акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.
К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) госпитализации беременных женщин в сроке до 12 недель относятся следующие заболевания:
ревматические пороки сердца:
-все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;
-все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;
-ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;
-все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;
-пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;
-пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;
-пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;
-пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией;
врожденные пороки сердца:
-пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;
-пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);
-пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;
-пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;
-пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;
-пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или наличием постстенотического расширения);
-врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и/или нарушениями сердечного ритма;
-кардиомиопатии;
-тетрада Фалло;
-Болезнь Эбштейна;
-сложные врожденные пороки сердца;
-синдром Эйзенменгера;
- болезнь Аэрза;болезни эндокарда, миокарда и перикарда:
-острые и подострые формы миокардита;
-хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или сложными нарушениями сердечного ритма;
-инфаркт миокарда в анамнезе;
-острые и подострые формы бактериального эндокардита;
-острые и подострые формы перикардита;
нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма);
состояния после операций на сердце.
При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель. При отказе женщины прервать беременность консилиум в составе врача-кардиолога (врача- сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма,
требующих радиочастотной аблации) - о госпитализации в учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечнососудистая хирургия» и «акушерство и гинекология».
При сроке беременности 18 - 22 недели женщины с сердечнососудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям). При сроке беременности 27 - 32 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, требующими хирургической помощи, госпитализируются в учреждения здравоохранения или в организации, оказывающие медицинскую помощь, имеющие лицензию … При сроке беременности 35 - 37 недель женщины госпитализируются в учреждения здравоохранения (для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения).
Вопрос о возможности и безопасности для матери и будущего ребенка иметь беременность женщине, страдающей сердечно-сосудистым заболеванием, должен в идеале обсуждаться кардиологом (терапевтом) не только до наступления беременности, но и до замужества. Заболевания и состояния, при которых беременность противопоказана, а если она уже имеется, то должна быть прервана как можно в более ранние сроки:
Легочная гипертензия любого происхождения (давление в правом желудочке > 40 мм рт.ст).
ДКМП даже с минимальными признаками сердечной недостаточности.
Врожденные пороки "синего" типа.
Синдром Марфана с расширением корня аорты (40 мм и больше).
ГКМП с гемодинамически значимой обструкцией (градиент давления 35 мм рт.ст. и более).
Констриктивный перикардит, рестриктивные кардиомиопатии.
Некорригированные клапанные пороки сердца при сердечной недостаточности IIА и выше (III ст. по NYHA) или рецидивирующей сердечной астме (в анамнезе), при аортальных пороках при НI и выше, при признаках коронарной недостаточности.
Острый и подострый септический эндокардит, острый и подострый миокардит с тяжелым течением (в т.ч. ревмокардит).
Вторичные кардиомиопатии с сердечной недостаточностью IIа и выше при декомпенсации основного заболевания (диабет, тиреотоксикоз и т.д.).
Артериальные гипертензии на уровне III степени при отсутствии эффекта от терапии тремя группами гипотензивных препаратов.
Коарктация аорты с высоким уровнем АД, не поддающемся коррекции.
Сифилис сердечно-сосудистой системы.
Вопрос о прерывании или сохранении беременности должен быть решен в первые 12 недель беременности. Поэтому первая госпитализация должна быть проведена в I триместр беременности. Госпитализация проводится в терапевтическое или кардиологическое отделение, где по возможности устанавливается точный диагноз, определяется дальнейшая тактика ведения беременной.
При ухудшении состояния женщины, госпитализация проводится в любые сроки.
Изменения при нормальной беременности, которые могут быть приняты за признаки заболевания сердца:
1.Систолический шум, имеющий функциональное происхождение.
2.Гипервентиляция и усиление дыхания, которое иногда напоминает одышку.
3.Единичные предсердные и желудочковые экстрасистолы.
4.Замедление предсердно-желудочковой проводимости.
5.Отеки, главным образом на ногах, наблюдаемые во второй половине беременности.
Критические периоды беременности для обострения сердечнососудистых заболеваний:
1.Начало беременности - 16 недель (т. к. в эти сроки наиболее часто происходит обострение ревмокардита)
2.26-32 недели, 35 недель-начало родов
3.Начало родов - рождение плода
4.Ранний послеродовый период
Беременность и лекарственные препараты, применяемые при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Препараты, применение которых во время беременности противопоказано:
антибиотики (стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины)
сульфаниламиды, особенно пролонгированного действия
нитрофураны (в III триместре)
индометацин
антикоагулянты кумаринового ряда (в I триместре)
атропин и атропиносодержащие препараты, кроме случаев оказания экстренной помощи
ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов в течение всей беременности
кордарон (амиодорон), хотя есть работы, показывающие его безопасность для плода
хинидин (особенно в I триместре)
препараты раувольфии (особенно в III триместре)
Беременность и острая ревматическая лихорадка
У беременных обострение ревматического процесса наблюдаются редко, однако сами по себе гемодинамические изменения, характерные для беременности, могут способствовать прогрессированию пороков сердца и их декомпенсации. Кроме того, в период беременности увеличивается опасность присоединения вторичного инфекционного эндокардита.
При II-III степени активности острой ревматической лихорадки беременность противопоказана, т. к. возникает необходимость активного лечения, что опасно для плода. Показана неотложная госпитализация.
Приобретенные пороки сердца и беременность
Около 90% приобретенных пороков сердца имеют ревматическую этиологию.
Митральный стеноз. Нередко порок диагностируется впервые именно во время беременности. Критическому стенозу соответствует площадь <1,0см2. При этом значении в конце 2 – 3 семестрах беременности, в родах и раннем послеродовом периоде могут возникнуть отёк лёгких, застойные явления в малом кругу, фибрилляция предсердий. Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой - Дамир:
I. Отсутствуют признаки сердечной недостаточности. В этом случае допустимы и беременность, и самопроизвольные роды.