Рентгенологические признаки

10.Эпифизарный остеопороз

11.Сужение суставной щели.

12.Признаки выпота в полости сустава.

Уплотнение периартикулярных тканей.

Лабораторные признаки

СОЭ более 35 мм в час.

15.Положительные ревматоидные факторы

16.Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Выявление 3 критериев при обязательном наличии артрита, продолжающегося более 3 недель, дает основание для диагностики «вероятного» ревматоидного артрита; 4 критерия (один – обязательный) – «определенного» ревматоидного артрита; 7 признаков – «классического».

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: признаки гипохромной анемии, лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. Чем острее и тяжелее протекает процесс, тем отчетливее изменения в периферической крови.

Биохимический анализ крови: диспротеинемия (уменьшение уровня альбуминов и увеличение – глобулинов альфа1 и альфа2), повышение содержания фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, СРБ, иммуноглобулинов всех классов.

Иммунологическое исследование крови: А) наличие ревматоидного фактора, являющегося антителом против Fс-участка иммуноглобулина. Ревматоидные факторы относятся к классам иммуноглобулинов – М, G, А. Наиболее распространены ревматоидные факторы, принадлежащие к JgМ. Ревматоидный фактор JgМ в комплексе с JgG и комплементом (С3) обнаруживают в виде цитоплазматических включений нейтрофилов суставной жидкости (клетки-«рагоциты»). Ревматоидный фактор определяется с помощью реакции Волера-Роуза, латекс-теста, дерматоловой пробы. Реакция Волера-Роуза основана на способности сыворотки больного вызывать агглютинацию сенсибилизированных бараньих эритроцитов, считается положительной с титра 1:32. Латекс-тест и дерматоловая проба заключается в способности ревматоидного фактора склеивать нагруженные человеческим глобулином частицы латекса и дерматола. Положительны, начиная с титра 1:20. Диагностическая ценность РФ в детском возрасте в связи с его редким обнаружением (у 25-30% детей).

Б) содержание в крови В-, Т-лимфоцитов (снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной функции).

Исследование синовиальной жидкости.

Количество синовиальной жидкости при ЮРА увеличивается в несколько раз. Она имеет желтоватую окраску, выглядит непрозрачной или мутной. Содержание белка значительно увеличивается, глюкозы – уменьшается. Количество клеток в синовиальной жидкости увеличено до 10-30 10 в литре. В цитограмме преобладают полинуклеары (около 60-80%). Остальные клетки представлены моноцитовидными макрофагами и лимфоцитами. Степень цитоза находится в соответствии с тяжестью заболевания и активностью местного воспаления. В морфологическом отношении нейтрофилы синовиальной жидкости заметно не отличаются от нейтрофилов крови. Лимфоциты имеют более грубое и несколько сморщенное ядро и узкую протоплазму. В синовиальной жидкости обнаруживают «клетки ревматоидного артрита», или «рагоциты», содержащие иммунные комплексы, митохондрии, ядро, липиды. Число «рагоцитов» в зависимости от активности процесса колеблется от 5 до 95%. В синовиальном выпоте РФ определяется чаще, чем в крови и в более ранние сроки.

Рентгенологическое исследование.

Ведущие признаки: околосуставной эпифизарный остеопороз, утолщение и уплотнение мягких тканей пораженного сустава, сужение суставной щели; в более поздние сроки определяются краевые эрозии (узуры), костные разрастания, подвывихи и вывихи, фиброзные и костные анкилозы, утолщение эпифизов.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ.

Системная склеродермия (ССД) – прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, ЖКТ, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита.

Преимущественно заболевают женщины, но среди детей преобладание девочек менее выражено. Заболевание чаще выявляется в возрасте 30-50 лет, однако, начальные проявления его нередко относятся к более раннему периоду. ССД нередко предшествуют различные факторы и состояния инфекционного, стрессового и иного характера, которые могут быть фоном или провоцирующим моментом его развития. К этим факторам относятся ОРВИ, экстракция зуба, тонзилэктомия, охлаждение, контакт с химическими веществами, вибрация, сотрясение и др.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ заболевания недостаточно изучены и представляет сочетание факторов: генетических, вирусных, иммунных, нарушений фиброобразования, микроциркуляции и др.

Роль генетических при ССД может обсуждаться с позиции генетической детерминированности как предрасположенности к заболеванию, так и клинического полиморфизма. При проведении цитогенетических исследований выявлена большая частота хромосомных аномалий у больных ССД, которая включает хромосомный и хроматидный тип аберраций, увеличение гиперплоидных клеток и эндомитозов. Что касается исследования антигенов гистосовместимости, то имеются данные о связи ССД с антигенами А10, В35, В8, В27.

Роль вирусной инфекции. Наблюдаемые при ССД иммунные, соединительно-тканные, микроциркуляторные нарушения, хромосомная нестабильность могут быть обусловлены воздействием вирусного агента. Особое внимание привлекают группы ретровирусов, герпес- и НВ-вирусов со свойственной им склонностью к персистенции, возможностью латентных и эндогенных форм, активация которых обусловлена воздействием различных факторов.

Участие иммунных механизмов в развитии ССД представляется неоспоримым. У больных склеродермией выявлен широкий спектр нарушений клеточного и гуморального иммунитета, таких как снижение числа циркулирующих Т-лимфоцитов при нормальном уровне В-лимфоцитов, дисбаланс хелперной и супрессорной активности Т-клеток за счет снижения числа супрессорных клеток, дефект антителозависимой клеточной цитотоксичности, гипергаммаглобулинемия, большая частота антинуклеарных антител, циркулирующих иммунных комплексов. Установлены антигенные свойства коллагеновых белков и гликозаминогликанов при ССД, что проявляется наличием антител на коллаген и другие компоненты соединительной ткани.

Процессы усиленного коллагено- и фиброзообразования занимают центральное место в патогенезе. Свойственные болезни индуративные изменения кожи обусловлены значительным повышением биосинтеза коллагена, в меньшей степени – гликозаминогликанов, протеогликанов. Обнаружена избыточная продукция фибронектина, гликопротеина, осуществляющего связь фибробластов с коллагеновым матриксом; аномальная функция и дефектность мембранной рецепции фибробластов кожи, что проявляется увеличением скорости транспорта Са через клеточную мембрану, нарушением внутриклеточного содержания циклических нуклеотидов (снижение цАМФ и повышение цГМФ).

Важным фактором патогенеза заболевания являются нарушения микроциркуляции, обусловленные как поражением сосудистой стенки, так и изменением свойств крови. Наблюдаются пролиферация и деструкция эндотелия, гиперплазия интимы, фибриноидные изменения и склероз сосудистой стенки, сужение просвета мелких сосудов, увеличение вязкости, тенденция к гиперкоагуляции и угнетению фибринолиза, агрегация форменных элементов крови, деформация капиллярной сети с образованием бессосудистых полей, что реализуется в клинике генерализованным синдромом Рейно. Особенно характерны изменения мелких артерий, артериол и собственно капиллярной сети с нарушением функционирования всей системы микроциркуляции. Повреждение эндотелия ведет к адгезии лейкоцитов и тромбоцитов, активации коагуляции, фибринолизу, высвобождению вазоактивных аминов, вызывающих увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим плазматическим пропитыванием и отложением фибрина, выделению веществ, индуцирующих миграцию к интиме и пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток, способных синтезировать коллаген, преимущественно 3 типа. Такие активные пролиферирующие клетки иногда полностью заменяют эндотелий микрососудов.

Таким образом, воздействие вируса и других факторов может вызвать дефект коллагенсинтезирующих клеток, проявляющийся внутриклеточными изменениями биосинтеза и устойчивой гиперпродукцией коллагена, аномальной функцией мембран с нарушением восприятия сигналов со стороны регулирующих систем организма. Возрастающая автономность функционально активных фибробластов является основой развития свойственного болезни генерализованного фиброза с избыточным коллагенообразованием при нарушении межклеточного и внутритканевого взаимодействия компонентов соединительной ткани. Микроциркуляторное русло играет роль органа-мишени, где осуществляется контакт с повреждающим агентом, и активно участвует наряду с соединительной тканью и иммунной системой в развитии характерного для ССД патологического процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ (Гусева Н. Г., 1975)

Характер течения: острое, подострое, хроническое.

Клинические формы. Типичная, с характерным поражением кожи.

Атипичная, с очаговым поражением кожи: преимущественно висцеральная; преимущественно суставная; преимущественно мышечная; преимущественно сосудистая.

Стадии развития: начальная, генерализованная, терминальная.

Степень активности: минимальная, умеренная, высокая.

Клинико-морфологическая характеристика поражений.

Кожа и периферические сосуды – «плотный отек», индурация, атрофия, гиперпигментация, телеангиэктазии, синдром Рейно, очаговое поражение.

Локомоторный аппарат – артралгия, полиартрит (экссудативный или фиброзно-индуративный), полимиозит, кальциноз, остеолиз.

Сердце – миокардоз, кардиосклероз, порок сердца (чаще недостаточность митрального клапана).

Легкие – интерстициальная пневмония, пневмосклероз, адгезивный плеврит.

Пищеварительный тракт – эзофагит, дуоденит, колит.

Почки – истинная склеродермическая почка, гломерулонефрит.

Нервная система – полиневрит, вегетативные сдвиги, нейропсихические расстройства.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Поражение кожи. В настоящее время кожный синдром сохраняет ведущее значение среди других клинических критериев диагностики ССД. Характерное для склеродермии поражение кожи проходит стадии плотного отека, индурации и (или) атрофии. Плотный безболезненный отек первоначально локализуется симметрично в области кистей, особенно пальцев, приобретающих «сосископодобный» вид. При хроническом течении эти изменения сохраняются в течение ряда лет, постепенно переходя в индуративную фазу, при подостром течении плотный отек кожи имеет преходящий характер, но чаще упорен, фаза индурации не выражена, при острой склеродермии плотный отек более распространен и через несколько недель (месяцев) эволюционирует в диффузную индурацию. По мере прогрессирования процесса развивается характерная для больных маскообразность лица с натяжением кожи, кисетообразными морщинами вокруг рта, истончением губ, носа, ограничением открывания рта. Преобладающая локализация кожных изменений – лицо, руки (пальцы, дорсальные поверхности кистей, предплечья), реже – ноги, при более распространенном процессе поражается кожа груди, спины или вся кожа туловища и конечностей.

С большой частотой при ССД наблюдается гиперпигментация кожных покровов, появляющаяся постепенно или остающаяся после летнего загара. Чаще она имеет очаговый характер – в виде отдельных участков темно-бурой, серой или коричневой пигментации на лице, груди, предплечьях, в складках кожи, реже – диффузный характер. Слизистые оболочки, как правило, не пигментируются. Нередко отмечают повышенную сухость кожи и гиперкератоз, особенно в области ладоней и стоп, которые могут сочетаться с другими трофическими признаками болезни, такими как изменения ногтей в виде исчерченности или деформации, усиленное выпадение волос, приводящее к образованию очагов алопеции или значительно чаще – к диффузному поредению волос.

Характерным признаком хронического течения склеродермии служат телеангиэктазии, обусловленные дилатацией капиллярных петель и венул. Они локализуются преимущественно на лице, шее, груди, спине, конечностях и на слизистых оболочках губ, языка, твердого неба. Нередко у больных отмечается расширение или усиление венозного рисунка, особенно в области груди.

Сосудистые нарушения и синдром Рейно служат ранним и частым проявлением ССД. Наиболее характерны вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно в виде вазоспастических кризов, сопровождающихся побелением и (или) цианозом и чувством онемения пальцев. Возникают эти расстройства спонтанно или чаще при воздействии холода, волнении.

Для ССД характерно прогрессирование вазоспастических нарушений, как в отношении интенсивности, так и распространенности их. Начало синдрома Рейно может не фиксироваться больным и обратить на себя внимание лишь в дальнейшем при развитии трофических нарушений. Возможно и внезапное развитие синдрома Рейно иногда после перенесенной ангины, охлаждения, стресса. Сохраняя преимущественную локализацию в области пальцев рук и захватывая вначале один или несколько пальцев, вазоспастические нарушения склонны к быстрому распространению на все пальцы, затем могут вовлекаться кисть и стопы. Аналогичные вазомоторные нарушения нередко развиваются в области носа, подбородка, языка.

Сосудистые нарушения при ССД приводят к значительным циркуляторным расстройствам (особенно выраженным в дистальных отделах конечностей) в виде рецидивирующих, длительно не заживающих изъязвлений и нагноений на кончиках пальцев, реже – в виде некрозов.

Суставно-костно-мышечный синдром служит одним из наиболее частых и характерных проявлений ССД. На первый план по частоте среди изменений опорно-двигательного аппарата выступает поражение суставов. Суставной синдром при ССД многообразен и варьирует от преходящих артралгий до тяжелых деформаций.

Полиартралгии – наиболее частый и ранний признак суставного синдрома при склеродермии. Боль в суставах варьирует от незначительной или умеренной, но довольно упорной до резко выраженной. Чаще боли симметричны и локализуются преимущественно в кистях и крупных суставах, реже имеют распространенный характер. Могут отмечаться утренняя скованность, тугоподвижность и болевые контрактуры.

Полиартрит при ССД протекает с преобладанием фиброзно-индуративных изменений. Характерны умеренный, но часто довольно упорный болевой синдром (при движении), утренняя скованность и ограничение движений в суставах, стойкие сгибательные, реже разгибательные контрактуры, вследствие вовлечения в процесс периартикулярных тканей и сухожильно-мышечного аппарата, анкилозы, преимущественно фиброзные. Полиартрит может протекать с экссудативными изменениями. В этом случае по клинической картине он будет близок ЮРА.

Поражение мышц не столь выражено и протекает в двух вариантах: 1) фиброзирующий интерстициальный миозит с разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон; 2) истинный миозит с первичными дегенеративными и некротическими изменениями в мышечных волокнах с последующим их склерозированием и атрофией. Первый вариант встречается чаще, хотя клинически менее отчетлив. Мышцы плотны на ощупь и как бы напряжены, объем их чаше уменьшен, сила снижена, имеются контрактуры. Второй вариант поражения имеет отчетливую клиническую симптоматику, но встречается значительно реже. Основной симптом – резкая мышечная слабость с нарушениями движения. Отмечаются также умеренно выраженные полимиалгии.

Поражение костного аппарата связано не столько с суставной патологией, сколько с сосудисто-трофическими нарушениями, т.е. явлениями остеолиза. Наиболее характерен остеолиз ногтевых фаланг. Наряду с этим у большинства больных имеется выраженный остеопороз. При ССД нередко наблюдается подкожный и внутрикожный кальциноз с преимущественной локализацией в области ногтевых фаланг кисти, метакарпофаланговых суставов, по ходу фасций и сухожилий. Кальцинация тканей чаще происходит постепенно и выявляется рентгенологически. При более бурном развитии процесса отмечается воспалительная инфильтрация тканей с выраженным болевым синдромом, ухудшением общего состояния и лихорадкой. В случае поверхностного расположения очаги кальциноза могут вскрываться, при этом выделяется белая крошковатая или жидкая масса.

Поражение легких – одна из характерных висцеральных локализаций склеродермического процесса. В основе легочной патологии лежит интерстициальное поражение легких с развитием фиброза, утолщением альвеолярных стенок и нарушением диффузии газов через измененную мембрану, утолщение интимы прекапиллярных артериол и других сосудов с сужением их просвета. Характерно преимущественное развитие пневмофиброза в базальных отделах легких, нередко поражение плевры. Преобладание сосудистой патологии ведет к развитию легочной гипертензии.

Клиническая картина варьирует в зависимости от выраженности процесса. Наиболее частые симптомы поражения легких – одышка, затруднение глубокого вдоха и снижение экскурсии нижнего легочного края. Одышка может быть обусловлена увеличением числа дыханий вследствие снижения легочной эластичности и гипервентиляцией в связи с фиброзными изменениями в бронхиальных стенках и сосудах легких, расширением воздушных путей и неадекватностью вентиляционно-перфузионных соотношений. Боли в грудной клетке относительно редки и связаны с плевритом, кардиальной патологией или невралгиями. Кашель, чаще сухой, обусловлен развитием бронхита и бронхоэктазов. При присоединении перифокальной пневмонии и других легочных осложнений кашель приобретает упорный характер и сопровождается выделением слизисто-гнойной мокроты по утрам. Особенно упорный тяжелый кашель возникает у больных с длительным течением ССД и выраженным пневмофиброзом. Наиболее частые симптомы пневмофиброза – незвонкие влажные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, жесткое или ослабленное при наличии эмфиземы дыхание. Рентгенологически характерны двустороннее усиление легочного рисунка, иногда его деформация, свидетельствующая о развитии пневмофиброза преимущественно в нижних отделах легких. При выраженном пневмофиброзе отмечается грубая тяжистая или кистозная («сотовые легкие») перестройка легочной ткани, сопровождающаяся развитием эмфиземы.

Поражение сердца. В основе лежат процессы фиброзирования и нарушения циркуляции в связи с поражением мелких сосудов и внутрисосудистой патологией. Наиболее характерное для ССД поражение миокарда варьирует как по степени выраженности и распространенности, так и в зависимости от характера процесса. Оно нередко сочетается с изменениями эндокарда, перикарда, легких (кардиально-легочный синдром), почек (кардиально-ренальный синдром), дистрофическими и обменными нарушениями. Признаки склеродермического кардиосклероза: одышка (чаще при нагрузке), тахикардия, боль, расширение границ сердца особенно влево, глухость тонов, систолический шум на верхушке, нарушение ритма, чаще в виде желудочковой экстрасистолии. Рентгенологически в случае мелкоочагового кардиосклероза определяется треугольное очертание сердца с умеренным увеличением левого желудочка, утрачивается дифференциация сердечных дуг. При диффузном кардиосклерозе развивается кардиомегалия с резким ослаблением или полной адинамией его контуров. Поражение эндокарда протекает в виде фиброзных изменений париетального и клапанного эндокарда, достигающих в выраженных случаях степени фибропластического эндокардита и фиброзно-склеротического порока клапанов сердца. Наиболее характерно поражение эндокарда митрального и трехстворчатого клапанов, в меньшей степени – клапанов аорты, в сочетании с изменениями пристеночного эндокарда. Пороки сердца обычно выявляют на фоне развернутой картины болезни, но они могут присоединяться и к уже имеющемуся поражению сердца. Склеродермические пороки сердца имеют доброкачественное течение: гемодинамические сдвиги мало выражены, крайне редко наблюдается декомпенсация. Поражение перикарда протекает в виде фиброза перикарда, склерозирования, иногда выявляют небольшое (20-50 мл) скопление жидкости, имеющей характер экссудата, в отдельных случаях отмечаются фибринозные наложения и спайки. Клиническая симптоматика склеродермического перикардита скудная и чаще отсутствует в связи с особенностями поражения, небольшим количеством жидкости и постепенным развитием перикардита – в течение ряда месяцев. Гемодинамические сдвиги вследствие этого также редки. Важным рентгенологическим признаком поражения перикарда служит обнаружение плевро-перикардиальных спаек. Наиболее информативно для прижизненной диагностики поражения перикарда эхокардиографическое исследование, обнаруживающее утолщение перикарда, сепарацию эпикарда и перикарда вследствие накопления жидкости.

Поражение органов пищеварения. Нарушения пищеварения у больных ССД начинается с полости рта. Отмечают ограничение открывания рта в связи с уплотнением и натяжением кожи лица и поражением нижнечелюстных суставов; поражение слизистой оболочки полости рта и языка с преобладанием процессов атрофии и склероза.

В патологический процесс могут вовлекаться все отделы ЖКТ, но наиболее часто поражаются пищевод и кишечник. Для поражения пищевода характерны дисфагия, в наиболее выраженных случаях сопровождающаяся срыгиванием или рвотой, обусловленная ослаблением моторной функции пищевода, чувство кома или жжения за грудиной и эпигастральной области. При эндоскопическом исследовании выявляется картина тяжелого эзофагита, а при биопсии – неспецифические воспалительные изменения. Морфологической основой поражения является распространенный фиброз и атрофия гадких мышц пищевода. У ряда больных может наблюдаться пептический эзофагит с мучительным чувством жжения за грудиной вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод (рефлюкс-эзофагит), что обусловлено потерей контрактильной способности пищевода. Вследствие эзофагита появляются изъязвления в нижнем отделе пищевода, что может быть причиной небольших повторных кровотечений.

Поражение желудка сопровождается чувством полноты или тяжести в эпигастральной области, особенно после еды, отсутствием аппетита, снижением секреторной функции желудка, ахлоргидрией. Биопсия желудка мало информативна, т. к. при этом захватывается слизистая оболочка, а патологический процесс сосредоточивается преимущественно в подслизистом и мышечном слоях.

Поражение тонкого кишечника клинически характеризуется болью в эпигастральной области и в области пупка, рвотой, нередко большим количеством пищи при ее скоплении в резко дилатированном отрезке двенадцатиперстной кишки, метеоризмом, запорами или поносом при нарушении всасывательной функции кишечника.

Поражение толстого кишечника проявляется упорными и прогрессирующими запорами или чередование запора и поноса, метеоризмом, болью в животе, часто связанной с нарушением перистальтики. При рентгенологическом исследовании обнаруживают изменения рисунка рельефа слизистой оболочки, асимметричное расположение петель кишечника с гаустрациями в одном участке его и дивертикулообразными выпячиваниями в другом. Петли кишечника резко раздуты газами, дивертикулы часто заполнены содержимым кишечника. Ирригоскопия выявляет дивертикулы, а также ригидность стенки кишечника иногда на значительном протяжении.

Поражение почек при ССД вариабельно: от острых, фатальных до субклинических и протекающих доброкачественно форм. Информативными для поражения почек считаются следующие признаки: протеинурия (от следовой до выраженной); эритроцитурия (более 3-5 эритроцитов в поле зрения), лейкоцитурия (более 5-7 лейкоцитов в поле зрения), цилиндрурия; повышение уровня АД более 140 90 мм рт. ст.; увеличение содержания азотистых шлаков в крови (мочевины более 8,3 ммоль/л), уменьшение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока. Морфологические исследования свидетельствуют о ведущей роли сосудистой патологии в генезе поражения почек при ССД, особенно при острой склеродермической нефропатии, которая характеризуется бурным развитием фатальной почечной недостаточности вследствие тяжелых сосудистых изменений с множественными кортикальными некрозами. При гистологическом исследовании обнаруживают характерные сосудистые изменения двух типов: 1) утолщение интимы по типу мукоидного набухания в проксимальной части интерлобулярных артерий, что ведет к резкому сужению их просвета; 2) фибриноидный некроз интимы и медии дистальной части этих артерий и прегломерулярных артериол с последующим развитием кортикальных некрозов. Нередко встречается тромбоз пораженных сосудов. Гломерулярные поражения заключаются в некрозе, фибриноидных изменениях, склерозе и гиалинозе клубочков и наиболее выражены в случаях острой склеродермической нефропатии. В канальцах обнаруживают неспецифические изменения: набухание, атрофию, дегенерацию эпителия, интерстиций отечен, иногда с очагами ишемии и фиброза.

Выделяется два основных варианта скеродермической нефропатии: острый, нередко протекающий с синдромом злокачественной гипертензии («истинная склеродермическая почка»), и хронический. Острая склеродермическая нефропатия характеризуется внезапным началом с быстро нарастающими изменениями в моче, прогрессирующей почечной недостаточностью, развитием злокачественной гипертензии с ретинопатией и отсутствием, как правило, эффекта от проводимой терапии, включая гипотензивные и вазоактивные препараты. Через 1,5-2 мес после появления изменений в моче в большинстве случаев наступает летальный исход.

Хронический вариант склеродермической нефропатии подразделяется на три группы: субклиническая (ХСН 1), умеренная (ХСН 2) и выраженная (ХСН 3). При субклинической нефропатии отмечаются незначительные и нестойкие изменения в моче (следовая протеинурия, преходящие изменения мочевого осадка) и (или) функциональные нарушения (снижение клубочковой фильтрации). Умеренная СН характеризуется небольшими, но стойкими изменениями в моче (протеинурия, изменения мочевого осадка) в сочетании с нарушениями функции почек. При выраженной СН, помимо мочевого синдрома и функциональных нарушений, у больных отмечается гипертензия, контролируемая гипотензивными препаратами, повышение уровня серомукоида мочи, гиперренинемия, отеки.

Нервная система также вовлекается в патологический процесс. ЦНС поражается сравнительно редко и в основном в связи с сосудистой патологией: вазоспазмами и органическими изменениями церебральных сосудов. Вначале церебральная патология проявляется только субъективными ощущениями, больных беспокоит головная боль, чувство тяжести и шум в голове, снижение памяти и др., позже обнаруживается органическая симптоматика. У этих больных развивается своеобразный оболочечно-корковый синдром с преобладанием фиброзно-склеротических изменений, в том числе и со стороны сосудов мозга, в связи с чем отмечается определенное сходство симптоматики с атеросклеротическими сдвигами.

Поражение периферической нервной системы характеризуется нарушениями по типу полиневрита, реже – радикулоневрита. Полиневритический синдром при ССД имеет особенности: преобладают ирритативные формы неврита, двигательные расстройства наблюдаются редко. Спонтанные боли, как правило, отсутствуют, вне исследования отмечаются лишь парестезии. Следует отметить длительность течения и стойкость неврологических проявлений синдрома.

Начальная стадия склеродермии проявляется синдромом Рейно, артралгиями, тахикардией, частыми инфекциями дыхательных путей, зябкостью. Комплексное лечение в этой стадии приводит к длительной ремиссии.

Генерализованная стадия протекает со всеми ранее приведенными симптомами, развернутой картиной болезни.

Терминальная стадия – стадия далеко зашедших изменений сопровождается выраженной потерей массы тела и недостаточностью функции одного или нескольких органов. Лечение в этой стадии не дает эффекта.

Острое течение характеризуется быстрым (в течение года) развитием диффузной симптоматики, неуклонным прогрессированием поражения внутренних органов, нарастающим фиброзом органов и тканей, развитием склеродермической почки.

При подостром течении имеет место развернутая клиника заболевания с поражением кожи, суставов, мышц, внутренних органов на фоне нерезко выраженных вазомоторных трофических нарушений.

Хроническое течение – выраженные сосудистые и трофические нарушения (синдром Рейно), уплотнение кожи, периартикулярной ткани с образованием контрактур, остеолизом, медленно развивающиеся поражения пищевода, легких, сердца. Типичные изменения кожи носят очаговый (локальный) характер и долго остаются единственным проявлением болезни.

Степени активности склеродермии.

Минимальная степень – вазоспастические и трофические нарушения, СОЭ менее 20 мм в час.

Умеренная степень – артралгии, артриты, адгезивный плеврит, кардиосклероз, СОЭ 20 – 35 мм в час.

Высокая степень – лихорадка, полиартрит, миокардоз, нефропатия, СОЭ более 35 мм в час.

Диагностические признаки ССД.

Основные (большие) критерии

Склеродермическое поражение кожи, проходящее последовательно стадии «плотного» отека, индурации и атрофии с преимущественной локализацией на лице (маскообразность) и в области кистей (склеродактилия), возможно тотальное поражение. Обычно синдром сочетается с пигментацией.

Синдром Рейно.

Суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур, в основе которого – ревматоидноподобный артрит, периартикулярные изменения и фиброзирующий миозит.

Остеолиз ногтевых, а иногда средних и основных фаланг пальцев рук, реже – ног, что проявляется укорочением и деформацией пальцев.

Отложение солей кальция преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно – вокруг локтевых, плечевых и тазобедренных суставов, в подкожной клетчатке, иногда по ходу фасций и сухожилий мышц.

Поражение пищеварительного тракта (склеродермический эзофагит с дисфагией, дилатация пищевода, гастрит, дуоденит, нарушение моторики кишечника вплоть до кишечной непроходимости, развитие синдрома мальабсорбции).

Поражение сердца по типу первичного крупноочагового кардиосклероза.

Поражение легких по типу базального пневмосклероза, кистозного легкого.

Истинная склеродермическая почка, диагностируемая клинически на основании внезапного повышения АД и развития острой почечной недостаточности.

Дополнительные (малые) критерии.

Периферические: гиперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения, полиартралгии, полимиалгии, полимиозит.

Висцеральные: лимфаденопатия, полисерозит (чаще адгезивный), диффузный и очаговый нефрит, полиневрит, поражение ЦНС.

Общие: потеря массы тела (более 10 кг), лихорадка (чаще субфебрилитет).

Лабораторные: увеличение СОЭ (более 20 мм в час), гиперпротеинемия (более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 23%), антитела к ДНК или АНФ, РФ, увеличение уровня оксипролина плазмы и мочи.

Наличие любых 3 основных критериев или одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение ЖКТ, в сочетании с 3 и более вспомогательными критериями достаточно для достоверного диагноза ССД. При меньшем числе симптомов ставят вероятный диагноз.

Лабораторные данные.

ОАК: в некоторых случаях признаки гипохромной анемии, лейкопения, несколько чаще лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Анализ мочи: повышение уровня оксипролина.

БАК: в зависимости от активности процесса – гиперпротеинемия, увеличение уровня альфа2- и гамма-глобулинов, фибрина, серомукоида, СРБ, гаптоглобина, оксипролина (нарушение метаболизма коллагена).

Иммунологическое исследование крови: у 40-50% больных – ревматоидный фактор, у 30-90% больных антинуклеарные антитела, у 2-7% - волчаночные клетки, характерны антитела к эндотелию, снижение количества Т-лимфоцитов, в частности Т-супрессоров, гипер- и дисиммуноглобулинемия.

Инструментальные исследования.

Рентгенологическое исследование: участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук, реже – стоп, области локтевых, коленных и других суставов. Остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов ребер. Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, иногда единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы. Снижение тонуса и ослабление перистальтики ЖКТ, что приводит к расширению пищевода, двенадцатиперстной и тощей кишки. Диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах и увеличение размеров сердца.

ЭКГ: диффузные изменения миокарда, иногда блокада ножек пучка Гиса и атриовентрикулярная.

Исследование биоптата костно-мышечного лоскута: фиброзная трансформация тканей, патология сосудов.

Профилактика ССД включает в себя широкий круг общеоздоровительных мер, выявление факторов риска и угрожаемых в отношении заболевания лиц, проведения вторичной профилактики обострений и генерализации склеродермического процесса.

Первичная профилактика включает:

1. Профилактические осмотры и диспансерное наблюдение угрожаемых в отношении заболевания лиц.

2. Своевременная профориентация подростков угрожаемых групп. Наблюдаемым из групп риска рекомендуется избегать охлаждений, травм, перенапряжений и прививок.

3. Рекомендации здорового образа жизни (рациональное питание, закаливание и др.) с целью повышения естественной резистентности. Необходимо исключить курение и другие неблагоприятные воздействия на сосудистую систему.

Для вторичной профилактики (профилактики обострений и генерализации процесса) необходимо раннее выявление заболевания и своевременное активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях со строгим соблюдением больными следующих правил диспансеризации:

1. Обращение к врачу при изменении самочувствия и в назначенные сроки.

2. Строгое соблюдение рекомендованного режима, диеты и лечения.

3. Без согласования с врачом не изменять дозу кортикостероидов и других активно действующих средств.

4. Избегать стрессовых и аллергизирующих факторов, переохлаждений, переутомлений.

5. Проведение одновременно реабилитационной терапии и закаливания организма с помощью ЛФК, повторных курсов массажа, прогулок на свежем воздухе.

Системная красная волчанка.

Системная красная волчанка (СКВ) – заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства регуляторных процессов, приводящих к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.

СКВ встречается во всех климато-географических зонах. Отмечаются возрастные и расовые отличия в частоте заболевания. Соотношение мальчиков и девочек составляет 1:3. Пик заболеваемости приходится на 14-25 лет.

Этиология СКВ остается неясной, так как конкретный этиологический фактор, вызывающий болезнь, не установлен. Имеется ряд подтверждений пусковой роли РНК-содержащих и так называемых медленных вирусов (ретровирусов) в развитии патологического процесса. Косвенным доказательством роли хронической вирусной инфекции при СКВ является образование множества антител к ДНК- и РНК-содержащим вирусам, присутствие парамиксовирусных цитоплазматических включений в сосудах эндотелия и внутри лимфоцитов, выявление включений типа С-онкорнавируса в биоптате кожи и почек. Вместе с тем в возникновении СКВ имеют значение генетические факторы и факторы окружающей среды.

Влияние генетического фактора на развитие СКВ подтверждается эпидемиологическими исследованиями. Показано не только увеличение частоты СКВ в семьях больных с этим заболеванием, но и повышение частоты других болезней соединительной ткани, а также различных иммунных нарушений у родственников. При СКВ чаще, чем в популяции, встречаются HLA-В8, DR2, DR3, а также селективные В-клеточные аллоантигены. Один из генов, обуславливающий риск возникновения СКВ, фиксирован на 6-й хромосоме, где располагается главный комплекс гистосовместимости.

Из факторов окружаюшей среды, способствуюших возникновению СКВ, следует отметить ультрафиолетовое облучение, воздействие бактериальной, вирусной инфекции, различных лекарственных препаратов. Эти факторы оказывают влияние через различные звенья иммунной системы.

Таким образом, несмотря на активное изучение СКВ, не выявлено определенного агента, вызывающего это заболевание, и основной концепцией остается полиэтиологическая, когда любой из факторов начинает действовать под влиянием неблагоприятных условий.

ПАТОГЕНЕЗ. СКВ-это в основном иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обуславливающие различные признаки болезни.

В основе патологического процесса лежит дисфункция как Т-, так и В-лимфоцитов, нарушение процессов их взаимодействия, а также значительное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, снижение естественной киллерной активности лимфоцитов, гиперактивность В-клеток, продуцирующих повышенное количество антител и аутоантител. Среди множества антител при СКВ основная роль принадлежит антителам к ДНК, образующим с антигенами циркулирующие иммунные комплексы, которые повреждают органы и ткани. Они откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов. Место фиксации депозитов (кожа, почки, серозные оболочки) определяется такими параметрами антигена или антитела, как размер, заряд, молекулярная конфигурация, класс иммуноглобулинов, комплементфиксирующие свойства. Отложившиеся в тканях иммунные комплексы вызывают воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простагландины, и другие повреждающие вещества. В том, что образующиеся в норме иммунные комплексы становятся при СКВ повреждающими имеет значение избыток поступающего антигена и образование клона агрессивных антител на фоне дефекта кооперации Т-, и В-клеток, появление большого количества циркулирующих иммунных комплексов, от которых ретикулоэндотелиальная система не успевает очистить организм, а также генетическая предрасположенность.

Таким образом, схематически патогенез СКВ можно представить как воздействие генетических, иммунорегуляторных факторов окружающей среды на продукцию антител В-лимфоцитами. Некоторые антитела могут оказывать прямое повреждающее действие на ткани, тогда как другие действуют через иммунорегуляцию Т-клеток, образование иммунных комплексов и активацию комплемента с образованием продуктов его распада, повреждающих ткани.

КЛАССИФИКАЦИЯ СКВ (Насонова В. А).

Характер течения:

Острое,

Подострое,

Хроническое:

А) Рецидивирующий полиартрит или серозит.

Б) Синдром дискоидной волчанки.

В) Синдром Рейно.

Г) Синдром Верльгофа.

Д) Эпилептиформный синдром.

Степень активности:

Активная фаза

Высокая (третья степень)

Умеренная (вторая степень)

Минимальная (первая степень)

Неактивная фаза (ремиссия)

Клинико-морфологическая характеристика поражений

Кожи: «Бабочка»,

Экссудативная эритема,

Дискоидная волчанка,

Капилляриты,

Пурпура;

Суставов: Артралгии,

Полиартрит: Острый,

Подострый,

Хронический,

Серозных оболочек: полисерозит (плеврит, перикардит, перивисцерит) выпотной, сухой, адгезивный.

Сердца: Миокардит (очаговый, диффузный),

Эндокардит,

Недостаточность митрального клапана.

Кардиосклероз,

Дистрофия миокарда.

Лёгких: Пневмонит (острый, хронический),

Пневмосклероз.

Почек: диффузный гломерулонефрит нефротического или смешанного типа,

Очаговый нефрит,

Хронический нефрит.

Нервной системы: менингоэнцефалополирадикулоневрит,

Энцефалоневрит (вялотекущий),

Полиневрит.

В диагнозе отмечается степень функциональной полноценности органов (сердца, легких, почек).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Начало болезни нередко характеризуется слабостью, похуданием, нарушением трофики, повышением температуры тела. В последующем развивается полисиндромная картина с типичными признаками для каждого синдрома.

Поражение кожи при СКВ разнообразно и имеет первостепенное диагностическое значение. Для кожной формы красной волчанки характерно многолетнее непрерывное течение с ухудшением весной и летом вследствие фотосенсибилизации. Наиболее частые кожные поражения при СКВ – изолированные или сливные эритематозные пятна различных очертаний и величины, отечные, резко отграниченные от здоровой кожи. Они идентичны поверхностной кожной форме красной волчанки и наблюдаются обычно на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных и голеностопных суставов. Патогномоничным считается расположение подобных очагов на носу и щеках с образованием фигуры «бабочки». Реже наблюдается васкулярная «бабочка» в виде нестойкого, пульсирующего разлитого покраснения с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающегося при воздействии инсоляции, ветра, мороза или от волнения. Поражение кожи с обилием эритематозных, резко отечных кольцевидных высыпаний может симулировать многоформную экссудативную эритему. Эта патология известна под названием синдрома Роуэлла.

Среди других кожных проявлений СКВ следует отметить люпус-хейлит (застойная гиперемия с плотными сухими сероватыми чешуйками, иногда корочками и эрозиями, с исходом в атрофию на красной кайме губ), так называемые капилляриты (отечная эритема с телеангиоэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп) и энантему (эритематозные участки с геморрагическими вкраплениями и эрозированием на слизистой оболочки рта).

К более редким поражениям относятся перниоподобные очаги (волчанка-ознобыш), буллезные, узловатые, уртикарные, геморрагические и папулонекротические высыпания, сетчатое и ветвистое ливедо и другие формы васкулитов.

Кроме того при СКВ часты трофические нарушения: общая сухость кожи, деформация и ломкость ногтей.

При СКВ наблюдаются поражение слизистых оболочек в виде белесоватых бляшек неправильных очертаний или серебристо-белых рубцовых очагов.

Частым признаком СКВ являются телеангиоэктазии, которые могут быть трех типов: 1) небольшие линейные телеангиоэктазии на заднем валике ногтевого ложа и на участках предлежащей кожи;

2) неправильной формы, извитые на кончиках пальцев;

3) в виде рассеянных пятен на ладонях и пальцах.

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ. Артралгии встречаются почти у всех больных. Боль в одном или нескольких суставах может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При высокой активности болезни боли могут быть более стойкими, с развитием воспалительных явлений чаще всего в проксимальных межфаланговых суставах кистей, пястно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставах, могут поражаться и другие суставы. Процесс обычно симметричный. Утренняя скованность и нарушение функции суставов в острую фазу болезни значительно выражены, но быстро уменьшаются при снижении активности процесса под влиянием адекватной терапии. Синовиальная жидкость обычно прозрачная, вязкая, с небольшим числом лейкоцитов и преобладанием мононуклеарных клеток.

В суставной синдром следует включить и поражение связочного аппарата – тендиниты, тендовагиниты, вызывающие нередко при СКВ преходящие сгибательные контрактуры пальцев рук. При хроническом течении СКВ с преимущественным поражением суставов и околосуставных тканей сгибательные контрактуры принимают необратимый характер и могут стать причиной нарушения функции кисти. Наряду с фиброзированием некоторых сухожилий значительно уменьшается их прочность. Значительное повреждение околосуставных мягких тканей приводит при длительном хроническом течении артрита к формированию ревматоидоподобной кисти.

При СКВ наблюдаются асептические некрозы костей. Особенно часто поражается головка бедренной кости. Возможно вовлечение в процесс головки плечевой кости, костей запястья, коленного сустава, стопы.

Миалгия наблюдается у 35-45% больных, но признаки очагового миозита редки. При миастеническом синдроме, связанном с СКВ, как правило, не повышена активность АлАТ, АсАТ, креатинфосфокиназы. С помощью биопсии выявляют периваскулярные инфильтраты, вакуолизацию мышечных волокон, мышечную атрофию.

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ. В 50 -80% случаев при СВК наблюдается сухой или выпотной плеврит. Больных беспокоят боль в грудной клетке, небольшой сухой кашель, одышка. При небольшом количестве выпота плеврит может протекать незаметно и лишь при рентгенологическом исследовании выявляют утолщение плевры или жидкость в плевральных полостях обычно с обеих сторон, приподнятость диафрагмы. В выпоте можно обнаружить LЕ-клетки, низкий уровень комплемента и высокое содержание иммуноглобулинов. По составу выпот представляет собой экссудат, содержащий более 3% белка, 0,55% глюкозы.

Поражение легких при СКВ – проявление классического васкулита. Люпус-пневмонит развивается в период обострения СКВ с вовлечением в процесс других органов и систем. Клиническая картина скудна, нередко ограничивается выраженной одышкой, болью в грудной клетке, сухим кашлем. Редко отмечается кровохарканье. Рентгенологически характерно диффузное усиление легочного рисунка. Высокое стояние диафрагмы, обусловленное наличием плевродиафрагмальных сращений и легочным процессом, составляет важный рентгенологический диагностический признак люпус-пневмонита. Жизненная емкость легких у таких больных значительно снижена, выявляются признаки гипоксемии.

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ. Наиболее часто при СКВ наблюдается перикардит. Характерен сухой перикардит, в отдельных случаях может наблюдаться значительный выпот вплоть до тампонады сердца. Сухой перикардит диагностируют на основании жалоб (боль за грудиной, сердцебиения, затруднение глубокого вдоха), объективных данных (тахикардия, приглушенность тонов, иногда шум трения перикарда). Вспомогательное значение имеют показатели ЭКГ и ФКГ (снижение вольтажа, отрицательный зубец Т, высокочастотный шум). При длительном течении СКВ у больных с рецидивирующим перикардитом развиваются массивные спайки. Для этой группы больных характерна стойкая боль за грудиной, в боку, усиливающаяся при смехе, чиханье, длительно может выявляться шум трения перикарда.

Миокардит обычно наблюдается у больных с высокой степенью активности. Клиническая картина диффузного миокардита, данные ЭКГ и ФКГ не имеют специфических черт и соответствуют критериям этой патологии.

Эндокардит диагностируется довольно часто. При этом выслушивается грубый систолический шум на верхушке и других проекционных точках сердца, диастолический шум, ослабление 1 тона. Эндокард изолированно не поражается. Как правило вовлекаются все оболочки сердца и обязательно перикард.

Из сосудов при СКВ поражаются в основном артерии среднего и мелкого калибра. Степень и выраженность поражения сосудов варьируют. Поражается и венозное звено, проявляясь тромбофлебитами конечностей.

ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА связано с вовлечением серозных оболочек и непосредственным поражением сосудов брыжейки и кишечного эндотелия. В острый период болезни характерны жалобы на отсутствие аппетита, отвращения к пище, тошноту, рвоту, изжогу, боль в различных отделах живота. При пальпации имеется болезненность по всему животу и иногда определяются участки ригидности брюшной стенки.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК. Морфологические изменения в почках при СКВ встречаются значительно чаще, чем клинические проявления нефрита. Морфология волчаночного нефрита отличается полиморфизмом. Кроме гистологических изменений, свойственных гломерулонефриту вообще (пролиферация мезангиальных и эпителиальных клеток, расширение мезангиума, изменения базальных мембран капилляров и др.), имеются и изменения, специфичные для СКВ, - фибриноидный некроз капиллярных петель, кариопикноз кариорексис, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные петли». В зависимости от морфологических изменений и распространенности процесса выделяют следующие типы гломерулонефрита: 1) очаговый волчаночный пролиферативный; 2) диффузный волчаночный пролиферативный; 3) мембранозный; 4) мезангиомембранозный; 5) фибропластический; 6) мезангиопролиферативный; 7) мезангиокапиллярный.

Клиническая картина волчаночного поражения почек разнообразна – от персистирующей минимальной протеинурии, никак не отражающейся на самочувствии больных, до тяжелейшего быстропрогрессирующего нефрита. В зависимости от тяжести клиники и течения выделяют несколько вариантов нефрита: активные формы (быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом) и нефрит с минимальным мочевым синдромом (субклиническая протеинурия).

Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит характеризуется нефротическим синдромом, гипертонией, ранним развитием почечной недостаточности и неблагоприятным прогнозом. Морфологически обнаруживается диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, часто с полулуниями.

Нефрит с нефротическим синдромом развивается у 30-40% больных люпус-нефритом. Особенности волчаночного нефротического синдрома: редкость резко выраженной протеинурии, частое сочетание с гипертонией, гематурией, меньшая выраженность диспротеинемии, более низкое содержание холестерина.

Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом характеризуется протеинурией выше 0,5 г в сутки, эритроцитурией, лейкоцитурией. Эритроцитурия постоянна, обычно в сочетании с протеинурией. Лейкоцитурия может быть как следствием волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Исследование лейкоцитарной формулы осадка мочи помогает дифференцировать обострение люпус-нефрита (с выраженной лимфоцитурией) от вторичной инфекции (когда в осадке мочи преобладают нейтрофилы). Очень высокая лейкоцитурия всегда является следствием вторичной инфекции. Более чем у половины больных этой формой нефрита отмечается гипертония.

Нефрит с минимальным мочевым синдромом – протеинурия ниже 0,5 г в сутки, иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия. АД нормальное, функция почек сохранена. Из экстраренальных проявлений в картине болезни преобладают суставной синдром, серозиты, миокардит.

Активный волчаночный нефрит развивается обычно в первые годы СКВ, при высокой иммунной активности, чаще при остром и подостром течении СКВ.

В настоящее время выделены клинико-лабораторные, иммунологические и морфологические критерии активности нефрита.

Клинико-лабораторные критерии: протеинурия 1г в сутки; эритроцитурия 10000 в 1 мл мочи; цилиндры гиалиновые и зернистые более 250 в 1 мл мочи; повышение уровня креатинина сыворотки крови; снижение клубочковой фильтрации.

Иммунологические критерии: низкий уровень СН50 в сочетании с высокими титрами антител к ДНК, резкое снижение содержания компонентов комплемента С3, С4; высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов; депозиты ИГ G и С3 на базальной мембране гломерул и в дермоэпидермальном соединении.

Морфологические критерии: фибриноидные изменения петель; фибриноидный некроз; гематоксилиновые тельца; кариорексис, кариопикноз; полулуния; гиалиновые тромбы; сегментарная и диффузная интракапиллярная клеточная пролиферация с облитерацией отверстий; интерстициальная инфильтрация, фокальная или диффузная плазмоклеточная, лимфоцитарная; фибрин-тромбоцитарные тромбы; артериолиты с явлениями плазморрагии.

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ у больных с СКВ может быть представлено следующими синдромами: церебральный (менингоэцефалит); церебрально – спинально – корешково – периферический; церебрально – периферический; периферический (полиневрит).

Большие критерии нейропсихических расстройств при СКВ:

1. Неврологические: а) судорожные приступы; б) очаговые двигательные или чувствительные нарушения (гемипарез, параличи черепных нервов, нарушение походки, поперечный миелит, нейропатия); в) генерализованные расстройства (нарушение сознания, энцефалит, органические мозговые синдромы).

2. Психические: а) психоз (эндогенная депрессия, циклические аффективные нарушения, шизофреноподобные нарушения); б) орга-ческие синдромы поражения головного мозга.

Малые критерии: 1. Неврологические: а) парестезии без объективного подтверждения; б) головная боль; в) псевдоотек диска зрительного нерва и доброкачественная внутричерепная гипертензия.

2. Психические: а) реактивная депрессия; б) перепады настроения; в) нарушение умственных способностей; г) беспокойство; д) наруше-ние поведения.

Для диагностики поражения ЦНС, связанного с СКВ, необходимо наличие одного большого критерия или одного малого в сочетании с изменениями на ЭЭГ, РЭГ или в цереброспинальной жидкости. Основные изменения в ликворе при СКВ: повышение уровня белка (0,5-1 г л), изолированное повышение давления ликвора и плеоцитоз. Увеличение клеточного состава до 50-100 мононуклеаров обычно ассоциируется с признаками менингизма, резкой головной болью. Характерно увеличение уровня ИГ и антител к ДНК, снижение уровня С4.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ.

Острое течение: начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LЕ-клеток в крови, высокие титры АНФ. Длительность заболевания 1-2 года.

Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны (до полугода). Постепенно процесс генерализуется, развивается множественное поражение органов и систем.

Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставной синдром. Процесс медленно прогрессирует, и в дальнейшем поражаются многие органы и системы.

Для СКВ с минимальной (первой) степенью активности характерно: нормальная температура тела, поражение кожи в виде дискоидных очагов, артралгии, адгезивный перикардит, кардиосклероз, дистрофия миокарда, недостаточность митрального клапана, адгезивный плеврит, пневмофиброз, хронический гломерулонефрит, полиневрит. Лабораторно: гемоглобин более 120 г/л, СОЭ 16-22 мм в час, фибриноген 5 г/л, альбумины 48 – 60%, альфа2-глобулины 10-12%, гамма-глобулины 20-23%, LЕ-клетки единичные, антинуклеарный фактор (АНФ) 1:32, низкие титры антител к ДНК.

Для умеренной (второй) степени активности СКВ характерно: подъемы температуры тела до 38 , умеренное похудание, поражение кожи в виде экссудативной эритемы, подострый полиартрит, сухой перикардит, очаговый миокардит, сухой плеврит, хронический пневмонит, нефротический или мочевой синдром, энцефалоневрит. Лабораторно: гемоглобин 100-110 г/л, СОЭ 30-40 мм в час, фибриноген 5 г/л, альбумины 40-45%, альфа2-глобулины 11-12%, гамма-глобулины 24-25%, LЕ-клетки 1:1000 лейкоцитов, АНФ 1:64, средние титры антител к ДНК.

При высокой (третьей) степени активности СКВ будут отмечаться подъемы температуры более 38 , выраженное похудание, поражение кожи в виде «бабочки» и эритемы волчаночного типа, острый полиартрит, выпотной перикардит, диффузный миокардит, поражение многих клапанов, выпотной плеврит, острый пневмонит, нефротический синдром, острый энцефалорадикулоневрит, кризы (гемолитические, нефротические, надпочечниковые и др.). Лабораторно: гемоглобин до 100 г/л, СОЭ более 45 мм в час, фибриноген более 6 г/л, альбумины 30-35%, альфа2-глобулины 13 – 17%, гамма-глобулины 20-40%, LЕ-клетки более 5:1000 лейкоцитов, АНФ выше 1:128, высокие титры антител к ДНК.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СКВ (по В. А. Насоновой).

Большие диагностические признаки:

«Бабочка» на лице.

Люпус-артрит.

Люпус-пневмонит.

LЕ-клетки (в норме отсутствуют, до 5 на 1000 лейкоцитов – единичные, 5-10 на 1000 лейкоцитов – умеренное количество, более 10 – большое количество).

АНФ в большом титре.

Аутоиммунный синдром Верльгофа.

Кумбс-положительная гемолитическая анемия.

Люпус-нефрит.

Гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином.

Характерная патоморфология в удаленной селезенке («луковичный склероз» – слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол) или при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермоэпидермального стыка), почки (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» – утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров), синовии, лимфатического узла.

Малые диагностические признаки:

Лихорадка более 37,5 в течение нескольких дней.

Немотивированная потеря массы тела (на 5 и более кг за короткое время) и нарушение трофики.

Капилляриты на пальцах.

Неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница).

Полисерозиты (плеврит, перикардит).

Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

Миокардит.

Поражение ЦНС, полиневрит.

Полимиозиты, полимиалгии, полиартралгии.

Синдром Рейно.

Увеличение СОЭ (свыше 20 мм в час).

Лейкопения (менее 4 10 в литре).

Анемия (гемоглобин менее 100 г в литре).

Тромбоцитопения (менее 100 10 в литре).

Гипергаммаглобулинемия (более 22%).

АНФ в низком титре.

Свободные LЕ-тельца.

Стойко положительная реакция Вассермана.

Измененная тромбоэластограмма.

Диагноз СКВ достоверен при сочетании трех больших признаков, причем один обязательный – наличие «бабочки», LЕ-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, гематоксилиновых телец. При наличии только малых признаков или при сочетании малых признаков с люпус-артритом диагноз СКВ считается вероятным.

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации: 1) эритема на лице («бабочка»); 2) дискоидная волчанка; 3) синдром Рейно; 4) алопеция; 5) фотосесибилизация;

6)изъязвления в полости рта или носоглотки; 7) артрит без деформации; 8) LЕ-клетки; 9) ложноположительная реакция Вассермана; 10) протеинурия (более 3,5 г/сутки); 11) цилиндр – урия; 12) плеврит, перикардит; 13) психоз, судороги; 14) анемия гемолитическая и (или) лейкопения, и (или) тромбоцитопения.

При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ достаточно достоверен.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.

ОАК: почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины – лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией, довольно часто – гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, может быть тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LЕ-клеток – зрелых нейтрофилов, содержащих фагоцитированное включение, гомогенно окрашивающееся эозином в фиолетово-лиловый цвет. Включение представляет собой обломки ядер поврежденных клеток. Собственное ядро нейтрофила оттеснено к периферии. Диагностически значимо обнаружение не менее 5 клеток на 1000 лейкоцитов. Могут определяться свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами (феномен розетки).

ОАМ: при поражении почек – протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Биохимический анализ крови: гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулин-емии, повышение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, появление С-реактивного белка.

Иммунологическое исследование крови: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер– и дисиммуноглобулинемия, снижение комплемента СН50 и его компонентов.

Серологическое исследование крови – возможна положительная реакция Вассермана.

Исследование биопсийного материала почек, кожи, лимфатических узлов, синовии для выявления характерных гистологических изменений.