3. . Патопсихологическая семиотика

Шизофрения

При патопсихологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные, диагностически значимые, изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно-личностных свойств. Проявления психической патологии при этом носят суммарный характер, они не могут быть адресованы к одной из сфер психической деятельности, поэтому в их описании мы будем часто прибегать к характеристике результатов исследования, получаемых с помощью той или иной методики, в первую очередь максимально валидных, в диагностике шизофренического процесса. В то же время следует отметить, что практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не значимыми при исследовании больных шизофренией. Например, кривая запоминания 10 слов по типу «плато» при отсутствии клинически определяемого снижения памяти является косвенным признаком наличия аффективно-личностных изменений по шизофреническому типу.

Искажение процессов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании методикой классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Приводим примеры выполнения задания по методике классификации больными шизофренией.

Больная А. провела классификацию, руководствуясь окончаниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в другую — морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.

Больная П. при классификации выделила следующие группы: живые существа женского и мужского пола; грибы, неодушевленные предметы мужского, женского и среднего рода; растения мужского, женского и среднего рода; предметы, имеющие лишь множественное число; людей мужского и женского пола.

Во втором случае наглядно видно игнорирование больной существенных связей, вся классификация проведена ею в основном по грамматическому принципу. Весы и часы оказываются случайно в одной группе, но не потому, что они являются измерительными приборами, а в связи с грамматическими особенностями этих слов. В основе классификации, проведенной больной П., не лежит какая-то единая система. Больная одновременно применила для классификации несопоставимые критерии.

Нередко больные шизофренией при классификации минуют первый этап выполнения задания и сразу же делят все карточки на две (живая и неживая природа) группы.

По характеру проведения классификации больными шизофренией нередко можно судить о нарушениях у них целенаправленности мышления, приводящих к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных достаточно сложных заданий свидетельствует, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является приведенная выше классификация, построенная на несопоставимых критериях. Об этом же свидетельствует проведение классификации на разных уровнях обобщения — наряду с достаточно обобщенными нередко на основе выделения абстрактного признака группами остается множество единичных, не рубрифицированных карточек («Их ни с чем объединить нельзя, они сами по себе» — говорит больной).

При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несущественным, формальным признакам.

Больной Л. объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку — «все они имеют сквозные отверстия, а наперсток имеет лишь входное отверстие». Он же объединяет весы, очки и часы и исключает термометр — «по принципу общности отношений деталей. Весы при воздействии факторов внешней среды могут колебаться, у очков можно передвигать ушки, а часы имеют заводной механизм».

Легкость актуализации «слабых», чрезмерно обобщенных признаков обнаруживается, когда больному шизофренией предъявляют карточку, где изображены далекие друг от друга предметы. Здоровые обследуемые в таких случаях либо отказываются выполнить задание, говоря, что эта карточка не содержит изображений трех предметов, которые можно было бы обобщить, либо дают обусловленно-формальное решение («если вы настаиваете, то можно так... но это неправильно»). Больные шизофренией в этих случаях легко производят обобщение и отстаивают правильность решения задачи. Так, например, предъявляется карточка, . на которой нарисованы роза, яблоко, шуба, книга.

Больной С: «Роза, яблоко и книга имеют листья».

Больной О.: «Если в грамматике разбираться, то книга, роза, и шуба женского рода, а яблоко — среднего рода».

При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Так, больная П. одно и то же задание решает двояко; «Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выделить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету — это все часы по производству, а это деньги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме — то первое решение, а по производству — второе».

Больной Ж. объединяет в одну группу солнце, керосиновую лампу и свечу и исключает электрическую лампочку. При этом он рассуждает следующим образом: «Электрическая лампочка слишком пахнет цивилизацией. Цивилизация убила все, что оставалось в человеке хорошего.

Вообще-то, нет надобности исключать ни один из этих предметов, но, руководствуясь подтекстом, я исключил электрическую лампочку. Кроме того, в ней нет очевидности горения, накала нити. Иначе были бы какие-нибудь лучи подрисованы. Таким образом, здесь могут быть два плана: первый — субъективно-индивидуальный, а второй — обусловленный необходимостью конкретного ответа на прямой вопрос». Задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план — я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки — это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план — при рассмотрении с позиций человеческой необходимости использования в быту — нужны все четыре предмета. Есть и третий план — все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе». Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией другими экспериментальными методиками, предполагающими целенаправленную и последовательную деятельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость — проявление нарушения целенаправленности мышления (Б. В. Зейгарник, 1958).

Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Следует отметить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании другими методиками.

Методика пиктограмм требует от обследуемого умения уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова само по себе шире, чем то, что можно изобразить рисунком, и значение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то части совпадать (Г. В. Биренбаум, 1934; Б. В. Зейгарник, 1958; А. Р. Лурия, 1962). Обнаруживаемые при исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитикосинтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем. Этим же можно объяснить и то обстоятельство, что для больных шизофренией неравнозначными оказываются предметный и словесный варианты методики исключения. При исследовании методикой пиктограмм больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Пиктограммы, особенно к словам абстрактного содержания, не представляют для них такой трудности, как для больных с интеллектуальной недостаточностью вследствие органического поражения мозга. Приводим примеры пиктограмм больных шизофренией:

Заданное слово	Боль ной	Рисунок	Объяснение
Справедливость	Л.	Солнце	Все могут ходить под солнцем
	П.	Две ровные линии	Это борьба равных
	И.	Окружность с точкой в центре	Здесь все точки на окружности равно удалены от центра
Счастье	Ш.	Плюс	Счастье всегда положительно
	С.	Две вертикальные линии	Полнота счастья вдвоем
Болезнь	Н.	Пунктирная линия	Не все гладко...
			Разрывы в памяти или в мозге
Дружба	С.	Знак равенства	Откровенная искренность
Печаль	П.	Книга	В книге Рокуэлла Кента есть печаль сомнения, мировая скорбь
	С.	Минус	Печаль об утерянном
Сомнение	Ж.	Спираль	Сомнения никогда не кончаются, прибывают в процессе развития, приобретают латентность. Спираль может быть латентна в своем развитии
Обман	Р.	Мужчина	Это вор. Воры в большинстве мужчины

Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченно-абстрактными значками, например, у больного А:

Заданные слова	Рисунок	Объяснение
Веселый праздник	II	Если бы я увидел эту комбинацию, то испытал бы момент радости. Когда есть два, испытываешь радость, когда один — грусть
Тяжелая работа	—	Момент тяжести всегда сплющивает, приводит в горизонтальное положение
Болезнь	_L	Надгробный камень, но на кресте еще нет перекладины. Если дорисовать ее, это уже будет символ смерти
Любовь	III	Цифра 3 олицетворяет любовь без противоречий. Между двумя всегда есть противоречия, например, в семье ребенок исключает противоречия
Справедливость	Д	Победа над чем-то противоположным. В борьбе победило добро, и поэтому белый треугольник находится над черным квадратом — в движении и развитии

Такие формально-схематические пиктограммы наблюдаются только у больных шизофренией. По Г. В. Биренбаум (1934), они отображают характерную для мышления этих больных «пустую» символику — это не присущая здоровым способность абстрагировать (высшее проявление психической деятельности), а вычурный, формальный способ искаженного отражения действительности, обусловленный аутизмом больного шизофренией.

С.В. Лонгинова (1972) разработала четкую систематику наблюдающихся у больных шизофренией при исследовании методикой пиктограмм образов, избираемых для опосредования. Так, выделяется выбор образов, неадекватный по содержанию. Сюда относится выбор весьма отдаленного от заданного слова образа, например к слову «справедливость» — стакан с водой. Далее к этой группе пиктограмм С.В. Лонгинова относит пустой, выхолощенный, бессодержательный выбор, например использование для пиктограмм точек, линий.

При этом для опосредования избирается образ, лишенный сам по себе какого бы то ни было содержания. Выбор на основе актуализации чувственного впечатления, например к слову «разлука» — темный квадрат («Темный квадратик — это олицетворение печали, разлука обычно сопровождается печалью. Темный цвет соответствует настроению, которое бывает при разлуке»). Пиктограммы по созвучию: «отчаяние» — чайник. С. В. Лонгинова выделяет также пиктограммы, построенные с учетом какого-то фрагмента, обычно неудачно выбранного конкретной ситуацией, например к слову «надежда» — скамейка («Когда надеются, то обязательно ждут. Стоя ждать неудобно»).

Вторую, характерную для больных шизофренией, группу пиктограмм, по С. В. Лонгиновой, составляют основанные на неправильном выборе с потерей целенаправленности действия. Здесь — множественный тип выбора, когда для опосредования избираются образы нескольких предметов, конкретный выбор с расплывчатостью и с символическим объяснением, например к слову «разлука» — стена, мусорное ведро и человек («Стена, мусорное ведро и человек сидит на этом ведре, обхватив голову, и думает, что снова один. Человека, как ненужную личность, бесполезность его существования, можно ассоциировать с мусором... Стена— символ одиночества...»); стереотипность выбора, когда для создания совершенно различных пиктограмм используется один и тот же узкий набор образов.

Б. Г. Херсонский (1982) установил тесную связь между характером пиктограмм и психическим состоянием больных шизофренией. В состоянии обострения отмечается резкое снижение числа адекватных образов, смещение стереотипной установки, употребление букв.

Неадекватные ассоциации наблюдаются и в ассоциативном эксперименте. Речевая реакция в этих случаях связана не со словом-раздражителем, а с каким-нибудь посторонним раздражителем (зрительным, звуковым). Атактическая речевая реакция вообще не обусловлена наличием конкретного внешнего раздражителя.

У больных шизофренией в словесном эксперименте нередки низшие, примитивные (по А. Г. Иванову-Смоленскому, 1928) речевые реакции: эхолалические, отказные, по созвучию. Причем количество их обычно возрастает с течением процесса. Иногда удается обнаружить соответственно содержанию бреда наличие неиндифферентных словесных раздражителей. При воздействии их оказывается заметно увеличенным латентный период, речевая реакция многословна, отражает бредовые переживания больного. Так, при ипохондрической форме шизофрении такими неиндифферентными раздражителями оказываются названия болезней и внутренних органов, в которые больные проецируют испытываемые ими неприятные ощущения.

В ассоциативном эксперименте нередко обнаруживается и своеобразное изменение восприятия слов больными шизофренией. Слова для них приобретают множественное значение в связи с различной трактовкой их составных элементов. В этих случаях можно говорить о расшатывании смысловой структуры слова (патологический полисемантизм, по М. С. Лебединскому, 1938). Примером этого может служить следующая ассоциативная пара в словесном эксперименте: мужество — холостяк.

С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования — резонерства. В результате специального патопсихологического исследования Т. И. Тепеницына (1965) описала структуру резонерства. Психологический анализ позволил автору установить наличие в структуре резонерства следующих компонентов: слабость суждений (выхолощенность ассоциаций, потеря целенаправленности, соскальзывания); непременные условия возникновения резонерства — аффективные изменения, проявляющиеся в неадекватности выбора предмета обсуждения, в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения. Из аффективных изменений Т. И. Тепеницына выводит и такую особенность резонерства, как многоречивость, указывая, что это следствие неадекватной позиции больного к ситуации. Отсюда же и многозначительность и своеобразный неуместный пафос высказываний. Мы уже приводили образцы резонерских суждений больных шизофренией, наблюдающихся при выполнении ими заданий по методикам исключения, пиктограмм. Особенно легко выявляется резонерство методикой определения понятий. Вот примеры такого рода резонерских формулировок:

Пальто — предмет элегантности, Которая подчеркивает вкус носящего. Кроме того, иногда пальто защищает от холода и атмосферных влияний.

Дружба — это ассоциация нескольких взаимно одинаково развитых людей. В противном случае они, если дружащие находятся в неодинаковой стадии развития своего интеллекта, не будут друг друга понимать, и дружба превратится в недружелюбие.

Выступает резонерство и при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ «Колумбово яйцо»: «Колумб, прежде чем отправился в экспедицию, все предварительно взвесил: ибо самое трудное — это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо — это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо — это идея путешествия. Идеи бывают разные — осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, Колумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосуществимой в осуществимую».

Представляет интерес понимание больными шизофренией переносного смысла пословиц. При уже выраженном шизофреническом дефекте скрытый смысл пословиц оказывается для больных недоступным — пословица трактуется формально. Примеры этого:

— Один в поле не воин. — Одному в поле скучно. Яблоко от яблони недалеко падает. — Яблоко, как и все в природе, подчиняется закону Ньютона о всемирном притяжении. Не все то золото, что блестит. — Золото является золотом среди металлических изделий, а уголь среди истопных. Нефть — тоже золото, только черное.

Однако нередко (при относительно меньшей выраженности шизофренического дефекта) больные, оперируя прежним жизненным опытом, дают правильное толкование пословиц. В этих случаях результативным является соотнесение пословиц с фразами. Наряду с правильными обнаруживаются ошибочные решения, часто по формально-лексическому сходству, например:

Не все то золото, что блестит — Художник сделал статуэтку с позолоченной головой. Цыплят по осени считают. — Цыплята вырастают к осени.

Иногда отсутствует и формальное сходство между пословицей и фразой. Объяснение больными своего решения задания оказывается паралогическим, резонерским. Так, больной О. отнес к пословице «Плохую овцу из стада вон» фразу «Если сам отрезал неправильно, не следует винить ножницы». Мотивирует он это следующим образом: «Эти две фразы, характеризующиеся однотипностью отношения к объекту. Плохую овцу удаляют из стада. А если отрезал неправильно, то в досаде отбрасывают в сторону ножницы. Здесь однотипным является то, что объект, который удаляется, виноват». Обычно соотношение пословиц и фраз позволяет выявить и разноплановость — к одной и той же пословице больные относят несколько фраз и ни одной из них не отдают предпочтения, каждый вариант решения они считают правильным.

В тех случаях, когда такие ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б. В. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки.

Эти соскальзывания внешне напоминают наблюдающиеся при астенических состояниях явления непоследовательности суждений. Однако у больных шизофренией ошибочные суждения возникают вне связи с истощаемостью, они обусловлены своеобразным нарушением ассоциативного процесса, большей частью не корригируются исследующим. Даже при разъяснении обследуемому, как следовало бы выполнить задание, он по-прежнему отстаивает свое решение, приводя резонерские, паралогические мотивировки. Кроме того, у больных шизофренией не удается уловить определенной связи между степенью трудности задания и появлением ошибочных суждений.

Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании методиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исключение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно выполняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, трубку и наперсток и исключает ножницы («по продолговатости, по вытянутости трубки»). Последующие более трудные задания он выполняет правильно. Когда исследующий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает свое ошибочное суждение. И при отнесении фраз к пословицам у больных шизофренией также нередко наблюдаются соскальзывания, примеры которых приводились выше.

Представляют интерес исследования перцепционной деятельности больных шизофренией. Проведенные экспериментально-психологические исследования (Ю. Ф. Поляков, 1965: Ю. В. Иванников, 1965; И. Е. Богданов, 1965) показали, что при шизофрении обнаруживаются нарушения восприятия, проявляющиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных образов в условиях неполной информации — рисунков с неполными контурами изображения, либо нечетких, расфокусированных при проекции на экран, изображений.

Нами (В. М. Блейхер и Е. С. Вайнман, 1970) исследовалось опознание зрительных образов больными шизофренией при другом построении опыта, когда задание с самого начала представляет обследуемому возможность выдвижения тех или иных гипотез, менее ограниченных заданными условиями, менее предопределенных уже имеющейся зрительной информацией. Такое построение эксперимента позволяет более полно проанализировать течение познавательных процессов во времени и их зависимость от логического строя и целенаправленности мышления.

В связи с этим была избрана предложенная А. М. Парачевым (1965), построенная по принципу игры «Морской бой» методика логического решения задачи опознавания цифр, при которой удается судить о последовательности рассуждений, о характере логической, операционной стороны мыслительных процессов при познавательной деятельности. Получены данные, свидетельствующие о наличии при шизофрении расстройств познавательной деятельности, характер и степень выраженности которых зависели от глубины психического дефекта, нарушений мотивационного компонента поисковой деятельности. Отмечались выраженные нарушения логического строя деятельности — необычные ходы объяснялись соображениями симметрии или чередовались в шахматном порядке. Достигнутый успех недостаточно учитывался в дальнейшей поисковой деятельности. Иногда отмечались нецелесообразные, нецеленаправленные ходы даже тогда, когда была уже известна большая часть искомой цифры. Немотивированные ходы носили характер соскальзывания на более низкий уровень выполнения задания. Выдвигались лишенные реальных оснований гипотезы. В отдельных фрагментах цифр улавливались сугубо формальные особенности. Например, увидев в найденном им фрагменте цифры 5 сходство с бумерангом, больной надолго отвлекался от выполнения задания и рассуждал о происхождении бумеранга и о вероятной возможности его обнаружения в таблице.

Отношение больных к опыту свидетельствует об определенном эмоциональном снижении. Отсутствуют соответствие между количеством полученной информации и положительными эмоциональными реакциями, а также отрицательные эмоциональные реакции на стадии опыта, характеризующейся увеличением количества возможных гипотез. У части больных в процессе опыта все же отмечалось некоторое эмоциональное оживление за счет «игровых» эмоций.

Рассуждения больных в процессе опыта носят характер резонерских, отличаются многословием, отсутствием содержания, отрывом от реальной ситуации. Часто больные в своих рассуждениях привлекают категории высшей математики, философские, хотя выполнение задания этого не требует.

Полученные данные демонстрируют наблюдающиеся у больных шизофренией расстройства такой стороны познавательной деятельности, как логический ход анализа и оценки информативности стимулов при опознавании зрительных образов. Причем эти расстройства тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями.

Для диагностики шизофрении важно исследование эмоциональных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональной сферы больных в клинике обычно является результатом субъективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотношений с окружающей средой. В связи с этим понятно значение возможности объективно регистрировать в патопсихологическом эксперименте эмоциональные расстройства у психически больных, в первую очередь у больных шизофренией. Особенно трудно бывает оценить эмоциональность больных с еще не сформировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального уплощения («неопределенный тип аффекта», по Я. П. Фрумкину и И. Я. Завилянскому, 1970).

Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с искажением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.

В диагностике шизофрении психиатры большое значение придают отношению больного к болезни, его личностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо и С. Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение своего места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно — это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мотивируют такое свое решение тем, что считают себя здоровыми психически и физически. «Я совершенно здоров, — говорит больной Я., — а в больнице я нахожусь из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Очевидно, она-то и больна». Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например при ипохондрической форме шизофрении и при некоторых вариантах бреда физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье. Однако особенности самооценки определяются не только доминирующим психопатологическим синдромом, но и стадией его развития. Так, на начальном этапе ипохондрического симптомообразования, когда испытываемые больным телесные ощущения особенно для него актуальны, это приводит к признанию себя соматически больным. При значительной давности течения процесса, когда сенестопатически-ипохондрические ощущения сменяются ипохондрически-бредовыми трактовками и теряют свою аффективную значимость, мы встречаемся и с самооценкой другого рода. Например, больной О. мотивирует свое решение при исследовании самооценки следующим образом: «Я здоров. В свое время состояние моего здоровья определяла флотская комиссия. Я был значкистом ГТО. Так что в отношении духовно-физического состояния здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня легкие поражены туберкулезом и сгнили, но это условно. Здоровье человека — эта его история».

Наблюдается и размещение отметки самооценки в других точках шкалы, обозначающее некую «компромиссную» позицию больного. Так, больной П. располагает отметку между полюсом и серединой шкалы и мотивирует это следующим образом: «Мнение врачей и мое о моем состоянии расходятся. Возможно, моя нервная система и подвергалась заболеванию в прошлом. Ведь со мной работала кибернетическая машина, а это не всегда проходит гладко — не все выдерживают. Поэтому и отбирают для работы с кибернетической машиной людей с наиболее устойчивой нервной системой. Так вот, с точки зрения врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я придерживаюсь другого мнения, я совершенно здоров». Таким образом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся «компромиссностью» личностной позиции больного и отсутствием у него сознания болезни.

В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, направленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими решение задания, т. е. содержащими элементы проективности (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раздражителей для этого должен включать слова, насыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т. д.). Особенно показательны в этом аспекте результаты обследований больных шизофренией методикой пиктограмм. Избираемые больными для опосредованного запоминания образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со словом-раздражителем мотивируется больными по-резонерски, с учетом не столько существенных, сколько «слабых» признаков. Примером этого могут служить следующие пиктограммы: к слову «печаль» — развернутая книга («в книге Рокуэлла Кента есть печаль, сомнения, мировая скорбь»), к слову «героический поступок» — стрела («я думаю о войнах древности») , «счастье» — две параллельные вертикальные линии («счастье может быть полным только вдвоем»), «дружба» — папиросы («есть такие папиросы «Дружба»), «сомнение» — часы с одной стрелкой («сомневаюсь в их правильности»). Обнаружение таких пиктограмм позволяет прийти к заключению о наличии эмоциональных изменений иногда даже в тех случаях, когда при обычном клиническом исследовании их трудно уловить.

При обследовании больных шизофренией по методу Роршаха (Л. Ф. Бурлачук, 1979) отмечается их своеобразно обобщающий подход к интерпретации слабоструктурированного материала. При этом наблюдается значительное уменьшение количества «стандартных» форм, объясняемое тяготением этих больных к созданию неадекватного целого, к «необычному» обобщению. Примеры таких ответов: «какой-то сплав» (табл. 1), «собачье мясо» (табл. 1). Коррелятом этих особенностей в мышлении можно считать искажение процесса обобщения.

Фактически отсутствуют кинестетические интерпретации, их количество даже меньше, чем у больных эпилепсией.

Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте является отсутствие каких-либо цветовых интерпретаций.

Нередки абсурдные ответы типа «похоже на чужую собственность» (табл. VII). В интерпретациях больных шизофренией встречались неологизмы, в некоторых случаях интерпретация относилась больным к себе, например: «это человек, у него почки на месте, где у меня желудок» (табл. III). Нередки интерпретации «растительного» содержания, когда больной интерпретирует изображение как какое-либо растение: <цветок, который я выращиваю» (табл. VIII).

При исследовании по методу Вартегга (А. Т. Чередниченко, 1975) у больных шизофренией обнаруживалось недостаточно аффективно-адекватное отношение к ситуации исследования. Нередко больные принимались рисовать, не дослушав инструкцию, либо игнорировали ее. Рисунки носили фрагментарный, нередко символический характер. Отмечалась диспропорциональность отдельных деталей рисунка. У некоторых больных рисунки никак не соотносились со знаком-образцом. При этом отмечались стереотипии (при выраженном психическом дефекте). Интерпретация рисунков носит формально-резонерский характер. Так, больной К. почти без связи с заданными знаками рисует неправильный четырехугольник. Этот рисунок он называет «Пища богов».

Часто в квадратах бланка у больных шизофренией встречаются обусловленные их бредовыми переживаниями надписи, содержащие неологизмы, бессмысленные аббревиатуры (рис. 16).

Нередко больные продуцируют плоские, совершенно лишенные объемности, неоконченные изображения. Такого рода незавершенный (по П. И. Карпову, 1926, «с невыясненной формой») рисунок представляет отдельные штрихи, линии, части геометрических фигур и т. д. (рис. 17).

На рисунках апатичных больных линии едва заметны, рисунок получается бледным, невыразительным.

По данным Э. А. Вачнадзе (1972), больные шизофренией используют для своих рисунков в основном блеклые тона. При исследовании методом Вартегга больные пользовались цветными карандашами, однако раскрашивали изображенные на рисунке предметы часто неадекватно: руку — в ярко-красный цвет, звезду — в черный и т. п.

Так же, как и при исследовании по Роршаху, у больных шизофренией отмечалось значительное снижение частоты появления «стандартных» признаков.

Существенные результаты в исследовании личностно-аффективных особенностей больного обнаруживаются при предъявлении картинок, отличающихся сюжетной незавершенностью и большой эмоциональной насыщенностью. С этой целью могут быть использованы репродукции картин, специально подобранные фотографии, некоторые рисунки из набора ТАТ (далеко не все рисунки этой серии обладают для обследуемых перечисленными выше свойствами). По наблюдениям Н. К. Киященко (1965), больные шизофренией при исследовании с помощью этих рисунков либо ограничиваются перечислением элементов рисунка, либо дают формально-абстрактную его характеристику, нередко оторванную от конкретного содержания. Как правило, отсутствует субъективное отношение к содержанию рисунка, стремление как-то интерпретировать его содержание, не выделяется эмоциональный подтекст.

В качестве примера приводим описание картины художника Маковского «Объяснение»:

Больной Н.: «Молодой человек пришел к девушке. Очевидно, какая-то сцена. По всей видимости, семейная драма или интрижка».

Больной П.: «Молодая чета в музее».

Такой же характер носят и описания больными шизофренией специальных рисунков серии ТАТ:

Больной Н.: «Женщина сидит, пассивно задумавшись» (табл. 8FG). «Мальчик думает активно: он над скрипкой сидит» (табл. 1).

Больной Н.: «Рвение человека к свету из темной комнаты» (табл. 14).

Больной В.: «Женщина сидит у окна» (табл. 8FG). «Ленивый парень. Разве можно так с инструментом сидеть. Искусство нужно любить» (табл. 1).

Приведенные примеры не во всем однородны. Некоторые рассказы по рисункам лаконичны, выявляют присущий больным «оценочный» подход. Даже без просьбы исследующего больной как бы дает общую оценку показываемого рисунка, его рассказ сводится к резюмирующему впечатлению. В то же время больной В. дает несколько возможных версий развития сюжета по картине, каждая из них лишена эмоционального подтекста, позицию рассказчика можно охарактеризовать как созерцательную. Такой вариант ответа в методиках на исследование мышления свидетельствует о разноплановости его. Следует отметить, что и разноплановость мышления, по нашим наблюдениям, отмечается у больных шизофренией с выраженным эмоциональным дефектом.

В рассказах некоторых больных отмечается общая стереотипная установка при описании разных картинок, например, больной Н. все рисунки анализирует с точки зрения активности или пассивности изображенных на них персонажей.

Несколько отличаются результаты исследования методикой ТАТ больных шизофренией, осложненной алкоголизмом (В. М. Блейхер, Т. М. Красовицкая, 1980). Атипичность протекания шизофрении в этих случаях, по мнению большинства исследователей-клиницистов, заключается в меньшей выраженности личностного ущерба, в относительной сохранности эмоциональной сферы. У больных шизофренией, осложненной алкоголизмом, рудиментарны такие основные шизофренические симптомы, как аутизм и эмоциональная тупость, нередко у них проявляется своеобразная синтонность, относительно сохранна практическая приспособляемость. Эти клинические особенности были подтверждены экспериментальными данными. При исследовании методикой ТАТ у этих больных отмечалась известная эмоциональная сохранность, у них не наблюдались характерные для больных шизофренией с такой же давностью заболевания, но без алкогольной патопластики, лаконично-формальные «застывшие» сентенции. В то же время в рассказах по рисункам ТАТ проецировались болезненные переживания больных, особенно бредового характера. Так, по таблице, на которой изображены двое сосредоточенных мужчин — пожилой и молодой, больной составляет рассказ, лейтмотивом которого является тема заговора. В рассказах находило отражение отношение к ним больного — беспечноэйфоричное или, наоборот, брюзгливо-недовольное. Отдельные суждения больных носили характер резонерских, однако в целом определение рисунка через краткую резонерски-формальную сентенцию не наблюдалось. Лексика обследуемых включала характерные для страдающих алкоголизмом колоритные жаргонные слова, что иногда придавало рассказу налет алкогольного юмора. Таким образом, исследование обнаруживало своеобразный сложный «сплав» личностных свойств, присущих как шизофрении, так и алкоголизму, при известном смягчении первых.

Т. Н. Бояршинова (1975) обнаружила при исследовании методом ТАТ у больных вялотекущей шизофренией своеобразное «убывание формальности» в сюжетах рассказов по мере течения заболевания: от совершенно конкретного рассказа — к шаблонной стандартной последовательности определенных действий и далее к лишенному причинно-следственных связей рассказу.

В диагностике шизофрении хорошо зарекомендовал себя вербальный проективный тест (ВПТ). Это особенно проявляется при довольно сложной дифференциальной диагностике неврозоподобной шизофрении и неврозов. Впрочем, данные применения ВПТ при неврозоподобной шизофрении не отличаются от результатов исследования больных параноидной шизофренией; они характерны для шизофрении вообще.

Больные неврозоподобной шизофренией идентифицируют себя (или солидаризуются) в своих рассказах с кем-либо из героев не менее, чем в 79% случаев. Все они в своих рассказах отражают момент (настоящее), однако только 86 % их отражают в своих рассказах прошлое и еще меньше (77%) — будущее. Конфликтность в рассказах больных шизофренией оказалась очень высокой (не менее 66, 67%) за счет преимущественного преобладания внутренних конфликтов. Удельный вес внешних конфликтов увеличивался по мере увеличения срока давности болезни, что в известной мере может отражать нарастающие затруднения в социальной адаптации больных. В структуре актуализируемых сфер наиболее часто встречаются личная и семейная, за ними следуют морально-этическая, интимная, производственная, общественно-политическая, сексуальная и религиозно-мистическая. Преимущественная позиция у подавляющего числа больных неврозоподобной шизофренией — активная, она встречается в среднем у 81,4% испытуемых. У многих из них в зависимости от тематики рассказа позиция меняется. В части случаев определяется амбивалентная позиция (активно-пассивная, пассивно-активная и т. д.). Наиболее часто больные неврозоподобной шизофренией в своих рассказах актуализируют такие системы ценностей, как порядочность, спокойствие-благополучие, человеческое участие, достижение поставленных перед собой целей и т. д. По мере увеличения срока давности заболевания отмечается нарастание удельного веса такой системы ценностей, как человеческое участие. У одной трети испытуемых в рассказах присутствуют комментарии, преимущественно справочные. Пубертатные темы встречаются у 18,6% больных, а переуточнения — у 73%. Нарушения логики обнаружены примерно у одной трети больных неврозоподобной шизофренией и наиболее часто выступают в виде явных. У 58% испытуемых диагностируется невосприятие эмоционального подтекста стимульных предложений. Персеверации встречаются у 14% больных, а штампы — почти у половины их. Исключительно часто отмечается встречаемость особых феноменов: тему смерти актуализируют 37% испытуемых; суицида— 19%; симптоматики тяжелых, неизлечимых соматических заболеваний — 19%; симптоматики психических заболеваний — 53%.

Больные неврозами во всех случаях обнаруживают идентификацию (или солидаризацию); также у всех отражается момент (настоящее). У больных неврозами чаще, чем у больных неврозоподобной шизофренией, представлена категория «будущего». Конфликтность больных неврозами оказывается выше конфликтности больных неврозоподобной шизофренией, в структуре конфликтов преобладают внутренние. У больных неврозами отмечается актуализация всех сфер, зависящих от наличия значимых для больного эмоциональных переживаний. Более часто встречается у больных неврозами активная, но особенно — пассивная позиция. Особые темы актуализируются больными неврозами в целом примерно с таким же удельным весом, что и больными неврозоподобной шизофренией, однако имеются достаточно четкие количественные и качественные различия по актуализации симптоматики психических заболеваний: больные неврозами актуализируют в качестве таковой в подавляющем большинстве случаев лишь симптоматику невротического регистра, в то время как больные шизофренией — психотического (чаще всего параноидные переживания).

Эмоциональное снижение у больных шизофренией обнаруживается и при предъявлении им юмористических рисунков. Чувство юмора является одной из наиболее сложных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, выявляющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации (С. Л. Рубинштейн, 1940, 1976). Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций (А. С. Познанский, В. В. Дезорцев, 1970).

Наиболее рано нарушается юмористическое отношение к жизненным ситуациям, не являющимся, по С. Л. Рубинштейну, «претенциозно-юмористическими». В известной мере это связано с недостаточной самокритичностью и проявлениями аутизма. Относительно длительное время более сохранным оказывается восприятие явно юмористической продукции, например карикатур.

Нарушения чувства юмора при шизофрении достаточно разнообразны. В ряде случаев они носят парциальный характер — отдельные юмористические рисунки интерпретируются правильно, тогда как другие воспринимаются формально, поверхностно. При значительной выраженности психического дефекта расстройства чувства юмора носят более общий характер. Однако и в этих случаях больные по стилевым особенностям рисунка могут правильно определить его жанр, но они не улавливают комизм ситуации. Исходя из определения жанра рисунка и пытаясь его интерпретировать как юмористический, больные нередко в качестве комических воспринимают детали и элементы сюжета, в действительности индифферентные в этом плане.

Особые затруднения у больных шизофренией вызывают серии рисунков, для правильного развития сюжета в которых требуется известная ретроспекция, перекомпоновка отдельных фрагментов в соответствии с цельностью сюжета, что может быть объяснено изменением мотивационного аспекта процесса восприятия. Восприятие лишается своей целенаправленности.

В описаниях юмористических рисунков часто выявляются те же особенности, что и при построении сюжета по рисункам ТАТ: формально-оценочный подход, резонерски комментирующий характер суждений, иногда — разноплановость мышления. Их проявлению способствует стимуляция исследующим позиции личностного смысла в деятельности больного.

Приводим характерное описание больным шизофренией серии юмористических рисунков Бидструпа, в которой изображается уснувший под деревом и хохочущий во сне человек, а впоследствии выясняется, что причиной этого была корова, лизавшая его пятки и щекотавшая его:

«Ха-ха-ха! Корова лижет самодовольному мужчине пятку. Какой-то неизвестный мужчина подошел к дереву, разделся, повесил свои вещи на дерево и лег отдыхать. Раззявил рот и приятно зевает. Затем он задремал. Улыбается, а вот уже с сарказмом, иронично. Глупо улыбается. Зубоскалит. Приходят в состояние блаженства и ему корова лижет пятку. Это ирония над образом жизни бездельников».

Эту же серию рисунков описывает другой больной:

«Какой-то не знакомый мне человек решил отдохнуть. Вот и лег он под деревом, на лоне природы. Ему приснился смешной сон, разные комичные вещи, очевидно, он видел. Вот и смеялся поэтому. Вдруг он почувствовал, что что-то мешает ему спать. Проснулся и видит, что это корова подошла. Подошла и лижет пятку. Это его и разбудило. Хочешь отдохнуть и выспаться — посмотри сначала, где ты лег отдыхать».

В ряде случаев больной относительно правильно улавливает развитие сюжета в серии юмористических рисунков, но на вопрос исследующего — какой смысл вложен в этот рассказ — можно услышать резонерски-формальные ответы: «Если уж пасешь коров, то не спи в рабочее время»; «Собрался на охоту, выспись заранее».

Другой больной, уловив сюжет рассказа в этой серии рисунков, нивелирует его эмоциональный подтекст общим контекстом рассказа:

«Загорать пришел человек и решил заодно отдохнуть, поспать. Уснул. Во сне ему что-то почувствовалось приятное. Затем — все сильнее. Проснулся и оказалось, что корова лижет ему пятки. Видимо, это был хозяин пасущегося рядом стада коров».

Изменение личностной позиции у больных шизофренией обнаруживается и при исследовании уровня притязаний — деятельность их характеризуется безразличным отношением к результатам, к положительной или отрицательной оценке исследующим выполнения задания. В выборе больными последующих заданий мало отражаются результаты предыдущего этапа. Эти же особенности вообще характеризуют деятельность больных шизофренией в ситуации патопсихологического исследования.

Ценные данные для характеристики личностных особенностей больных шизофренией дает методика MMPI. Шизофренический бред не имеет эквивалента в данных проводимого с помощью методик типа функциональных проб патопсихологического исследования. Наш опыт свидетельствует о том, что при психологическом исследовании у больных параноидной шизофренией обнаруживаются лишь характерные для шизофрении вообще расстройства мышления и аффективно-личностной сферы. Выявление в ассоциативном эксперименте неиндифферентных, аффективно-значимых и отражающих бредовые переживания больного слов-раздражителей не может считаться достаточно надежным критерием. Исключение составляют данные, полученные с помощью опросника MMPI. Профиль личности при параноидной шизофрении характеризуется повышением показателей по шкалам 8, 6 и 4 (рис. 18).

Используя в диагностике шизофрении психологические личностные опросники типа MMPI, следует помнить, что получаемые с их помощью данные нельзя рассматривать самостоятельно, без их соотнесения с результатами, полученными при патопсихологическом исследовании методиками типа функциональных проб. Это убедительно показано исследованиями А. А. Гоштаутаса (1972), изучавшего применение личностных опросников в диагностике параноидной шизофрении и отметившего, что показатели по шкалам играют важную роль в обобщенных оценках групп больных, но они потенциально недостаточны для целей индивидуальной нозологической психодиагностики.

Опросник MMPI может быть полезен и для выявления диссимуляции бреда. Для таких больных характерно следующее: усредненный профиль выше среднестатистической нормы (70 Т-баллов) по шкалам 6 и 8 и снижен по шкалам 1,9 и 0. Представляют интерес обнаруживаемые при анализе профиля явления личностной дисгармонии — из данных опросника вытекает парадоксальное сочетание отгороженности со склонностью к установлению широких социальных контактов («аутизм наизнанку»).

Наши наблюдения показывают, что диссимуляция бреда может проявляться в профиле личности по MMPI и иначе, в зависимости от степени выраженности дефекта и в известной мере от ситуационных установок. Приводим собственное наблюдение.

Больной Р. Не работает 4 года, хотя к врачам не обращался и пенсии не оформил. Без специальной подготовки усиленно занимается изысканиями в области математики и философии. Мать заставил уйти к брату на другую квартиру, но живет на ее иждивении. Поступил в больницу, так как требовал от милиции принять меры к живущим выше соседям, которые якобы в определенном ритме стучат в его потолок, чтобы «вывести из равновесия его эмоциональную систему». Профиль личности (рис. 19) характеризуется сочетанием снижения показателей по шкалам 8 и 0 (отрицание аутистических установок) с явным стремлением к диссимуляции по оценочным шкалам (F - К = -23). Подъем по шкале 4 может рассматриваться как тенденция представить явное бредово-аутистическое поведение в качестве психопатического.

В некоторых случаях при обследованиях больных с диссимуляцией бреда отмечается значительное количество утверждений, оставленных ими вовсе без оценки. Учет этих, вызывающих у больного опасения разоблачения, утверждений дает совершенно другую кривую профиля личности (J. Bartoszewski, К. Goda-rowski, 1969). На рис. 20 приведены профили личности одного и того же больного параноидной шизофренией, диссимулирующего свои болезненные переживания. Первый профиль личности (непрерывная линия) соответствует варианту нормы, второй (пунктир) — картине бредовой шизофрении.

Патопсихологическое исследование с помощью методик типа функциональных проб выявляет у больных шизофренией негативные расстройства мышления, что играет особенно важную роль для диагностики шизофренического процесса. Они обязательны для шизофрении, а выявление их одним лишь клиническим методом затруднено, особенно на ранней стадии заболевания и при формах, протекающих без продуктивной симптоматики.

В настоящее время концепция якобы характерного для шизофрении снижения мышления с абстрактного на конкретный уровень и возникающего в связи с этим познавательного дефицита (К. Goldstein, 1939, 1941, 1942, 1946) не поддерживается большинством психиатров и психологов. Полученные К. Goldstein данные трактуются не как результат затруднений в формировании понятий, а как следствие присущих больным шизофренией необычных, нестандартных суждений. Более популярна концепция, рассматривающая расстройства мышления при шизофрении как результат нарушения селективности, избирательности информации (N. Cameron, 1938; L. J. Chapman, 1961; R. W. Payne, 1959, и др.). Нарушения селективности информации в мышлении больных шизофренией связываются с расширением круга признаков предметов и явлений, привлекаемых для решения мыслительных задач. Больные шизофренией в качестве актуальных используют критерии, не имеющие реальной значимости. Выделение в процессе мышления необычных признаков предметов и явлений и игнорирование их конкретных признаков рассматривается как чрезмерная гиперассоциативность "смысловой свободы».

Наиболее широкое распространение для обозначения психологической природы мышления больных шизофренией приобрело понятие «overinclusion» (сверхобобщение,

сверхвключение), которое характеризуется (N. Cameron, 1938) как невозможность для больного удержаться в определенных заданных смысловых границах, как результат расширений условий мыслительной задачи.

Полученные в рамках этой концепции данные подтверждаются многочисленными исследованиями, в том числе и нашими (В. М. Блейхер, 1976, 1983), однако, как заметил Ю. Ф. Поляков (1974), гипотеза о нарушении избирательности информации в связи с недостаточностью фильтрации, расширения в процессе мышления смысловых границ является лишь констатацией полученных фактов по чисто внешней характеристике, без достаточного объяснения их природы. Нарушения селективности информации при шизофреническом мышлении рассматриваются Ю. Ф. Поляковым как результат нарушений актуализации прошлого опыта.

Представляет интерес сравнение данных, получаемых при исследовании больных шизофренией с помощью методик классификации и исключения. Обе эти методики в серии опытов, проводимых Ю. Ф. Поляковым и соавторами, были отнесены к методикам, в которых максимально используется прошлый опыт. Как нам представляется, нет экспериментально-психологических методик, которые не опирались бы на прошлый жизненный опыт, различаются же они главным образом степенью вербализации, абстрактности, большей или меньшей предопределенностью модуса деятельности обследуемого инструкцией экспериментатора, длительностью деятельности в условиях проблемной ситуации — является ли она принятием разового суждения или носит характер последовательных, взаимосвязанных суждений, вытекающих одно из другого.

Методики исключения и классификации при обследовании больных начальной шизофренией дают различные результаты, причем разница эта явно зависит от различия в степени детерминированности решения задания его условием, большей или меньшей определенности инструкции, объема и длительности мыслительной деятельности. Предметный вариант методики классификации допускает значительно большее количество возможных решений, процесс выдвигания тех или иных решений и их коррекции более длителен, инструкция к ней отличается меньшей определенностью, чем в предметном варианте методики исключения.

Результаты патопсихологического исследования мы (В. М. Блейхер, 1976) сопоставляли с клинической квалификацией обследованных больных шизофренией. Наибольшее количество ошибочных решений заданий по шизофреническому типу (искажение обобщения, соскальзывания, разноплановость, одновременное сосуществование различных уровней обобщения и использование различных параметров критериев, согласно которым строятся суждения), в начальной стадии заболевания отмечалось при исследовании по методике классификации, тогда как задания на исключение эти больные выполняли большей частью правильно. При выраженном шизофреническом дефекте результативность использования обеих методик для обнаружения шизофренических расстройств мышления как бы уравнивалась. Это позволяет говорить о различной валидности указанных методик в начальной стадии шизофрении.

Таким образом, валидность той или иной методики для определенного психического заболевания, ее диагностическая значимость не могут характеризоваться без учета стадии его течения. Уравнивание валидности обеих методик при наличии существенного эмоционально-волевого дефекта дает основания для трактовки наблюдавшихся нами явлений как результата изменений в эмоционально-волевой сфере больных шизофренией, в первую очередь в связи с нарушениями мотивации.

Роль мотивации в осуществлении мыслительной деятельности общеизвестна. Л. С. Выготский (1934) писал о том, что за мыслью стоит аффективная и волевая тенденция. Он говорил о мотивационной сфере нашего сознания, которая охватывает влечения, интересы, побуждения, аффекты и эмоции.

В выполнении экспериментально-психологического задания в известной мере условно можно видеть проявления внешней и внутренней мотивации. Внешняя мотивация, влияющая на деятельность обследуемого, в значительной мере связана с характером поставленной перед ним задачи и четкостью инструкции, которые существенно предопределяют результаты выполнения задания. Внутренняя мотивация больше отражает аффективно-личностные свойства обследуемого и может рассматриваться как результат опосредования ряда внешних условий, мотивов в онто- и филогенезе.

Применяя концепцию детерминизма к анализу психических явлений, С. Л. Рубинштейн (1957) указывала, что внешние причины действуют через внутренние условия, которые сами формируются в результате внешних воздействий. Внутренняя мотивация в норме и патологии характеризуется неразрывным единством побудительной и смыслообразующих функций в психической деятельности человека, служит их отражением.

Сравнение результатов, полученных с помощью методик классификации и исключения у больных с разной степенью выраженности психического дефекта, т. е. различающихся по степени углубления редукции энергетического потенциала, показывает, что в условиях выполнения задания по методике классификации понятий роль внешней мотивации значительно меньше, чем внутренней. Деятельность больного меньше детерминируется инструкцией исследующего, чем при исследовании методикой исключения. Кроме того, при классификации он встречается со значительно большим, чем при исключении, объемом информации. При четкой предопределенности условиями эксперимента деятельности больного исследующий в какой-то мере компенсирует недостаточность внутренней мотивации. Этим и объясняется относительно лучший результат при исследовании методикой исключения больных с нерезко выраженным личностным дефектом и значительно более легкое выявление у них расстройств мышления с помощью методики классификации. С прогрессированием амотивационных изменений инструкция исследующего уже не может выполнять прежнюю роль корректора мыслительной деятельности больного, что и находит свое отражение в уравнивании диагностической значимости обеих методик.

В известной мере это обстоятельство сближает описываемую особенность диагностической валидности методик классификации и исключения с принципом проективного подхода к исследованию личностных свойств, так как речь здесь идет об использовании неоднозначной мотивации при отсутствии строго извне определенной детерминированности деятельности. Проективность психологического метода исследования понимается как результат опосредования через внутренние условия и включения в образ внешнего мира установок, тенденций личности и мотиваций, входящих в число «внутренних условий» (В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук, 1978). О правомерности такого понимания фактора проективности и его роли в степени валидности некоторых патопсихологических методик при шизофрении свидетельствует и то, что личностно-аффективные особенности больных шизофренией значительно легче обнаруживаются с помощью проективных по своему характеру рисунков типа ТАТ, чем при предъявлении больному достаточно завершенных сюжетно и однозначно понимаемых рисунков.

Сказанное выше дает основания для определения расстройств мышления при шизофрении в общем клинико-психологическом аспекте как синдрома амотивационного мышления. О. Mailer (1978) в клинике шизофрении выделяет амотивационный синдром, которому отводит центральное место в развитии патологического процесса, подчеркивая его генетическую обусловленность и зависимость от функционирования ретикулярной формации и гипоталамуса. Амотивационный синдром, по О. Mailer, включает нарушения побуждений, мотивации.

Амотивационное мышление — проявление в мыслительной деятельности больных шизофренией более общих патогенетических механизмов (редукция энергетического

потенциала, амотивационный синдром). Отражая сущность шизофрении как процессуального заболевания, амотивационное мышление также характеризуется процессуальной прогредиентностью, приводящей в конце концов к глубокому исходному состоянию, распаду мышления. В чистом виде амотивационное мышление наиболее четко представлено при простой форме шизофрении и является негативным, непродуктивным психическим расстройством, однако снижение уровня мотивации никогда не идет только путем количественного убывания функции. При этом наблюдаются дисгармонии личности, которые и обусловливают наличие таких выделенных клиницистами вариантов мышления, как аутистическое, резонерское, символическое, паралогическое.

Определение шизофренического мышления как амотивационного вовсе не умаляет роли нарушений селективности информации в механизмах его протекания. Частным вариантом такой информации является и измененная актуализация прошлого опыта. Можно думать, что механизмы амотивации и нарушения селективности информации тесно взаимосвязаны. Первичную роль здесь играет механизм снижения уровня мотивации, нарушение избирательности информации является его производным. О. К. Тихомиров (1969) прослеживает этот процесс, который может быть представлен тремя звеньями.

Первое звено — нарушения мотивационной сферы. Они неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл — это то, что создает в норме пристрастность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущность, значение этих явлений (А. Н. Леонтьев, 1975). Выбор значимых для человека признаков, предметов и явлений, т. е. селективность информации, определяется личностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для того или иного индивидуума. У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Таким образом, нарушения личностного смысла при шизофрении, при которых уравниваются стандартные и нестандартные информативные признаки или даже последним отдается предпочтение, являются вторым звеном психологического механизма расстройств мышления. Они неизбежно ведут к возникновению третьего звена — собственно нарушений селективности информации. Можно думать, что такое трехзвеньевое, или трехфакторное, представление о структуре шизофренического мышления является наиболее полным и соответствует клинико-психологическим наблюдениям.

Нарушения мотивации, личностного смысла и селективности информации лежат в основе определенных клинических проявлений. С этим механизмом, по крайней мере с двумя первыми его звеньями, связаны нарастающее эмоциональное снижение и изменения мышления диссоциативного типа. Можно предполагать, что в зависимости от того, какое звено больше пострадало, в клинической картине шизофрении наблюдается большая выраженность того или иного типа расстройства мышления. Например, с изменениями мотивации преимущественно связана апатическая редукция мышления. Преобладающая выраженность нарушений личностного смысла связана с расстройствами мышления, в основе которых лежит изменение личностной позиции больного (аутистическое и резонерское мышление). В связи с нарушениями селективности информации отмечается паралогическое и символическое мышление, а в тех случаях, когда можно думать о дополнительном участии фактора кататонически измененной психомоторики, мы наблюдаем разорванность мышления и шизофазию. Такое разделение в известной мере условно, схематично, но точно так же нередко в клинической практике психиатры испытывают затруднения в однозначном определении синдрома расстройств мышления и пользуются такими определениями, как паралогически-символическое, аутистически-резонерское мышление и т. п.

Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) — эндогенное психическое заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, разделенных светлыми промежутками. Диагностика МДП определяется характером фаз — их аффективным знаком, степенью выраженности, типом чередования, наличием смешанных состояний и атипичных фаз, продолжительностью интермиссий. Психологическая диагностика при МДП в первую очередь сводится к характеристике изменений познавательной деятельности и эмоциональных расстройств в периоды фаз. В связи с этим психологу важно знать клинические особенности фаз.

Наиболее полная и четкая типология фаз МДП, основанная на выделении клинических критериев, разработана Т. Ф. Пападопулосом (1970, 1983). Типы фаз отражают как степень выраженности аффективности, так и развитие симптоматики.

Циклотимическая депрессия (субдепрессия) отличается преобладанием явлений "субъективного" неблагополучия, дискомфорта измененного самоощущения. Это самая легкая степень гипотимии. Больные сохраняют прежний модус жизнедеятельности, уменьшающейся в объеме и продуктивности. Здесь особую роль приобретают личностные реакции на заболевание, что иногда приводит к суицидальным тенденциям при внешне весьма неглубокой депрессии.

При утяжелении гипотимии наблюдается синдром простой циркулярной депрессии, при которой депрессивные идеи не выходят за рамки сверхценного симптомообразования. Эти идеи доступны коррекции или, по крайней мере, у больного удается вызвать сомнение в их правильности. Нередки суицидальные мысли. При простой и циклотимической депрессии очень часто наблюдаются суточные колебания настроения — утром настроение хуже, а к вечеру улучшается.

Более тяжелым вариантом циркулярной депрессии является меланхолическая парафрения, наблюдающаяся главным образом в позднем возрасте и характеризующаяся фантастичностью депрессивных бредовых идей (самообвинения, греховности, самоуничижения, ипохондрических). Иногда наблюдаются нигилистический бред и бред громадности.

Следующая степень депрессии — бредовая депрессия. Здесь депрессивные идеи носят характер бредовых, в их свете больным производится переоценка своей биографии. Характерно ожидание неминуемой кары за свои вымышленные или ретроспективно усиленные провинности.

Типология маниакальных состояний, по Т. Ф. Пападопулосу (1983), включает циклотимическую гипоманию, протекающую субклинически и характеризующуюся повышением психического и физического тонуса, хорошим настроением, усиленным стремлением к деятельности; - простую манию, при которой все признаки гипертимии и связанные с ними особенности познавательной деятельности, самооценки, модуса поведения приобретают клинически отчетливый характер;-психотическую манию, протекающую с выраженным эмоциональным и идеаторным возбуждением, скачкой идей; вариант развернутой психотической мании, идущей с образованием идей величия, которые, несмотря на всю их фантастичность и нелепость, остаются все же сверхценными и не достигают степени развития настоящего бреда, когда болезненные утверждения стабильны, непоколебимы (В. А. Гиляровский, 1938).

Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отражающей изменения эмоциональной сферы, мышления и психомоторики.

При маниакальных состояниях в патопсихологическом исследовании мы обнаруживаем проявления ускоренного (лабильного) мышления. На первый план выступают нарушения динамики мыслительных процессов при отсутствии снижения уровня обобщения и отвлечения. В то же время мышление таких больных малопродуктивно в связи с присущей им поверхностностью суждений, учитывающих далеко не всю совокупность признаков обсуждаемого предмета или явления и протекающих с пропусками промежуточных звеньев рассуждений. Несмотря на наличие осевой цели в рассуждениях больного, постоянно возникают посторонние, побочные ассоциации, весьма относительно, отвлеченно связанные с мыслительной задачей. Иногда в мышлении больного одновременно сосуществуют несколько осевых целей, и тогда можно установить отсутствие связи между отдельными суждениями и общей задачей.

Уменьшение продуктивности мыслительной деятельности при мании соответствует степени выраженности фазы. При легких циклотимических гипоманиях мы иногда даже наблюдаем некоторое повышение продуктивности при выполнении ряда заданий. Так, в пробе на запоминание наблюдаемая нами больная повторила все 10 слов после первого прочтения, установив между ними смысловые связи, связав их в единый рассказ, что обычно недоступно здоровым обследуемым. Чем больше выражена мания, тем ниже продуктивность мыслительной деятельности. Продуктивность мышления крайне низка при наличии скачки идей и особенно при таком варианте последней, как вихревая спутанность.

В значительной мере непродуктивность мышления связана с психологическим дефицитом, который образуется в связи с недостаточностью предпосылок интеллекта, в первую очередь активного внимания и психомоторной активности. Это относится не только к маниакальным, но и к депрессивным состояниям. Однако, как показали исследования Л. В. Калягиной (1972), проведенные с помощью корректурной пробы, у больных в маниакальном состоянии внимание снижено больше, чем при депрессии.

Нарушения внимания при маниакальных состояниях в первую очередь характеризуются его неустойчивостью. При патопсихологическом исследовании это проявляется в увеличении затрачиваемого больным на выполнение задания времени к концу исследования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таблицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом мы наблюдаем и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания проявляется также в ошибках, свидетельствующих о нарушении дифференцировочного торможения, — в корректурной пробе зачеркиваются другие буквы, иногда похожие на заданные инструкций, иногда — расположенные по соседству с ними.

Сочетание неустойчивого внимания, облегченного образования ассоциаций, ускоренного течения мыслей приводит к своеобразным изменениям речи больного — отдельные высказывания не связаны какой-либо общей идеей, характерны случайные ассоциации, нередко по созвучию. Объектом рассуждений становится любой предмет, на который больной обратил внимание. При значительном ускорении мышления говорят о скачке идей — мысли так быстро сменяют одна другую, что со стороны это воспринимается как непрерывный словесный поток. В то же время при скачке идей в отличие от шизофренической разорванности нетрудно все же уловить известную последовательность мыслей, хотя и редуцированных, не доведенных до конца, и их, хотя и весьма поверхностную, взаимосвязь. Лишь в случаях крайне резкого ускорения мышления перестают улавливаться переходы между отдельными мыслями. В этих случаях говорят о маниакальной (вихревой) спутанности. Ускоренное мышление в силу своей неустойчивости может характеризоваться утратой объекта рассуждения.

Речь при скачке идей отражает хаотичность и повышенную изменчивость целенаправленности мыслительных процессов, высокую отвлекаемость больного. При ускоренном мышлении больные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения поспешны, непродуманны, односторонни, поверхностны. Ускоренное мышление в целом носит характер поверхностного, непоследовательного, лабильного.

При патопсихологическом исследовании такие непродуманные, поспешные суждения легко корригируются при указании больному на допущенную им ошибку. Исключение составляют случаи гневливой мании, когда больные резко отрицательно воспринимают любую попытку вмешательства в их рассуждения.

Впечатление об ускорении течения психических процессов при объективном обследовании больных в маниакальном состоянии оказывается внешним. Так, скорость сенсомоторных реакций и латентный период между произнесением слова-раздражителя и ответной реакцией в эксперименте у них часто не ускорены. Наоборот, эпизодически наблюдается ухудшение этих показателей в связи с неустойчивостью внимания. Ускорение мышления — это скорее впечатление, возникающее в связи с легкостью возникновения ассоциации и лабильностью суждений, быстрой сменой мыслей.

Наличие ускоренного мышления у больного значительно затрудняет патопсихологическое исследование. Это в первую очередь относится к дифференциальной диагностике между циркулярными маниями и маниоформными состояниями при шизоаффективном течении шизофрении. Ускорение мышления в таких случаях маскирует типичные для шизофрении расстройства мышления, соскальзывания, разорванность. Лишь когда сходят на нет маниакальноподобные проявления, отчетливо проступают расстройства мышления шизофренического характера. Об этом надо помнить и не спешить с диагностическим суждением в случаях, когда в клинической картине одновременно отмечаются признаки ускорения мышления и шизофренические симптомы.

В психологической диагностике маниакальных состояний важную роль могут сыграть данные, полученные по методике MMPI. Профиль личности маниакальных больных характеризуется подъемом по шкале 9, сопровождающимся снижением на шкале 2 и особенно на шкале О (рис. 21). Данные MMPI характеризуют только наличие маниакального синдрома, но не дают никаких указаний на его нозологическую принадлежность.

В депрессивной фазе МДП, наряду с гипотимией и замедлением психомоторики, отмечается замедленное (заторможенное) мышление. При этом замедлен темп течения мыслительных процессов, уменьшены объем и количество идей. Больные говорят о субъективном чувстве затруднения мышления, об ощущении своей интеллектуальной несостоятельности, жалуются, что у них «мало мыслей». Нередко по контрасту они переоценивают свое состояние до болезни или в светлом промежутке. Характерно существенное замедление темпа ассоциаций, отчетливо проявляющееся увеличением латентного периода словесных реакций в ассоциативном эксперименте. Замедленное мышление отличается уменьшением количества представлений, оно малоподвижно, инертно. Затруднен переход от одной мысли к другой. Это приводит как бы к застреванию на мысли, моноидеизму. В своих рассуждениях больной медлителен, испытывает затруднения в формировании словесного отчета о ходе мыслей. Страдает также направленность мышления — больные жалуются на невозможность закончить процесс размышления, говорят, что им трудно довести свои рассуждения до конца.

Представление больного о цели мыслительной деятельности не страдает, но формируется оно значительно медленнее, чем у здорового человека. Даже осознав цель мышления и не обнаруживая снижения интеллекта, больной ее либо вовсе не достигает, либо достигает частично и с большим трудом Замедление мышления одинаково сказывается в затруднениях как формирования цели мыслительной деятельности, так и в достижении этой цели, т. е. в результативности мыслительной деятельности.

Замедление мышления при патопсихологическом исследовании выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому Больному трудно сосредоточиться на выполняемом задании. Обладая совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, он тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экспериментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться соответственно инструкции. Этому способствуют выраженные затруднения концентрации активного внимания, хотя при нерезко выраженной депрессии в ситуации исследования недостаточность активного внимания удается преодолеть, и по мере выполнения задания (таблицы Шульте, исследование работоспособности по Крепелину) наблюдаются некоторое улучшение результатов, явления запаздывающей врабатываемости.

Изучая психологический дефицит у больных МДП, заключающийся в недостаточности или утрате способности выполнять задания при исследовании интеллектуальных функций, хотя уровень последних не снижен, S. Stromgren (1977) установил, что запоминание и концентрация внимания соотносятся с такими психопатологическими проявлениями, как ажитация, заторможенность, степень выраженности гипотимии. J. Luczynska и Е. Kowalska (1978), исследуя у больных с депрессией память, способность к научению, внимание, перцепцию и психомоторную активность, установили, что результаты при депрессии достоверно хуже по сравнению с контрольной группой здоровых обследуемых. В процессе лечения при клинически обнаруживаемом улучшении состояния результаты также повышались. Авторы отметили, что результаты исследования к вечеру обычно лучше, чем утром. Следует, однако, помнить, что последнее может быть обнаружено только при нерезко выраженных депрессиях, которым присущи суточные колебания настроения.

Большинство исследований для определения степени депрессии используют разные шкалы депрессии, основанные на оценке или самооценке. Оценочные шкалы депрессии не являются психологическими методиками, речь идет о клинически подбираемом и группируемом по соответствующим разделам наборе симптомов, которые характеризуют типичные для депрессий изменения психики, вегетативной нервной системы, соматические проявления.

На основе самооценки построены шкалы депрессии, используемые сами по себе или в структуре многофакторных опросников. К первым относится шкала депрессии Т. Ташева (1970), включающая 50 утверждений. По ответам обследуемого создается определенный набор симптомов, в анализе которого переходят к синдромальной оценке: различаются эмоциональный, волевой, вегетативный, интеллектуально-мыслительный синдромы. Сравнение показателей по разным синдромам, по данным Т. Ташева (1979), дает своеобразный профиль личности — депрессиограмму. Автор пишет об известной специфике депрессиограмм, обусловленной этиопатоге-нетическими моментами. Методика эта представляет определенный интерес, однако у нас она не была адаптирована и апробирована и поэтому мы не располагаем собственным опытом ее применения.

Наиболее распространенной является психологическая диагностика депрессивной фазы с помощью MMPI. Усредненный профиль личности больных с депрессией хараетеризуется (Ф. П. Березин, М. П. Мирошников, Р. В. Рожанец, 1976) максимальным повышением на шкале - 2 и умеренным повышением на шкале 1 при втором подъеме на шкалах 7 и 8. Профиль личности резко снижается на шкале 9 и несколько повышается на шкале 0 (рис. 22).

Профиль личности при циркулярной депрессии приобретает отличительные свойства в зависимости от особенностей депрессивного синдрома. Так, по данным И. И. Кулько и Л. Ф. Шестопаловой (1986), при тоскливой депрессии характерен код профиля 2 7 8, при тревожной — 2 7 1, при астенической (апатической) — 7 2 1 с более низким расположением, чем при первых двух вариантах.

Методика MMPI может оказаться полезной для диагностики в случаях нетипичного течения МДП. Приводим два интересных в этом отношении наблюдения.

У больной Л в течение 6 лет наблюдалось 4 приступа МДП. Клиническая картина каждый раз характеризовалась сочетанием двигательно-речевого возбуждения с депрессивным настроением и тревогой. Отмечается типичное для мании ускоренное мышление, однако содержание мыслительной деятельности носит депрессивный характер Больная озабочена тем, что она должна уйти на пенсию и понести материальный ущерб. Когда врач спрашивает ее о причинах такого решения, больная мотивирует его в плане идей самообвинения (сколько из-за нее могут страдать выполняющие ее обязанности сотрудники?). Каждый раз такое смешанное состояние перед выходом из фазы сменяется чистой депрессией. На высоте депрессивного возбуждения проведено психологическое обследование больной. При этом по но обнаружены признаки выраженной лабильности мышления, вплоть до скачки идей, сочетающиеся с депрессивной самооценкой по методике Дембо — Рубинштейн и типично депрессивным профилем личности по MMPI. Таким образом, речь в данном случае идет об атипичном течении МДП, при котором клиническая картина фаз соответствует синдрому депрессивного возбуждения по Е. Kraepelin (1913).

Больной М. длительное время безуспешно лечился по поводу неврастении. При патопсихологическом исследовании совершенно отсутствовали признаки истощаемости, отмечалась несколько запаздывающая врабатываемость в методиках, направленных на определение работоспособности, активное внимание плохо концентрировалось. По MMPI — депрессивный профиль личности с относительно невысоким подъемом по шкале 2 (рис. 23). Установлен диагноз циклотимии (астеническая циклотимическая депрессия, по Ю. В. Каннабиху, 1941). Таким образом, речь шла об одном из вариантов маскированной депрессии. Лечение антидепрессантами дало положительный результат.

При исследовании по шкале Спилбергера мы обнаруживали у больных МДП в депрессивной фазе высокие показатели личностной тревожности и особенно реактивной тревоги. У большинства больных показатель тревоги значительно превышал 46 баллов. При этом мы не видели существенной разницы между больными, у которых циркулярная депрессия выявлена в молодом и зрелом возрасте, и больными, у которых депрессия впервые возникла в пожилом возрасте. Это обстоятельство говорит о том, что обнаружения в клинической картине тревоги явно недостаточно для разграничения депрессий в различные возрастные периоды. Следует согласиться с мнением Ю. Л. Нуллера (1981) о том, что тревога присуща любой депрессии и зависит от степени гипотимии.

Как уже отмечалось, представление об эмоциональном состоянии больного дает исследование самооценки по методике Дембо — Рубинштейн. При этом депрессия может быть обнаружена по косвенным проявлениям, опосредованно, например при оценке больным себя по шкалам семейного благополучия, служебных достижений. Обсуждение с больным мотивов, определивших его самооценку по этим шкалам, способствует выявлению гипотимии, идей виновности, самоуничижения. При этом важную роль играет не столько отметка, сделанная больным по той или иной шкале, сколько ее объяснение.

Определенное значение для психологической диагностики аффективного состояния у больных МДП имеет метод субъективного восприятия цвета. Об этом свидетельствует исследование М. Э. Барзман, Э. Т. Дорофеевой и Б. Р. Калнина (1967), установивших существенные различия цветовой чувствительности при полярных аффективных нарушениях у больных МДП. Перспективным в этом направлении может оказаться и исследование эмоциональной сферы личности тестом Люшера. По данным Е. Cohen и L. Hunter (1978), тест Люшера выявляет глубину депрессии. Предпочтение желтому цвету соответствовало высокому уровню депрессии. Авторы ставят вопрос о возможности выделения в соответствии с результатами исследования подгрупп больных с депрессией, которые могут по-разному реагировать на антидепрессанты.

При исследовании методом ТАТ у части больных с депрессией мы наблюдали проекцию собственных переживаний на сюжет рассказа, наделение депрессивным аффектом некоторых его персонажей. В этих случаях отмечалась известная иррадиация депрессивных переживаний, они обнаруживались в таблицах, которые по перечню диагностически значимых сюжетов P. Rapaport и L. Bellak (цит. по Е. Т. Соколовой, 1980) обычно не выявляют состояние депрессии. При этом иногда проявлялись и суицидальные мысли больных, которые они утаивали от окружающих.

Так, по табл. 14 (силуэт на фоне ярко освещенного окна) больная Ю. вместо составления рассказа лаконично говорит: «Сколько она могла мучиться?». Больная Н. по поводу табл. 13 (мужчина стоит, закрыв лицо руками, за ним видна лежащая в постели женщина): «Все уже позади. Не следует ему горевать. Она иначе не могла поступить, а ему себя винить не в чем. Он и так настрадался».

Нами был клинически выделен симптом, нередко наблюдающийся у больных с депрессией. Сущность его заключается в том, что не только себя, но и некоторых окружающих, особенно из числа родственников и близких людей, больной воспринимает как страдальцев, достойных сочувствия и жалости. Этот симптом может быть обозначен как симптом проекции депрессии. Он наблюдается при самых различных степенях депрессии — от легкой, циклотимической, до более тяжелой, параноидной. Больным, страдающим циклотимической депрессией, нередко жаль окружающих их людей: «Они сами не видят своей безысходности, убожества и беспросветности своего существования». В случаях более глубокой депрессии такая проекция может явиться одним из психологических факторов, способствующих расширенным суицидам. В соответствии с этим можно говорить о депрессиях «альтруистических», для которых симптом проекции депрессии характерен, и «эгоистических», при которых окружающие воспринимаются больным в качестве людей чрезмерно благополучных, что по контрасту способствует усилению у больного переживаний с депрессивной окраской. Можно думать о взаимосвязи определяемого клинически симптома проекции депрессии и проекции депрессивных переживаний, обнаруживаемой с помощью ТАТ в эксперименте.

Эпилепсия

При патопсихологическом обследовании больных эпилепсией обнаруживаются характерные изменения мышления, речи, памяти, личностные особенности.

Существенно изменяется темп психических процессов, наряду с явлениями общей брадикинезии, у большинства больных эпилепсией они в различной степени замедлены. Показательно в этом отношении исследование таблицами Шульте. Тогда как здоровые люди затрачивают в среднем на поиск чисел в одной таблице 40—50 с, у больных эпилепсией поиск чисел в таблице длится от 0,5 до 2,5 мин и более. При этом, как правило, не обнаруживается, как у больных церебральным атеросклерозом, увеличения затрачиваемого на каждую последующую таблицу времени.

Наши исследования не подтверждают данных А. И. Болдырева (1971), наблюдавшего у больных эпилепсией клинически и в психологическом эксперименте астенические проявления в 43 % случаев. У больных истинной эпилепсией астенические состояния представляют крайнюю редкость и могут быть обнаружены лишь при наличии интеркуррентной соматической патологии, приводящей к астенизации. Приведенные А. И. Болдыревым результаты исследований могут быть объяснены расширенной диагностикой эпилепсии, что подтверждается сообщаемыми им сведениями о роли в этиологии эпилепсии, протекающей с астеническими состояниями, таких факторов, как ревматизм, арахноидит и менингоэнцефалит, грипп, черепно-мозговая травма.

Уже в начальной стадии эпилепсии отмечаются изменения подвижности психических процессов. Явления инертности психической деятельности обнаруживаются даже при наличии в анамнезе у больных с начальными проявлениями эпилепсии единичных судорожных припадков при отсутствии еще заметных признаков интеллектуально-мнестического снижения. В связи с этим могут представить интерес данные К. Leonhard (1976), находившего такие же особенности психомоторики у эпилептоидов и акцентуированных личностей возбудимого типа.

Нарушения подвижности психических процессов легко обнаруживаются в пробе на переключение. Так, при попеременном прибавлении к заданному числу двух других отмечаются ошибки чередования. Последние обнаруживаются и при попеременном назывании к заданным словам антонимов и синонимов.

Характерны в этом отношении результаты исследования методикой попеременного называния пар одушевленных и неодушевленных предметов. У больных эпилепсией обнаруживаются ограничение называемых предметов рамками одного понятия (называются одни лишь домашние животные в качестве одушевленных либо мебель и окружающая обстановка в качестве неодушевленных), частое повторение одних и тех же слов, иногда (чаще в начале задания) — неправильное чередование пар слов.

При выраженном эпилептическом слабоумии и олигофазии больные нередко прибегают к называнию собственных имен близких им людей.

Явления инертности отмечаются и при произвольном назывании 60 слов. На выполнение этого задания уходит от 6—7 до 14 мин. Многократно повторяются одни и те же слова. Психически здоровые обычно называют слова смысловыми гнездами, состоящими из 5—6 слов, близкими по родовой принадлежности, например, «автомобиль, поезд, самолет, пароход». После такого смыслового гнезда может следовать другое «море, река, озеро» и т. д. У больных эпилепсией эти смысловые гнезда состоят из значительно большего числа слов. Это обстоятельство делает понятным, почему больные эпилепсией затрачивают на произвольное называние слов много времени, в силу инертности продолжают искать нужное слово, а не переходят к словам, принадлежащим к другому смысловому гнезду.

Обнаруживаемая при обследовании больных эпилепсией инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Эти особенности отмечаются и в произвольной речи больных: они «топчутся» на месте, не могут отвлечься от второстепенных, мало существенных деталей. Но при этом цель высказывания больным не теряется.

Инертность, вязкость мышления больных эпилепсией отчетливо выступает в словесном эксперименте. Об этом свидетельствует увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение одних и тех же ответов. Часто на слова-раздражители больные отвечают стереотипными рядами слов либо называют слова из своего профессионального обихода, иногда в качестве ответной реакции подбираются прилагательные, обозначающие цвет данного предмета. Иногда ответные слова относятся к предыдущим словам-раздражителям («запаздывающие» речевые реакции).

Нередко характер ответных реакций у больных эпилепсией свидетельствует о затруднениях деавтоматизации на уровне второй сигнальной системы. Так, больной X. с самого начала эксперимента избрал путь ответов речевыми реакциями противоположного значения. Однако, столкнувшись со словами-раздражителями, к которым трудно подобрать антонимы, больной обнаружил выраженное увеличение латентного периода, ухудшение качества ответных реакций, преобладание среди них эхолалических.

Такие же особенности обнаруживают больные эпилепсией при исследовании методикой подбора слов-антонимов, являющейся вариантом словесного эксперимента. Здесь сам исследующий инструкцией предопределяет характер ответных реакций. Оскудение словарного запаса часто приводит к тому, что больные прибегают к образованию антонима путем прибавления к заданному слову частицы «не». В обоих вариантах словесного эксперимента отмечается зависимость между характером слова-раздражителя и величиной латентного периода. Испытываемые больным затруднения в подыскании нужного слова-антонима увеличиваются при предъявлении им слов абстрактного значения.

Часто в словесном эксперименте встречаются ответные реакции — штампы (например: яблоко — груша, птица — курица). При выраженном слабоумии ответные реакции стереотипны, однообразны — на все слова-раздражители больной может отвечать 2—3 словами («хороший» или «плохой», «знаю» или «не знаю»). Нередко словесные реакции отражают отношение больного к предметам, обозначенным словами-раздражителями, например: город — люблю; булка — вкусная и т. п. Эти особенности ассоциаций отражают изменения личности больных, присущий больным эпилепсией эгоцентризм. Аналогично объясняется обнаруживаемое у больных эпилепсией при исследовании методикой синтезирования ситуации по опорным словам (И. Я. Завилянский, Р. Е. Таращанская, 1959) включение себя в ситуацию.

Такого рода включение себя в описываемую ситуацию рассматривается как признак преобладания конкретных представлений в мышлении больных эпилепсией, недостаточности в осмыслении условного характера задания, как проявление эгоцентрических тенденций. Аналогичное включение себя в ситуацию наблюдается и в пиктограммах больных эпилепсией (Л. В. Бондарева, С. В. Лонгинова, С. Я. Рубинштейн, 1972), что также связывается с присущим этим больным эгоцентризмом.

Уже в обычной беседе больные эпилепсией обнаруживают склонность к чрезмерной обстоятельности, детализации. Еще больше эти особенности эпилептического мышления выступают при описании больными сложного рисунка или при пересказе текста. При этом больные подмечают совершенно несущественные детали, фиксируют на них свое внимание. Нередко, описав таким образом рисунок, больной все же не может уловить его содержание. Особенно выражена склонность к детализации при исследовании методикой установления последовательности событий по серии рисунков. В этих случаях больные (речь идет о больных с выраженным эпилептическим слабоумием) весьма детально, со множеством несущественных подробностей, описывают каждый рисунок, но сопоставить их не могут, так как затрудняются в дифференцировке существенных и второстепенных признаков. Так, больной П. при исследовании этой методикой описывает каждую картинку в том порядке, как она лежала:

Это мальчик на дереве. А под деревом собаки или волки. Сколько их? Один, два, три. Он испугался, видно, так как не может сойти с дерева, хотя под деревом лежит его сумка. Она раскрылась и из нее высыпались книги и тетрадки. Этот мальчик школьного возраста. А шарфик у него свисает почти до самой земли, вернее снега. Это зима — снег всюду, беленький. Волки могут стащить его за шарфик. А на этой картинке тоже какой-то мальчик идет через лес. Тут тоже зима. Видите — снежок беленький. Он даже не в лесу, а на опушке. И сумку несет. Он тоже школьного возраста. Вот только трудно сказать — утро или вечер. Скорее всего утро, так как школьники обычно утром идут в школу, вечером дома готовят уроки. А на этой картинке двое взрослых и ребенок. Один взрослый держит ребенка на руках, подсаживает его на дерево, а другой — держит ружье, как будто целится» и т. д.

Затруднения в выделении существенных признаков предметов и явлений характеризуют наблюдающиеся при эпилепсии снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. При исследовании методикой исключения больные крайне обстоятельно характеризуют каждый из четырех изображенных на рисунке предметов и либо не находят между ними отличия, либо заявляют, что все эти предметы ничего общего между собой не имеют. Так, больные приходят к выводу, что шкаф, кровать, этажерка и комод являются мебелью, и не могут найти отличительного признака, позволяющего объединить виды мебели, служащие для хранения каких-либо предметов. Разглядывая картинку с изображением очков, часов, весов и термометра, больной дает им крайне детальную характеристику и утверждает, что не видит между ними ничего общего.

Больные эпилепсией производят классификацию по конкретно-ситуационному признаку. При этом можно услышать такие рассуждения: «морковь, лук, помидор — это я всегда в борщ кладу»; «врач, ребенок, термометр — все это в больнице, и уборщица в больнице нужна» и т. п. Характерно образование в процессе классификации нескольких мелких, близких по содержанию, групп, например, выделяется посуда металлическая и стеклянная, обувь и головные уборы образуют отдельные группы и не объединяются с одеждой.

При исследовании по методике складывания картинок

из отрезков деятельность больных определяется, по выражению А. Н. Бернштейна (1920), непланомерным синтезом. Больные выполняют задание методом проб и ошибок. Выбирается обычно более крупный отрезок и к нему поочередно прикладываются все другие. Причем больные чаще руководствуются не представлением о целостном рисунке, а краями, формой и цветом отдельных отрезков. Вся эта работа выполняется с присущей больным эпилепсией педантичностью, тщательно, скрупулезно. Убедившись в неправильности соединения двух отрезков, больной откладывает один из них и примеряет следующий.

Часто наблюдающиеся у больных эпилепсией пустые рассуждения создают картину своеобразного резонерства, отличающегося от резонерства при других заболеваниях, в первую очередь от шизофренического. Резонерство больных эпилепсией носит характер компенсаторных рассуждений. Его особенности проявляются в поучительном, типа сентенций, тоне высказываний, отражающих некоторую патетичность и переоценку собственного жизненного опыта, в то время как эти высказывания носят характер неглубоких, поверхностных, бедных по содержанию суждений, содержат шаблонные, банальные ассоциации. Их резонерские рассуждения всегда приурочены к конкретной ситуации, от которой больному трудно отвлечься.

Существенный отпечаток на резонерство при шизофрении и эпилепсии накладывается характерными для этих заболеваний особенностями эмоционально-личностных компонентов мышления. У резонерствующих больных эпилепсией в эксперименте отмечаются снижение уровня обобщения и отвлечения, узость диапазона мышления, эгоцентрические тенденции при бедности словарного запаса. Последнее обстоятельство также придает своеобразный колорит эпилептическому резонерству, в котором сочетаются поучительность суждений с олигофазией. Если при шизофрении в резонерстве выявляется актуализация слабых признаков, своеобразное нарушение ассоциативных процессов, разрушение формирующихся в процессе жизни психических стереотипов, то при эпилепсии речь идет об инертности мышления, актуализации малосущественных признаков, о выявлении непреодолимых шаблонов в мышлении.

Поводом для выявления эпилептического резонерства могут явиться самые разнообразные ситуации, создаваемые в ходе эксперимента. Нередко мы наблюдали тенденции к резонерству при предъявлении больным эпилепсией юмористических рисунков. При этом выявлялось не только характерное для эпилептического слабоумия непонимание юмора, но и интерпретация сюжета рисунка с привлечением собственного жизненного опыта и своих сложившихся непреодолимо-инертных представлений в плане обсуждаемых вопросов. Следует указать, что непонимание юмора больными эпилепсией в психологическом эксперименте было установлено R. Ganter (1909), использовавшим для этого разработанный им метод каламбуров. Он нашел, что чувство юмора у больных эпилепсией тем больше страдает, чем раньше началось заболевание и чем хуже была успеваемость больного в школе. Исследование чувства юмора у этих больных предпринималось R. Ganter в целях определения интеллектуального уровня. Точка зрения автора относительно того, что причиной непонимания юмора больными эпилепсией является прогрессирующее слабоумие, подтверждается А. С. Познанским и В. В. Дезорцевым (1970), установившими, что при эпилепсии затухание эмоционального компонента юмора не играет существенной роли. Непонимание юмора больными эпилепсией авторы связывают с тугодумием, склонностью к резонерству, затруднениями в выделении существенного и тенденцией к детализации.

У больных эпилепсией и перцептивная деятельность в известной мере связана с особенностями течения мыслительных процессов. Об этом свидетельствуют результаты, полученные нами при обследовании больных эпилепсией методикой логического решения задачи опознания цифр. Отмечен явный параллелизм между результатами выполнения больными эпилепсией задачи опознания зрительного образа и степенью интеллектуального дефекта.

Характерны наблюдающиеся у больных эпилепсией расстройства речи — замедление ее темпа, употребление уменьшительных слов и речевых штампов, олигофазии. Олигофазия, как писал А. Н. Бернштейн (1912), — основное и наиболее характерное речевое расстройство у больных эпилепсией. Различают острую послеприпадочную и постоянную (общую прогрессирующую, по Я. П. Фрумкину, 1939) олигофазию.

Непосредственно после припадка при наличии расстроенного сознания у больных обнаруживается асимболия — нарушена способность узнавать предмет и его назначение. По мере восстановления сознания асимболия исчезает, указывал А. Н. Бернштейн, и проявляется амнестико-афа-тический комплекс (острая послеприпадочная олигофазия). Олигофазия проявляется в том, что больные узнают показываемый им предмет и обнаруживают знание его свойств и назначения, но назвать предмет не могут. Патофизиологически острая послеприпадочная олигофазия изучена М. И. Серединой (1952), установившей своеобразную постепенность восстановления корковых связей между сигнальными системами после судорожного припадка. Вначале высвобождаются из-под торможения связи между речевоспринимающей областью и двигательным (кинестетическим) анализатором. В связи с этим больной может правильно выполнять двигательные задания. Затем восстанавливаются связи между зрительным и речедвигательным анализаторами — больной может правильно называть предметы. В последнюю очередь восстанавливаются связи между слухоречевым и речедвигательным анализаторами, лишь тогда больные уже могут правильно отвечать на вопросы.

Затруднения называния предметов в послеприпадочный период неоднородны: более знакомые, обыденные предметы больные называют раньше, чем менее знакомые по прежнему жизненному опыту.

Олигофазия встречается не только непосредственно после припадка, при длительном течении заболевания она обнаруживается и в межприпадочные периоды. В этих случаях говорят о постоянной, или общей, прогрессирующей олигофазии, являющейся отражением эпилептического слабоумия.

Указанные два вида олигофазии тесно связаны между собой — постоянная олигофазия клинически сходна с послеприпадочной. В обоих случаях отмечаются затруднение называния показываемых предметов или их изображений, явления амнестической афазии. Больные, испытывающие трудности при подыскании нужного слова, легче находят его, если им предъявляется фраза, в которой это слово исследующим специально пропускается. Так, больной при показе авторучки говорит: «Это... это... для того, чтобы писать». Услышав же фразу: «Ученик набрал чернила в... и начал писать диктант», больной легче вспоминает необходимое слово.

В то же время при общей прогрессирующей олигофазии обнаруживаются признаки, отличающие ее от эпизодической олигофазии. Если в послеприпадочном состоянии при начальных проявлениях заболевания подсказка первых звуков или слогов значительно облегчает задачу больного, то по мере углубления эпилептического слабоумия отмечается прогрессирование испытываемых больным затруднений при назывании слов и уменьшение эффективности подсказки. Длительно болеющим часто не помогает подсказывание почти всех, кроме последнего, слогов слова. По мере течения болезни уменьшается и активность поисков больными нужного слова и, возможно, в связи с этим отмечается относительная редкость вербальных парафазий. Это также отличает общую прогрессирующую олигофазию от истинной амнестической афазии, для которой характерны вербальные парафазии.

При назывании устанавливается определенная роль знакомства больного с теми или иными предметами, энграмирование их в жизненном опыте больного. Как правило,

затруднения больных относятся к называнию предметов, с которыми им реже приходилось встречаться. Значительно легчe называются часто употребляемые больными в прошлом предметы. Исследование методикой называния предметов или их изображений направлено, как известно, на изучение номинативной функции речи и показывает, что называние (А. Р. Лурия, 1962) всегда является функцией классификации — обобщения. Вначале, на первом этапе, эта функция осуществляется в общей смысловой сфере, обобщающей сумму названий и Свойств. Впоследствии из

этого комплекса выделяется соответствующее название предмета. Показателем служит определенный параллелизм между качеством называния предмета и сохранностью уровня процессов обобщения и отвлечения у больных эпилепсией. Чем ниже уровень процессов обобщения и отвлечения, тем больше затруднений испытывают больные при назывании предметов. Это также соответствует клиническим представлениям о связи между эпилептическим слабоумием и постоянной олигофазией. Существуют и косвенные признаки связи между нарушениями номинативной функции речи у больных эпилепсией и недостаточностью классификации, обобщения. Так, обрисовка свойств предмета, назвать который больной затрудняется, является в определенной степени компенсаторным механизмом, активирующим резервные возможности процессов обобщения и отвлечения. В построении перифразы, описывающей особенности предмета, привлекаются родовые представления, связанные с пониманием назначения группы предметов, которая включает и показываемый больному предмет. Как правило, чем больше выражено слабоумие, тем реже в речи больных встречаются такие перифразы, тем меньше компенсируется дефект функции называния.

Таким образом, из сказанного видно, что общая прогрессирующая олигофазия является более сложным, по сравнению с послеприпадочной олигофазией, симптомо-комплексом. В происхождении общей прогрессирующей олигофазии играет роль сочетание двух факторов — амнестически-афатических проявлений и эпилептического слабоумия.

Проведенные нами исследования речи больных эпилепсией показали, что определенную роль в выявлении олигофазии играет степень конкретности раздражителей речевого анализатора, направленность речевых реакций. В связи с этим использовалась серия методик, отличающихся различной выраженностью этих свойств (называние изображенных на рисунке предметов, подбор слов противоположного значения, попеременное называние пар одушевленных и неодушевленных предметов, произвольное называние 50 слов). Было установлено, что общая прогрессирующая олигофазия больше выражена при неконкретных, менее направленных раздражителях речевой области.

В ряде случаев, где внешне олигофазию было трудно уловить, так как предметы и их изображения на рисунке назывались больными удовлетворительно, она четко выявлялась при подборе слов противоположного значения, в пробе на чередование и т. д. Поэтому для установления наличия или отсутствия общей прогрессирующей олигофазии недостаточно ограничиться показом больному предметов и просьбой назвать их. С этой целью необходимо произвести специальное патопсихологическое исследование с помощью упомянутой серии методик.

Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. Вначале обнаруживается нарушение произвольной репродукции — концентрация внимания на воспроизведении в памяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности репродукции. На последующих этапах обнаруживаются расстройства удержания и запоминания. Такая динамика расстройства памяти при эпилепсии отмечалась И. Шипковенским (1956). Аналогичная последовательность нарушений памяти характерна и для церебрального атеросклероза без грубоочаговой патологии. Это дает основание полагать, что ослабпение произвольной репродукции с последующим ухудшением удержания и запоминания не является особенностью одного какого-либо определенного заболевания, а присуще болезням с медленно прогрессирующими мнестическими расстройствами.

Кривая запоминания у больных эпилепсией носит своеобразный характер. Количество воспроизводимых слов с каждым последующим повторением либо незначительно увеличивается, либо остается прежним. Не встречается, как при церебральном атеросклерозе, уменьшение количества слов, воспроизводимых при последующих повторениях. При более глубоких нарушениях памяти у больных эпилепсией кривая запоминания носит более пологий характер.

Представляет интерес определенное соответствие между выраженностью общей прогрессирующей олигофазии и глубиной расстройств памяти, их параллелизм. Чем меньше выражены у больных эпилепсией расстройства памяти, тем менее выражена и общая прогрессирующая олигофазия, и, наоборот, более глубоким расстройствам памяти соответствуют более выраженные олигофазические проявления.

Такой же параллелизм установлен нами совместно с Л. Воронковым (1978) при сопоставлении у больных эпилепсией снижения памяти и уровня обобщения. Исследование памяти позволяет, таким образом, объективно судить о глубине психического дефекта. В связи с этим особенно показательно исследование памяти у больных эпилепсией психометрическими методами, для чего была использована шкала памяти Векслера. Больных эпилепсией в соответствии с клиническими критериями и данными экспериментального определения уровня обобщения и отвлечения распределили на 3 группы. В 1-й группе были больные с легкой степенью психического дефекта, во 2-й — с умеренно выраженным психическим дефектом, а в 3-й-с глубокими интеллектуальными изменениями. Для сравнения, хотя стандартизация субтестов шкалы памяти делает это необязательным, была обследована контрольная группа здоровых лиц, не отмечающих ослабления памяти

Полученные данные убедительно свидетельствуют о соответствии ослабления памяти выраженности снижения уровня обобщения и отвлечения у больных эпилепсией. При наличии легкого психического дефекта ослабление памяти незначительно и по суммарным показателям не выходит за пределы нормы, однако следует учесть, что остается неизвестным преморбидный уровень мнестических процессов. У этих больных ослабление памяти значительно легче улавливается при качественном анализе результатов выполнения заданий по отдельным субтестам.

Первый субтест больные 1-й и 2-й групп выполняли с хорошими показателями и лишь при наличии глубокого слабоумия результаты по нему значительно снижались. То же самое относится ко второму субтесту.

Очень показательными были данные по третьему субтесту. Уже при легком интеллектуально-мнестическом снижении результаты здесь составляли в пересчете по мнемограмме 2—6 баллов (при возможном максимуме в 9 баллов). У больных 2-й и 3-й групп отмечались особенно плохие результаты

В четвертом субтесте обследуемые 1-й группы воспроизводили 10—17 смысловых единиц из 28 возможных, 2-й — 5—13 смысловых единиц и 3-й — 0—6,5 смысловых единиц. При этом характерно застревание на отдельных деталях рассказа, без возможности уловить сюжет его в целом.

В пятом субтесте также отмечалось значительное снижение результатов по сравнению с обследуемыми контрольной группы.

Шестой субтест также обнаруживал ухудшение характеризующих визуальную репродукцию показателей у больных всех групп соответственно степени выраженности психического дефекта.

Представляют интерес данные по седьмому субтесту, свидетельствующие о длительной сохранности ассоциативном памяти при эпилепсии.

Можно выделить отдельные субтесты шкалы памяти, результаты выполнения которых позволяют судить о снижении памяти у больных эпилепсией уже на ранних этапах болезни. Раннее проявление недостаточности в этих субтестах обусловлено необходимостью деавтоматизации в ходе выполнения задания. В то же время обнаружение заметного нарушения в ассоциативном субтесте, особенно при воспроизведении «легких» ассоциаций, свидетельствует о глубоком слабоумии.

Выше сообщалось о том, что при исследовании у больных эпилепсией особенностей протекания процессов мышления мы отметили роль в них ряда присущих этому заболеванию личностных особенностей. Личностно-аффективные особенности больных эпилепсией исследуются и с помощью специальных методик

У больных эпилепсией была обнаружена инертность уровня притязания (Б. И. Бежанишвили, 1967; Н. К. Калита, 1971; И. В. Борисов, 1971). Мы исследовали уровень притязаний у больных эпилепсией с помощью описанного выше варианта методики, позволяющего дать количественную оценку некоторых показателей. В соответствии с данными клинического наблюдения и обычного экспериментально-психологического исследования эти больные были распределены на 2 группы. Для больных 1 -и группы характерны умеренные признаки эпилептического дефекта, у больных 2-й группы определялось выраженное интеллектуально-мнестическое снижение и соответственно грубые характерологические изменения.

У обследуемых обеих групп отмечался как относительно высокий, так и сравнительно низкий уровень притязаний, — и исходный, и по суммарному показателю. Более существенно определение разницы между уровнем притязаний обследуемого и его уровнем достижения (величина целевого расхождения — по В. К. Гербачевскому) Величина целевого расхождения у обследуемых 1-й группы с умеренно выраженными клиническими чертами эпилептического дефекта составляла 7—18 баллов, тогда как у обследуемых 2-й группы при наличии выраженного эпилептического слабоумия этот показатель составлял 38—65 баллов. Эти данные позволяют судить об углубляющихся с течением эпилептического процесса нарушениях самооценки больных, проявляющихся в нарастании неадекватности уровня притязаний уровню реальных возможностей.

Характеризуя динамику выработки уровня притязаний у больных эпилепсией, также можно отметить существенную разницу результатов у больных, относящихся к этим 2 группам. Обследуемые 1-й группы обычно в своей деятельности руководствуются успехом или неудачей при выполнении предыдущего задания, учитывают «эффект переноса», который В. К. Гербачевский (1969) рассматривает как проявление склонности обследуемого отвечать на всю ситуацию в целом больше, чем на отдельные задания. Такая деятельность обследуемого в ситуации эксперимента также свидетельствует об отсутствии заметных нарушений самооценки. Отмеченное положение убедительно иллюстрируется показателями, определяющими тенденцию деятельности у больных 1-й группы. Так, средний показатель тенденции деятельности после успешного ответа в этой группе составляет от +0,89 до +5,9 балла, а после неудачного ответа — от -2,5 до -4,5 балла. Таким образом, наблюдалось после каждого успешного ответа небольшое повышение уровня притязания, а после каждой неудачи — заметное его снижение.

Совершенно иными оказались показатели тенденции деятельности у больных второй группы: у большинства из них после успешного хода показатель тенденции деятельности составлял от + 1 до +4,3 балла, тогда как после неудачи он также оставался положительным (+0,55... + 1 балл). Это свидетельство того, что большинство обследуемых 2-й группы после неудачи продолжали выбирать карточки возрастающей трудности. Такой типологический вариант уровня притязания может быть охарактеризован как ригидный и соответствует общим чертам психической деятельности больных эпилепсией. У 2 больных этой группы средний показатель тенденции деятельности после неуспешного хода все же шел с отрицательным знаком, хотя снижение уровня притязаний оказалось незначительным (-0,3... -0,4 балла). Однако и здесь реакция уровня притязания на неудачу была запоздалой («ступенчатый тип» уровня притязания, по В. К. Гербачевскому).

Частота ригидного типа уровня притязаний у больных с более выраженным дефектом психической деятельности — интеллектуально-мнестическим и личностным позволяет думать, что в формировании этого типа уровня притязания у больных эпилепсией играют роль два фактора. С одной стороны, интеллектуальная недостаточность становится предпосылкой не совсем адекватной критической оценки обследуемым своих возможностей, с другой — характерологические изменения больных являются отражением инертной установки.

Относительно мало изучены в патопсихологическом аспекте эпилептические дисфории, что связано с недостаточной разработанностью методических приемов, позволяющих объективно регистрировать наличие эмоциональных изменений. Мы совместно с И. В. Борисовым (1969) провели экспериментально-психологическое исследование эпилептических дисфорий с помощью методик, направленных на выявление некоторых особенностей цветовосприятия. Полученные данные показали отсутствие существенной разницы в направленности субъективной оценки степени приятности всех хроматических цветов у лиц контрольной группы и у больных эпилепсией вне дисфорий.

При дисфориях с отрицательным аффективным тоном отмечается существенное (статистически достоверное) снижение среднего условного показателя по всем хроматическим цветам. Особенно явственна эта разница в крайних участках спектра — в восприятии теплых (красного и оранжевого) и холодных (синего и фиолетового) цветов. В

этих случаях показатель разницы оценки приятности цвета значительно возрастал (от 54,4 до 74,1).

Обнаружена также резкая разница в степени приятности большинства хроматических (кроме фиолетового) цветов при сравнении дисфорий с различным аффективным радикалом. Особенно велика эта разница в восприятии красного (3 балла) и синего (2 балла) цветов.

По методике соотнесения цветов и оттенков 25 из 32 обследованных больных вне дисфории выполнили задание, тщательно подбирая цвета, а 7 — допустили ошибки. При дисфории тщательный подбор цветов и оттенков производили 18 больных, а 14 — допустили ошибки. Больные вне дисфории допустили 16 ошибок (13 — в пределах одного цвета и 3 — в пределах разных цветов). В состоянии дисфории было отмечено 23 ошибки в пределах одного цвета и 3 — в пределах разных цветов.

Приведенные материалы свидетельствуют об определенной зависимости между особенностями цветовосприятия у больных эпилепсией и их эмоциональным состоянием. Прослеживается четкий параллелизм между субъективно личностно-обусловленными показателями цветовосприятия и клиническими синдромами расстройств настроения у таких больных.

Таким образом, представляется возможным в эксперименте получить объективное подтверждение наличия аффективных сдвигов у больных эпилепсией. В ряде случаев это обстоятельство может быть использовано в целях психиатрической экспертизы, так как обнаружение у обследуемого дисфории дополняет представления врача об особенностях течения заболевания.

При исследовании обнаруживающихся в перцептивной деятельности личностных особенностей больных эпилепсией прежде всего отмечается тенденция к интерпретациям пятен, в которых не учитывается все представленное обследуемому изображение (Л. Ф. Бурлачук, 1975, 1979). Как правило, больные для формирования образа избирают какую-либо деталь изображения. При этом наблюдается и своеобразное «застревание» на деталях Часто такие интерпретации относятся к различным частям тела человека или животных. Например, больная Е. в процессе исследования дала 30 ответов такого типа, перечисляя «хвостик», «нос», «рот», «глазик» и т. п. В то же время больные эпилепсией крайне редко дают ответы, связанные с видением целой человеческой фигуры.

Для больных эпилепсией характерен детализирующий тип восприятия, отражающий черты эпилептической психики в перцепции. Аналогами детализирующего типа восприятия в мышлении являются снижение уровня обобщения и вязкость. При обследовании больных эпилепсией с равной степенью выраженности психического дефекта заметен явный параллелизм между отмеченными особенностями в перцепции и мышлении.

С тенденцией к детализации у больных эпилепсией связано известное уменьшение количества «стандартных» интерпретаций, характерных для здоровых и отражающих присущие норме перцептивные стереотипы Однако в отличие от больных шизофренией у них затруднены актуализация и реализация прошлого опыта, а не расширен круг актуализируемых сведений и понятий.

С нарастанием слабоумия уменьшается и количество образов, характеризующихся динамичностью, снижается «показатель движения».

Таким образом, для эпилептического интеллектуального дефекта характерно сочетание таких признаков, как понижение количества стандартных интерпретаций, отсутствие кинестетических интерпретаций, снижение количества ответов с интерпретацией пятна как целого, бедность, стереотипность содержания.

С прогредиентностью заболевания связано и возрастание количества ответов по цвету В создаваемых больными эпилепсией образах цвет доминирует над формой, при глубоком слабоумии весь ответ сводится к называнию цвета или перечислению нескольких цветов. Примеры таких от ветов: «огонь», «кровь» (табл. II, III), «огни... красный, го­лубой, синий» (табл. X).

Метод Роршаха успешно использовался для установ­ления связи между изменениями личности у больных эпи­лепсией и латерализацией эпилептогенного очага (И. И. Белая, 1978; И. И. Белая, В. А. Торба, 1978). При этом было установлено, что при левосторонней локализа­ции очага для больных характерны психастеноподобные черты, выраженная ригидность психических процессов, эмоциональная скудность с торпидностью аффекта. При правосторонней локализации чаще отмечаются истериформные черты, ригидность психических процессов выраже­на меньше, типичны эмоциональная лабильность и повы­шенная внушаемость. Смешанные признаки определяют­ся у больных с двусторонним поражением и при ведущей роли травмы в этиопатогенезе заболевания.

При исследовании методом Вартегга (А. Т. Чередни­ченко, 1975) больные эпилепсией чаще, чем больные ши­зофренией и здоровые, использовали цветные карандаши. В некоторых случаях преимущественное использование красного цвета было характерно для предприпадочного состояния обследуемых. Сам рисунок носил характер итера­тивно-детализирующего. Нередко во всем бланке отмеча­лись явления персеверации (рис. 24). Уменьшение коли­чества «стандартных» образов объяснялось бедностью ри­сунка, его редуцированностью, а не необычностью, «сверхвключением», как это имеет место при шизофрении.

Сравнительно мало при обследовании больных эпи­лепсией используется личностный опросник MMPI. М. К. Цауне, М. Я. Упениеце, Д. X. Кредитор, Л. Н. Бакшт (1972) сообщают о результатах применения опросника MMPI и одной из дополнительных шкал — шка­лы эпилепсии Ричардса (Richards, 1952). По шкале Ричардса были получены результаты, свидетельствующие о не­существенных различиях между больными эпилепсией, здоровыми лицами и больными шизофренией, а колеба­ния показателей в этих группах значительно перекрывали эти различия. При исследовании по опроснику MMPI ав­торы получили у больных эпилепсией самые различные профили, не обнаруживающие какой-либо специфики, и на этом основании пришли к выводу о неприемлемости метода для дифференциальной диагностики.

Непригодность MMPI, взятого изолированно, для дифференциальной диагностики эпилепсией априорна и не тре­бует доказательств, однако этот метод может дать инте­ресные результаты, пригодные для индивидуально-лич­ностной оценки больных.

По данным С. А. Громова и О. Н. Якуниной (1978), при исследовании больных эпилепсией с помощью опрос­ника MMPI отмечаются подъемы показателей как в не­вротических, так и в психотических шкалах, отражающие сложность личностных изменений. Более выраженные повышения профиля по шкалам 2, 8, 6, 4 и 7 авторы рас­сматривают как проявление широкого спектра изменений, связанных с общей торпидностью психических процессов, своеобразием восприятия и осознания окружающего мира, реакцией на заболевание. Эти данные, очевидно, получе­ны авторами при анализе усредненных показателей, так как они отмечают, что при рассмотрении результатов об­следования отдельных больных отмечаются стремление упорно добиваться «своих прав», тенденция представить себя в лучшем свете, высокий уровень социальной дез­адаптации, элементы психопатоподобного поведения.

Обследование больных эпилепсией по методу MMPI было проведено в нашей лаборатории. Обнаружено, что степень выраженности отклонений профиля личности от средних статистических данных коррелирует с давностью заболевания и его благоприятным или неблагоприятным течением.

При анализе оценочных шкал отмечались две тенден­ции. Одна из них характеризовалась значительным повы­шением показателя коррекции и свидетельствовала о стремлении больного представить себя в наиболее благо­приятном свете в соответствии с общепринятыми норма­ми поведения, Вторая тенденция проявлялась в значитель­ном повышении показателя валидности, что при отсутст­вии психотического состояния и факторов острого эмоци­онального стресса давало основания думать о желании больного усилить внешнюю картину заболевания, чтобы добиться сочувствия, жалости окружающих; при этом нередко отмечалось повышение показателей по ряду клини­ческих шкал, главным образом невротических и ипохонд­рии. Оба варианта соотношения шкал валидности и кор­рекции соответствуют основным типам отношения боль­ных эпилепсией к своему заболеванию. Нередко у боль­ных эпилепсией отмечалось и значительное повышение показателя по шкале лжи. Высокий показатель по этой шкале отмечался у больных с большой давностью заболева­ния и неблагоприятным его течением при интеллектуаль­ном снижении и частых дисфориях. При характерологи­ческих изменениях для боль­ных эпилепсией наиболее ха­рактерно повышение показате­ля по шкале 6, свидетельству­ющее о ригидности аффекта. При выраженных дисфориях отмечался код профиля, харак­теризующийся пиками по шка­лам 4 и 6 (рис. 25). Это свиде­тельствовало о склонности к дисфориям и асоциальным тенденциям (Ф. П. Березин, М. П. Мирошников, В. В. Рожанец, 1976). Для этих боль­ных характерны трудности со­циальной адаптации, извест­ное пренебрежение морально-этическими и социальными нормами. При повышенной ак­тивности (присоединение по­вышенного показателя по шка­ле 9) такие больные нередко обнаруживают склонность к агрессивным поступкам. Код 68 (рис. 26) наблюдался у больных с дисфориями, повы­шенной раздражительностью, злопамятностью, ригидным мышлением (Л. Н. Собчик, 1971). Он был также типичен для случаев эпилепсии с хроническим бредообразованием.

Особенности личности больных эпилепсией мы изу­чали также с помощью методики незаконченных пред­ложений (И. В. Крук, 1977). Полученные при этом дан­ные позволяют характеризовать систему личностных от­ношений больных эпилепсией. На первый план высту­пало значительное преобладание словесных реакций типа импунитивных, отражающих тенденцию к ниве­лированию возможных конфликтных факторов. Напри­мер: «Если все против меня... я стараюсь, чтобы все было хорошо»; «Люди, с которыми я работаю... очень хоро­шие». Эти примеры свидетельствуют о выраженности у больных в ситуации исследования черт аффективной вяз­кости, умилительности. Иногда при изменении обста­новки исследования, при внесении в нее фрустрирующих факторов выступал и другой компонент эпилепти­ческой аффективной пропорции — взрывчатость, злоб­ность. Это особенно было заметно у больных с преоб­ладанием в картине психического дефекта аффективных изменений. В ряде случаев в составленных больными фразах выявлялась агрессивность: «Если все против меня, то... я буду бороться и ни перед чем не остановлюсь».

В ответах больных часто обнаруживались тенденции, которые могут быть обозначены как чрезмерно альтру­истические. Они соответствуют характерным для боль­ных эпилепсией особенностям личности, которые в пси­хиатрической литературе получили название «гиперсо­циальности эпилептиков» (F. Mauz, 1937); «Я всегда хо­тел... жить и трудиться на благо коллектива»; «Моей самой большой ошибкой было... то, что я заболел; ведь я мог бы приносить пользу людям».

Несмотря на внешне импунитивную окраску фраз, отмечалась значительно гипертрофированная актуальность для больных вопросов, связанных с заболевани­ем. Отношение к болезни проявлялось такого рода ир­радиацией фраз: в плане отношения к болезни больны­ми рассматривались фразы, обычно воспринимаемые в связи с чувством сознания вины, страха, отражающие взаимоотношения в коллективе, отношение к прошло­му и т. д.: «Когда меня нет, мои друзья... нет друзей у больного человека»; «Когда-то я... был такой, как все, у меня не было припадков»; «Самое худшее, что мне слу­чилось совершить, это... заболеть».

Анализ полученных данных в соответствии со сте­пенью выраженности психического дефекта у обследо­ванных больных позволяет говорить о характерных для этого заболевания прогрессирующих нарушениях само­оценки. По мере углубления психического дефекта на­растают явления недостаточной критичности к себе, не­дооценка неблагоприятных жизненных факторов, уси­ливается преобладание импунитивных реакций, стано­вится все более частой преувеличенно-оптимистическая оценка будущего. Больной с выраженным эпилептичес­ким слабоумием фразу: «Думаю, что я достаточно спо­собен, чтобы...» заканчивает следующим образом: «...учиться в институте». Параллельно отмечается уси­ление испытываемых больными затруднений при вы­делении эмоциональной направленности фраз. Фразы становятся эмоционально малозначимыми: «Моя мать и я... сидим дома».

Методика «незаконченных предложений» дает объ­ективное представление о характерологических изме­нениях больных эпилепсией и может быть использо­вана для определения степени выраженности психиче­ского дефекта. Эти данные могут помочь в решении диагностических и экспертных вопросов, а также в ин­дивидуальном построении реабилитационных мероп­риятий.

Старческое слабоумие

При патопсихологическом исследовании рас­стройства памяти у больных старческим слабоумием об­наруживаются очень рано и обычно сразу же носят мас­сивный характер, охватывают различные проявления па­мяти. Оказывается нарушенной как механическая, так и смысловая память. Резко выражены расстройства запоми­нания. Кривая запоминания носит характер плато — об­следуемый называет после каждого повторения не более 2—3 слов из прочитанных 10, обычно последние. Нару­шение запоминания (фиксационная амнезия) достигает такой степени, что больные не могут запомнить имя со­беседника, а если настойчивыми повторениями этого уда­ется добиться, то в связи с нарушениями удержания уже через несколько минут они не могут воспроизвести его опять. Наблюдается постепенная утрата прежних запасов памяти. Если вначале больные обнаруживают преимущес­твенное ослабление памяти на текущие и имевшие место недавно события, то постепенно забываются и события более отдаленного прошлого. Так, больные женщины часто более длительное время помнят свою девичью фамилию, чем приобретенную после замужества, старые названия улиц. Постепенно утрачиваются и эти материалы памяти.

Нарушается внимание, в первую очередь — активное. Больные не могут сосредоточить свое внимание на чем-либо. Из-за этого не удаются простейшие пробы на вни­мание — найти дублированную деталь на рисунке, отыс­кать по порядку числа в таблице Шульте и т. п.

Очень рано обнаруживается резко прогрессирующее снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. Суж­дения больных поверхностны, нарушено различение су­щественных и второстепенных признаков предметов и яв­лений. Оказывается совершенно невозможным выполне­ние простейших заданий по методикам исключения, клас­сификации. Больные не могут подобрать обобщающих названий к нескольким предметам. Так, при просьбе обозначить одним словом ботинок, сапог и туфлю больная просто повторяет перечисленные ей предметы. Определен­ную роль в интеллектуальной несостоятельности больных старческим слабоумием играют снижение психической активности, утрата интереса к окружающему, абсолютное безразличие к ситуации исследования.

Уже в начале заболевания по мере прогрессирования интеллектуально-мнестических расстройств выявляются и неуклонно нарастают изменения речи. В первую очередь — это нарастающее оскудение смысловой (импрессивной и экспрессивной) стороны речи. Нарушение понимания об­ращенной к больному речи и смысловое обеднение его со­бственной являются показателем степени выраженности слабоумия.

Обращает на себя внимание относительно высокая ре­чевая активность в начальный период старческого слабоу­мия. Больные постоянно стремятся к общению с окружа­ющими, говорливы. Речь сохраняет естественность инто­наций, модуляций, сопровождается выразительной мими­кой, жестами. Нередко отмечаются и ненаправленные вы­сказывания, речь вслух — больные «ведут беседу», не сму­щаясь отсутствием собеседника. Несмотря на известную многоречивость, несколько повышенную речевую актив­ность, общение этих больных с окружающими не может состояться из-за оскудения речи в смысловом отношении и из-за того, что больные быстро теряют нить беседы. При «беседе» таких больных создается видимость диалога в связи с относительной сохранностью речевой мелодии, живости мимики и жестов. На самом деле их речь не вы­полняет функции общения, лишена какой бы то ни было смысловой нагрузки, содержания. Это явление называет­ся диалоголалией (Th. Spoeri, 1965). Е. Bleuler (1920) свя­зывал потерю больными речевой задачи с расстройствами памяти. Об определенной связи этого явления с общими патогенетическими механизмами старческого слабоумия свидетельствуют наблюдения С. А. Вайсборд (1959), об­наружившей, что при уходе от заданной темы нередко происходит соскальзывание к теме давней жизненной си­туации.

Потеря больными речевой задачи приводит к особенно выраженным расстройствам диалогической речи. Диало­гическая и монологическая речь являются производными предикативной функции речи, их нарушения характеризу­ют состояние этой функции. Монологическая речь онтоге­нетически является более высокой формой. Если для диа­логической речи сигналом служит вопрос, заданный со­беседником, то монологическая речь обусловлена такими факторами, как ситуация и ее влияние на запасы энграммированных речевых связей.

Расстройство развернутой повествовательной речи при старческом слабоумии встречается на более ранних этапах заболевания. При этом наблюдается многословная, рас­плывчатая речь, лишенная точных образов, стереотипное повторение фраз или отдельных оборотов, вербальные па­рафазии. Нередко речь больных в начальных стадиях стар­ческого слабоумия производит впечатление атактической, недостаточно целенаправленной. Несколько позже высту­пают и нарастают расстройства диалогической речи.

Типично постоянно прогрессирующее обеднение сло­варного запаса. В то же время речь у больных старческим слабоумием при всей бедности словарного запаса длитель­ное время сохраняет живость и естественность в противо­положность медлительности и беспомощности речи при атеросклеротическом слабоумии (С. Г. Жислин, 1956). По мере оскудения словарного запаса возрастает количество стереотипных оборотов, выполняющих роль служебных слов, — речь больных становится все более фрагментар­ной, инкогеррентной, превращается в непонятный набор слов, вербигерацию. В исходных состояниях старческого слабоумия функция речи как средства общения оказыва­ется разрушенной, речь этих больных сводится к невнят­ному бормотанию, в котором иногда удается уловить от­дельные слова, сочетания слогов.

Характеризуя расстройства предикативной функции речи при старческом слабоумии, мы указывали на нали­чие при этом вербальных парафазий. Иногда это парафа­зии комплексного типа, когда слово заменялось близким в родовом отношении. Так, больная Б., рассказывая о сво­ем детстве, говорит: «Муж (вместо «отец») меня воспи­тал». Такого рода вербальные парафазии встречаются на более ранних стадиях заболевания. При резко выражен­ных амнестических расстройствах наблюдаются своеобраз­ные парафазии, когда необходимое слово заменяется сло­вами, характеризующими какие-либо свойства предмета — так, вместо «часы» больная говорит — «это временное», вместо «карандаш» — «письменное», вместо «катушка» — «нитки для шитья». Иногда слово парафатически заменя­ется неологизмом, в образовании которого могут играть роль элементы контаминации, например вместо «чайник» больная говорит «пьяник» (сплав слов «пить» и «чайник»). Нередки вербальные парафазии по созвучию: вместо «ка­тушка» — «каток», вместо «построим» — «потрогали». Пос­тепенно парафатические замены слов начинают носить все больше случайный характер, и соответственно уменьша­ется способность больных замечать допущенные в речи ошибки и исправлять их. Известно, что вербальные пара­фазии, как это показала при изучении сенсорной и мотор­ной афазии Э. С. Бейн (1961), не являются одной лишь словесной заменой, которая бы оставляла интактным мыш­ление, процессы обобщения.

Характер вербальных парафазий при афатических со­стояниях определяется особенностями нарушения мыш­ления, внутренней и экспрессивной речи. При старческом слабоумии вербальные парафазии лишены специфичнос­ти, обусловленной очаговым поражением той или иной речевой зоны. Они выявляются, как и при атеросклероти­ческом слабоумии, эпизодически. Их динамика соответ­ствует нарастанию интеллектуально-мнестических рас­стройств. Предпосылкой возникновения вербальных па­рафазии при старческом слабоумии, возможно, является нестойкость словесных рядов, обусловленная глубокими амнестическими расстройствами. Больным старческим слабоумием не удается повторение простого распростра­ненного предложения, что свидетельствует о выраженных затруднениях запоминания, удержания и повторения сло­весного ряда.

На ранних этапах заболевания обнаруживается нару­шение номинативной функции речи. Для исследования но­минативной (обозначающей) функции речи проверяют воз­можность обследуемого называть предметы, их изобра­жение на рисунке. Для этого желательно использование рисунков различной степени сложности — реалистических, силуэтных, контурных, с перспективой и без нее, с вспо­могательными деталями и без них, таблиц Поппельрейтера. Исследование речи в этих случаях в какой-то степени совпадает с исследованием оптического гнозиса.

В начале заболевания при относительно верном на­зывании показываемых предметов отмечаются ошибки при назывании этих предметов по изображению. Степень испытываемых больными затруднений зависит от слож­ности оптико-пространственного восприятия и необходи­мости дополнить рисунок недостающими деталями. Так, значительно хуже воспринимаются рисунки с простран­ственной перспективой и лучше воспринимаются рисун­ки, выполненные как бы в одной плоскости. Значитель­ны затруднения больных при восприятии силуэтных ри­сунков. Так, изображение будильника, на котором видны стрелки и цифры циферблата, может еще восприни­маться и оцениваться верно, тогда как, увидев один лишь силуэт будильника, больные проявляют совершенную не­состоятельность .

Таким образом, можно полагать, что в нарушении но­минативной функции речи при простом старческом сла­боумии определенную роль играет оптико-гностическая не­достаточность, внешне напоминающая очаговую оптичес­кую агнозию и отличающаяся от последней меньшей вы­раженностью расстройств восприятия, их постепенным воз­никновением и нарастанием. Наряду с этим на более поздних этапах заболевания у больных старческим слабоу­мием отмечаются и явления амнестической афазии.

У больных с простой формой старческого слабоумия отмечаются такие особенности амнестически-афатических проявлений, как ничтожная эффективность подсказки и отсутствие поисков необходимого слова. Так, подсказка почти всего слова далеко не всегда помогает больным, при­чем ее эффективность значительно уменьшается по мере течения заболевания. Что касается поисков необходимого слова, то амнестическая афазия при старческом слабоу­мии отмечается на относительно поздних этапах заболе­вания, когда на смену многоречивости приходит речевая аспонтанность, происходит снижение речевой активнос­ти. Эти обстоятельства существенно отличают амнестическую афазию при простом старческом слабоумии от ис­тинно очаговых амнестических афазий.

Амнестическая афазия выявляется у больных простым старческим слабоумием при одновременном наличии пер­севераций. Возникновение персевераций при старческом слабоумии связано с патологической инертностью раздра­жительного процесса и слабостью активного торможения (Н. П. Татарёнко, 1934, Л. В. Гаккель, 1951). Если персе­верации при очаговых поражениях речедвигательного ана­лизатора замечаются самим больным, пытающимся их пре­одолеть, то при старческом слабоумии позиция больного в отношении персевераций иная — он их не замечает. Ана­логичное явление в рамках очаговой патологии наблюда­ется при одновременном поражении речедвигательного и речевоспринимающего анализаторов, при старческом же слабоумии это явление — один из признаков диффузного поражения коры большого мозга, не оставляющего интактными оба анализатора.

Дальнейшее углубление расстройств номинативной функции речи тесно связано с прогрессированием не толь­ко амнестически-афатических, но и оптико-гностических расстройств и слабоумия, приводящего к нарушению ото­ждествления образа слова и его значения.

Например, больная Б. по просьбе обследующего назы­вает показываемые ей предметы следующим образом:

Карандаш — Это хорошо... вот. Это пожалуйста.

Лампочка — Это ваше... ваше.

Тогда опыт видоизменяется: по просьбе обследующе­го больная должна выбрать называемый предмет из не­скольких лежащих на столе. Однако и в этом случае она обнаруживает свою несостоятельность, свидетельствую­щую о полном выпадении номинативной функции речи.

Исходом нарушения номинативной функции речи при старческом слабоумии является абсолютная невозможность называния предметов при полной безуспешности подсказ­ки. Даже называемое обследующим слово больной не от­носит к реальному объекту.

Наряду с устной речью при подозрении на старческое слабоумие у больных обязательно исследуют письменную. Это исследование нужно повторять, так как именно срав­нение аграфических расстройств на различных стадиях за­болевания позволяет обнаружить некоторые их характер­ные особенности. С этой целью проверяют способность обследуемого писать произвольно, под диктовку, а также воспроизводить так называемые автоматизированные энграммы. При старческом слабоумии отмечается опреде­ленная последовательность расстройств письменной речи. Вначале ухудшается возможность произвольного письма, затем письма под диктовку и, наконец, списывания и вос­произведения автоматизированных энграмм? Если в нача­ле заболевания больные старческим слабоумием еще мо­гут писать под диктовку, обнаруживая при этом большое количество парафазий и заметные изменения почерка (бук­вы становятся угловатыми, деформируются), то впослед­ствии они не могут даже списывать и воспроизводить ав­томатизированные энграммы — стереотипно пишут одни и те же каракули, утратившие сходство с буквами. Такого рода бессмысленную вереницу неразличимых букв, пере­ходящих в однообразно повторяющиеся штрихи, Е. Кгаеpelin назвал «сенильной аграфией». Явления аграфии при старческом слабоумии связаны с расстройствами праксиса, амнестически-диспрактическими нарушениями (Е. Domarus, 1923; Morlaas, 1929). По нашим наблюдени­ям, у больных старческим слабоумием оказывается нару­шенным осмысление ставящейся перед ними задачи, от­мечается углубляющееся со временем забывание почти всех букв. Несомненна роль и конструктивной апраксии в генезе аграфических расстройств — больные не могут ко­пировать буквы и несложные рисунки, фигуры и т. д.

В аграфических нарушениях при старческом слабоу­мии большую роль играют персевераторные механизмы. Они проявляются не только в исходном состоянии, когда больные многократно воспроизводят одну и ту же букву или каракули, но и на более ранних стадиях болезни. Так, больной Н. было предложено написать под диктовку. «Ваня и Петя возвращались из школы домой. По дороге они встретили Таню». Вначале больная отказалась, заявив, что «не умеет рисовать» (парафазия вместо «писать») затем на­писала: «Ваня и Петя рисовали, рисовали возвращались из школы домой. По дороге они захотели вернуться до­мой. Таню они встретили».

Динамика аграфических расстройств при старческом слабоумии свидетельствует о постепенном общем распа­де всей функции письменной речи без преимущественно­го выпадения какой-либо одной ее стороны, как это быва­ет при очаговых поражениях сосудистого генеза, протека­ющих с синдромом моторной или сенсорной афазии. При этом аграфические проявления не опережают расстройст­ва устной речи, как бывает при болезни Альцгеймера.

Расстройства чтения, обнаруживаемые при старческом слабоумии, как и аграфические расстройства, отличаются неуклонной прогредиентностью. Вначале это нарушение понимания прочитанного. Чтение вслух производится ав­томатически. Появляются и становятся все более частыми паралексии, которые со временем больные перестают за­мечать и не исправляют даже при обращении их внимания на допущенные ошибки. Нередко при чтении слово заменяется другим, начинающимся с того же слога. Так, больная X. фразу «Начищенный самовар блестит как зо­лото» читает следующим образом: «Начищенный сахаром блестит как золото»; фразу «Нельзя питаться одними пи­рогами» читает так: «Нельзя питаться одинаково пирога­ми». По мере нарастания расстройств чтения вербальные паралексии сменяются грубыми литеральными. Например, «лопата» читается как «латата», «арбуз» — «арбув», «бере­за» — «бразиня» и т. д. На поздних стадиях простого стар­ческого слабоумия буква как бы теряет свое сигнальное значение, больные утрачивают способность читать, не от­личают буквы от цифр и других знаков.

Пресенильные деменции

К пресенильным деменциям относят заболева­ния, проявляющиеся преимущественно в предстарческом возрасте и характеризующиеся неуклонно прогредиентным, постепенно возникающим и протекающим без остановок и ремиссий (но и без обострений) ослабоумливающим про­цессом.

Морфологический субстрат пресенильных деменций — первично-атрофический процесс. Однако этиопатогенетически и морфологически заболевания этой группы сущес­твенно различаются — атрофия, например, при болезни Альцгеймера носит иной характер, чем при болезни Пика.

Наиболее часто из заболеваний этой группы встреча­ются болезни Альцгеймера и Пика, а также хорея Гентингтона. Особые трудности для дифференциальной диагнос­тики представляют первые два заболевания.

Для диагностики болезней Пика и Альцгеймера осо­бенно значимо патопсихологическое исследование с ис­пользованием ряда нейропсихологических методик.

При изучении психопатологических проявлений при болезнях Пика и Альцгеймера руководствуются принятым разделением заболеваний на три стадии. Первая (началь­ная) стадия характеризуется изменениями интеллекта, па­мяти и внимания, без выраженных грубо-очаговых сим­птомов, вторая — выраженным слабоумием и фокальны­ми симптомами (афатическими, агностическими, апрактическими), третья, терминальная, — глубоким психичес­ким распадом, больные ведут сугубо вегетативное сущес­твование.

В первой стадии болезни Альцгеймера данные пато­психологического исследования мало отличаются от дан­ных при сенильной деменции. На передний план высту­пают прогрессирующие расстройства памяти. Клиничес­ки определяется недостаточность памяти, распространяю­щаяся вначале на события, хронологически близкие к на­чалу заболевания. В ряде случаев отмечаются и умеренно выраженные, не очень стойкие конфабуляции. Они обыч­но обнаруживаются при рассказе больных о событиях своей жизни в определенные периоды, при расспросах врача о том, что происходило накануне, несколько дней или не­делю назад и т. д. Сами по себе больные активно не про­дуцируют конфабуляторные воспоминания. Конфабуляции обычно выявляются лишь при соответствующим образом направленной речи больных. По мере нарастания амнестических расстройств конфабуляции исчезают — больные безразлично относятся к обнаруживаемым в беседе прова­лам в памяти и не пытаются их ничем заполнить. Чаще всего конфабуляции отмечаются при проявлении болезни Альцгеймера в более позднем возрасте, после 60—65 лет.

Выражением амнестического симптомокомплекса слу­жит постоянно наблюдающаяся при болезни Альцгейме­ра амнестическая дезориентировка. В связи с этим стано­вится понятным значение исследования функции памяти при предположении болезни Альцгеймера. В беседе с боль­ным проверяется память на события прошлого и текущие, устанавливается, насколько больной ориентирован во времени и месте. В пробе на запоминание 10 слов при болез­ни Альцгеймера кривая запоминания носит такой же ха­рактер, как при старческом слабоумии. Затруднения в за­поминании при болезни Альцгеймера связаны с выражен­ной недостаточностью активного внимания. Так же, как и при старческом слабоумии, при болезни Альцгеймера на­блюдается резкое ослабление удержания в памяти, приоб­ретающее часто характер фиксационной амнезии. Это яв­ление обнаруживается во время беседы с больными, кото­рые проявляют свою несостоятельность при попытке за­помнить имя и отчество собеседника, еще более отчетли­во оно выступает в пробе на запоминание. О. Г. Садов (1968) при экспериментально-психологическом исследо­вании скорости забывания чисел подтвердил характерность для болезни Альцгеймера ослабления удержания в памя­ти. По данным автора, скорость забывания чисел при бо­лезни Альцгеймера значительно выше, чем при сосудис­тых деменциях, при этом было установлено, что быстрое уменьшение правильно воспроизведенных чисел находится в промежутке между 1 с и 1 мин после их предъявления.

В определенной связи с амнестическими расстройства­ми находятся и характерные для начальных этапов болез­ни Альцгеймера затруднения в восприятии и удержании нового материала, особенно абстрактного характера, в со­здании новых навыков. Это устанавливается при экспери­ментально-психологическом исследовании, когда обсле­дуемый должен воспроизвести за исследующим неслож­ный двигательный стереотип, например 3—4 движения кисти рук в определенной последовательности. Наши на­блюдения показывают, что такие стереотипы образуются с большим трудом уже в начальной стадии болезни Аль­цгеймера, крайне нестойкие и не воспроизводятся боль­ными уже через несколько минут.

Одновременно с расстройствами памяти отмечается и интеллектуальная недостаточность. Больные оказываются несостоятельными при выполнении несложных заданий по методике исключения, при необходимости подобрать обобщающее понятие для нескольких предметов или явлений. Интеллектуальная недостаточность еще более усугубляет­ся намечающимися уже в этот период нарушениями вы­сших корковых функций речи, гнозиса и праксиса, кото­рые впоследствии достигают такой степени выраженности, что можно говорить об афазии, агнозии и апраксии.

Примером этого может служить утрата больными в начальной стадии болезни Альцгеймера старых навыков, в первую очередь наиболее дифференцированных, тон­ких и сложных, наиболее поздно приобретенных в тече­ние жизни. В определенной степени это связано с прогрессированием амнестических расстройств. Утрата боль­ными навыков предшествует развитию во второй стадии заболевания грубых апрактических расстройств и, воз­можно, является первоначальным звеном в генезе апрак­сии (Э. Я. Штернберг, 1960). Об этом свидетельствует и обнаруженное нами следующее обстоятельство: при ут­рате больными прежних навыков мы отмечали у них яв­ления конструктивной апраксии.

Обнаружение конструктивной апраксии в начале бо­лезни Альцгеймера имеет большое диагностическое зна­чение и при исследовании не представляет сложности. Больному предлагают скопировать несложную фигуру из палочек. Он не может ее воспроизвести не только по па­мяти, но и имея перед глазами образец. Иногда первые фигуры копируются удовлетворительно, но последующие уже не воспроизводятся, более того, обследуемый как бы утрачивает инструкцию и вместо выполнения задания «до­полняет» фигуру-образец. Это, по нашему мнению, мож­но рассматривать как первое проявление недостаточности конструктивного праксиса и связано с так называемым угасанием функции, слабостью оптического внимания (М. С. Лебединский, 1966), наступающими при пораже­нии затылочной области коры большого мозга. Наруше­ния конструктивного праксиса проявляются и в невозмож­ности составить звезду из ромбов, заштриховать клетки шахматной доски в требуемом порядке.

Расстройства речи (устной и письменной) также харак­терны для первой стадии болезни Альцгеймера. При этом отмечаются затруднения и ошибки в произнесении слов. Иногда меняется характер речевой мелодии: она становится неуверенной, дрожащей. Часты ошибки в расстановке уда­рений. Предшественником характерных для второй ста­дии болезни Альцгеймера афатических расстройств явля­ется обнаруживаемая в конце первой стадии семантичес­кая афазия. Больные не различают таких понятий, как «ма­мина дочка» и «дочкина мама» (обычно с этой целью боль­ному показывают рисунок, изображающий женщину с ре­бенком, и спрашивают, кто из них дочкина мама, а кто мамина дочка), «брат отца» и «отец брата». Они не пони­мают сложные логико-грамматические конструкции. При­водим примеры семантической афазии. Больная С. по поводу понятий «отец брата» и «брат отца» говорит: «Все родственники». Больная Б. отказ сравнивать эти же поня­тия мотивирует следующим образом: «Не знаю, ничего не могу сказать. У них там народу много, детей много. Куда уж там искать». Она же пытается объяснить понятия «до­чкина мама» и «мамина дочка» так: «Значит, дочка была раньше рождена, чем мама».

Следует отметить, что в конце первой стадии болезни Альцгеймера, в сущности, на границе ее со второй, неред­ко отмечаются признаки, свидетельствующие об очаговом, преимущественно теменно-затылочной локализации, по­ражении головного мозга. Это уже упоминавшиеся нами семантическая афазия и конструктивная апраксия, а так­же своеобразное нарушение счета и нередко наблюдавша­яся нами симультанная агнозия.

Нарушения счета (акалькулия) характеризуются утратой больными представления о разрядности чисел. При записи под диктовку число 1030 воспроизводится как 100 030, 102 как 1002, 390 как 30 090 т. д. Соответственно нарушается и восприятие чисел, легко выявляющееся при попытках срав­нения их. По нашим наблюдениям, больные в начальной стадии болезни Альцгеймера при сравнении чисел руководствуются, как это бывает при затылочных поражениях коры большого мозга, оценкой чисел не по разрядному значе­нию всего числа, а по значению входящих в него цифр (А. Р. Лурия, 1962). Так, они определяют, что 398 больше 401, 1978 больше 2120 и т. д. Этим объясняется то, что при болезни Альцгеймера в первую очередь становится невоз­можным выполнение счетных операций, требующих пере­хода через какие-либо разряды. Например, больные не мо­гут сложить два числа, сумма которых превышает 10, но в это же время счетные операции в пределах 10 еще могут удовлетворительно выполнять.

Явления симультанной агнозии обнаруживаются при описании больными сюжетных рисунков — перечисляют­ся отдельные изображенные на рисунке предметы (при от­сутствии выраженной амнестической афазии), но взаимо­отношения между ними не улавливаются.

Выявление такого рода патопсихологического синдро­ма, свидетельствующего о преимущественной локализа­ции патологического процесса в теменно-затылочной об­ласти, имеет важное значение для диагностики болезни Альцгеймера. Следует отметить, что именно при первой стадии болезни Альцгеймера можно получить данные, не­обходимые для решения дифференциально-диагностичес­ких вопросов. Примером этого может служить сравнение начальных проявлений болезни Альцгеймера и болезни Пика, различение которых в исходной стадии связано с большими трудностями.

В отличие от болезни Альцгеймера при болезни Пика расстройства памяти никогда не оформляются структурно в единый симптомокомплекс. В значительной мере впе­чатление о грубом ослаблении памяти при болезни Пика создается снижением активного внимания, неустойчи­востью его концентрации. По данным В. Г. Будзы (1973), в начале болезни Пика при экспериментально-психологи­ческом исследовании памяти выявляется значительная по­тенциальная способность к фиксации, свидетельствующая об отсутствии первичного нарушения непосредственного запоминания. Об этом свидетельствует воспроизведение 7—8 слов из 10. По мнению автора, расстройства памяти при болезни Пика долгое время являются вторичными и зависят главным образом от снижения инициативы, нару­шения произвольности репродукции с расстройством ди­намики психических процессов в виде трудности переклю­чения, инертности проактивного торможения, патологии установки.

Как правило, при болезни Пика отсутствуют конфабуляции. Дезориентировка больных не носит характер амнестической, об этом свидетельствуют некоторые ответы больных, когда врачу удается сосредоточить их внимание на круге вопросов, связанных с местонахождением, хро­нологическими данными; об этом же можно судить по некоторым косвенным высказываниям больных. Такое явление напоминает редуцированную ориентировку, ко­торую отмечали Л. Г. Членов и А. М. Шуберт (1940) при болезни Пика. Наблюдаемая авторами больная сохраняла адекватное поведение, если ей приходилось иметь дело с объектами, расположенными по средней линии и вблизи нее: она правильно находила и называла эти объекты, манипулировала с ними, меняла их местоположение. Эти формы деятельности резко нарушались, если объекты по­мещали вне внимания больной. Данные явления, по мне­нию авторов, могут играть определенную роль как в воз­никновении апрактических, агностических и афатических расстройств, так и в нарушении ориентировки. В. А. Ги­ляровский (1946) отмечал аналогичные явления при лоб­ных поражениях травматического генеза, которые он не связывал с расстройствами памяти, — при настойчивых наводящих вопросах можно убедиться, что факты как будто забытые больному известны, но они находятся в другом круге представлений, переход к которому затруднен. Яв­ления редуцированной ориентировки объясняются нару­шением интеллектуальной деятельности и слабостью по­буждений, аспонтанностью.

Слабоумие уже в самом начале болезни Пика носит более грубый характер, чем при болезни Альцгеймера. Про­исходит как бы диссоциация всех высших интеллектуаль­ных функций, нарушена их координация. В первую оче­редь это отражается на особенностях личности больного, изменения которой либо напоминают псевдопаралитичес­кую картину, либо характеризуются преобладанием вялос­ти и пассивности, нарастанием аспонтанности и оскуде­ния речи.

Если в дебюте болезни Альцгеймера эмоциональные изменения сводятся к пониженному настроению, угнетен­ности, беспокойству, то при болезни Пика — это аффек­тивное огрубение, часто с эйфорическим оттенком. И в дальнейшем при болезни Альцгеймера можно отметить длительную относительную сохранность ядра личности, сознание больными своей неполноценности, эмоциональ­ную откликаемость.

Намечающиеся в конце первой стадии очаговые рас­стройства речи, гнозиса и праксиса достигают наибольше­го развития во второй стадии болезни Альцгеймера, обна­руживая при этом своеобразную динамику, позволяющую говорить об афазии атрофического генеза, протекающей иначе, чем при других (опухолевых, сосудистых) органи­ческих поражениях головного мозга. Для этой стадии ха­рактерен синдром амнестической афазии, которая нахо­дится в прямой связи с расстройствами памяти. По на­шим наблюдениям, амнестическая афазия обнаруживалась при болезни Альцгеймера в 95,4 % случаев.

При височном варианте болезни Пика амнестическая афазия нами отмечена лишь у 6 (22,2 %) из 27 больных. Таким образом, амнестическая афазия, по нашим матери­алам, более характерна для болезни Альцгеймера. Одна­ко наличие амнестической афазии в клинической картине не является серьезным аргументом против диагностиро­вания болезни Пика, так как она встречается при наиболее трудном в дифференциально-диагностическом отношении височном варианте этого заболевания.

При болезни Альцгеймера уже в начале обнаруживаются явления оптико-гностической недостаточности, та­кие же как и при старческом слабоумии. Их сочетание с амнестической афазией при болезни Альцгеймера создает своеобразную картину нарушения номинативной функции речи. При показе больным реальных предметов обнару­живаются затруднения в назывании их, но представления об их назначении и свойствах еще сохранены.

При показе рисунков с изображениями предметов боль­ные не могут не только назвать эти предметы, но и ука­зать свойства, часто неправильно их называют. В даль­нейшем у этих больных обнаруживается картина оптичес­кой агнозии.

Очень часто при болезни Альцгеймера обнаруживает­ся обеднение речи существительными. При этом фразы строятся грамматически неправильно, обрываются на по­ловине, пропускаются и ничем не замещаются отдельные слова, некоторые слова остаются незаконченными.

Еще до появления выраженных амнестически-афатических расстройств на самых ранних этапах болезни Аль­цгеймера отмечается изменение почерка, появляются мно­гочисленные параграфии. Стадии амнестической афазии при болезни Альцгеймера уже присущи грубые аграфические нарушения: оказывается невозможным произволь­ное письмо и письмо под диктовку, нарушено списыва­ние и воспроизведение автоматизированных энграмм.

Письменная речь является сложным актом, одной из сто­рон речевой функции. В ее осуществлении принимают учас­тие двигательный, речедвигательный и слуховой анализато­ры. При поражении одного из них нарушается функция и других. Первичное поражение одного из указанных анализа­торов обусловливает специфичность проявлений афазии. А. Р. Лурия (1950) показал, как в специфике аграфических проявлений отражается первичное нарушение функции од­ного из речевых анализаторов. Этим объясняется своеобра­зие аграфических проявлений при моторной либо сенсорной афазии. Так, при последней в письменной речи мы находим признаки распада фонематического слуха.

Расстройства письма при болезни Альцгеймера отли­чаются большей выраженностью и необратимостью от ана­логичных расстройств при амнестической афазии, возник­шей вследствие острого нарушения кровообращения. Мож­но думать, что участие функциональных элементов в об­разовании аграфических расстройств при болезни Альцгей­мера минимально. Если при амнестической афазии сосу­дистого генеза списывание и воспроизведение автомати­зированных энграмм сохранены, то при болезни Альцгей­мера эта сторона письменной речи страдает уже в самом начале заболевания. Такого рода расстройства письма с нарушением графем характерны для поражений затылочно-теменных отделов доминантного полушария (А. Р. Лу­рия, 1959). Эти расстройства письменной речи прогресси­руют и довольно рано приводят к образованию абсолют­ной аграфии, обнаруживаемой при болезни Альцгеймера уже на фоне легкой транскортикальной сенсорной афазии, а иногда и раньше, когда расстройства устной речи еще носят характер амнестической афазии. Указанная диссо­циация афатически-аграфических проявлений (последние опережают первые) может быть объяснена множествен­ным характером очаговости поражения коры большого мозга при болезни Альцгеймера.

Обращает на себя внимание отличие аграфических рас­стройств при болезни Альцгеймера от сенильной аграфии. В расстройствах письма при болезни Альцгеймера значи­тельную роль играет очаговость поражения мозга. Кли­нически они проявляются как психопатологический симптом очагового значения. При сенильной деменции функ­ция письменной речи разрушается постепенно, наруша­ются вначале более сложные и позже приобретенные эле­менты (произвольное письмо, письмо под диктовку), а затем более простые (списывание воспроизведение автоматизированных энграмм).

С довольно ранним выявлением очагов атрофических поражений теменно-затылочных отделов доминантного полушария связаны и характерные для болезни Альцгеймера алексические расстройства. В генезе алексических синдромов, как известно, принимают участие простран­ственно-агностические, афатические, амнестические и аграфические нарушения. Различают первичные алексии, обус­ловленные нарушением механизмов восприятия букв, и вторичные («симптоматические»), наблюдающиеся при афазий. Алексия при болезни Альцгеймера может быть охарактеризована как первичная. Наблюдается динамика алексических расстройств от так называемой литеральной алексии, являющейся результатом нарушения процессов обобщения и отвлечения в системе восприятия букв, — на уровне второй сигнальной системы, к агностической алек­сии, когда нарушены процессы анализа и синтеза оптико-пространственных отношений вообще, — на уровне пер­вой сигнальной системы (В.М. Смирнов, 1962). При бо­лезни Альцгеймера переход от литеральной алексии (чте­ние еще возможно, но протекает с паралексиями и без понимания смысла прочитанного) к агностической (боль­ные совершенно не узнают и не называют буквы, не отли­чают их от каких-либо знаков) осуществляется очень быс­тро и вне связи с афатическими расстройствами.

Расстройства письменной речи и чтения, выявляемые на ранних этапах болезни Альцгеймера — важный диф­ференциально-диагностический критерий при необходи­мости отграничения ее от болезни Пика, при которой дли­тельное время сохраняется написание автоматизированных энграмм и чтение без понимания прочитанного. Семанти­ческая и амнестическая афазия достигает максимальной степени выраженности в начале второй стадии заболева­ния, а затем затушевывается, как бы перекрывается сен­сорно- и моторно-афатическими проявлениями. Указан­ные афатические расстройства при болезни Альцгеймера не сменяют друг друга, а как бы наслаиваются одно на другое. Таким образом, у больных с сенсорной афазией можно отметить и наличие амнестически-афатических проявлений. Это значительно затрудняет квалификацию речевых расстройств. О присоединении сенсорной афазии мы можем судить по наступлению и прогрессированию нарушений понимания речи, обращенной к больному. При этом обязательно проверяется не только понимание боль­ным речи, но и сохранение им возможности повторять услышанное. При сохранении повторной речи говорят о транскортикальной сенсорной афазии. Эта стадия при бо­лезни Альцгеймера оказывается более длительной, чем стадия кортикальной сенсорной афазии, при которой на­рушено и повторение. Присоединение к сенсорной афазии явлений моторной афазии приводит к большому числу грубых парафатических искажений слов.

Для кортикальной сенсорной афазии характерно нару­шение фонематической дифференцировки. Больные не раз­личают близких фонем в слогах, предложенных им для повторения. Так, повторяя за обследующим пары слогов, больная вместо «ба-па» и «па-ба» произносит «ба-ба». Фо­нематическая дифференцировка может проверяться и при повторении слов в спонтанной речи. По характеру парафа­зий можно судить о неразличении близких фонем. При­меры таких парафазии: «пудылочка» («бутылочка»), «па-рабан» («барабан»), «сабор» («забор») и т. д.

Обычно на стадии сенсорной афазии обнаруживают­ся явления логоклонии. Вначале — это клоническое рит­мическое повторение первого слога или звука слова, за­тем логоклонически повторяются и слоги, расположенные в середине или в конце слова. По нашим наблюдениям, логоклония встречалась в 76 % случаев болезни Альцгей­мера, тогда как при болезни Пика — лишь в 3,8 % случа­ев. Это обстоятельство дает основание считать, что ло­гоклония — симптом, имеющий определенное значение в дифференциальной диагностике между болезнью Аль­цгеймера и болезнью Пика. В то же время следует пом­нить, что логоклония наблюдается и при других органи­ческих заболеваниях головного мозга — при прогрессив­ном параличе, после перенесенного энцефалита. Иногда логоклонии предшествует своеобразная атаксия слогов, проявляющаяся в «спотыкании» на слогах при произнесении скороговорок и трудных слов («подстаканник», «по­доконник»).

Афатические расстройства при болезни Альцгеймера носят нечеткий характер. В связи с этим можно лишь в некоторой степени условно характеризовать наблюдаемые при очагово-атрофических заболеваниях афатические кар­тины в соответствии с классической систематикой афазий. Одним из примеров этого является несоответствие между степенью выраженности афатических и аграфических рас­стройств. Другим таким примером может служить изуче­ние речевой активности при атрофических поражениях го­ловного мозга. Мы лишь у 5 больных (3 случая болезни Альцгеймера и 2 — болезни Пика) наблюдали при сенсор­ной афазии логорею. У остальных больных отмечалось раннее развитие речевой аспонтанности, значительно бо­лее выраженное при болезни Пика. Это свидетельствует о незначительной частоте случаев изолированной атрофии височной области. Атрофия коры лобных отделов мозга (конвекситатной поверхности) почти всегда сопутствует ат­рофии височных отделов. Иногда лобное поражение опе­режает височное (случаи, отличающиеся аспонтанностью речи с начала заболевания) либо атрофия лобных отделов присоединяется к височному поражению (случаи, когда на­блюдавшаяся вначале повышенная речевая активность сме­няется аспонтанностью). Эта особенность речи при болез­ни Альцгеймера объясняется множественностью очагов ат­рофии, наличием, наряду с очаговой, диффузной атрофии коры большого мозга.

Литеральные парафазии при болезни Альцгеймера уда­ется обнаружить еще на стадии транскортикальной сен­сорной афазии, а иногда и раньше — при амнестически-афатических проявлениях. Для этого следует лишь предъ­явить больному повышенную речевую нагрузку. Это не­соответствие парафатических расстройств наблюдающему­ся афатическому синдрому свидетельствует о наличии скрытых нарушений восприятия речи и является призна­ком своеобразной динамики афатических расстройств атрофического генеза, так как такая парафатически-афатическая диссоциация нехарактерна для классических описаний афазии вследствие инсульта.

Параллельно асемическим симптомам (афазии, опти­ческой агнозии, конструктивной, а затем идеомоторной апраксии) во второй стадии болезни Альцгеймера обнару­живается выраженная очагово-неврологическая симптома­тика — парезы лицевого нерва по центральному типу, по­вышение мышечного тонуса конечностей, явления паркин­сонизма, нарушения походки. В ряде случаев наблюдают­ся судорожные припадки.

Все эти очаговые симптомы обнаруживаются на фоне глубокого слабоумия, при невозможности образования категориальных понятий, деавтоматизации привычного ряда, при выраженной акалькулии. Определяя слабоумие при болезни Альцгеймера как тотальное, глобарное, Э. Я. Штернберг (1962) указывает, что оно развивается более интенсивно, чем при типичной старческой деменции и по выраженности его можно сравнить со слабоу­мием больных с нелеченым параличом. Однако при наличии выраженной деменции у лиц с болезнью Альц­геймера длительное время сохраняются сознание своей болезни, чувство собственной несостоятельности, адек­ватные эмоциональные реакции на посещение близкими.

Вторая стадия болезни Пика характеризуется типич­ной картиной неуклонно и монотонно прогрессирующей деменции, поражающей интеллект «сверху вниз», начи­ная с его наиболее сложных проявлений и заканчивая на­иболее простыми, элементарными, автоматизированны­ми с вовлечением предпосылок интеллекта. Происходит как бы диссоциация всех высших интеллектуальных фун­кций, нарушена их координация. На фоне грубого глобарного слабоумия определяется характерная динамика асемических симптомов, в первую очередь расстройств речи. Характер патологии речи в значительной мере определя­ется первичной локализацией атрофического процесса.

При лобном варианте болезни Пика на первый план выступает падение речевой активности, вплоть до полной аспонтанности речи. Неуклонно оскудевает словарный за­пас, упрощается построение фраз. Можно выделить отри­цательное отношение больных к самому процессу речи, которая постепенно утрачивает коммуникативное значе­ние. При височном варианте болезни Пика стереотип раз­вития речевых расстройств напоминает аналогичный сте­реотип при болезни Альцгеймера, однако с некоторыми отличиями. Так, сенсорная афазия при болезни Пика чаще протекает без логореи.

Характерные для болезни Пика стереотипии в речи и поведении претерпевают определенную динамику. Внача­ле «стоячие обороты» используются с неизмененными ин­тонациями в рассказе (симптом граммофонной пластин­ки), затем они все более упрощаются, редуцируются и сво­дятся к стереотипно повторяемой фразе, нескольким сло­вам, становятся все более бессмысленными. Иногда сло­ва в них настолько искажены, что нельзя определить их первоначальный смысл, например: «Вот уборка пиредни крес», «Бракада... бракада».

Для распада речи при болезни Пика характерны явле­ния палилалии — повторяются отдельные слова и фразы. Эхолалия при болезни Пика вначале митигированная, об­легченная — больной повторяет, слегка видоизменяя, за­данный ему вопрос. Затем митигированная эхолалия сме­няется истинной, при которой речевая репродукция явля­ется автоматической, непроизвольной, лишена всякого смысла. Динамика эхолалии при болезни Пика отражает особенности течения атрофического процесса — переход от частичного нарушения связей между сигнальными сис­темами к полному (Э. Я. Штернберг, 1957).

Третья стадия болезни Пика и Альцгеймера характе­ризуется глубоким слабоумием, больные как бы ведут ве­гетативный образ жизни. Внешне психические функции приходят к окончательному распаду, контакт с больными совершенно невозможен.

В клинике хореи Гентингтона основную роль играет гносительно медленно (по сравнению с болезнями Пика Альцгеймера) развивающееся слабоумие. В ряде случа­ев его проявления предшествуют типичным хореатическим гиперкинезам, что затрудняет диагностику, тем болee, что из-за постепенного начала и медленного форми­рования слабоумия манифестный период заболевания не­редко просматривается. Неуклонное прогрессирование слабоумия, фокальная симптоматика сближают хорею Генгингтона с другими формами пресенильной деменции. В клинике большое значение придают развивающимся в ран­ней стадии заболевания характерологическим изменени­ям, выраженным аффективным реакциям, своеобразной прилипчивости типа акайрии, описанной при эпидемичес­ком энцефалите М. И. Аствацатуровым (1928). Это легко обнаруживается и в ситуации патопсихологического ис­следования — больные аффективно неустойчивы, раздра­жительны, взрывчаты. По мере углубления деменции эти характерологические проявления сменяются безразличи­ем к окружающему, эйфорически-благодушным настрое­нием.

Отмечается известная диспропорциональность пораже­ния отдельных сторон и проявлений психической деятель­ности. В значительной мере интеллектуальная несостоя­тельность больных зависит от грубых расстройств актив­ного внимания. Этим объясняется известная неравномер­ность результатов при исследовании больного в разные дни, в связи с чем у исследующего может даже сложить­ся ошибочное впечатление о некоторой обратимости нару­шений психической деятельности.

Выражены нарушения памяти — запоминание и удер­жание. При заучивании 10 слов больные хореей Гентин­гтона, как и при сенильной деменции и болезни Альцгей­мера, воспроизводят не более 3—4 одних и тех же слов. Э. Я. Штернберг (1967) видел в этом проявление инертности в протекании психических процессов. Рано обнаруживают­ся нарушения логико-смысловой памяти, выражающиеся в невозможности воспроизведения несложных рассказов.

С течением заболевания на смену стадии, характери­зовавшейся неустойчивостью внимания и неравномер­ностью интеллектуальной работоспособности, приходит на­растающее оскудение интеллектуальной деятельности и нивелировка ее проявлений (Э. Я. Штернберг, 1967).

Афатико-агностико-апрактические расстройства при хо­рее Гентингтона не достигают такого развития, как при болезнях Пика и Альцгеймера, однако в некоторых случа­ях Э. Я. Штернберг (1967) наблюдал симптомы, близкие к проявлениям патологии речи при болезни Пика — ре­дукцию речи, отрицательное к ней отношение (симптом нежелания говорить). Такие изменения речи мы наблюда­ли главным образом при наличии глубокого слабоумия и аспонтанности.

Церебральный атеросклероз

Течение церебрального атеросклероза характе­ризуется многообразием клинических форм. Общеприз­нано выделение в качестве основной формы заболевания церебросклеротической астении. Один из ведущих сим­птомов астении — истощаемость психических функций. Исследование ее позволяет четко определить патогенети­ческие особенности и тип астенического состояния. Оцен­ка вьфаженности истощаемости в течении заболевания дает основания судить об эффективности терапии, является объ­ективным показателем изменения состояния больного.

О наличии истощаемости можно судить при сравне­нии результатов в начале и в конце исследования. В неко­торых случаях, когда истощаемость значительна, она об­наруживается даже в процессе исследования какой-либо одной, относительно длительной, методикой. Например, она выражается в увеличении пауз и появлении ошибок в конце исследования методикой отсчитывания, в увеличе­нии латентного периода и затруднений в подборе слов, на заключительном этапе исследования методикой подбора антонимов.

Особенно четко обнаруживается истощаемость при ис­следовании специальными методиками, направленными на изучение работоспособности — таблицами Шульте, Кре­пелина, в корректурной пробе. Кривые истощаемости при исследовании этими методиками больных церебральным атеросклерозом неодинаковы. Среди них можно выделить два основных типа, соответствующих наиболее характер­ным синдромам астении.

Для гиперстенического синдрома характерно начало выполнения задания в быстром темпе и очень рано прояв­ляющаяся истощаемость. В последующем эпизодически отмечается кратковременное улучшение показателей. Кри­вая истощаемости гиперстенического типа при исследова­нии таблицами Шульте носит зигзагообразный характер. Гак, например, на поиски чисел в первой таблице боль­ной затрачивает 48 с, во второй — 1 мин 18 с, в третьей — 1 мин 23 с, в четвертой — 51 с, в пятой — 1 мин 12 с и т. д. При исследовании таблицами Крепелина в этих слу­чаях также обнаруживается значительная разница в темпе выполнения задания на различных его этапах, в количес­тве произведенных в различные отрезки времени сложе­ний и допущенных при этом ошибок.

При гипостенических состояниях кривая истощаемос­ти носит иной характер. Так, при исследовании таблица­ми Шульте отмечается постепенное увеличение затрачи­ваемого на каждую последующую таблицу времени. На протяжении исследования уровень выполнения задания постоянно снижается в связи с нарастающей истощаемостью. Соответственно и при исследовании таблицами Крепелина отмечается постепенное ухудшение темпа ра­боты. При гипостенических состояниях истощаемость про­является не только при сравнении времени поиска чисел в различных таблицах Шульте, но и в пределах одной и той же таблицы. С этой целью можно отмечать количество чисел, найденных больными за каждые 30 с.

При церебральном атеросклерозе можно установить определенную корреляцию между характером истощаемости и клинической стадией заболевания. Начальной стадии заболевания присущ гиперстенический тип истощаемости. В дальнейшем с прогредиентным течением церебраль­ного атеросклероза истощаемость в эксперименте прояв­ляется по гипостеническому типу. В этих случаях указан­ные формы астенических синдромов могут рассматривать­ся как последовательные стадии клинических проявлений единого патологического процесса.

С истощаемостью при церебральном атеросклерозе не­посредственно связана и недостаточность активного вни­мания. Она находит свое отражение в пропусках отдель­ных чисел в таблицах Шульте, в увеличении к концу ис­следования количества ошибок в таблицах Крепелина. Осо­бенно четко она обнаруживается в корректурной пробе — отмечаются пропуски букв, лишние зачеркивания сходных или расположенных рядом с заданной букв, пропуск це­лых строк. Ошибки либо нарастают количественно к кон­цу исследования, либо распределяются в ходе опыта не­равномерно, группами.

Представляют интерес наблюдающиеся при атеросклеротической астении эпизодические литеральные парафазии. Происходит чаще всего замена какого-либо звука в слове при сохранности его фонематического остова, например вместо «сосудов» — «посулов», вместо «голубятня» — голубатня». Нами высказано предположение о роли в генезе литеральных парафазий некоторой недостаточности фоне­матической дифференцировки, которая определяется при обследовании больных церебральным атеросклерозом по методике М. С. Лебединского. Эта недостаточность фоне­матической дифференцировки объясняется слабостью дифференцировочного торможения, связанной с обнаруживае­мыми уже в начальных стадиях церебрального атероскле­роза расстройствами подвижности психических процессов. Возможно, существенную роль в этом играют и обнаружи­ваемые в корректурной пробе нарушения внимания.

Одним из наиболее ранних и выраженных признаков заболевания является расстройство памяти. Уже при на­чальных проявлениях заболевания больные нередко жа­луются, что в беседе не могут вспомнить нужное слово. Лишь впоследствии, через несколько часов, когда боль­ной не думает об этом, нужное слово «само всплывает в памяти». Это в свое время отметил В. А. Горовой-Шалтан (1950), писавший о присущих начальным стадиям сосу­дистых поражений головного мозга расстройствах произ­вольного запоминания и воспроизведения. V. A. Krai (1960) выделяет «мягкий» тип расстройства памяти, харак­теризующийся невозможностью вспомнить при необходи­мости имена и даты, которые в других случаях больной легко вспоминает. Этот медленно прогрессирующий тип расстройств памяти V. A. Krai противопоставляет сенильному амнестическому синдрому.

Обычно о расстройствах произвольной репродукции приходится судить по данным анамнеза. Их можно также обнаружить в беседе с больным. Объективная методика изучения этих расстройств до сих пор не разработана.

Нарушения произвольной репродукции отмечаются не только при церебральном атеросклерозе. Они встречают­ся и при астениях другого генеза — психогенных, пост­инфекционных. Однако в этих случаях обычно расстрой­ства памяти ограничиваются одной лишь недостаточ­ностью репродукцией, которая с выздоровлением идет на убыль. При церебральном атеросклерозе расстройства памяти прогрессируют — к недостаточности произволь­ной репродукции присоединяются нарушения удержания, а затем запоминания.

Недостаточность удержания (ретенции) обнаруживается еще до заметных расстройств запоминания. Так, больной, воспроизводивший 10 слов после 4—5 повторений, после 15—20-минутного перерыва уже называет лишь часть этих слов. Постепенно, наряду с усилением недостаточности удержания, выявляется и недостаточность запоминания.

Выраженность расстройств запоминания соответствует глубине поражения коры большого мозга атеросклеро­зом, степени расстройств мышления.

При начальных проявле­ниях церебрального атеро­склероза (рис. 27) в пробе на запоминание больные называ­ют 10 двусложных слов пос­ле того как исследующий про­чтет их 7—9 раз. Кривая за­поминания неравномерна, со спадами. Еще больше выра­жены нарушения запомина­ния искусственных звукосоче­таний.

При более значительной выраженности заболевания кривая запоминания отличает­ся еще большей неравномер­ностью, колебаниями в коли­честве слов, воспроизводи­мых больным после каждого повторения (рис. 28). Отдель­ные слова повторяются не­сколько раз. Называются сло­ва, не фигурировавшие в чис­ле заданных. Резко ухудшено запоминание искусственных звукосочетаний. Кривая запо­минания при начальных про­явлениях и средней выражен­ности церебрального атеросклероза соответствует динамике истощаемости по гиперстеническому типу.

В дальнейшем течении заболевания расстройства за­поминания значительно усиливаются. У больных с резко выраженным церебральным атеросклерозом кривая запоминания становится более ро­вной, торпидной, уровень до­стижений крайне низок (рис. 29). Такого рода кривая может расцениваться как гипостеническая. Среди называ­емых этими больными слов — множество привнесен­ных ими самими. Запомнив­шиеся слова больные повто­ряют многократно. Иногда обнаруживается полная невоз­можность запоминания искус­ственных звукосочетаний.

Сопоставление данных о степени ослабления запоминания у больных всех 3 групп показывает, что с прогрессированием атеросклероза сосудов головного мозга истощаемость мнестической функции становится все более выра­женной. Истощаемость усиливается при повышении труд­ности эксперимента (запоминание несмысловых звукосо­четаний).

Характерна также определенная неравномерность ос­лабления различных форм памяти у больных церебраль­ным атеросклерозом. Значительнее всего и раньше стра­дает запоминание искусственных звукосочетаний; мень­ше нарушено и позже выступает запоминание обычных 10 слов; более длительно сохраняется запоминание в про­бе на ассоциативную память.

В определенной связи с расстройствами памяти нахо­дятся и наблюдающиеся у больных церебральным атерос­клерозом эпизодические вербальные парафазии. Замены слов часто происходят по так называемому комплексному типу, когда выпавшее слово заменяется другим, принад­лежащим к тому же кругу представлений. Иногда слово заменяется противоположным по значению. Такой харак­тер вербальных парафазий свидетельствует об определенной роли в их происхождении гипноиднофазовых состоя­ний в коре большого мозга (П. Я. Гальперин, Р. А. Голубова, 1933; М. М. Сиротинин, С. С. Ляпидевский, 1960). Отражением этих вербальных парафазий в пробе на запо­минание служит часто наблюдающаяся замена заданных слов (чаще всего близкими по смыслу) и привнесение боль­ными новых, не фигурировавших в задании, слов. Неред­ко эти же больные испытывают затруднения при повторе­нии развернутой фразы. При относительно менее глубо­ких мнестических расстройствах выявляется недостаточ­ность удержания в памяти — уже через несколько минут больной не может повторить фразу. При более тяжелых расстройствах памяти обнаруживается невозможность за­помнить фразу.

Представляет интерес предпринятое нами совместно с Ю. А. Машеком (1973) изучение характера нарушений мнестической деятельности у больных церебральным ате­росклерозом в зависимости от интерферирующей деятель­ности по методике А. Р. Лурия. Для запоминания предъ­являлись 2 серии из 3 слов, 2 предложения, 2 рассказа с последующим возвращением к предыдущей серии слов, фразе, рассказу. Установлено, что непосредственное вос­произведение материала для запоминания зависит от сте­пени выраженности атеросклеротического процесса. Так, при непосредственном воспроизведении слов больные в начальной стадии церебрального атеросклероза не допус­кали ошибок; при умеренно выраженном заболевании 40 % больных не полностью воспроизводили слова, а 20 % за­данные слова не воспроизводили. При атеросклеротическом слабоумии частично не воспроизводили слова 61 %, а полностью — 39 % больных. При непосредственном вос­произведении фраз аналогичные расстройства наблюдались соответственно у 40 и 17 % больных с умеренным атеросклеротическим поражением, а при слабоумии — у 54 и 25 %. При непосредственном воспроизведении рассказов эти показатели составили для больных с умеренно выра­женным церебральным атеросклерозом 18 и 23 %, при выраженном слабоумии неполное воспроизведение наблю­далось у 46 %, а отсутствие воспроизведения — у 54 % обследованных больных. Ошибки говорят о слабости следообразования. После отвлекающей неоднородной деятель­ности появляются ошибки, свидетельствующие о роли ин­терференции, частичного или полного ретроактивного тор­можения в структуре нарушений памяти при церебраль­ном атеросклерозе. И здесь также была установлена зави­симость между интерферирующим влиянием неоднород­ной деятельности и степенью выраженности патологичес­кого процесса. Роль интерференции в структуре забыва­ния еще больше повышается при наличии однородной (мнестической) отвлекающей деятельности. Аналогичную роль в структуре забывания у больных церебральным ате­росклерозом, как это было установлено в следующей се­рии опытов, играют и процессы проактивного торможе­ния. Частота ошибок, свидетельствующих о роли про- и ретроактивного торможения, находится в прямой зависи­мости от стадии заболевания. При наличии слабоумия ус­танавливается относительно большая роль ретроактивно­го торможения в процессе забывания по сравнению с проактивным.

Таким образом, при церебральном атеросклерозе стра­дает способность удержания серий следов изолированных элементов (слов) в результате тормозящего воздействия побочной (интерферирующей) деятельности. При этом спо­собность удержания следов организованных структур (фраз, рассказов) страдает меньше.

Для исследования степени снижения памяти в зависи­мости от выраженности атеросклеротического процесса мы применяли шкалу памяти Векслера. Установлена четкая зависимость между суммарными показателями памяти и выраженностью атеросклеротического процесса. При со­поставлении результатов исследования во вторичных бал­лах, в их унифицированной оценке, обнаруживается гетерохронность снижения различных видов памяти по мере прогредиентности болезни. При начальном церебральном атеросклерозе отмечалось ухудшение в IV субтесте. При этом обследуемые сохраняли основную сюжетную линию рассказа и утрачивали лишь часть второстепенных дета­лей. С нарастанием слабоумия меняется характер выпол­нения задания — больные воспроизводят не только мень­шее число смысловых единиц, но при этом страдает и за­поминание сюжетной линии, происходит своеобразная редукция сюжета. При этом у больных с умеренным и выраженным церебральным атеросклерозом обнаружива­ются конфабуляторные элементы. При умеренном атеро­склерозе парамнестические компоненты близки к сюжету рассказа, находятся как бы в том же смысловом поле. При обращении на них внимания обследуемого отмечалась тен­денция к исправлению допущенной ошибки, сопровожда­ющаяся реакцией смущения. При выраженной атеросклеротической деменции парамнезии были более частыми и в процессе опыта не корригировались. У больных с уме­ренным и выраженным церебральным атеросклерозом отмечались и различные по выраженности явления персе­верации (перенос элементов первого рассказа во второй) и контаминации (сплавление двух рассказов).

Сопоставление результатов по субтестам VII, а и VII, б показывает, что ассоциативная память снижается по мере нарастания атеросклеротического слабоумия. Однако при начальном атеросклерозе это снижение еще незначитель­но. Снижение ассоциативной памяти, как и при эпилеп­сии, является признаком глубокого слабоумия. Ассоциа­тивная память при исследовании «легкими» ассоциация­ми на любой стадии заболевания оказывается более со­хранной, чем в «трудных» ассоциативных парах.

Материалы, полученные при обследовании больных церебральным атеросклерозом с помощью IV и VII суб­тестов, подтверждают клинические наблюдения об извес­тном параллелизме между снижением уровня обобщения и отвлечения и ослаблением логически-смысловой ассо­циативной памяти.

В зависимости от выраженности заболевания нередко

меняется характер ошибок в VII субтесте. Так, если при начальной стадии ошибочно воспроизведенные слова всег­да находятся в ассоциативной связи с одним из слов предъ­явленной пары, то по мере прогредиентности заболевания появляются слова, лишенные какой бы то ни было ассо­циативной связи с заданным. Это в известной мере соот­ветствует нашим наблюдениям о динамике эпизодичес­ких вербальных парафазий при церебральном атероскле­розе. Отмеченные особенности могут быть объяснены дан­ными Р. Б. ХаЙкина (1968) о «разрыхлении» и утрате стой­кости ассоциативных связей при атеросклеротическом сла­боумии.

При исследовании визуальной репродукции (VI суб­тест) также отмечается прогрессирующее, соответственно степени выраженности заболевания, ухудшение результа­тов, особенно при наличии выраженного слабоумия. Если при начальном церебральном атеросклерозе ошибки сво­дятся преимущественно к неправильному воспроизведе­нию отдельных деталей, то при умеренном и выражен­ном церебральном атеросклерозе отмечается невозмож­ность объединения отдельных фрагментов в целое, что можно связать с наблюдавшейся нами у этих больных недостаточностью симультанного гнозиса и конструктив­ного праксиса без явных очаговых симптомов выпадения функций коры большого мозга.

При воспроизведении цифр (субтесты VI, а и VI, б) вы­раженная несостоятельность проявлялась при необходи­мости повторить их в обратном порядке. Разница между результатами по этим заданиям наиболее значительна у больных с выраженным атеросклеротическим слабоуми­ем. Такие данные интерпретируются как результат ослаб­ления памяти и активного внимания. Можно полагать, что в патопсихологическом аспекте это явление свидетельству­ет о нарушениях деавтоматизации в психической деятель­ности, о снижении подвижности психических процессов. При этом могут играть роль изменения следовой деятель­ности в мнестических процессах — ослабление фиксации следа и инертность уже зафиксированных следов. Это предположение подтверждается приведенными выше дан­ными о зависимости памяти у больных церебральным ате­росклерозом от интерферирующей деятельности.

Выполнение I, II и III субтестов при начальном и уме­ренном церебральном атеросклерозе существенно не за­труднено. Это свидетельствует о том, что в течении забо­левания хорошо фиксированные в прошлом сведения (сле­ды), упроченные навыки разрушаются медленнее и лишь в последнюю очередь, обычно уже при наличии выражен­ного атеросклеротического слабоумия.

Своеобразная особенность церебрального атеросклеро­за — обнаруживающееся и в патопсихологическом экспе­рименте нарушение подвижности психических процессов. Инертность психической деятельности определяется в про­бах на переключение. В определенной степени эта инер­тность усиливается в связи с истощаемостью и в конце опыта выявляется легче, чем в начале. При выраженном церебральном атеросклерозе инертность может достигать значительной степени — у таких больных нередко обна­руживается персеверация в речевой и двигательной облас­тях. Если персеверация не входит в структуру симптомо-комплекса грубого очагового поражения головного мозга, то она замечается самим больным и нередко на время пре­одолевается им.

Изменения интеллектуальной деятельности на различ­ных стадиях церебрального атеросклероза неодинаковы. При наиболее ранних проявлениях заболевания у большинства больных обнаруживается определенная сохранность уровня процессов обобщения и отвлечения. С прогрессированием заболевания отмечается своеобразная неравно­мерность уровня психической деятельности. Наряду с вы­полнением задания, при котором обнаруживается прежний уровень процессов обобщения и отвлечения, больные высказывают отдельные суждения, которые показывают, что в этих случаях интеллектуальная деятельность протекает на более низком уровне. Эти явления, рассматривающиеся Б. В. Зейгарник (1960) как нарушения последователь­ности суждений, связываются с быстро наступающей ис­тощаемостью психических процессов. Истощаемость про­является в изменении темпа выполнения задания и при­водит к временному изменению качества психической де­ятельности.

Больные с нерезко выраженными формами заболева­ния в начале исследования довольно быстро усваивают модус выполнения задания и выполняют их, правильно дифференцируя существенные и второстепенные призна­ки предметов и явлений. Выполняя отдельные задания по методикам исключения, классификации, выделения сущес­твенных признаков, они показывают сохранность уровня процессов обобщения и отвлечения. Наряду с этим на фоне правильных решений у этих больных обнаруживаются ошибочные суждения, в основе которых лежат ассоциа­ции по второстепенным, конкретно-ситуационным признакам. Так, больная П., выполняя задание по методике ис­ключения и уже выделив группы инструментов, искус­ственных источников освещения и швейных принадлеж­ностей, внезапно объединяет в одну группу очки, часы и термометр. Свое решение она мотивирует следующим образом: «Мне, чтобы узнать время или температуру воз­духа, приходится пользоваться очками».

Особенно легко нарушения последовательности суж­дений можно обнаружить при исследовании методиками, содержащими ряд заданий примерно одинаковой сложнос­ти, например методикой образования аналогий, подбором слов-антонимов. Характерная особенность этих расстройств мышления заключается в том, что больные при обраще­нии их внимания на допущенную ошибку легко ее исправ­ляют, никогда не упорствуют, доказывая правильность своего решения.

Своеобразные особенности обнаруживают больные це­ребральным атеросклерозом при исследовании уровня при­тязаний. Так, в начале опыта они обычно осторожно по­вышают сложность выбираемых заданий, соразмеряя их со своими возможностями. Иногда даже отмечается не­сколько заниженный уровень притязаний, так как боль­ные испытывают опасения проявить свою несостоятель­ность. Они живо, эмоционально реагируют на каждое свое успешное или неуспешное решение. К концу опыта отме­чается значительная истощаемость. Так, больной, успеш­но дойдя до 10-го или 11-го задания, не может его выпол­нить, а после этого уже не может выполнить и значитель­но более легкие задания — 2-е или 3-е. Больные становят­ся суетливыми, тревожная неуверенность в своих возмож­ностях часто заставляет их отказываться от дальнейшего выполнения задания.

С прогрессированием церебрального атеросклероза на­рушения последовательности суждений сменяются стой­ким снижением уровня процессов обобщения и отвлече­ния. Преобладают решения заданий, в которых обнару­живается невозможность выделить существенные призна­ки, больные руководствуются второстепенными призна­ками. Ассоциации носят конкретно-ситуационный харак­тер. Существенно уменьшается словарный запас — это об­наруживается при подборе слов-антонимов, в произволь­ном назывании слов. В ассоциативном эксперименте уве­личивается количество примитивных речевых реакций (осо­бенно персевераторных).

Иногда отмечаются явления митигированной (облег­ченной) эхолалии. Так, услышав вопрос, больной с резко выраженным церебральным атеросклерозом, прежде чем ответить, повторяет этот вопрос, несколько его трансфор­мируя.

При атеросклеротическом слабоумии наблюдается не­достаточность номинативной функции речи. Больные ис­пытывают затруднения при назывании отдельных пред­метов. В случаях значительной выраженности этого явле­ния можно говорить об амнестической афазии, которая, как известно, может возникать и при безынсультном те­чении заболевания. Иногда затруднения называния обна­руживаются при предъявлении больным относительно сложных и в оптико-гностическом отношении рисунков. Последнее наблюдается при глубоком атеросклеротическом слабоумии.

Описанные изменения мышления наблюдаются при простом и галлюцинаторно-параноидном атеросклероти­ческом слабоумии. Так называемое амнестическое слабо­умие характеризуется наличием в клинической картине корсаковского синдрома. При экспериментально-психоло­гическом исследовании в этих случаях отмечается резкое ослабление запоминания и особенно удержания. Недоста­точность удержания достигает степени выраженности фик­сационной амнезии: через несколько минут больной не может назвать имя собеседника, хотя до этого несколько раз повторял его, стараясь запомнить.

Псевдопаралитическое слабоумие при церебральном атеросклерозе характеризуется грубыми расстройствами мышления, нарушением его критичности. Уровень про­цессов обобщения и отвлечения значительно снижен, ко­лебания в достижениях во время эксперимента крайне не­значительны. Расстройства критичности мышления высту­пают даже при таких относительно несложных заданиях, как чтение текстов с пропущенными словами (проба Эббингауза). Больные вставляют слова, часто не сообразу­ясь со смыслом читаемой фразы, без связи с последую­щими предложениями. Допущенные ошибки корригиру­ются с трудом. Больные беспечно относятся к исследова­нию и его результатам.

При выраженном атеросклеротическом слабоумии, про­текающем с псевдопаралитической симптоматикой, сущес­твенно меняется поведение больных при исследовании уровня притязаний. В силу резкого нарушения критичнос­ти мышления эти больные совершенно не соразмеряют уровень притязаний со своими возможностями. Следую­щие одна за другой неудачи в выполнении заданий их не обескураживают. Как правило, не выполнив очередное за­дание, больной тем не менее берет следующее, более слож­ное, и обычно не возвращается уже к более легким.

Своеобразные особенности приобретает атеросклеротическое слабоумие при наличии афатико-агностико-апрактических расстройств (так называемое асемическое слабо­умие) . В этих случаях клиническая картина нередко напо­минает клиническую картину при болезнях Пика и Альцгеймера. Поэтому клиницисты характеризуют такие состо­яния как псевдоальцгеймеровские. В этих случаях экспе­риментально-психологическое исследование функций речи, гнозиса и праксиса оказывает существенную помощь в проведении дифференциальной диагностики.

Последствия закрытой

черепно-мозговой травмы

Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая. По данным Ю. Д. Ар­батского (1971), закрытые черепно-мозговые травмы со­ставляют 90,4 % всех травматических поражений голов­ного мозга. Этим обстоятельством, а также значительны­ми трудностями, возникающими при врачебно-трудовой (О. Г. Виленский, 1971) и судебно-психиатрической (Т. Н: Гордова, 1974) экспертизе, объясняется и значение патопсихологических исследований в отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы.

В течении черепно-мозговой травмы выделяют 4 ста­дии (М. О. Гуревич, 1948).

I — начальная стадия наблюдается непосредственно после травмы и характеризуется потерей сознания различ­ной глубины (от комы до обнубиляции) и разной длитель­ности (от нескольких минут и часов до нескольких дней), что зависит от тяжести травмы головы. По окончании этой стадии наступает амнезия, иногда неполная. В начальной стадии бывают нарушения кровообращения, иногда кро­вотечение из ушей, горла, носа, рвота, реже — судорожные припадки. Начальная стадия длится до 3 сут. Разви­вающаяся в это время преимущественно общемозговая сим­птоматика как бы скрывает признаки локального пораже­ния головного мозга. Функции организма в конце стадии восстанавливаются от филогенетически более старых к более новым, позже приобретенным в онто- и филогене­зе: вначале — пульс и дыхание, защитный рефлекс, зрач­ковые реакции, затем появляется возможность речевого

контакта.

II — острая стадия характеризуется оглушением, кото­рое нередко остается, когда больной выходит из начальной стадии. Иногда состояние больных напоминает опьянение. Эта стадия длится несколько дней. Общемозговая симпто­матика идет на убыль, но начинают проявляться симпто­мы локального значения. Характерны астенические призна­ки, резкая слабость, адинамия, головная боль и головокру­жения. В этой стадии отмечаются и психозы, протекающие в форме реакций экзогенного типа, — делирий, корсаковский синдром. При отсутствии экзогенных факторов, ос­ложняющих течение острой стадии, больной либо выздо­равливает, либо его состояние стабилизируется.

III — поздняя стадия, которой свойственна неустойчи­вость состояния, когда еще не полностью исчезли сим­птомы острой стадии, а также нет еще полного выздоров­ления или окончательного оформления резидуальных из­менений. Любые экзогенные и психогенные вредности приводят к ухудшению психического состояния. Поэтому в этой стадии часты преходящие психозы и возникающие на астенической почве психогенные реакции.

IV — резидуальная стадия (период отдаленных по­следствий) характеризуется стойкими локальными сим­птомами вследствие органического поражения ткани го­ловного мозга и функциональной недостаточностью пре­имущественно в виде общей астенизации и вегето-сосудистой неустойчивости. В этой стадии определяется те­чение заболевания по типу травматической церебрастении или травматической энцефалопатии. Вариантом последней Р. А. Наджаров (1970) считает и травматическое слабоумие.

Начальной и острой стадиям черепно-мозговой трав­мы присущ регредиентный характер. Интеллектуально-мнестическая недостаточность в этих стадиях носит зна­чительно более грубый характер, чем в дальнейшем. Это дало основания В. А. Гиляровскому (1946) говорить об особой псевдоорганической деменции, возникающей вслед­ствие черепно-мозговой травмы. Когда исчезают симпто­мы, обусловленные функциональными компонентами травматического поражения головного мозга, остается ор­ганическое ядро слабоумия, и течение заболевания на дли­тельное время становится более стабильным.

В ряде случаев слабоумие у больных, перенесших че­репно-мозговую травму, носит прогредиентный характер. Такое слабоумие Т. Н. Гордова (1974) обозначала как по­следующее, в отличие от регредиентного (резидуального). Иногда прогрессирование слабоумия можно заметить после нескольких лет стабильной клинической картины посттрав­матического психического дефекта. По мнению М. О. Гуревича и Р. С. Повицкой (1948), такое слабоумие не явля­ется собственно травматическим, оно связано с дополни­тельными экзогенными вредностями. В. Л. Пивоварова (1965) в случаях поступательного развития посттравмати­ческой деменции не придает дополнительным вредностям этиологического значения. Последние, по ее мнению, иг­рают роль пускового механизма, вызывающего поступа­тельное развитие травматического поражения головного мозга, существовавшего и до того в компенсированном состоянии. По нашим наблюдениям (1976), картина де­менции в этих случаях не соответствует степени выражен­ности и характеру дополнительных патогенных факторов. Степень интеллектуального снижения значительно боль­ше, чем можно было бы ожидать, исходя из оценки од­ной лишь атеросклеротической патологии или признаков алкоголизма. Указанные вредности способствуют прогредиентности травматического слабоумия, но течение этой дополнительной патологии также существенно видоизме­няется под влиянием травматической церебральной пато­логии. Происходит как бы своеобразное двустороннее по­тенцирование идущих рядом патологических процессов, отражающее присущий им патологический синергизм. Так, в отдаленной стадии черепно-мозговой травмы присоеди­нение начального церебрального атеросклероза способству­ет резкому нарастанию деменции, а затем уже отмечается неблагоприятное течение сосудистого заболевания, без ремиссий, с частичными острыми нарушениями мозгово­го кровообращения и злокачественной артериальной гипертензией.

Как всякое заболевание экзогенно-органического генеза, последствия черепно-мозговой травмы характеризуются в первую очередь астенией, проявляющейся клинически и патопсихологически повышенной истощаемостью, кото­рую Б. В. Зейгарник (1948) называла кардинальным при­знаком посттравматических изменений психической дея­тельности. Эта истощаемость обнаруживается при иссле­довании в патопсихологическом эксперименте интеллек­та и его предпосылок. Посттравматическая мозговая пато­логия крайне редко протекает без интеллектуально-мнестических нарушений. По наблюдениям Б. В. Зейгарник, такая интактность психики отмечается главным образом при проникающих ранениях задних отделов головного

мозга.

Б. В. Зейгарник показала, что посттравматическая ис­тощаемость не является однородным понятием. В ее струк­туре автор выделяет 5 вариантов.

1. Истощаемость носит характер астении и проявляет­ся в снижении работоспособности к концу выполняемого больным задания. Темп интеллектуальной работоспособ­ности, определяемый с помощью таблиц Крепелина или поиска чисел в таблицах Шульте, становится все более мед­ленным, на первый план выступает количественно опре­деляемое ухудшение работоспособности.

2. В некоторых случаях истощаемость носит не диффузный характер, а принимает форму очерченного сим­птома, проявляется в виде нарушений какой-либо опреде­ленной функции, например в виде истощаемости мнестической функции. Кривая запоминания 10 слов в этих слу­чаях носит зигзагообразный характер, известный уровень достижений сменяется спадом мнестической продуктив­ности.

3. Истощаемость может проявляться в виде наруше­ний мыслительной деятельности. У больных отмечаются поверхностность суждений, затруднения в выделении су­щественных признаков предметов и явлений. Такого рода поверхностные суждения носят преходящий характер и яв­ляются следствием истощаемости. Уже незначительное психическое напряжение оказывается для больного непо­сильным и приводит к выраженной истощаемости. Но та­кого рода истощаемость нельзя смешивать с обычной утом­ляемостью. При повышенной утомляемости речь идет о нарастании, по мере длительности исследования, количес­тва ошибок и ухудшении временных показателей. При этом же виде истощаемости происходит временное снижение уровня интеллектуальной деятельности. Уровень обобще­ния у больных в целом не снижен, им доступны достаточ­но дифференцированные решения отдельных довольно сложных заданий. Характерная особенность этого нару­шения заключается в неустойчивости способа выполнения задания. Адекватный характер суждений больных оказы­вается нестойким. Выполняя какое-либо более или менее длительное задание, больные не удерживают правильный модус деятельности, верные решения чередуются с оши­бочными, легко корригируемыми в процессе исследова­ния. Б. В. Зейгарник (1958, 1962) определила такай вид нарушений мышления как непоследовательность сужде­ний. Она обнаруживается главным образом при таких экзогенно-органических заболеваниях, как церебральный атеросклероз, и последствиях черепно-мозговой травмы.

4. Истощаемость может приближаться к повышенной психической пресыщаемости. При длительной монотонной деятельности выполняемая обследуемым работа на­чинает тяготить его, изменяются скорость и ритм выпол­нения задания, появляются вариации в модусе деятель­ности: вместо предписанных инструкцией значков обсле­дуемый начинает рисовать другие, отходя от заданного образца. Пресыщаемость характерна и для здоровых, но у перенесших черепно-мозговую травму она наступает рань­ше и носит более грубый характер. Особенно четко этот вид истощаемости обнаруживается с помощью специаль­ной методики для исследования пресыщения (A. Karsten, 1928).

5. В ряде случаев истощаемость проявляется в виде невозможности образования самого психического процес­са, в первичном снижении церебрального тонуса. В качес­тве примера Б. В. Зейгарник приводила рериодически на­ступающие у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, нарушения узнавания, когда показыва­емый обследуемому предмет или его изображение опре­деляются по родовому признаку. Нарисованную грушу такой больной определяет словом «фрукты» и т. п.

Повышенная истощаемость характеризует психическую деятельность больных в отдаленный период черепно-моз­говой травмы и является признаком, чрезвычайно важным при отграничении такого рода болезненных состоя­ний от внешне сходных, например при необходимости диф­ференциальной диагностики между симптоматической посттравматической и истинной эпилепсией. Она обнару­живается при патопсихологическом исследовании памя­ти, внимания, интеллектуальной работоспособности и мыслительной деятельности. Исследующий не может ог­раничиться тем, что определяет наличие повышенной ис­тощаемости в одном из перечисленных видов деятельнос­ти больного в ситуации исследования; он должен дать достаточно полную характеристику истощаемости в соот­ветствии с приведенной типологией. Истощаемость боль­ше выражена в период, непосредственно следующий за начальной и острой стадиями, когда, по данным Б. В. Зейгарник, еще четко не определился характер нарушений психических функций, — пойдут они по регрессивному или прогредиентному типу, что свидетельствует о динамич­ности самого нарушения. Истощаемость психических фун­кций обнаруживается и в достаточно отдаленный период черепно-мозговой травмы, усиливаясь с присоединением патосинергических факторов, интеркуррентной соматичес­кой патологии.

Обнаружение истощаемости, ее качественная характе­ристика и определение степени выраженности могут иметь важное экспертное значение, способствовать уточнению нозологической диагностики и индивидуального прогно­за. О. Г. Виленский (1971) отмечает, что патопсихологи­ческое исследование помогает уточнить не только харак­тер клинической симптоматики, но и функциональный диагноз посттравматических состояний и даже имеет в ряде случаев решающее значение в определенной степени утраты трудоспособности. С этой целью исследование у лиц, перенесших черепно-мозговую травму, автор производил с помощью специального набора методик (заучивание 10 слов, таблицы Крепелина, метод совмещения по В. М. Ко­гану, таблицы Шульте). Все эти методики применялись для анализа колебаний уровня достижений при осущес­твлении длительной деятельности. Таким образом, в эк­сперименте создавалась ситуация, способствующая выяв­лению истощаемости и определению устойчивости модуса деятельности. В результате исследований О. Г. Виленским установлено, что общими особенностями динамики деятельности при посттравматических астенических состо­яниях являются кратковременные врабатываемость и упражняемость, быстро сменяющиеся утомлением. По на­шим наблюдениям, соотношения между врабатываемостью и упражняемостью, с одной стороны, и истощаемостью — с другой, зависят от степени выраженности трав­матического поражения, посттравматической энцефалопа­тии. Чем больше выражены энцефалопатические измене­ния, тем менее значительны проявления врабатываемости. Такой же параллелизм можно установить и между степенью интеллектуального снижения и нивелировани­ем врабатываемости.

Выраженное травматическое слабоумие встречается не так уж часто. По данным А. Л. Лещинского (1943), трав­матическое слабоумие определялось у 3 из 100 лиц, пере­несших черепно-мозговую травму, по Л. И. Ушаковой (1960), — у 9 из 176. Н. Г. Шумский (1983) указывает, что травматическое слабоумие среди расстройств отдаленно­го периода составляет 3—5 %.

Если не считать случаев развития травматического сла­боумия по патосинергическим механизмам, оно чаще яв­ляется следствием тяжелых контузий мозга с переломом основания черепа и открытых черепно-мозговых травм. Р. С. Повицкая (1948) установила, что при закрытой трав­ме головы преимущественно страдают лобные и лобно-височные отделы коры большого мозга. В результате это­го нарушается деятельность наиболее дифференцирован­ных и позже сформированных в генетическом отношении систем головного мозга. По мнению Ю. Д. Арбатского (1971), патология этих же отделов головного мозга имеет большое значение в формировании посттравматической деменции.

Клинические проявления посттравматической демен­ции достаточно разнообразны: можно выделить вариан­ты, оформляющиеся по типу простого слабоумия, псевдо­паралича, параноидного слабоумия, характеризующиеся преимущественно аффективно-личностными нарушения­ми. В. Л. Пивоварова выделяет 2 основных варианта син­дромов посттравматического слабоумия: простое травма­тическое слабоумие с упорядоченностью поведения при наличии некоторой аффективной неустойчивости; психопатоподобный синдром (сложный вариант слабоумия), при котором наблюдаются расторможенность влечений, исте­рические проявления, иногда — эйфория, дурашливость, повышенная самооценка.

В связи с этим в психологической диагностике посттравматического органического синдрома важное значение при­обретают исследования личности. Отдаленный период за­крытой черепно-мозговой травмы чаще всего отмечается выраженными характерологическими изменениями при незначительном или умеренном снижении интеллектуально-мнестической деятельности (характеропатический ва­риант органического психосиндрома по Т. Bilikiewicz, 1960).

В ситуации исследования эти больные чаще всего об­наруживают выраженную аффективную лабильность (с ней в известной мере Б. В. Зейгарник связывала и истощаемость психических процессов).

Личностные проявления у больных, перенесших в про­шлом черепно-мозговую травму, отличаются большим раз­нообразием не только по клинической картине, но и по данным патопсихологического исследования. Повышен­ный нейротизм сочетается с интроверсией, но чаще с эк­страверсией. При исследовании по методике Дембо — Ру­бинштейн чаще всего отмечается полюсная самооценка — максимально низкая по шкалам здоровья и счастья, мак­симально высокая по шкале характера. На самооценку больного накладывает отпечаток выраженная аффектив­ная лабильность, крайне легко возникает самооценка си­туационно-депрессивного типа, особенно по шкале настро­ения. При псевдопаралитическом варианте слабоумия са­мооценка носит эйфорически-анозогнозический характер. В изйестной мере клиническим проявлениям соответствует характерный для больного уровень притязаний. Так, при неврозо- и психопатоподобных проявлениях в клини­ческой картине чаще всего наблюдается большая хрупкость уровня притязаний, при псевдопаралитических явлениях — ригидный тип уровня притязаний, не корригируемого уров­нем истинных достижений.

Исследование особенностей личности по MMPI мы про­изводили при относительной интеллектуальной сохраннос­ти больных. Это исследование выявляло повышение истощаемости и быстрое наступление пресыщаемости. Какой-либо специфики, обусловленной черепно-мозговой травмой, при этом мы не обнаруживали. Главным образом устанавливались особенности отношения больного к самому факту исследования и синдромологически опре­делялись присущие ему личностные изменения в виде ипохондрических, гипотимических, психопатоподобных состояний и т. п. Сходные данные получены нами и с по­мощью опросника Шмишека — часто отмечался сочетанный тип акцентуации. На фоне высокого среднего показа­теля акцентуации выделялись особенно высокие показа­тели по шкалам дистимии, возбудимости, аффективной лабильности, демонстративности.

Алкоголизм

Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием (токсикоманией), которое при постоянном или рецидивирующем течении приводит к формированию прогредиентного органического психосиндрома и алкоголь­ной деградации личности. Разделение органического пси­хосиндрома и личностного ущерба при алкоголизме но­сит условный характер, эти два психопатологических син­дрома тесно переплетены, их проявления опосредованно отражают роль как биологических, так и социальных факторов. Разделение этих признаков носит в основном праг­матический характер, а в некоторых случаях отражает не­которую диссоциацию в степени их выраженности.

Из этого должен исходить патопсихолог, сопоставляя получаемые им данные с клинической характеристикой стадии заболевания.

Различают три стадии алкоголизма.

I — начальная стадия характеризуется психической за­висимостью от алкоголя, нарастанием толерантности к спир­тному, появлением палимпсестов, проявляющихся в частичном запамятовании отдельных событий и своего пове­дения в состоянии опьянения. В этой стадии совершается переход от эпизодического пьянства к систематическому.

II — развернутая стадия характеризуется неудержимым, компульсивным влечением к алкоголю. Толерантность к алкоголю достигает максимума. Формируется абстинент­ный синдром. Появляется и физическая зависимость от алкоголя. Отмечаются выраженные нарушения сна. Воз­можны алкогольные психозы.

III — конечная стадия характеризуется снижением то­лерантности к алкоголю и преобладанием физической за­висимости от него по сравнению с психической. Наибольшей выраженностидостигают психические проявления аб­стинентного синдрома. Алкогольные психозы часты и об­наруживают тенденцию к протрагированному течению.

Понятие алкогольной деградации относится не только к заключительной стадии алкоголизма. Ее первые прояв­ления наблюдаются в начале заболевания, а с течением алкоголизма они приобретают все более прогредиентный и необратимый характер.

В I стадии у больных алкоголизмом обнаруживаются изменения в протекании познавательных процессов. Это глав­ным образом относится к ослаблению памяти. Вначале бо­лее явным оказывается снижение удержания в памяти, а за­тем запоминания. Ассоциативная память страдает обычно при наличии алкогольного слабоумия. Недостаточность ме­ханического запоминания (несмысловые звукосочетания) опережает ослабление логически-смысловой памяти.

Нарушения памяти во многом зависят от недостаточ­ности внимания, его сосредоточения и особенно устойчи­вости. Во многом их характер определяется преобладани­ем в клинике функциональных или органически-деструк­тивных компонентов. Это находит отражение в характере кривой запоминания 10 слов: в I и II стадиях алкоголизма она зигзагообразная, на фоне удовлетворительных дости­жений мнестической функции отмечаются ее спады; в III стадии кривая запоминания носит торпидный, инертный характер и отличается крайне невысоким уровнем дости­жений. Такая динамика расстройств памяти отражает формирование органического психосиндрома.

Представляет интерес изучение явлений обратимости мнестической недостаточности на разных стадиях болез­ни, предпринятое В. А. Худиком (1980, 1983). Снижение интеллектуально-мнестической деятельности у больных алкоголизмом автор изучал в момент поступления боль­ного в стационар, после проведенного противоалкоголь­ного лечения (через 45 дней), в условиях терапевтических ремиссий и рецидивов алкоголизма на протяжении 3 лет. В процессе лечения некоторое улучшение показателей мнестической деятельности наступало главным образом у больных в начальной стадии алкоголизма, при выражен­ной алкогольной деградации в процессе лечения показате­ли памяти улучшались мало и не достигали нормальных величин (рис. 30).

Такая же динамика отмечалась и при исследовании интеллектуальной работоспособности по методике Крепелина: с прогрессированием заболевания снижалась продук­тивность выполнения больными задания, кривая уровня достижений носила все более торпидный характер, что отражает смену гиперстенической алкоголь­ной церебрастении гипостенической формой.

Повышение показателей памяти, внимания, работо­способности, происходящее в связи с проведенным кур­сом лечения, отражает общее улучшение психической де­ятельности, что во многом зависит от уменьшения выра­женности функциональных компонентов, участвующих в создании картины недостаточности познавательной дея­тельности в начальной стадии заболевания. В значитель­ной мере улучшение этих показателей связано и с измене­нием в результате проведенного лечения отношения боль­ного к ситуации исследования, повышением его активности и стремлением показать лучшие результаты.

Для характеристики психического дефекта при алко­голизме важную роль играет определение степени выра­женности и типа личностных изменений. Информативный материал дают экспериментальные методики: личностный опросник Айзенка, исследование самооценки по Дембо — Рубинштейн, а также наблюдение за больными в ситуа­ции исследования, изучение присущего им уровня притя­заний. В методику Дембо — Рубинштейн для исследова­ния больных алкоголизмом мы добавили шкалы «настро­ение», «семейное благополучие», «служебная карьера», «контактность (синтонность)», «отношение к алкоголю».

С помощью полученных результатов по патопсихоло­гическим показателям можно выделить 4 основных типа личности больных алкоголизмом.

I — интровертированно-нейротический (неврозоподобный) тип. Этим больным присуще значительное увеличе­ние показателя по шкале нейротизма, выраженная интровертированность, ситуационно-депрессивная самооценка со склонностью к самообвинению, нестойкость, хрупкость уровня притязаний. Возникновение неврозоподобных проявлений связано как с интоксикацией и ее астенизирующим влиянием, так и с реакцией больного на изменение его социального статуса и присущей ему системы отно­шений при известной сохранности критичности к своему состоянию и пессимистическими прогностическими уста­новками, присущими ему вне состояний опьянения. Здесь существенную роль играет и усиление преморбидных лич­ностных свойств больного.

II — экстравертированно-нейротический (психопатоподобный) тип характеризуется выраженной экстравертированностью, высоким показателем нейротизма. Здесь так­же часты неадекватные ситуации, личностные реакции. Личностные изменения более стабильны и носят характер стойких аномальных поведенческих реакций. Хрупкость уровня притязаний в эксперименте сочетается с повышен­ной раздражительностью. При исследовании самооценки по Дембо — Рубинштейн отсутствуют мотивы самообви­нения, интерпретации самооценки сводятся к отысканию и порицанию фрустрирующих факторов вне больного и его жизнедеятельности. При этом типе личностных изме­нений в процессе исследования самооценки обнаружива­ются своеобразные проявления механизма психологиче­ской защиты, сводящиеся к клише «все пьют» и «я не та­кой уж пьяница».

Клинически типы психопатоподобного поведения чаще всего оформляются как астенический, истерический, эк­сплозивный и апатический синдромы (А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971). Однако апатический синдром ско­рее следует рассматривать как проявление стадии более глубокого поражения личности.

Экстравертированность таких больных выступает при клиническом наблюдении и легко выявляется при специ­ально построенном патопсихологическом исследовании (Т. К. Чернаенко, 1970). Достаточно четко экстравертиро­ванность обнаруживается при исследовании по методике Айзенка. При этом она сочетается с высоким нейротизмом и повышенной коммуникативностью (по данным самооценки по Дембо — Рубинштейн). В то же время сле­дует отметить, что экстравертированность больного алко­голизмом необычна, она не только чрезмерна, как об этом пишет Т. К. Чернаенко, но и изменена качественно, но­сит патологический характер в связи с присущими этим больным изменениями системы потребностей и мотивов.

Описанные выше два типа личностных изменений при алкоголизме выделяют боль­шинство исследователей, ис­пользовавших с этой целью метод MMPI (К. В. Борисо­ва, 1971; Л. Н. Собчик, В. С. Гребенников, 1971; Е. С. Меньшикова, 1980, 1981; D. M. Donovan, E. F. Chaney, M. К. O'Leary, 1978). При неврозоподобном вари­анте в профиле личности преобладает подъем по шкатревоги, при психопатоподоблам невротическим и

ном — по шкалам психопатии и депрессии (рис. 32).

III — экстравертированно-анозогнозический тип. Здесь экстраверсия становится малосодержательной, побудитель­ным стимулом для экстравертированно оформленных лич­ностных реакций оказываются совершенно несуществен­ные факторы окружающей действительности. На первый план выступают алкогольная анозогнозия, беспечное отношение к своему настоящему состоянию и к будущему. Самооценка становится грубо неадекватной. Особенно выражены механизмы психологической защиты, приоб­ретающие явно патологический характер и заключающие­ся в безоговорочной тенденции самооправдания. Сама по­пытка окружающих усомниться в здоровье больного пред­ставляется ему неправомерной: «Непьющих я не встречал», «Были ссоры дома, у кого не бывает, но вообще и на рабо­те, и дома все нормально» (больной Ш., нанесший в со-

стоянии опьянения жене ножевые ранения), «Я совсем рядом с самыми благополучными», «Когда выпью, спать ложусь, ни с кем не ругаюсь» и т. д. Самооценка этих больных нередко очень противоречива, все они характе­ризуют себя как людей с выраженной синтонностью, но в то же время при исследовании опросником Шмишека от­мечают у себя эксплозивность, возбудимость, аффектив­ную лабильность.

В механизмах психологической защиты больных ал­коголизмом Ю. Е. Рахальский (1977) выделяет две сторо­ны: «внутренняя» объясняется первичными изменениями критичности, эмоциональности, воли; «внешняя» связана с влиянием группы — компании алкоголиков, с принятой в ней аргументацией, оценочными стереотипами.

Б. С. Братусь (1974) видит в «объяснениях» больных алкоголизмом не только проявления защитных личност­ных механизмов. Основную причину их он усматривает в присущих этим больным изменениях мотивационной сфе­ры. Алкоголь в глазах больного воспринимается уже не только как средство, удовлетворяющее его личные по­требности, но и как средство, необходимое для удовлет­ворения определенных потребностей всех людей. Поэто­му к оправданиям больной алкоголизмом прибегает обыч­но при особых обстоятельствах после эксцессов или в свя­зи с госпитализацией, а в остальном его позиция относи­тельно употребления спиртных напитков носит скорее на­ступательный характер. Это проявление характерных для больных алкоголизмом нарушений иерархии мотивов и потребностей.

С механизмами патологической психологической за­щиты, несомненно, связан своеобразный алкогольный юмор — плоский, грубый, циничный. Явления алкоголь­ного юмора, характерной для этих больных бравады, обнаруживаются в целенаправленной беседе с ними, но еще легче они выявляются при исследовании самооцен­ки по Дембо — Рубинштейн, иногда — с помощью ме­тодики ТАТ.

Больной С. (И стадия алкоголизма) описывает картину ТАТ, на которой изображен профиль человека в оконном проеме, сле­дующим образом: «Студент К. Имел одну небольшую слабин­ку — любил выпить. Обычно он делал это не в общежитий. Един­ственным неудобством таких гулянок было то, что возвращаться надо было через окно, чтобы не попадаться сварливой вахтерше. Вот и сегодня студент К. не изменил своей привычке. Вдобавок ему еще и повезло — на этот раз окно было открыто. «Вот хоро­шо», — подумал студент К. Залез на окно, кровать была рядом...».

Здесь, помимо проявлений алкогольного юмора, обра­щает на себя внимание своеобразная агрессивная позиция рассказчика, его явное пренебрежение к лицам, мешаю­щим пьянствовать, тенденция показать конфликт со сре­дой как проявление недостаточно обоснованной агрессии со стороны представителей среды, стремление уйти от кон­фликтной ситуации, обойти ее, уклонение от решения проблемы.

В юморе алкоголиков, как и в приведенном примере, часто виден элемент агрессивности, направленной против окружающих. Этому явлению придает большое значение, в частности при различении благодушия больных алкого­лизмом и лиц, страдающих органической патологией лоб­ных отделов головного мозга, Б. С. Братусь (1974). Именно компонент агрессивности, по Б. С. Братусю, придает ал­когольному юмору мрачный характер. Высмеиваются близ­кие, сослуживцы, друзья, нередко перед случайным слушателем беззастенчиво обнажаются интимные моменты семейной жизни больного. Более того, Б. С. Братусь от­мечает, что больные алкоголизмом вовсе не обладают развитым чувством юмора. С углублением алкогольной де­градации личности они испытывают все большие затруд­нения при необходимости понять смысл юмористического рисунка, шутку. Смешным в их глазах становится то, что не представляется смешным здоровому, и высмеива­ние этого «смешного» носит все более злой характер.

При исследовании алкогольного психического дефек­та большое значение приобретает оценка сохранности у больного критичности. Критичность, которая С. Л. Рубин­штейном (1946) рассматривалась как вершинное образо­вание личности, в патопсихологии расценивается как важ­ный критерий оценки психической деятельности (Б. В. Зейгарник, 1962, 1969; И. И. Кожуховская, 1972, 1974). По Б. В. Зейгарник (1968), критичность является фактором, свидетельствующим о личностной сохранности больных. Различают (И. И. Кожуховская, 1972) три аспекта критич­ности: к своим суждениям, действиям и высказываниям; к себе, к оценке своей личности; к своим психопатологи­ческим переживаниям. Это деление критичности на раз­личные виды в известной мере условно, например оценка своей личности, несомненно, требует сохранности критич­ности к своим суждениям и т. п. Признавая взаимосвя­занность перечисленных видов критичности, в условиях исследования и при подготовке заключения патопсихолог использует эти категории для уточнения характера пре­имущественного нарушения критичности.

Характерные для алкоголизма изменения критичнос­ти проявляются в нарушениях критичности в мыслитель­ной деятельности, обнаруживаемых с помощью предло­женной нами совместно с В. А. Худиком (1982) методи­ки, улавливающей затруднения больного в проверке и ис­правлении результатов своей деятельности и при анализе самооценки. С этой целью В. А. Худик (1983) самооценку больных алкоголизмом сопоставлял с объективной оцен­кой по тем же показателям, производимой родственника­ми и близкими больного. Расхождения в самооценке и объективной оценке при использовании опросника Айзенка и методики Дембо — Рубинштейн увеличивались по мере нарастания психического дефекта. Установлено, что в те­чении заболевания нарушения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критичности в познавательной деятельности, еще до сформирования выраженного алко­гольного слабоумия. Нарушения критичности — важный объективный критерий алкогольной деградации.

IV — апатически-интровертированный тип является выражением грубой алкогольной деградации личности и ха­рактеризуется аспонтанностью в сочетании с «пустой» интровертированностью, свидетельствующей об утрате со­циальных контактов, об уходе от реальной действитель­ности, о совершенном отсутствии интереса к происходя­щему.

Предлагаемая здесь систематика типов личностных из­менений при алкоголизме не может, как и всякая другая, претендовать на исчерпывающий характер. Однако, учи­тывая то, что выделенные типы личностных изменений отражают картину алкогольной психической деградации не столько в поперечном сечении, сколько в динамике, они могут способствовать определению стадии заболева­ния, степени и характера психического дефекта. Установ­ление типа личностных изменений может быть использо­вано для психотерапевтической и реабилитационной ра­боты, включающей и психокоррекционные занятия, про­водимые психологом.

Для получения объективного представления о больном патопсихолог сопоставляет обнаруженные у него личнос­тные изменения с данными об интеллектуально-мнестическом уровне. Динамика этого уровня — от незначитель­ных и в известной мере обратимых нарушений памяти и отдельных корригируемых в процессе исследования оши­бочных суждений по типу недостаточной последователь­ности до грубых проявлений алкогольного слабоумия с нарушениями критичности в мыслительной деятельнос­ти — характеризует степень выраженности органически-деструктивных изменений в головном мозге.

Патопсихологических исследований при алкогольных психозах проводится мало. Такого рода исследование было предпринято в нашей лаборатории у больных с алкоголь­ным делирием (И. Б. Омелаенко, 1983). Для исследова­ния использован как наиболее адекватный поставленной задаче метод Роршаха. Прослежена четкая динамика пер­цепции при сравнении показателей, получаемых с по­мощью метода Роршаха, на различных стадиях белой горячки. В частности, на высоте психоза обнаруживались грубые расстройства восприятия — оптико-гностические, цветоощущения, снижение аналитико-синтетических воз­можностей, хаотичность восприятия, элементы персеве­рации и конфабуляции. В сфере личностных особеннос­тей отмечался сдвиг к интроверсии, импульсивная, не­управляемая аффективность. Интерпретация изображений сводилась к алкогольной тематике, отмечался угрожаю­щий характер воспринимаемых больным образов. По вы­ходе из белой горячки на фоне восстановления перцептив­ной деятельности обнаруживались остаточные явления психоза (затруднения цветоощущения, явления неадекват­ного аффективного синтеза), отмечался сдвиг в сторону экстратенсии.

Олигофрения

Под олигофренией понимают группу заболева­ний различной этиологии, общим и типичным для кото­рых является психическое недоразвитие. В первую очередь это проявляется в интеллектуальной недостаточности и ха­рактеризуется синдромом относительно стабильного, не прогрессирующего слабоумия. Однако интеллектуальная недостаточность не исчерпывает всей картины олигофре­нии. У олигофренов отмечается недоразвитие и других свойств — эмоциональности, моторики, восприятия, вни­мания.

Олигофреническое слабоумие отличается от слабоумия вследствие приобретенных в зрелом или пожилом возрас­те органических заболеваний головного мозга. При по­следних происходит распад уже имевшихся психических свойств, а при олигофрении эти свойства не развиваются. В первую очередь это относится к наиболее поздним в фи­логенетическом отношении проявлениям психической деятельности. Так, для олигофренов характерно недоразви­тие, недостаточность понятийного, абстрактного мышле­ния. Мышление олигофренов носит преимущественно кон­кретный характер. Эта особенность олигофренического мышления различно выражена у разных больных и пря­мо связана с глубиной слабоумия.

Обычно объектом патопсихологического исследова­ния оказываются дебилы. Имбецилы и идиоты специ­альным патопсихологическим исследованиям, как пра­вило, не подвергаются. При обследовании дебилов важ­но не только установить факт интеллектуального недо­развития, но и определить глубину его. Особенно часто этого требуют вопросы судебно-психиатрической и воен­ной экспертизы.

Мышление олигофренов характеризуется недостаточ­ностью уровня процессов обобщения и отвлечения. Суж­дения больных при решении экспериментальных зада­ний носят конкретно-ситуационный характер. Они не могут отвлечься от конкретных, частных признаков и выделить существенные признаки, т. е. недостаточным оказывается абстрагирование, возможность образования новых понятий.

Эти особенности олигофренического мышления яв­ственно выделяются при исследовании рядом методик, особенно — классификации. В одну группу объединяют­ся предметы, которые в представлении больного связа­ны с определенной, конкретной ситуацией. Так, легко объединяются в одну группу предметы мебели, но не­редко к ним обследуемые относят и чернильницу («она на столе стоит»), книгу («раз этажерка здесь, значит и книгу сюда надо»). Крайне трудно для дебилов образова­ние групп по более абстрактным признакам, например, выделение измерительных приборов. Еще более трудным представляется следующий этап классификации, требу­ющий объединения ряда групп в более крупные, собира­тельные, когда приходится объединить отдельно живые существа, отдельно — растения, отдельно — неживые предметы. Обследуемые в этих случаях считают невоз­можным объединение в одну группу мебели, транспорта и инструментов, не понимают, как можно объединить вместе животных и людей.

Аналогичные данные получают при исследовании ме­тодикой исключения. Здесь также решения заданий но­сят конкретный характер, опираются на выделение часто второстепенных, ситуационных связей. Так, объединя­ются в одну группу портфель, чемодан и книга («книгу можно носить в портфеле и чемодане», «школьники поль­зуются либо портфелями либо чемоданами — носят в них учебники»). Некоторые задания вообще представляются обследуемым невыполнимыми. Так, о весах, очках, тер­мометре и часах испытуемые говорят, что они все раз­ные и среди них нельзя выделить три предмета, имею­щие что-то общее.

Недостаточность уровня процессов обобщения и от­влечения у дебилов в эксперименте выявляется при ис­следовании возможности определения понятий. Как пра­вило, определение понятий проводится многословно, на основе второстепенных, несущественных признаков. Так, определяя понятие «стол», больные характеризуют его по материалу, из которого он сделан, по наличию четырех ножек, в лучшем случае по предназначению («чтоб ку­шать или писать»), но никогда не указывают его родо­вых признаков.

Характерные данные получают обычно при обследо­вании дебилов методикой сравнения понятий. Если раз­личие между понятиями обследуемому еще удается ус­тановить (по внешним малосущественным признакам), то общее между ними они выделить не могут. Напри­мер, больной Ш., сравнивая стол и стул, говорит: «Нет ничего между ними общего, это разные вещи. А разница в том, что стол большой, а стул маленький. На стуле сидят, на столе пишут». При сравнении лошади и соба­ки: «Не знаю, что между ними общего. Лошадь кушает сено и на ней ездят, а собака ест мясо и на ней не ездят».

При сравнении дождя и снега: «Что же общего? Это раз­ные вещи. Дождь льет как из ведра, а снег пухом белым летит».

При исследовании методикой исключения дебилы так­же легко выполняют задания, если инструкция преду­сматривает исключить один, отличный от других, пред­мет, чем при необходимости указать три предмета, имею­щих между собой что-то общее.

С.И. Храмцова (1965), проводившая исследования ме­тодикой сравнения понятия у детей-олигофренов, обна­ружила у них, помимо неспособности выделить главные черты понятий и соотнести их с обобщающим понятием, следующее: сравнение проводится по несоответствующим признакам: лыжи — коньки («Коньки острые, а лыжи деревянные»), недостаточно полное представление о ве­щах, измышления, свидетельствующие о скудости све­дений: лошадь — корова («Лошадь бегает, а корова мы­чит. Корова дает молоко, а лошадь сено. Корова пасет­ся, а лошадь нет»).

У дебилов значительно затруднено формирование ис­кусственных понятий. Так, при исследовании по методи­ке А. Ф. Говорковой (1962) они могут отдельно выделить признаки, на основе которых формируется искусственное понятие, — форму, цвет. Но объединить оба эти признака и на этой основе выделить искусственное понятие они не могут. Такие же затруднения испытывают обследуемые олигофрены при классификации цветных фигур. Они про­водят классификацию по отдельным признакам — фор­ме, цвету и (с несколько большими затруднениями) вели­чине, но провести классификацию по двум признакам (на­пример, по форме и цвету) они не могут, так как для этого надо объединить два признака и игнорировать третий.

При необходимости выделения существенных призна­ков дебилы нередко в качестве их выделяют второсте­пенные, необязательные. В ряде заданий решение обус­ловлено привычными ассоциациями: деление — класс, игра — карты.

Ошибки при образовании аналогий у дебилов обуслов­лены не только трудностью установления логических от­ношений, но и известной инертностью психических процессов: последующее задание больной пытается решить по принципу предыдущей аналогии.

Образование пиктограмм оказывается возможным лишь при конкретном характере называемого для запо­минания слова («вкусный ужин», «тяжелая работа»). Край­не трудными для опосредования являются абстрактные понятия («печаль», «развитие», «сомнение»).

У дебилов отмечается нарушение понимания перенос­ного смысла пословиц и метафор. Иногда, наряду с по­словицами и метафорами, переносного смысла которых больной обследуемый не понимает, могут быть отдель­ные, доступные ему, пословицы. Это определяется в зна­чительной мере меньшей степенью их абстрактности и прежним опытом больного.

Иногда дебил, даже понимая переносный смысл по­словицы, не соглашается с ней, так как возможны отдель­ные ситуации, как бы опровергающие пословицу. Отвле­чение от этих конкретных ситуаций для олигофренов край­не затруднительно.

Споря со смыслом пословицы, обследуемые дебилы в ряде случаев обнаруживают проявления своеобразного , «пустого» резонерства. Его характеризует выраженная претенциозно-оценочная позиция обследуемого, стремление поучать при крайне скудном запасе знаний, ригидная лич­ностная установка. Такое резонерство является компенсаторным, цель его — утверждение своего престижа в гла­зах окружающих.

При предъявлении обследуемому пословицы недоста­точно фиксировать в протоколе непонимание им ее пере- носного смысла. Следует обязательно убедиться, что это не обусловлено затруднениями в формулировании деби­лом своей мысли. С этой целью проверяется, насколько смысл пословицы оказывается доступным обследуемому при воссоздании определенного контекста, конкретной ситуации. Этот прием полезен при установлении степени дебильности.

Иногда дебилы не могут объяснить переносный смысл пословиц, но правильно подбирают к ним фразы из числа предъявленных исследующим. В этом варианте исследо­вания фразы, которые больной должен отнести к соответ­ствующим пословицам, служат как бы подсказкой, облег­чают его задачу. Обнаружение этого явления свидетель­ствует о том, что перед нами больной с умеренной, чаще легкой степенью дебильности, поскольку при выражен­ной дебильности этот вариант методики оказывается для больных более трудным, чем просто объяснение значения пословицы.

Для дебилов затруднено понимание смысла рассказов сюжетных рисунков. При глубокой дебильности больные вовсе не понимают их смысла, при легкой степени — поверхностно пересказывают рассказ или описываемый ри­сунок, не проникая в заключенный в нем смысл. Так, боль­ной В., после подробного, близкого к тексту, пересказа «Колумбова яйца», заявляет: «Ничего особенного здесь нет. Он хотел доказать, что яйцо может стоять на столе, на плоской поверхности».

Еще более трудным для дебилов оказывается установ­ление последовательности событий по серии рисунков. При глубокой дебильности обследуемые не в состоянии уста­новить развитие сюжета даже по весьма несложной серии рисунков. Они раскладывают рисунки в случайном поряд­ке и описывают каждый отдельно. Причем описание не­редко сводится к простому перечислению деталей. Иног­да обследуемые в общих чертах улавливают сюжет, но от­дельные рисунки они помещают неправильно. Так, поняв, что на рисунках изображено бегство мальчика от волков, обследуемый первый рисунок помещает в конце серии: «Мальчика сняли с дерева, волков прогнали и он опять пошел в школу». Разумеется, при легкой степени дебиль­ности такие задания испытуемым выполняются без осо­бого труда, но уже некоторое усложнение выявляет их несостоятельность. Явственно обнаруживается несостоятель­ность таких больных при предъявлении серий рисунков Бидструпа, особенно когда последний рисунок серии объ­ясняет смысл предыдущих. Дебилам не удается такого рода ретроспективный перенос.

Вот как описывается дебилом одна из серий рисунков: «Идет мужчина. Там коровы пасутся. Дерево стоит. Солнышко ярко светит. Вдалеке дома виднеются. Ему жарко стало. Повесил он на дерево пиджак и шляпу. Разул ботинки и лег спать. Что-то хорошее ему снилось. Он спит и смеется-смеется. А потом про­снулся. А потом к нему корова подошла и стала лизать ему ноги — он ведь был босиком». Этот же больной следующим образом передает содержание серии рисунков Бидструпа «Индивидуаль­ность»: «Идет мужчина. Как будто на работу. Навстречу ему идут трое мужчин. А вот он уже пришел с работы домой, заросший. Стоит около умывальника и смотрит в зеркало. Через некоторое время у него выросла борода и, когда он с ней пришел на работу, все сотрудники удивлялись и смеялись. А потом они все начали отращивать бороды и усы. Он, наверно, сказал, что такая мода пошла. Потом он побрился, постригся. Захотелось ему так. А все смотрят на него, удивляются: «Чего он сбрил бороду?» И тогда удивлялись, когда он отпустил бороду, и сейчас удивляются».

Крайне обстоятельно пересказывая отдельные рисун­ки, обследуемый все же не уловил основного — желание изображаемого на них человека быть оригинальным.

Чем глубже выражена дебильность, тем беднее ока­зывается лексикон больного. Однако имеются описания дебилов, оперирующих при довольно быстром темпе речи кажущимся относительно большим словарным запасом (О. Е. Фрейеров, 1964; Г. Е. Сухарева, 1965). Анализ ре­чевой продукции показывает, что за многословием этих больных скрывается в самом деле довольно бедный сло­варный запас — речь их изобилует штампами, часто не­верно употребляются слова («пустая словесная абстракция», по Г. Я. Трошину). Это легко установить исследованием по методике подбора антонимов, когда проверяется не толь­ко словарный запас, но и соответствие слов определенно­му содержанию.

О некоторых особенностях личности олигофренов поз­воляют судить исследования уровня притязаний. Обыч­но у здоровых обследуемых на выбор последующего за­дания влияет успех или неудача в решении выполняемо­го в настоящее время. У олигофренов такая самооценка в процессе исследования не вырабатывается (Л. В. Вику-лова, 1965). Они совершенно бездумно берут попавшую­ся под руку карточку и не проявляют какой-либо эмоци­ональной реакции на неудачу в выполнении задания. У олигофренов с менее глубокой степенью дебильности уровень притязаний вырабатывается к концу исследова­ния: вначале они совершенно не соотносят выбор слож­ности последующего задания с успехом или неудачей в решении настоящего задания и лишь в конце опыта на­чинают при успехе брать более трудные, а при неуда­че — более легкие задания.

Нередко у олигофренов оказываются нарушенными внимание, восприятие, память. Внимание, особенно про­извольное, отличается узким объемом. В пробе на запо­минание такой больной называет, например, 4 слова. Ему повторно зачитывают все подлежащие запоминанию сло­ва. После этого больной называет уже другие 4 слова, но не может вспомнить называвшиеся им прежде слова. Вни­мание с трудом переключается с одного вида деятельнос­ти на другой, неустойчиво.

При выраженной дебильности восприятие недоразви­тое, недостаточно четкое. Это относится к восприятию зрительных образов, когда обследуемые путают изобра­жения похожих предметов, плохо различают цвета. При показе картинок дебилам трудно уловить целостное со­держание, и поэтому они перечисляют отдельные дета­ли рисунка.

Выраженность ослабления памяти часто соответствует степени слабоумия. Чем глубже дебильность, тем более заметна недостаточность памяти. Подтверждением этого служат данные, получаемые при исследовании дебилов методикой заучивания 10 слов. Представляет интерес соотношение между механической и логической памятью. При легкой дебильности нет существенной разницы меж­ду показателями, характеризующими оба вида памяти. Зато при выраженной дебильности механическая память стра­дает меньше. Глубоким дебилам опосредованное заучи­вание представляется очень трудным, а пробы на ассоциа­тивную память даются труднее, чем заучивание 10 слов; ассоциации в парах слов этими больными не улавливают­ся, и поэтому задание оказывается для них большим по объему (содержит 20 слов). Эта методика может быть ис­пользована в тех случаях, когда надо решить вопрос о глу­бине интеллектуально-мнестической недостаточности, что имеет большое практическое значение, в первую очередь для экспертизы. Решается этот вопрос лишь при всесто­роннем исследовании с привлечением как можно больше­го числа методик. Кроме того, различные методики с этой целью должны использоваться в нескольких вариантах — от более легких к более трудным. Существенное значение приобретает попытка исследующего корригировать суж­дения обследуемого. Возможность коррекции свидетель­ствует о более легкой степени дебильности.

В этом плане может оказаться полезным исследова­ние по методике обучающего эксперимента (А. Я. Ивано­ва, 1965, 1971), при котором внимание патопсихолога направлено в основном на определение эффективности под­сказки в процессе исследования. В основе исследования лежит положение Л. С. Выготского (1934) о зоне ближай­шего развития, характеризующей возможности умствен­ного развития ребенка и определяющейся переходом от того, что он умеет делать самостоятельно, к тому, что он в состоянии выполнить с помощью обследующего. В сущ­ности, исследование уровня обобщения и отвлечения с помощью большинства патопсихологических методик со­держит элементы обучающего эксперимента.

Возможность перенесения обследуемым уже усвоен­ного опыта на выполнение аналогичных заданий приобре­тает особое значение в установлении степени вьраженности

дебильности. Возможность перенесения усвоенного опы­та определяется с помощью самых различных методик. Например, обследуемому предлагается сравнить понятие «стул» и «стол». При этом обнаруживается, что он не мо­жет сам определить их сходство. Исследующий подска­зывает ему, что сравниваемые понятия являются предме­тами мебели. Сама подсказка здесь может носить много­ступенчатый характер: вначале менее конкретный, и лишь при безуспешности ее обследующий спрашивает больно­го, в каких магазинах продаются сравниваемые предме­ты. Таким образом, обследуемому объясняется принцип нахождения общего между парой понятий. На следующем этапе исследования обследуемому предлагают для срав­нения понятия «платье» и «пальто». Подсказка при этом носит такой характер: «Что общего между ними? Это тоже предметы мебели?» В последующем пары понятий объ­единяются по более абстрактному признаку (осадки, времена года, части суток). Таким образом, определяется, насколько обследуемый обучаем в ситуации исследования и способен к абстрагированию.

Для патопсихологической диагностики дебильности нельзя ограничиваться вербальными методиками, особенно связанными с уровнем общеобразовательных знаний. При таком проведении исследования за дебильность можно принять случаи педагогической запущенности. Исследо­вание обязательно должно включать невербальные мето­дики, в значительно меньшей мере опирающиеся на об­щеобразовательную подготовку обследуемого (кубики Кооса, субтесты «цифровые символы», «недостающие дета­ли», «сложение фигур», по Векслеру, проба на комбинато­рику А. Н. Бернштейна).

В. И. Лубовский (1981), подчеркивая известную неоп­ределенность и противоречивость в понимании различны­ми исследователями понятия «невербальные методики», склонен относить к ним в соответствии с точкой зрения A. Anastasi (1961), тесты деятельности и тесты, не требу­ющие чтения, хотя их использование включает общение обследуемого с экспериментатором и словесную инструк­цию. Понимая таким образом невербальные методики, В. И. Лубовский анализирует данные экспериментальных исследований, проведенных Г. Б. Шаумаровым (1980). С помощью детского варианта теста Векслера в адаптации Ю. А. Панасюка (1977) проведено исследование у 2 групп детей — с задержкой психического развития и умственно отсталых. В дифференциальной диагностике наиболее зна­чимыми оказались именно невербальные субтесты шка­лы Векслера. Сопоставлению результатов по вербальным и невербальным субтестам у обследуемых обеих групп автор придает не только диагностическое, но и прогности­ческое значение. Дифференциально-диагностическое и прогностическое значение невербальных заданий, по В. И. Лубовскому, можно усилить применением однотип­ных заданий разной сложности, что позволило бы учиты­вать помощь исследующего, подсказку. Следовательно, речь идет о введении в эти невербальные задания принци­па обучающего эксперимента.

Обнаружение дебильности может играть роль не толь­ко в экспертной практике, но и при решении вопросов пси­хиатрической дифференциальной диагностики.

Больной К., 37 лет, поступил в психиатрический стационар в связи с возникшим у него вербальным галлюцинозом и с пред­положительным диагнозом шизофрении. Галлюцинации прошли уже на второй день, однако рассудительное отношение к ним отсутствовало. Больной рассказывал о них с недоумением и отме­чал, что они были приятны ему — успокаивали, утешали. При расспросе удалось выяснить, что появлению обманов слуха пред­шествовала психогения, больной волновался из-за того, что его подросток сын не пришел ночевать домой. При патопсихологи­ческом исследовании характерные для шизофрении расстройства мышления и аффективно-личностной сферы не были обнаруже­ны, но были отмечены легкая недостаточность памяти, неустой­чивость активного внимания, повышенная внушаемость, явле­ния умеренно выраженной недостаточности уровня обобщения и отвлечения с тенденцией к конкретности суждений, излишней обстоятельности. При сравнении понятий недостаточность синтеза превалировала над слабостью анализа, до известной степени обследуемый обнаруживал способность воспринимать подсказ­ку, был обучаем. При исследовании с помощью кубиков Кооса выявлялась недостаточность конструктивного мышления.

Полученные при патопсихологическом исследовании данные объяснили своеобразие протекания психогенной реакции, почвой для которой послужила нерезко выраженная дебильность.

Пограничные нервно-психические

расстройства

К этой группе заболеваний относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии. Их объединяет промежуточное положение, ко­торое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, границы между которыми часто трудно провести. Ю. А. Александровский (1978) считает, что механизмы, определяющие границы нормального и патологического в психической деятель­ности, имеют большой диапазон функциональных возмож­ностей. Именно эту подвижность границ Н. И. Фелинская (1971) рассматривает в качестве основного критерия выде­ления пограничных расстройств. В частности, автор гово­рит о подвижности переходов между нормой и патоло­гией, между болезненными состояниями внутри самих форм «малой» психиатрии и о подвижности взаимоотно­шений между личностью и психогенными ситуационны­ми обстоятельствами. С подвижностью границ связано и значительное многообразие проявлений нервно-психиче­ской патологии. П. Б. Ганнушкин (1933) не только пока­зал большую динамичность пограничных расстройств, но и выявил связь между значительностью диапазона психи­ческих нарушений, относимых к «малой» психиатрии, и индивидуальными особенностями лиц, у которых они наблюдаются; он также установил факт уровневого форми­рования пограничной психической патологии.

Многообразие форм пограничной психической пато­логии свидетельствует о значении патопсихологической диагностики для «малой» психиатрии. В неменьшей мере участие психолога требуется и при нервно-психических пограничных нарушениях. Для успешного проведения психотерапии врач должен располагать углубленной ин­дивидуально-личностной характеристикой больного, знать его преморбидные особенности, как происходило формирование его личности, каковы его взаимоотноше­ния со средой, каков модус реакции больного на стрессо­вую ситуацию (не только в настоящее время, но и в про­шлые жизненные периоды). В связи с этим С. С. Либих (1974) исключительно высоко оценивает значение для пси­хотерапии медицинской психологии — как чисто пато­психологических исследований, так и с использованием методов социальной психологии. Последние успешно за­рекомендовали себя в подборе групп больных по скла­дывающимся между ними отношениям, в выборе наибо­лее подходящего для той или иной группы больных пси­хотерапевта и т. п.

Патопсихологическая диагностика при пограничных расстройствах — это в первую очередь диагностика лич­ности. Не следует, однако, игнорировать и роль исследо­вания особенностей познавательной деятельности. Диаг­ностика неврозов и психопатий всегда идет путем диффе­ренцирования с неврозо- и психопатоподобными состоя­ниями, возникающими в связи с процессуальными, орга­ническими или соматическими заболеваниями. Так, асте­ническое состояние может быть обусловлено психогенной ситуацией, экзогенно-органическим поражением мозга вследствие черепно-мозговой травмы, астенизирующим соматическим (инфекционным) заболеванием. Внешне напоминающая астеническую симптоматика может быть существенно представлена в клинике неврозоподобнои шизофрении. Наконец, астения является ведущим симптомом церебрального атеросклероза и в его начальных ста­диях совершенно необходимо провести дифференциаль­ную диагностику между невротической астенией у пожи­лого человека и атеросклеротической церебрастенией. То же самое относится и к психопатическим синдромам — они могут быть следствием врожденных аномально-личностных особенностей или патологического развития, а могут быть клиническим проявлением шизофрении или органического процесса. Все это требует на первом этапе обследования больного решить вопросы нозологической диагностики. Патопсихологическая диагностика здесь но­сит характер «негативной» или «позитивной», т. е. она спо­собствует решению вопроса об отсутствии или наличии нарушений познавательной деятельности и личностных особенностей, характерных для психического заболевания, которое может протекать с неврозо- или психопатоподобной симптоматикой.

Б. Д. Карвассарский (1980) указывает на то, что, хотя клинический метод обследования больных неврозами включает то, что в своем развитии находит более полное выражение в основных существующих в настоящее вре­мя методических подходах к экспериментальному изу­чению личности, он все же не может их полностью заме­нить. При этом автор подчеркивает следующие основ­ные достоинства экспериментально-психологических методов: изучение реакции личности проводится в кон­тролируемых исследующим условиях, что позволяет при формальной классификации решений выделять воспро­изводимые факты и сопоставлять данные, полученные в разных условиях и на разных обследуемых (принцип из­мерения); заключение о личности объективизируется, так как экспериментальная методика включает не только правила получения данных о личности, но и правила их интерпретации в целях надежной воспроизводимости; получаемые при таком исследовании результаты могут мало зависеть от опыта, квалификации, личностных осо­бенностей исследующего; эксперимент позволяет наиболее полно, разносторонне характеризовать личность об­следуемого.

Применения какого-либо одного экспериментального метода оказывается недостаточно для полного исследова­ния личности. Искусство патопсихолога заключается в удачном подборе в каждом конкретном случае методов исследования и постоянном соотнесении получаемых дан­ных с клиникой.

Патопсихолог должен избегать фетишизации какого бы то ни было метода исследования личности. В настоя­щее время в этой области мы, к сожалению, не распола­гаем еще совершенно безупречными методами. Тем не менее любой метод, если он приемлем по этическим со­ображениям, может быть использован для исследования личности при условии методологически верной квалифи­кации получаемых с его помощью данных. В связи с этим для исследования личности в пограничной психиатрии могут быть использованы методы и методики, относящи­еся к разным группам, т. е. основанные на наблюдении, на анализе биографического материала, изучающие лич­ность в деятельности, основанные на оценке и самооцен­ке, проективные. Все они в условиях патопсихологическо­го эксперимента дополняют друг друга.

Личностные опросники в пограничной патологии при­меняются широко, иногда психологи и клиницисты на их применение возлагают не оправдывающиеся надежды. Дело в том, что ни один личностный опросник сам по себе не дает результатов, значимых для нозологической диагностики. Как правило, большинство опросников поз­воляет исследующему определить уровень нейротизма и высказать синдромологические предположения. Это от­носится и к наиболее простым опросникам (Айзенка), скри­нинг-опросникам и к наиболее сложным (MMPI). Однако и эти данные обладают значительной диагностической ценностью. Нейротизм, по Н. J. Eysenck, свидетельствует о предиспозиции личности к пограничной патологии. Это в известной мере совпадает с концепцией Г. К. Ушакова (1978), считавшего, что клиническое качество погранич­ных расстройств обусловлено характерологическим ради­калом, типичным для преморбида данной личности, осо­бенно демонстративно выступающим у акцентуированных личностей. Психическая травма, по Г. К. Ушакову, лишь перенапрягает деятельность дефицитарных систем, выяв­ляя качества клинического радикала расстройств. Зависи­мость определенных типов расстройств от некоторых свойств психической травмы Г. К. Ушаков объясняет не собственно качествами психотравмирующего фактора, а психологической близостью его к тому или иному харак­терологическому радикалу, присущему больному.

Применение личностного опросника позволяет опре­делить тип невротического или неврозоподобного синдрома и в известной мере выраженность патологии.

Так, в ряде руководств по применению MMPI (цит. по А. Кокошкаровой, 1983) указывается, что о легких невро­зах говорят, когда показатели невротической триады распо­лагаются между 70 и 80 Т-баллами, тяжелые неврозы ха­рактеризуются превышением показателей невротических шкал уровня в 80 Т-баллов и присоединением подъема по шкале 7.

Подъем по шкале 3 с повышением показателя по шка­ле 1 и снижением по шкале 2 («конверсионный зубец») характерен для истерических синдромов. Пик по шкале 7 свойствен для больных с тревожно-фобическим синдро­мом, при этом повышен показатель и по шкале 2, однако в отличие от больных с тревожно-депрессивными состоя­ниями у больных с фобическими синдромами подъем по шкале 7 преобладает над подъемом по шкале 2. При тревожно-фобических состояниях, в которых преобладают опасения за свое здоровье, в профиле личности обнару­живается также подъем по шкале 1.

Методика MMPI может существенно дополнить и объ­ективизировать данные клинического наблюдения при ис­следовании психопатических личностей, особенно с асоциальными тенденциями. Такое исследование оказывается полезным в экспертной работе. Изолированный пик по шкале 4 расценивается как проявление психопатии с асоциальными тенденциями (рис. 33). Таким обследуемым присуще пренебрежение к общепринятым нормам пове­дения, моральным и этическим ценностям, игнорирова­ние сложившихся в данной среде форм поведения. О еще большей социальной дезадаптации свидетельствует при­соединение к пику на шкале 4 высокого подъема по шка­ле 6.

Исследование уровня притязаний при неврозах прово­дилось сотрудниками В. Н. Мясищева (1960). Так, при не­врастении отмечена диспропорция между уровнем притя­заний и внутренними ресурсами личности. У больных ис­терией отмечались как завышенный уровень притязаний, так и отсутствие их. Первый вариант был характерен для больных с агрессивно-стеническими компонентами лич­ности, второй — для больных истерией расслабленного, астено-абулического типа.

О хрупкости, неустойчивости уровня притязаний у психопатических личностей писали В. И. Бежанишвили (1967), Б. В. Зейгарник (1971). Эта же особенность отме­чена и нами (В. М. Блейхер, 1971, 1976). Психопатиче­ские личности в процессе исследования после нескольких неудач резко снижают свой уровень притязаний, и лишь после удачного решения наиболее простых зада­ний вновь непомерно его повышают. Объяснение этого явления предложено Б. С. Братусем (1976). Различая идеальную и реальную цели в процессе деятельности, Б. С. Братусь считает, что хрупкость уровня притязаний у психопатических личностей обусловлена не завышен­ной самооценкой, как это принято думать, а неумением развести во времени эти цели. Идеальная цель — та, что выходит за пределы выполнения отдельных заданий, реальная — достигаема в данных конкретных условиях. Психопатические личности, мало дифференцируя эти цели, видят в каждой ситуации как бы непосредственное испытание своего «Я».

Интересные данные для оценки личности больных с пограничной психической патологией дают проективные методы.

Данные по применению при неврозах метода Роршаха достаточно противоречивы, и в этом существенную роль играют затруднения в измерении степени депрес­сии и тревоги, отсутствие четких границ между нормой и патологией, часто наблюдающиеся «смешанные» типы неврозов (Л. Ф. Бурлачук, 1979). Тем не менее отмеча­ются интересные ответы, характеризующие определен­ную синдромологическую форму, например высокая час­тота ответов с содержанием «смерти», «сна» и т. п. при конверсионной истерии, критика больным собственных ответов при обсессивном синдроме. Л. Ф. Бурлачук ука­зывает на целесообразность изучения особенностей от­дельных форм неврозов и их паготенеза в аспекте аппер­цептивных изменений, а не поиска «общего невротиче­ского синдрома». Только тогда, считает автор, ценность полученных результатов значительно возрастет, так как будет учтена специфика того или иного невротического проявления.

Интересные данные, характеризующие систему от­ношений больных неврозами, получены с помощью методики незаконченных предложений Г. С. Соколовой (1971) и И. А. Винкшной (1971). Эти данные сопостав­лялись с результатами клинико-психологических иссле­дований по оценке лечащих врачей, и был отмечен вы­сокий процент совпадений показателей. Авторами вы­делены системы отношений, отличавшиеся наибольшей степенью нарушений (самооценка, жизненные цели, отношение к родным), что позволяло уточнить целена­правленность психотерапевтической работы. Данную ме­тодику использовала для формирования групп больных в целях проведения коллективной психотерапии Л. И. Завилянская (1977), распределявшая больных не по нозологической или синдромологической принадлеж­ности, а по отличавшимся в наиболее выраженной фор­ме системам отношений.

Характеристику реакции больного на стресс дает ри­суночная методика Розенцвейга, позволяющая судить о фрустрационной толерантности больных неврозами и неврозоподобными состояниями. Л. И. Завилянская и Г. С. Григорова (1976) с помощью этой методики прове­ли исследование у больных с неврозоподобными состоя­ниями. При этом было обнаружено, что этим больным присущ низкий показатель групповой конформности. Это свидетельствует о недостаточной адаптации личности больных к социальному окружению и о высокой частоте конфликтных отношений со средой. Преобладали экстра-пунитивные реакции, носящие характер осуждения внеш­ней причины фрустрации, требования к окружающим разрешения ее. Особенно велико было количество экстра-пунитивных реакций при астеноневротических расстрой­ствах. Интрапунитивные реакции наблюдались при пре­обладании в клинической картине симптомов тревожной мнительности, навязчивостей, снижения чувства реаль­ности. Эти больные брали на себя в эксперименте ответ­ственность за исправление фрустрационной ситуации.

Импунитивные реакции преобладали у лиц психопа­тического склада с неврозоподобными синдромами. Фрустрирующая ситуация рассматривалась ими как малозна­чимая, доступная исправлению, не связанная с чьей-либо виной. Это рассматривалось как попытка обследуемых уйти от разрешения фрустрирующей ситуации. У таких больных преобладал самозащитный тип реакций, при ко­торых главную роль играет защита своего «Я», что свиде­тельствует о слабости личности и согласуется с данными клинического наблюдения.

Реакции препятственно-доминантного типа были ха­рактерны для больных с обсессивно-фобической симпто­матикой. У них крайне редко отмечался упорствующий тип реакции.

Данные, полученные с помощью методики Розенцвейга, дополнялись результатами анализа автобиографических данных и клинического расспроса. Использование харак­теристики нарушений фрустрационной толерантности у больных с невротическими синдромами позволило Л. И. Завилянской (1975) разработать психотерапевтиче­скую методику, которая основана на приемах аутогенной тренировки и заключается в моделировании фрустрационных ситуаций по методу «последовательного приближе­ния». Тренировка фрустрационной толерантности может быть использована и как метод психопрофилактики в пограничной психиатрии.

Патопсихологический эксперимент в соматической клинике отличается по своим задачам, хотя некоторые из них эквивалентны общим задачам в патопсихологии. Ориентировочно можно говорить о следующих основных задачах патопсихологического исследования соматичес­ки больных.

1. Выявление психической (личностной) предраспо­ложенности к возникновению некоторых соматических, в первую очередь психосоматических заболеваний. Здесь речь может идти как о своеобразных особенностях лич­ности, присущих данному индивиду вообще и способству­ющих возникновению соматической болезни, так и о вре­менном состоянии, на фоне которого стрессовые факторы становятся патогенными, преодолевая механизмы пси­хологической защиты. И в том, и в другом случае речь идет о выявлении факторов, приводящих к нарушениям соматопсихической и психосоматической корреляции. Клиницистам эти обстоятельства давно известны — под­черкивается роль особенностей личности в происхожде­нии язвенной болезни, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца и т. д., описана роль психогений в возникновении инфаркта миокарда. Следует отметить, что нередко наблюдающиеся у соматически больных осо­бенности личности отражают не только их преморбидные свойства, но включают и элементы деформации лич­ности под влиянием болезни. Так, личностные преморбидные особенности могут способствовать возникнове­нию ипохондрических («ключевых» в понимании Е. Kretschmer) переживаний, под влиянием же болезни эти переживания становятся доминантными, как это мы часто видим при соматогенных ипохондрических состоя­ниях. Дифференциация этих двух видов личностных осо­бенностей — врожденных и приобретенных под влияни­ем болезни — не всегда возможна.

2. Изучение «внутренней картины болезни» (Р. А. Лурия, 1935), отражающей субъективную сторону заболе­вания. Под «внутренней картиной болезни» Р. А. Лурия понимал все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезнен­ных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его пред­ставление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу. При этом во «внутренней картине болезни» автор различал сенситив­ный уровень, характеризующийся изменением самоощу­щения, и уровень интеллектуальный, определяющийся рассудочно-логическим отношением больного к своему заболеванию. И. А. Кассирский (1970) рассматривал сен­ситивную часть картины болезни как совокупность субъ­ективных ощущений, обусловленных конкретным болез­ненным процессом, тогда как интеллектуальная часть картины болезни выступает как «надстройка» над этими ощущениями, связанная со степенью восприятия этих ощущений в зависимости от психического состояния боль­ного.

3. С помощью патопсихологических методов представ­ляется возможным получить объективную картину из­менения некоторых сторон психической деятельности в связи с соматической патологией.

Это может оказаться полезным при решении ряда во­просов. Так, обнаружение в эксперименте соматогенной астении позволяет исследующему следить за динамикой болезни по мере проведения лекарственной терапии. В то же время отсутствие в эксперименте данных о повы­шенной истощаемости при наличии полиморфных ипо­хондрических жалоб позволяет врачу заподозрить необ­ходимость изменения первоначальной диагностики сома­тогенной патологии и предположить наличие у больного ипохондрической формы шизофрении, как это нередко бывает. Таких больных в начале заболевания часто на­блюдают врачи соматического профиля (терапевты, хи­рурги, дерматологи и т. п.).

Улучшение некоторых показателей психологическо­го исследования отражает изменение общего состояния больного. Например, в процессе лечения больных, стра­дающих хронической почечной недостаточностью, с ис­пользованием искусственной почки, об улучшении их со­стояния и снижения уровня азотемии свидетельствуют повышение результатов корректурной пробы и уменьше­ние проявлений истощаемости.

В ряде случаев соматическая патология приводит к возникновению психических расстройств, которые долж­ны учитываться при решении вопросов трудовой экспер­тизы, социальной реадаптации этих больных и их про­фессиональной ориентации. При этом речь может идти о рекомендациях на длительное время или на какой-то определенный период, если изменения психических про­цессов являются временными, обратимыми. Примером

последнего может служить исследование восстановле­ния активности психических процессов после амбула­торного сомбревинового наркоза, дающее врачу крите­рии для решения вопроса о длительности пребывания больного после операции в лечебном учреждении и о способности его ориентироваться в условиях уличного движения (Г. Ю. Ингерман, 1975).

4. Психологическое исследование играет важную роль при построении реабилитационной работы с соматиче­ски больными. Реабилитация больного, перенесшего ин­фаркт миокарда, основанная на одних лишь медикамен­тозных средствах, не может быть полноценной. В ком­плексе реабилитационных мероприятий неизменно долж­ны учитываться психологические факторы — пессимис­тическая или оптимистическая установка больного, обус­ловленные болезнью изменения самооценки, пересмотр им значения ряда жизненных обстоятельств, изменения всей, присущей больному, системы отношений.

Особенно велико значение психологических иссле­дований для проведения психотерапии соматически боль­ных. Ряд исследователей подчеркивают роль психоло­гического эксперимента для психотерапевтической прак­тики (В.М. Блейхер, Л. И. Завилянская, 1966; 1970. 1976; М. С. Лебединский, 1971; С. С. Либих, 1974; О. Condas, 1976).

Зарубежные психосоматики рассматривают психосо­матические заболевания как результат бессознательных влечений, инстинктов, агрессивных импульсов. Их по­давление, затормаживание в цивилизованном обществе еще больше их заостряет и создает цепь отрицательных воздействий на организм. Зарубежными исследователя­ми была создана своеобразная концепция органной сим­волики. Психосоматики чрезвычайно расширяют круг психосоматических болезней, так, некоторые из них счи­тают заблуждением тенденцию вычленять психосомати­ческие заболевания — все болезни человека рассматри­ваются как психосоматические.

M. Bleuler выделил три группы психосоматических за­болеваний.

I. Психосоматозы в узком смысле слова — гипертони­ческая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая болезнь.

II. Психосоматические функциональные расстройст­ва — пограничные, функциональные, невротические. Сюда относятся сердечно-сосудистые реакции на психогению, потливость, заикание, тик, нарушения деятельности ки­шечника, психогенная импотенция.

III. Психосоматические расстройства в более широком, непрямом смысле слова, например, наклонность к трав­мам, связанная с индивидуальными личностными особен­ностями.

Один из основных факторов возникновения психо­соматических заболеваний — наличие своеобразной поч­вы (конституциональная предрасположенность и изме­нения телесной конституции под влиянием определен­ных периодических изменений в онтогенезе, болезней и т. д.).

Роль личностного фактора в возникновении болезней человека признавали и сторонники нервизма, когда гово­рили о значении типов высшей нервной деятельности, но понимали они под этим общую психическую характерис­тику человека. Личности, как особому конструкту психи­ки, высшей ступени в психической иерархии человека зна­чения они не придавали.

Американские психосоматики разработали концепцию персонального профиля личности больных, предрасполо­женных к психосоматическим заболеваниям. Так, разли­чались:

чрезмерно реагирующие лица, предрасположенные к язвенной болезни и ишемическим коронарным наруше­ниям;

недостаточно реагирующие — язвенный колит, дерма­титы, ревматические артриты;

сдержанно реагирующие — гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, мигрени, нарушения деятельности щитовидной железы.

Эти утверждения далеко не всегда подтверждались практикой и на смену термину профиль личности пришел термин констелляция личности.

Все это показывает необходимость дальнейшей раз­работки проблемы преморбидных особенностей личнос­ти у психосоматических больных. В значительной мере она окажется возможной, если изучение личности будет проводиться не сугубо эмпирически, а на основе опреде­ленной концепции. В качестве такой базисной концеп­ции нами была избрана предложенная К. Leonhard тео­рия личностной акцентуации. Обнаружение достоверно более высокой степени личностной акцентуации в преморбиде психосоматических больных свидетельствовало бы о роли личностной предрасположенности к этим бо­лезням, позволило бы выделить зону повышенного рис­ка и оказалось бы важным при лечении психосоматиче­ских заболеваний.

Критическое отношение к теоретическим концепци­ям современной психосоматической медицины, в основе которой лежат либо ортодоксально-фрейдистские теоре­тические схемы, либо модернизированные психоанали­тические представления, вплоть до попыток синтезиро­вать фрейдизм с учением И. П. Павлова, не противоре­чит признанию правомерности выделения психосомати­ческих болезней. К этой группе относятся заболевания, в этиопатогенезе которых особенно велико значение пси­хических факторов. Для отечественных исследователей остается совершенно неприемлемой позиция психосоматиков, основанная на фрейдистском понимании бессозна­тельного, при которой соматические болезни рассматри­ваются как проявление конверсии, регрессии, вытесне­ния, а симптомы их — как своеобразная символика орга­нов. Однако, не принимая теоретических построений пси­хоаналитически ориентированной психосоматической медицины, наши исследователи проявляют большой интерес к разработке вопросов клиники психосоматических заболеваний и изучению характерных для них особеннос­тей психики в личностном аспекте, так как именно лич­ность является высшей ступенью в иерархии деятельнос­ти центральной нервной системы. В. Н. Мясищев (1971) писал о персоногенных соматических заболеваниях, при­чем в их происхождении он придавал большую роль осо­бенностям личности больного и наличию длительной па­тогенной ситуации, нередко связанной с этими особен­ностями, чем острым психогениям.

В связи с вышесказанным встает вопрос о возможнос­тях подхода к изучению личности. Ф. В. Бассин (1970) справедливо указывает, что мы не располагаем пока не только специально разработанными методами исследова­ния психосоматических корреляций, но даже и специаль­ным понятийным аппаратом, необходимым для проведе­ния такого рода исследований. По мнению Ф. В. Бассина, в основе методов психологического и клинического обсле­дования больных, страдающих психосоматическими забо­леваниями, должна лежать разработка таких понятий, как «психологическая защита», «психологическая установка» в понимании школы Д. Н. Узнадзе, «сила Я». В настоя­щее время клинические психологи в исследовании психо­соматических соотношений прибегают к традиционно ис­пользуемым и тем не менее часто дискуссионным мето­дам исследования личности.

Нами (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, С. М. Моро­зов, Н. Б. Фельдман) было на основе положенной в осно­ву концепции акцентуированных личностей К. Leonhard предпринято сравнительное изучение личностных особен­ностей больных, страдающих психосоматическими забо­леваниями, — как истинными психосоматозами, так и функциональными психосоматическими расстройствами. Исследование проводилось опросниками Шмишека и Литтман — Шмишека. Изучались особенности акцентуации как в периоде выраженного психосоматического заболе­вания, так и в преморбиде. При всех формах психосоматической патологии обнаружено повышение, значитель­ное, среднего показателя акцентуации по сравнению со здоровыми обследуемыми контрольной группы.

Сравнивая показатели по отдельным типам акцентуа­ции при различных заболеваниях, мы отмечали преиму­щественно акцентуацию черт аффективной лабильности, тревожности, циклотимности (дистимичности), повышен­ной реактивности. Отмечено относительное сходство оп­ределяемых особенностей личности у больных язвенной болезнью, хронической коронарной недостаточностью и бронхиальной астмой. Кривые, отражающие средние уров­ни акцентуации у больных, примерно повторяют анало­гичную динамику показателей у здоровых испытуемых с той разницей, что кривая контрольной группы распола­гается значительно ниже.

Большинству обследованных был присущ сочетанный (четыре, пять и более), характер акцентуации. Полюсное распределение черт личности у обследованных почти не наблюдалось.

Следует отметить также явную роль этнических и социокультуральных факторов (исследования проводились в Украине и среднеазиатском регионе).

Таким образом, наряду с сомнительностью выделения специфических для определенных заболеваний профилей личности, была отмечена роль индивидуального профиля личности. Несомненно и значение личностной акцентуа­ции как фактора риска, предрасположенности к психосо­матической патологии. Особенности личности должны учитываться и при построении комплекса лечебно-про­филактических мероприятий.

Знание конкретных личностных особенностей больно­го позволяет рационально подключать к лечению средст­ва, влияющие на его эмоционально-психический тонус (транквилизаторы, седативные, тонизирующие) и, что еще важнее, методы психотерапии. Последняя должна исхо­дить из групповых и индивидуальных личностных харак­теристик больных. Предварительное психологическое исследование личностных свойств больного способствует отбору групп для коллективной психотерапии и усилива­ет лечебный эффект в случаях, когда обнаруживает осве­домленность врача о тех переживаниях и особенностях больного, о которых тот в предшествующей беседе не со­общал («методика опережения» Л. И. Завилянской, 1987).

Разумеется, приведенные нами данные свидетельству­ют о так называемых усредненных профилях личности больных, страдающих психосоматическими заболевания­ми. Внутри каждой нозологической группы отмечается до­статочное разнообразие, главным образом проявляющее­ся в количественном различии тех или иных показателей. При этом не исключено различие личностных характерис­тик отдельных больных и в качественном плане, что под­тверждается анализом частоты акцентуации. Представля­ют интерес дальнейшая разработка групповых вариантов личностных характеристик внутри каждого психосомати­ческого заболевания и сопоставление их с клиникой, с осо­бенностями течения заболевания.

Патопсихологические

исследования в детской

и подростковой психиатрии

Патопсихологическое исследование детей и под­ростков применяется в следующих целях.

1. Психологические показатели, полученные экспери­ментально, выявляют симптомы, слабо выраженные кли­нически, и тем самым облегчают дифференциальную ди­агностику.

2. Патопсихологическое исследование помогает уточ­нить структуру и степень интеллектуального дефекта, име­ющегося у ребенка или подростка; специфической для та­кого исследования является задача прогноза обучаемости ребенка и практических выводов из такого прогноза (С. Я. Рубинштейн, 1970).

3. Данные, полученные в начале лечения и на разных его этапах, помогают судить об адекватности и эффектив­ности проводимой терапии.

4. В процессе исследования обогащаются представле­ния о значении отдельных социальных и эмоциональных моментов в развитии заболевания.

5. Специфической для патопсихологического исследо­вания в подростковом возрасте является диагностика ти­пов психопатий и акцентуаций характера в случаях погра­ничных форм психической патологии или при психичес­ких заболеваниях, существенно не исказивших преморбидный тип (А. Е. Личко, 1979).

6. Проведение патопсихологического исследования спо­собствует установлению лучшего контакта с больным ре­бенком. В процессе исследования при этом могут решаться такие задачи, как преодоление застенчивости, создание уверенности в своих силах. Таким образом, психологи­ческое исследование выполняет психотерапевтическую функцию.

Проведение патопсихологического обследования ребен­ка отличается тем, что позиция экспериментатора не бы­вает беспристрастной, как обычно при работе со взрослы­ми. При исследовании следует стремиться к установле­нию эмоционально насыщенного контакта, созданию у ребенка заинтересованности в том, чтобы исследование продолжалось дальше, повторялось в процессе лечения.

Патопсихологическое исследование у детей младшего дошкольного возраста носит чаще всего игровой характер. Для исследования ребенку предоставляется возможность выбора одного из нескольких наборов игрушек, предна­значенных для тематической игры. Протоколируется вы­бор игрушек, правильность их использования, организа­ция и ход игры, наличие сюжета, вхождение в роль, фан­тазирование, речевое сопровождение, длительность игры, причина окончания (Н. М. Уманская, 1976).

Выделяются различные по сложности виды игровых действий: адекватные манипуляции — действия с поли­функциональными предметами для исследования их фи­зических свойств; неадекватные манипуляции — действия со специализированными игрушками без учета их фун­кциональных свойств; предметные действия, учитываю­щие функциональные свойства игрушек; замещающие действия, содержащие перенос функциональных свойств одного предмета на другой; отражение действия в речи без двигательной реализации.

При использовании игрового эксперимента могут быть получены ценные данные. А. С. Спиваковская (1972) от­мечает присущие детям с органическим поражением го­ловного мозга снижение уровня игр, неспособность к ра­зыгрыванию ролей, детальное воспроизведение отдель­ных действий с тенденцией к застреванию на отдельных действиях, малое количество замещающих действий, но­сящих предметный характер, бедность речевого сопро­вождения. В. А. Новодворская (1972), изучая особеннос­ти игры умственно отсталых детей, отметила свойствен­ное им снижение количества уровней игровых действий. Раскрывая содержание понятия игрового действия, автор приводит пример усложнения действия «укол»: прикос­новение одним предметом («шприцем») к больному — линейно построенное действие; набирание в «шприц» ле­карства, усаживание больного на стул — двухуровне­вое действие; приготовление лекарства, набирание его в «шприц», произведение «укола» — трехуровневое дейст­вие.. Параметр уровневого строения игровых действий может быть интерпретирован как показатель возможности планировать свои действия. В норме преобладают трех­уровневые действия.

Для детей, больных шизофренией, Л. С. Спиваковская считает характерными такие особенности игры, как сосу­ществование элементов сюжетно-ролевой игры и неадек­ватных манипуляций с предметами, нестойкость сюже­тов, расхождение между речевым сопровождением и действиями ребенка, нестойкость избранных замещений, рас­ширение круга возможных заместителей.

Необходимо изучение возможности участия ребенка в коллективных играх. Во время проведения игр отмечается отношение к правилам игры, активность, способность вы­полнять определенную роль, целенаправленность игры, ее длительность, наличие стремления к доминированию или подчиняемость, характер эмоциональных реакций.

Для выявления характера эмоциональных реакций на проигрыш нами (И. В. Крук, 1983) была предложена на­стольная игра с программируемым выигрышем. После­довательность проигрышей и выигрышей ребенка задает­ся до начала игры порядком складывания карточек в двух наборах. Применение методики позволяет определить то­лерантность к отрицательным эмоциям.

Инструкции к экспериментально-психологическим ме­тодикам, предлагаемым дошкольникам для исследования внимания, сенсомоторной сферы, способности к осмыс­ливанию сюжета, даются в форме приглашения к игре в кубики (первые 6 заданий методики Кооса), игре фигур­ками (доски Сегена), картинками (метод комбинирования картин — складывание картинки, разрезанной на 3—4 час­ти, установление последовательности событий, объясне­ние сюжетных картин).

У детей 3—6 лет целесообразно начинать исследова­ние с тех методик, которые не требуют словесных ответов на вопросы. Складывание досок Сегена дает информацию об уровне развития наглядно-действенного мышления, о зрительно-пространственной ориентировке, моторике ре­бенка. При исследовании фиксируются способ выполне­ния задания — зрительное соотнесение деталей с формой паза или способ «проб и ошибок» (рациональных и нера­циональных). Протоколируется оказываемая ребенку до­зированная помощь в виде вербальных инструкций и де­монстрации частичного или полного складывания фигур. Независимо от объема помощи, потребовавшейся для ус­пешного выполнения задания, ребенок обычно испытывает удовольствие от того, что справился с ним, иногда он по собственной инициативе снова вынимает и заново встав­ляет вкладки, просит дать ему такое же задание.

Похвала исследующего способствует преодолению стра­ха перед неправильным ответом и делает более информа­тивными применяемые в дальнейшем вербальные мето­дики. Необходимость игровой ситуации наиболее выра­жена при обследовании детей младшего дошкольного воз­раста, а также в начале работы с детьми старших возраст­ных групп, обнаруживающих признаки психического не­доразвития различного генеза.

Для детей старшего дошкольного и младшего школь­ного возраста ситуация патопсихологического исследова­ния является вариантом одной из наиболее распространен­ных моделей взаимоотношений ребенок — посторонний взрослый, так как в ней взрослый «экзаменует», а ребенок демонстрирует свои знания, умения и способности.

Если у ребенка в анамнезе имеются указания на труд­ности в усвоении программы обучения детского сада или школы, исследование необходимо начинать с доступных для него заданий, так как первая неудача может привести к возникновению привычной негативной эмоциональной реакции на свою несостоятельность и к снижению уровня деятельности в процессе дальнейшего исследования. На­против, легкость, с которой будут выполнены первые за­дания, похвала исследующего помогут преодолеть сложив­шийся в предшествующей учебной деятельности патоло­гический стереотип.

Приступая к патопсихологическому обследованию под­ростка, необходимо добиться его доверительного отноше­ния. Ситуация исследования не должна восприниматься подростком как «проверка ума», ситуация экзамена. Под­ростки, страдающие неврозами, могут расценить пато­психологическое исследование как ненужное, не имеющее отношения к лечению. Чрезмерная легкость заданий поз­волит подростку заподозрить исследующего в пренебре­жительном отношении к его способностям. Поэтому исследование должно начинаться с такого объяснения его целей, которое подростка удовлетворит. Например, мож­но сказать, что исследование предназначено для выявле­ния переутомления в результате напряженной учебы. Если у обследуемого имеется стойкое негативное отношение к учебе, исследующий может выдвинуть в качестве цели исследования определение скорости реакции, сославшись на применение таких же методик при отборе лиц для опреде­ленных престижных в глазах подростка профессий (води­теля, летчика). Переход к применению личностных опросников целесообразен после установления доброжела­тельных отношений между подростком и исследующим.

Наиболее широко в детской психиатрии применяются психологические методики для диагностики умственного развития.

Использование психометрических методик («Станфордская ревизия шкалы интеллекта Бине — Симона», шкала развития Гезелла, шкала Векслера для детей и др.) вызы­вает у ряда исследователей возражения.

В первую очередь речь идет о необходимости крити­ческого отношения к интеллектуальному коэффициенту, получаемому при таких исследованиях. Ставится под со­мнение возможность прогностической интерпретации по­лучаемых данных (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, 1983).

Д. Н. Исаев (1982) подчеркивает, что большая часть стандартизованных психометрических методик показыва­ет не столько одаренность детей, сколько их развитие, на­ходящееся под влиянием условий воспитания и, в широ­ком смысле, культуры, в которых они воспитываются. Многие задания психометрических шкал адресуются к школьным знаниям и выявляют их, а не природные спо­собности.

Использование психометрических методик обязатель­но должно дополняться применением методик, позволя­ющих получить качественные характеристики отдельных психических процессов. При этом необходимо помнить о тесном взаимодействии всех психических процессов — вос­приятия, памяти, мышления.

Для исследования зрительного восприятия применя­ются картинки с изображением предметов, сюжетные кар­тинки.

При нарушениях восприятия, умственной отсталости узнавание силуэтных, контурных, незавершенных, пере­черкнутых или наложенных друг на друга рисунков за­труднено. Рассказ по сюжетной картинке, после того как картинка убрана, позволяет судить о наблюдательности.

При анализе рассказов следует учитывать 3 стадии вос­приятия, выделенные A. Binet и W. Stern (цит. по М. П. Кононовой, 1963): предметную стадию, на которой описание ограничивается перечислением вещей; стадию действия, на которой указываются действия изображен­ных на картинке лиц; стадию отношений, на которой отмечаются отношения между предметами и лицами — пространственные, временные, причинные. A. Binet и W. Stern считали, что предметная стадия характерна для детей 7 лет, стадия действия — для детей — 7—10 лет, стадия отношений — для детей 11—12 лет. М. П. Коно­нова (1963) указывает, что стадии восприятия могут быть пройдены в более короткий срок. Рассказы, составляемые одним ребенком, могут в самых различных пропорциях сочетать черты всех стадий восприятия. Характер переска­за во многом определяется инструкцией, которая дана ре­бенку.

Рассказ по сюжетной картинке дает информацию о ха­рактере восприятия, речевом развитии ребенка, его сло­варном запасе, наличии или отсутствии аграмматизмов, а также, что очень важно, о способности к осмысливанию сюжета, об умении определить основное содержание кар­тинки.

Для исследования внимания у школьников могут быть использованы те же методики, что и у взрослых, — кор­ректурная проба, отыскивание чисел с помощью таблиц Шульте. У дошкольников с этой целью применяются методика Пьерона — Рузера (М. П. Кононова, 1963), вари­ант методики В. М. Когана в модификации Э. А. Коробковой (Т. В. Терехова, 1976).

Методика Пьерона — Рузера представляет собой вари­ант задания на подстановку (субституцию) знаков. Исполь­зуется бланк с 10 строчками разных фигур (по 10 в строч­ке), которые нужно заполнить различными значками по образцу. При обработке данных учитывается то, как ребе­нок заполняет фигуры (старательно или небрежно), с ка­кого времени он начинает работать по памяти, без опоры на образец, отмечается время, необходимое для заполне­ния 1 строки (или количество знаков, просмотренных за 1 мин), время выполнения всего задания, количество оши­бок.

По данным Л. Н. Поперечной, И. А. Коробейникова, С. Я. Рубинштейн, В. Н. Зухаря (1978), обследовавших здоровых детей в период предшкольной диспансеризации, за 3 мин дети успевают заполнить в среднем от 50 до 80 фигур. По данным Т. В. Тереховой (1976), здоровые дети тратили На выполнение задания от 5,52 мин до 9,4 мин. По нашим данным, здоровые дети 6—7 лет заполняют 100 фигур за (4,7+1,4) мин, допуская при этом (0,3+0,04) ошибки.

Об устойчивости внимания судят не по длительности выполнения задания, а по количеству ошибок, наличию или отсутствию ускорения темпа работы к концу задания, которое свидетельствует о хорошей упражняемости, по на­личию замедления темпа работы к концу задания, свиде­тельствующего об утомляемости, по тенденции к разно­образию деятельности, свидетельствующей о повышенной пресыщаемости.

Мы применяли методику Пьерона — Рузера для об­следования детей с клинически выраженными неустойчи­востью внимания, истощаемостью. Однако они удовлет­ворительно выполняли задания, что объяснялось, по-ви­димому, положительным эмоциональным отношением к ситуации патопсихологического исследования. В связи с

этим нами предложена модификация методики Пьерона — Рузера, заключающаяся в том, что после выполнения од­ного задания ребенку дают второй аналогичный бланк, но при этом предлагается подставлять те же значки в другие фигуры: если в 1-м задании в квадраты подставлялась точ­ка, то во 2-м — в квадрат подставляется вертикальная чер­та, а точка подставляется в треугольник. Задание оказа­лось трудным для детей с инертными психическими про­цессами, замедлялся процесс врабатывания, что свидетель­ствовало о трудностях в переключении внимания. При выполнении 2-го задания появлялись глубокие вздохи, зевота, дети пытались уклониться от продолжения иссле­дования, увеличивалось количество допускаемых ошибок.

Если ребенок доводил выполнение задания до конца, ему предлагалось заполнить 3-й бланк следующим обра­зом: все нечетные строчки — по образцу 1-го задания, все четные — по образцу 2-го. Для умственно отсталых детей и детей с выраженной церебрастенией приходилось не­сколько раз повторять инструкцию. Задание оказалось со­вершенно невыполнимым для умственно отсталых детей; у детей с церебрастенией различного происхождения и ас­теническими состояниями, соматогенно и психогенно обусловленными, выявлялись истощаемость, пресыщаемость: количество ошибок резко возрастало, ребенок терял инте­рес к тому, правильно ли он выполняет задание, заполняя фигурки наугад. У части обследуемых отмечалось вклю­чение компенсаторных механизмов: появлялась внешняя, не обращенная к собеседнику, речь, некоторые дети нахо­дили более рациональные способы действия: переходя от строки к строке, убирали из поля своего зрения ненужный в данный момент образец.

Для исследования работоспособности у дошкольников применяется вариант методики В. М. Когана, в котором используются 25 карточек с различными по цвету и форме фигурами и доска с 25 клетками, где слева по вертикали нанесены 5 цветных пятен и сверху по горизонтали нарисо­ваны 5 форм, в соответствии с имеющимися на карточках.

Работа включает 4 этапа: пересчитывание карточек (T1); пересчет с одновременной сортировкой по цвету (Т2); пере­счет с сортировкой по форме (Т3), раскладка на доске с од­новременным учетом цвета и формы карточек и пересче­том (Т4). Фиксируется время пересчета каждых 5 карточек на всех этапах работы и общее время выполнения каждого этапа. Вычисляется так называемый дефицит времени:

Д = Т4-(Т2+Т3).

У здоровых детей работа сопровождается интересом, ошибки носят эпизодический характер и представляют со­бой временную потерю счета, раскладку одноименных групп на 2-м и 3-м этапах, раскладывание карточек без одновременного совмещения признаков на 4-м этапе. Здо­ровые дети на всех этапах работы исправляют ошибки само­стоятельно при указании на них. Дети с церебрастеническими состояниями, начиная со 2-го этапа, сбиваются со счета. У них увеличивается время выполнения задания, появляются одноименные группы; на 3-м этапе часто от­мечается переход от сортировки по форме к предыдущему способу. На 4-м этапе дети нуждаются в дополнительной помощи: исследующий раскладывает карточки вместе с ребенком до тех пор, пока он не уложит самостоятельно 3 карточки правильно. После этого инструкцию можно счи­тать усвоенной и начинать хронометрирование. По нашим наблюдениям, 4-й этап у здоровых детей и детей с церебрастеническими состояниями проходит с постепенным улучшением качества работы, так как заполнение боль­шого числа клеток на доске создает дополнительные ориентиры, помогающие быстрее найти место для каждой карточки. Для выполнения 4-го этапа умственно отсталым детям необходима значительно большая помощь для ус­воения инструкции. Они, как правило, неспособны к рас­пределению внимания, раскладывают карточки либо по форме, либо по цвету. Некоторые из них после 3—4 пра­вильно разложенных карточек перестают придерживаться инструкции, начинают действовать наугад.

Для исследования памяти наиболее часто применяют­ся методика заучивания 10 слов, исследование памяти на изображение предметов путем узнавания. По данным ли­тературы, здоровые дети при первом предъявлении вос­производят 4—5 слов, при пятом — 8—10 слов. Стабиль­ное увеличение количества воспроизводимых слов отме­чается примерно у половины здоровых детей, у осталь­ных динамика количества воспроизводимых слов нерав­номерна. При большой истощаемости дети сначала могут удержать в памяти 5-6 слов, а при последующих повторе­ниях воспроизводят все меньше слов. У некоторых детей с астеническими состояниями быстро наступает пресыще­ние данным видом деятельности, что выражается в нарас­тающем безразличии к результатам исследования. При исследовании можно применять стимуляцию — если ре­бенок воспроизводит слова медленно, как бы неохотно, исследующий говорит: «Еще! Постарайся вспомнить еще!». У детей с гиперкинетическим синдромом часто отмечает­ся вплетение лишних слов.

Для исследования памяти на изображение предметов используется набор из 36 картинок; 12 из них пронумеро­ваны на обратной стороне, они представляют собой основ­ной набор. После предъявления их смешивают с осталь­ными 24, раскладывают по 6 в ряд и просят обследуемого найти те картинки, которые были показаны ему раньше. Результаты исследования позволяют судить об объеме па­мяти — по количеству правильно узнанных картинок и точ­ности памяти — по числу карточек, которые исследуемый расположил именно в той последовательности, в которой он их видел в первый раз. Данные о памяти детей, полу­ченные при исследовании этим методом, в меньшей сте­пени зависят от истощаемости и пресыщаемости памяти ребенка. Чем меньше ребенок, тем больше количество ошибок памяти. По данным М. П. Кононовой (1963), в возрасте 14—15 лет число ошибок минимально.

Для исследования мышления детей наиболее часто ис­пользуются методики классификации предметов, исключения предметов, объяснение сюжетных картин, установ­ление последовательности событий, обучающий экспери­мент.

Методика классификации применяется для исследова­ния процессов обобщения и абстрагирования. Для обсле­дования подростков применяется стандартный набор из 70 карточек, для обследования детей дошкольного и млад­шего школьного возраста Л. Н. Поперечной, И. А. Коро-бейниковым, С. Я. Рубинштейн, В. П. Зухарем (1978) ото­браны из стандартного набора 15 карточек: моряк, свинья, платье, ландыш, лиса, куртка, мак, уборщица, голубь, яб­локо, книги, бабочка, ребенок, дерево, кастрюля. Суть за­дания заключается в том, чтобы распределить все карточ­ки на группы и каждой группе дать обобщенные назва­ния: люди, животные, вещи, растения.

На результатах, полученных при исследовании по ме­тодике классификации, сказывается состояние внимания, работоспособности. Методика классификации позволяет выявить способность к обобщению у детей с недоразвити­ем речи: такие дети, даже образовывая группы правиль­но, испытывают затруднения при их назывании. Затруд­нения при назывании групп встречаются и у здоровых де­тей. Иногда дети отказываются называть группы, боясь допустить ошибку, что свидетельствует о повышенной тор­мозимости.

Методика исключения предметов в меньшей мере вы­являет работоспособность и устойчивость внимания, в большей мере предъявляет требования к логической обоснованности, четкости формулировок (С. Я. Рубинштейн, 1970). Здоровые дети, начиная с 6 лет, понимают смысл инструкции, правильно решают первые 3 или 4 задачи. При этом у некоторых обнаруживается бедность активно­го словарного запаса, заключающаяся в недостаточном количестве обобщающих слов. Правильно объединяя посуду и исключая часы, ребенок объясняет свое «решение»: «Это из чего пьют, едят», объединив головные уборы и исключив сапоги: «Это что на голову одевают, а это — на ноги». В приведенных примерах решения мотивированы правильно, но не сформулировано общее понятие для обо­значения объединяемых предметов.

Для умственно отсталых детей инструкция часто оста­ется непонятной, они исключают предмет наугад, вместо мотивировки решения повторяют инструкцию: «Потому что эти предметы похожи между собой, а этот не подходит». Умственно отсталые дети 8-9 лет иногда могут правильно решить задачи средней трудности, объясняя свои дейст­вия, они исходят из практического использования пред­метов, ситуационной их связи. Например, объясняя, по­чему исключены часы, а оставлены чашка, кружка и та­релка, ребенок говорит: «Здесь завтрак. На стол ставят та­релку, чашку, кружку. А часы зачем. Упадут, разобьют­ся, их надо на буфет поставить». О группе головных убо­ров: «Это все продается в одном магазине. Тут примеря­ют, в зеркало смотрят. А тут — сапоги. Здрасьте! Тетя продавщица как закричит!» Конкретность мышления, не­понимание абстракции отражаются в попытках объединить не 3, а 2 предмета, исключив также 2, например объеди­няется чашка и кружка, исключается тарелка и будильник или объединяются чашка и тарелка («Они из одного набо­ра»), объединяются сапоги и фуражка («Они для дяди во­енного»).

Для некоторых детей и подростков, больных шизо­френией, характерно правильное выполнение инструкции, но обобщение они производят по так называемым слабым признакам. В некоторых формулировках проявляется раз­ноплановость суждений.

Исследование мышления в детской психиатрии часто применяется для дифференциальной диагностики умствен­ной отсталости и пограничных форм интеллектуальной недостаточности. Важным дифференциально-диагности­ческим критерием является обучаемость ребенка. Для вы­явления «зоны ближайшего развития» (Л. С. Выготский, 1934), по которой можно судить об обучаемости ребенка, патопсихологические методики строятся по принципу «обучающего эксперимента». Избираются заведомо трудные для ребенка задания, а затем исследующий помогает ре­шить задачу, оказывая ему помощь в виде «уроков». По­мощь экспериментатора строго регламентирована, «Уро­ки» фиксированы инструкцией.

В последние годы широко применяется методика обу­чающего эксперимента. Материалом для методики слу­жат два набора карточек (по 24 в каждом) с изображением геометрических фигур, различающихся цветом, формой и величиной. Один набор используется в основном задании, второй — в контрольном. Карточки основного набора дуб­лируются на отдельной таблице, используемой для изу­чения ориентировочной деятельности. Эксперимент делит­ся на 3 этапа: ориентировочный, основное задание и ана­логичное задание.

Ориентировочный этап заключается в том, что ребен­ку издали показывают карточки основного набора со сло­вами: «Эти карточки надо разложить на группы — подхо­дящие с подходящими. Но сначала посмотри на эту до­ску — тут они все нарисованы — подумай, как будешь де­лать». Предъявляется таблица в течение 30 с, фиксируют­ся слова и действия испытуемого.

Основное задание состоит из 3 задач.

Первая задача начинается с инструкции: «Разложи эти карточки: подходящие с подходящими, можешь сделать 3 или 4 группы». После инструкции в течение 30 с фиксируются действия и высказывания ребенка. Ребенок может начать правильную группировку по цвету или по форме, если же он не смог выделить признак, исследую­щий начинает обучение с выделения цвета. Первый урок: выбираются 2 карточки, различающиеся только одним признаком, например, большой желтый круг и большой красный круг, у ребенка спрашивают: «Чем отличаются эти карточки? Они отличаются цветом: одна желтая, дру­гая красная» (если ребенок сам не называет различие). Затем в течение 30 с фиксируются действия и высказы­вания испытуемого. Если правильное раскладывание не начато, то дается второй урок. Выбирается карточка, сход­ная с одной из двух, лежащих на столе, по цвету, напри­мер большой желтый треугольник, и задается вопрос: «Куда мы положим эту карточку — сюда или сюда?» Если ребенок не дает верного ответа, исследующий продолжа­ет: «Мы положим ее сюда, потому что она тоже желтая». Если через 30 с правильная группировка фигур не нача­та, дается третий урок. Рядом с предыдущими выклады­вается еще одна карточка — зеленого цвета — со слова­ми: «Сюда будем класть все желтые, сюда — все крас­ные, сюда— все зеленые». Если этой помощи недоста­точно, исследующий продолжает обучение с интервала­ми в 30 с. Четвертым, пятым и последующими уроками обозначается укладка каждой последующей карточки, выполненная с соответствующими словесными поясне­ниями самим исследующим. В протоколе отмечается номер урока и дальнейшие действия ребенка. По оконча­нии раскладки фиксируется общее время, затем исследу­ющий говорит: «Ты разложил карточки на группы, ска­жи мне, как ты их раскладывал, почему ты положил вместе именно эти карточки, а не другие?». Если ребе­нок не может ответить на этот вопрос, исследующий сам формулирует принцип группировки: «Мы разложили кар­точки по цвету: зеленые, красные и желтые». В прото­кол заносятся слова ребенка.

Вторая задача начинается с того, что исследующий пе­ремешивает карточки и передает их ребенку со словами: «Теперь разложи их по-другому, тоже подходящие с под­ходящими, но уже иначе — на 4 группы». Если ребенок начинает группировать карточки по признаку, использо­вавшемуся в первой задаче, это фиксируется в протоколе как проявление инертности. Если правильная раскладка не начата в течение 30 с, исследующий начинает обучение по схеме, ориентируя ребенка на признак формы.

Третья задача начинается с инструкции, предлагающей ребенку разложить карточки на две группы. Помощь ока­зывается по той же схеме, но с ориентацией на величину.

Фиксируется время выполнения второй и третьей за­дач и уточняется принцип раскладки в словесной форме так же, как и в первой задаче.

Количество карточек контрольного набора, применяе­мого для выполнения аналогичного задания, может быть сокращено до 12 (2 формы, 2 величины, 3 цвета). Инструк­ция к заданию дается такая: «Ты уже научился расклады­вать карточки. Это — другие, но их тоже можно разло­жить на группы по разным признакам. Сделай это или расскажи, как будешь делать». Не следует называть при­знаки или оговаривать количество групп.

По данным Л. Н. Поперечной, И. А. Коробейника, С. Я. Рубинштейн, В. П. Зухаря (1978), апробировавших методику обучающего эксперимента на здоровых детях в период предшкольной диспансеризации, основная масса обнаруживает на первом этапе достаточно активную ори­ентировку. В большинстве случаев дети серьезно, молча­ливо изучают таблицу, часть из них планирует предстоя­щую деятельность в активных высказываниях. Общее ко­личество «обучающих» уроков, необходимых для выпол­нения всех трех задач основного задания, составило в сред­нем от 3 до 4. Способность к логическому переносу усво­енных навыков на новое задание у большинства здоровых детей выражена достаточно четко (полный или частичный перенос осуществляется в вербальной или наглядно-дей­ственной форме).

Дети 6—7 лет с церебрастеническими состояниями резидуально-органического генеза, испытывающие затруд­нения в усвоении программы обучения детского сада, по нашим данным, нуждаются в среднем в 5—8 обучающих уроках для выполнения трех заданий. При переходе к но­вому признаку большинство детей обнаруживают инер­тность, начиная группировать карточки по признаку, ис­пользовавшемуся в предыдущей задаче. Часто дети пы­таются учитывать при классификации одновременно не­сколько признаков, проявляя инертность и в этом своем стремлении. К концу выполнения третьей задачи у этих детей появляются ошибки, обусловленные истощаемостью внимания, достаточно легко корригируемые вме­шательством исследующего. Повышенная истощаемость сказывается и на качестве переноса приобретенного опы­та на выполнение аналогичного задания. Интерес, про­являемый к аналогичному заданию, менее устойчив, дети в меньшей степени заинтересованы в оценке результата своей деятельности. В большинстве случаев они способ­ны к частичному переносу в вербальной или наглядно-действенной форме.

Для детей 6—7 лет с умственной отсталостью харак­терны пассивная ориентировка на первом этапе обучаю­щего эксперимента, большее количество обучающих уро­ков, сниженная способность к логическому переносу на­выков на новое задание.

Для детей с парциальной задержкой речевого разви­тия задания обучающего эксперимента доступны, коли­чество обучающих уроков невелико, но затруднены сло­весные формулировки в конце каждой задачи, логический перенос осуществляется в наглядно-действенной форме. У таких детей более сохранны конструктивный праксис, пространственная ориентировка, выявляемые, в частнос­ти, методикой Кооса. Детям 6—7 лет с задержкой психи­ческого развития, умственной отсталостью может быть не­доступна сама задача построения фигуры по образцу. Для обследования таких детей А. Я. Иванова в обучающий эк­сперимент преобразовала методику Кооса. Были взяты лишь первая, третья и четвертая фигуры и разработаны виды помощи, которые исследующий оказывает ребенку, обучая его складыванию фигур. Для ориентировки в зада­нии ребенку предлагается фигура № 1. Если он не справ­ляется со складыванием по образцу, исследующий сам вы­полняет работу на глазах у ребенка. Обучение начинается с фигуры № 3.

Первый урок — исследующий переворачивает кубики нужной стороной кверху. Второй урок — исследующий складывает фигурки на глазах у больного и, разрушив сделанное, предлагает ему самому выполнить задание. Тре­тий урок представляет собой подробное словесное объяс­нение того, как нужно складывать фигуры, сопровождае­мое показом. Если задание выполнено, ребенку предлага­ют сложить фигуру № 4 для выявления возможности пе­реноса способа действия.

Для исследования зрительно-моторной функции при­меняется зрительно-моторный гештальт-тест Бендер, со­стоящий из 8 карт, на которых представлены 9 простых геометрических фигур, различных по своей сложности и взаимному расположению. Ребенку предлагают скопиро­вать эти рисунки. Качество воспроизведения фигур зави­сит от степени психической зрелости.

Способность к организации, интегрированию воспри­нимаемого и установлению связей между двигательными и зрительными структурами проверяется при помощи «тес­та школьной зрелости» A. Kern (1963), состоящего из 6 заданий (Grundleistungstest). Тест включает срисовывание простого предложения, написанного письменными буква­ми, рисование детской фигуры (после того как ребенку показывают рисунок девочки или мальчика), срисовыва­ние группы точек.

Рисование фигуры человека по представлению дает воз­можность судить о точности наблюдения, формировании понятийного мышления. Давать такие задания можно де­тям, начиная с 4 лет. Я. Йирасек (1978), оценивая школь­ную зрелость дошкольников, разработал пятибалльную шкалу оценки рисования мужской фигуры по представле­нию, подражания письменным буквам и срисовывания группы точек. Он разработал письменную инструкцию для оценки рисунка фигуры.

1. Нарисованная фигура должна иметь голову, туло­вище и конечности. Голова с туловищем соединена по­средством шеи и она не больше туловища. На голове име­ются волосы (или их закрывает головной убор) и уши, на лице — глаза, нос и рот. Руки закончены кистью с пятью пальцами. Нарисованы стопы. Приведена мужская одежда. Фигура нарисована с использованием синтетического (контурного) способа.

2. Использование всех требований, как и в пункте 1, кроме синтетического способа изображения. Три недоста­ющие части (шея, волосы, но не часть лица) могут быть выключены из требований, если это уравновешивается син­тетическим способом изображения.

3. Рисунок должен иметь голову, туловище и конеч­ности. Руки или ноги нарисованы двойной линией. До­пускается отсутствие шеи, ушей, волос, одежды, пальцев, ступней.

4. Примитивный рисунок с туловищем. Конечности (достаточно одной пары) выражены простыми линиями.

5. Не хватает ясного изображения туловища («голово­ногое» изображение) или конечностей.

Для оценки графического изображения фигуры чело­века детьми других возрастных групп были предложены оценочные шкалы, исходящие в основном из нарастания количества деталей в рисунке. В повседневной практике наиболее целесообразной является не количественная, а качественная оценка рисунка. Возрастные особенности изо­бражения человеческой фигуры кратко изложены L. Svaн-carova и J. Svancara (1978). Впервые человеческая фигура рисуется ребенком примерно в 3,5 года. В виде круга или овала изображается лицо, ноги присоединяются непосред­ственно к голове (рисунок «головоногого» человека). В дальнейшем добавляются обозначения глаз, носа и рта, позднее — изображение рук, прикрепляющихся непосред­ственно к голове либо к ногам. После 5 лет ребенок пере­ходит от линейного к двухконтурному изображению. Ту­ловище бывает в виде круга, овала, треугольника или че­тырехугольника. Ноги ребенок рисует далеко друг от дру­га. Пропорции головы и туловища еще не согласованы. В 6 лет прибавляются такие детали, как уши, волосы. Пер­вые элементы одежды сопровождаются свойствами «про­зрачности» (например, через шляпу проходит контурная линия головы). Рисунок на 7-м году отличается уточнением пропорций, более правильным присоединением конеч­ностей к туловищу. Совершенствуются изображения при­чески и одежды. В 8 лет наблюдается переход от рисунка анфас к частичному или полному профилю. Затруднения в профильном рисунке вызывает присоединение рук к ту­ловищу. В 9 лет чаще встречается попытка изобразить движение. Проявляются большие различия между рисун­ками мальчиков и девочек. Одежда характеризуется дета­лями в виде рукава, пояса, карманов. Рисунки остаются плоскостными. В 10 и 11 лет дети пытаются передать пер­спективу, накладывать тени. Рисунки приобретают плас­тичность.

Переход к синтетическому (контурному) изображению происходит между 6-м и 8-м годами: в 6 лет фигура рису­ется по частям, которые затем соединяются; в 8 лет дети часто формируют при помощи одной непрерывной линии шею, плечо и руку.

Наряду с исследованием зрительно-моторной функции следует проводить оценку пространственной организации движений. Для этого применяются пробы Лурия, при ко­торых ребенку предлагается воспроизвести определенное положение рук исследующего. Рука различно ориентиру­ется относительно головы, или кисти рук располагаются в разных плоскостях. Применяются пробы Хеда, заключа­ющиеся в том, что ребенок должен воспроизводить следу­ющие движения исследователя — поочередно разными ру­ками касаться ушей или глаз той же или противополож­ной стороны. Затем требуют дать словесный отчет о том, как ребенок выполнял это действие.

Для оценки моторного развития применяется шкала Н. И. Озерецкого (1926), с помощью которой определяет­ся уровень моторной зрелости детей от 4 до 16 лет. Детям каждого возраста предлагаются 6 проб на исследование статической координации (преимущественно рук), дина­мической координации всего тела в целом, скорости дви­жений, одновременности движений и отчетливости вы­полнения действий (отсутствие синкинезий). Широко используются в практике пробы Н. И. Озерецкого «кулак — ладонь» — движения выполняются попеременно двумя ру­ками, «ладонь — ребро — кулак» — ребенку предлагают попеременно ударить по столу ладонью, ребром ладони и кулаком в нарастающем темпе.

Применение комплекса патопсихологических методик помогает уточнить степень и структуру интеллектуальной недостаточности, исходя из чего врач может поставить обоснованный диагноз, дать родителям адекватные реко­мендации в плане обучения ребенка.

Интеллектуальная недостаточность при простом (не-осложненном) психическом инфантилизме характеризу­ется преобладанием конкретно-действенного и наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим, склон­ностью к подражательному виду деятельности при выпол­нении интеллектуальных заданий, недостаточной целена­правленностью психической деятельности, слабостью ло­гической памяти (В. В. Ковалев, 1979). Эти особенности сближают мышление детей с инфантилизмом с мышле­нием детей-олигофренов. Патопсихологическое исследо­вание выявляет у детей с инфантилизмом более высокий, по сравнению с олигофренами, уровень абстрактно-логи­ческого мышления, более широкую «зону ближайшего развития».

При состояниях органического инфантилизма обнару­живаются менее выраженная способность к использова­нию помощи, инертность, плохая переключаемость пси­хических процессов, нарушения внимания, памяти, рабо­тоспособности. Имеющаяся у детей с органическим ин­фантилизмом недостаточность функции обобщения не является ведущей в клинической картине, в отличие от детей-олигофренов.

Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельнос­ти отличается неравномерностью психического недораз­вития. Патопсихологическое исследование у таких детей выявляет достаточный уровень обобщений, удовлетворительное конструктивное мышление, во многих случаях -сохранную работоспособность. У детей с парциальными задержками речевого развития при этом обнаруживаются нарушения фонематического синтеза и анализа — неспо­собность четко дифференцировать близкие фонемы и ис­пользовать их правильно в собственной речи.

У детей с парциальными расстройствами навыков пись­ма, чтения, счета обнаруживается удовлетворительная спо­собность к логическому мышлению. В некоторых случаях у них выявляются нарушения пространственной ориенти­ровки, конструктивного праксиса.

При парциальном моторном инфантилизме ребенок может медленно овладевать школьными навыками из-за расторможенности, неусидчивости, суетливости или мед­лительности. Патопсихологическое исследование у таких детей выявляет сохранные или умеренно нарушенные пред­посылки интеллекта, достаточный уровень обобщений, с одной стороны, и плохую координированность движений, неспособность к тонким, изолированным двигательным актам, затруднения в выполнении комбинированных дви­жений, ослабленную способность воспринимать и воспро­изводить ритмы — с другой.

Интеллектуальная недостаточность при церебрастенических состояниях характеризуется неравномерной работос­пособностью, истощаемостью внимания, нерезко выражен­ной инертностью психических процессов. С. С. Мнухин (1968) выделил вариант церебрастении с нарушением раз­вития школьных навыков, при котором обнаруживаются нарушения анализа и синтеза пространственных отноше­ний, тонкой моторики. Патопсихологическое исследование выявляет у таких детей достаточную способность к обоб­щению.

При психоорганических синдромах в картине интел­лектуальной недостаточности преобладают нарушения па­мяти, снижение темпа психических процессов, более гру­бо выраженная инертность психических процессов. И в этом случае отмечается несоответствие между ярко выраженными нарушениями предпосылок интеллекта и отно­сительной сохранностью способности к абстрагированию, использованию помощи и переносу приобретенного опы­та на выполнение аналогичных заданий.

Интеллектуальная недостаточность при общем недо­развитии речи отличается неравномерностью. Патопсихо­логическое исследование обнаруживает нарушения темпа, переключаемости психических процессов, расстройства ак­тивного внимания и памяти — так называемые общеорга­нические психопатологические проявления. Абстрактно-логический уровень мышления, связанный с внутренней речью, оказывается недостаточным. Задания по конструк­тивной деятельности, рисованию выполняются удовлет­ворительно.

Данные патопсихологического исследования помога­ют дифференцировать вторичную интеллектуальную не­достаточность при раннем аутизме от истинной умствен­ной отсталости. Причинами интеллектуальной недостаточ­ности при аутизме являются недостаточная потребность в контакте с окружающими, слабость побуждений, низкая речевая активность, незрелость общей и тонкой мотори­ки, недостаточность активного внимания, а также недо­статочная сформированность корковых функций.

По данным В. Е. Кагана (1978), особенно трудными для детей с аутизмом являются задания на умение выде­лять последовательность событий, вычленять простран­ственные отношения и воспроизводить их (на кубиках Кооса). Специфичной для детского аутизма является вы­раженная диссоциация между низким уровнем выполне­ния невербальных проб и высоким уровнем выполнения вербальных проб. При исследовании по методике АВМ — WISC средний уровень выполнения вербальных проб по показателям субтестов «общая эрудиция», «понимание об­щественных норм жизни» и «способность оперировать чис­лами» у детей с аутизмом ниже, а по «способности к обоб­щению», «активному запасу слов», «оперативной памяти» — выше, чем у здоровых детей (В. Е. Каган, 1978). В. В. Ковалев (1979) считает характерной для детского аутизма диссоциацию между способностью к обобщению и про­дуктивностью деятельности, между имеющимися речевы­ми возможностями и сниженной потребностью в речевом контакте.

Патопсихологическое исследование необходимо для обоснованной диагностики шизофрении у детей и подpoc-тков. Шизофрения детского возраста по клинической кар­тине нередко сходна с олигофренией, детским аутизмом, неврозами, резидуально-органическими неврозоподобными и психопатоподобными нарушениями. Решающим для диагностики является характер нарастающих негативных психопатологических явлений — замкнутости, отрыва от реальности, потери привязанности к родным. Патогномоничными для шизофрении являются особенности мыш­ления, выявляемые при исследовании. У детей, больных шизофренией, во время обследования правильные и бо­лее углубленные ответы чередуются с поверхностными и неточными. Слабость процессов обобщения выражается в невозможности охватить целое, выделить главное (при рассказе по картинкам). При шизофрении нарушение спо­собности к обобщению не является первичным, как при олигофрении. Низкий уровень выполнения заданий, вы­являющих способности к абстрагированию, часто объяс­няется снижением целенаправленности деятельности. Выполняя задание, ребенок не стремится следовать ин­струкции, подменяет продуктивную деятельность бесплод­ными разговорами, задаванием бесконечных вопросов, резонерством (М. П. Кононова, 1963). У некоторых детей отмечается несоответствие между богатыми лексически­ми возможностями и затруднениями конкретно-наглядного мышления. Ребенку, больному шизофренией, доступны обобщения, но в силу нарушения целенаправленности мышления обобщения не привлекаются для выполнения заданий. Например, выполняя задания на исключение предмета из группы однородных, ребенок может опирать­ся на так называемый слабый признак (формы, цвета,

материала), хотя дополнительными вопросами можно ус­тановить, что в его словаре имеются соответствующие обоб­щающие понятия («посуда», «головной убор»). М. П. Кононова описывает амбивалентность у детей, больных ши­зофренией, при объяснении отвлеченных понятий, прове­дении предметной классификации. Наряду с правильны­ми ответами встречаются неправильные, основанные на случайных, неадекватных ассоциациях.

С.М. Алейникова (1982) при патопсихологическом ис­следовании расстройств мышления у детей, больных ши­зофренией, обнаружила два типа дизонтогенеза — иска­женный тип развития (преобладают черты дисгармонии, диссоциация психической деятельности) и задержанный (превалирование дефицита психической активности). При использовании ряда патопсихологических методик (срав­нение понятий, предметная классификация, конструиро­вание объекта) для больных обеих групп общим является снижение избирательности признаков предметов и явле­ний, более низкий по сравнению со здоровыми детьми коэффициент стандартности признаков. Таким образом, при шизофрении у детей так же, как и у взрослых, отме­чается расширение круга признаков, на основе которых формируется суждение, привлечение признаков необыч­ных, нестандартных для решения заданий такого рода.

При возникновении шизофренического процесса в ран­нем возрасте у детей наблюдаются признаки интеллекту­альной недостаточности («олигофренический плюс»), Г. Е. Сухарева (1974) объясняет это недостаточностью при­способительных механизмов в раннем детстве, поврежде­нием молодых в онтогенетическом отношении анатомо-физиологических систем головного мозга, обеспечиваю­щих развитие мыслительной деятельности и контролиру­ющих направленность поведенческих реакций. В. В. Ко­валев (1979) отмечает, что при рано начавшейся шизофре­нии у детей снижение умственной работоспособности и продуктивности не соответствует степени снижения ин­теллекта.

При патопсихологическом исследовании у детей, боль­ных шизофренией, выявляются некоторые особенности речи: вычурность формулировок, в ряде случаев — штам­пы, эхолалия, персеверации, перенесение слышимого на себя, неологизмы. Л. А. Булахова и Н. М. Уманская (1983) указывают на отличия этих нарушений у детей, больных шизофренией, от эхолалий, неологизмов, персевераций при атипичных формах олигофрении. Так, «штампован­ные» высказывания у детей, больных шизофренией, не сопровождаются воспроизведением мимики и интонаций тех, от кого эти высказывания услышаны. Неологизмы представляют собой вымышленные слова, не имеющие реального значения (в отличие от неологизмов, возникших в результате снижения аналитико-синтетической деятель­ности у детей-олигофренов). Персеверативные реакции детей, больных шизофренией, чаще не имеют отношения к теме разговора, окружающей обстановке.

Одна из задач патопсихологического обследования ре­бенка, у которого предполагается наличие шизофрении, — выявление нарушений эмоционально-волевой сферы, от­сутствия эмоционального контакта, потери чувства сим­патии. Для исследования эмоционально-волевой сферы де­тей и подростков применяются методики ТАТ и CAT (ва­риант детского апперцепционного теста). По данным Н. К. Киященко (1965), у больных шизофренией отсут­ствует направленность на содержание картины ТАТ, они ограничиваются формальной интерпретацией отдельных элементов картины.

В. Е. Каган (1968), применяя ТАТ для обследования детей, пришел к выводу о том, что тест имеет достаточно широкие возможности для составления индивидуально-личностной характеристики испытуемого, дает представ­ления о значимости отдельных социальных, социально-бытовых и эмоциональных моментов для развития забо­левания, при помощи теста может быть выявлен ряд симп­томов, слабо выраженных клинически.

Мы применяли методику CAT для обследования детей дошкольного возраста, страдающих неврозами и неврозоподобными состояниями. CAT состоит из 10 рисун­ков неопределенного содержания, в которых участвуют жи­вотные. Ребенку дается следующая инструкция: «Я пока­жу тебе картинки, по каждой из них надо придумать рас­сказ. Расскажи, что нарисовано на картинке, что было с животными, которые здесь нарисованы, раньше, что бу­дет с ними потом. Скажи, о чем думают животные, весе­ло им или грустно». Рассказы по картинкам записывают­ся дословно, фиксируется латентное время и время, за­траченное на составление рассказа. Тип пересказа оцени­вается в зависимости от того, насколько ребенок следует инструкции. Мы (И. В. Крук, 1985) различаем «предмет­ный» рассказ, содержащий перечисление персонажей и предметов, изображенных на рисунке; «ситуационный» рассказ с указанием на действия, совершаемые персона­жами; «сюжетный» рассказ, построенный в соответствии с инструкцией и содержащий упоминание о мыслях и чув­ствах персонажей. Следование инструкции у части детей является формальным, сюжет отсутствует при соблюде­нии всех пунктов инструкции; у части детей в рассказе отсутствует «прошлое», «будущее», «мысли персонажа»; некоторым детям свойственно стремление к излишней детализации.

Для здоровых детей предшкольного возраста характе­рен «сюжетный» тип рассказов, составляемых по рисун­кам CAT. Объем рассказов, время, затрачиваемое на их составление, на протяжении всего исследования остаются относительно постоянными. Настроение персонажей оце­нивается как положительное в тех случаях, когда на ри­сунке изображена относительно бесконфликтная ситуация. Если изображенная ситуация явно фрустрационна, дети оценивают настроение персонажа адекватно, чаще описы­вают благополучное разрешение конфликта (импунитивный тип реакции).

Рассказы, составляемые по рисункам CAT, детьми, страдающими неврозоподобными состояниями резидуально-органического происхождения, отличаются некоторы­ми характерными особенностями.

1. Отсутствие однотипности рассказов вследствие не­достаточно прочного усвоения инструкции.

2. Значительные различия в объеме, продолжитель­ности и скорости рассказывания, сокращение рассказов в результате наступающего пресыщения деятельностью.

3. Обилие повторений одних и тех же слов и речевых оборотов, свидетельствующее об инертности, персеверативности мышления.

4. Наличие ошибок в узнавании животных, изображен­ных на рисунках; двойственное отношение к персонажам (как к реальным животным и как к персонажам сказок, действующим в соответствии с нормами человеческого по­ведения), свидетельствующие о недостаточности внима­ния и логической структуры.

5. Наличие аграмматизмов, замена слов созвучными им, изредка — элементы стертой амнестической афазии в виде преходящего забывания отдельных слов.

6. Неполное следование инструкции, часто встречаю­щиеся «предметный» и «ситуационный» типы рассказа при достаточно полном восприятии структуры.

Детям с двигательной расторможенностью более свой­ственны сжатость, «телеграфность» рассказов. Дети, про­являющие агрессию по отношению к сверстникам, часто не обнаруживают стремления к благополучному разреше­нию конфликтов в изображенных ситуациях, детям с астеногиподинамическими вариантами церебрастенических состояний свойственна многословность в рассказах. Тяго­тясь изображенной на рисунке конфликтной ситуацией, они не пытаются разрешить ее, реже завершают рассказ оптимистической концовкой. В ряде рассказов наблюда­ется циклическое построение сюжета, в котором много­кратно повторяются устрашающие события. Не доведен­ные до развязки рассказы, как правило, прерываются вос­клицанием «И все!» Эти особенности рассказов отражают свойственные детям, страдающим неврозоподобными состояниями, легкость возникновения отрицательных эмо­ций, их склонность к длительному существованию.

Рассказы детей, страдающих неврозами, отличаются эмоциональностью, в ряде случаев они отражают имею­щуюся психогенно-травмирующую ситуацию. Полученные нами (И. В. Крук, 1985) данные свидетельствуют о боль­шой частоте у детей реакций импунитивного типа на фрустрирующий фактор. Дети, заболевание которых часто связано с семейным неблагополучием, при составлении рас­сказов по методике CAT пытаются нивелировать значе­ние этих моментов, отрицают их, иногда демонстрируют парадоксальную гиперкомпенсацию, сочиняя явно проти­воречащие действительности истории о мнимой гармонии в семье. Такого рода импунитивные реакции могут рассматриваться как проявление механизма психологической защиты.

Для исследования эмоционально-волевой сферы под­ростков в ряде случаев применяются диагностические лич­ностные опросники. Адаптированный для исследования детей вариант опросника Айзенка позволяет судить о сте­пени интро- или экстравертированности подростка, уров­не нейротизма у него.

Широко применяется для обследования подростков па-тохарактерологический диагностический опросник (ПДО) A.Е. Личко и Н. Я. Иванова. Использование его оказыва­ется полезным для диагностики формы акцентуации ха­рактера или психопатии, степени их выраженности, склонности подростков к делинквентному поведению (А. А. Вдовиченко, 1976; А. А. Вдовиченко, Н. Я. Ива­нов, С. Д. Озерецковский, Э. Г. Эйдемиллер, 1981; B. В. Егоров, 1981). Разрабатываются возможности вы­явления с помощью ПДО динамики акцентуаций харак­тера (А. Е. Личко, 1981), применения его для дифферен­цирования психопатий и акцентуаций характера одного и того же типа (А. Е. Личко, Н. Я. Иванов, С. Д. Озерец­ковский, 1981). ПДО используется и для выявления пси­хологической склонности к злоупотреблению алкогольными напитками (А. Е. Личко, А. А. Александров, А. А. Вдовиченко и соавт., 1977; И. Ф. Обросов, В. Д. Свис­тунов, 1980). С помощью специально разработанных до­полнительных шкал опросник позволяет определить на­личие тенденции к диссимуляции, характер отношения обследуемого к ситуации исследования, степень его от­кровенности, конформности, наличие у него реакции эмансипации, возможность характерологических измене­ний резидуально-органического генеза.

Для обследования детей 10—14 лет нами (И. В. Крук, 1975) адаптирован опросник Шмишека, служащий для определения характера акцентуации личности: с учетом круга интересов и присущей этому возрасту аффектив­ной значимости понятий заменены те вопросы, которые не могут выявить особенности личности ребенка. Мы применяли опросник для обследования детей, страдаю­щих логоневрозом заикания, у которых выявлялась ак­центуация таких черт личности, как гипертимность, тре­вожность, дистимичность. Полученные данные способ­ствовали рациональному построению психотерапевтиче­ского процесса.

Обследование детей дошкольного и младшего школь­ного возраста при помощи опросников нецелесообразно, так как эти дети не обладают достаточно развитой способ­ностью к самонаблюдению и самоанализу. Для получе­ния представления об акцентуации их личности опросник Шмишека мы модифицировали таким образом, что на его вопросы отвечают родители ребенка.

Патопсихологическое обследование детей с неврозами, неврозоподобными состояниями, патологическими фор­мированиями личности во многих случаях целесообразно дополнять патопсихологическим исследованием родите­лей, так как личностные особенности родителей часто иг­рают определенную роль в развитии заболевания у ребен­ка. А. И. Захаров (1982), проводивший исследование лич­ности родителей детей, страдающих неврозами, в боль­шинстве случаев констатировал наличие так называемого невроза семьи, подразумевая под этим невротическое за­болевание, по крайней мере, у 2 членов семьи — ребенка и одного из родителей.

Патопсихологическое исследование детей и подрост­ков позволяет выявить у них состояния учебной (школь­ной) дезадаптации. Учебная дезадаптация представляет собой состояние, при котором изменяется объективный и субъективный статус индивида в учебном коллективе, затрудняется учебный процесс. Учебная дезадаптация мо­жет возникать и у психически здоровых, и у психически больных лиц, это сложное явление, в каждом случае обус­ловленное несколькими взаимосвязанными факторами. Могут быть выделены состояния явной и латентной учеб­ной дезадаптации (И. В. Крук, 1992). Состояния явной учебной дезадаптации характеризуются преобладанием неудовлетворительных оценок, конфликтными взаимо­отношениями с педагогами и другими учениками, систе­матическими отказами от посещения школы, которые в большинстве случаев не преодолеваются усилиями, при­лагаемыми родителями. Для того чтобы случай рассмат­ривался как явный, достаточно наличия по крайней мере двух из перечисленных условий. При латентной учебной дезадаптации нет стойкого отказа посещать школу, гру­бых нарушений дисциплины, значительного снижения школьных оценок. Это состояние характеризуется скры­тым от окружающих неблагополучием во всех сферах деятельности, связанных со школой. Учебный материал усваивается недостаточно полно. Характерно снижение положительных эмоций, связанных с общением с ровес­никами.

Для выявления психогенно-травмирующих факторов, воздействующих на детей и подростков, была разработа­на методика графической регистрации субъективных труд­ностей в общении (Т. Ю. Андрущенко, 1991). Целесооб­разность использования подобных приемов обусловлена необходимостью преодолевать реакции защитного харак­тера, возникающие у ребенка при обсуждении значимых для него вопросов, связанных с общением. Упрощенный вариант этой методики применялся для исследования де­тей в возрасте 7—11 лет с пограничными психическими расстройствами. Психолог говорит испытуемому: «Сей­час мы нарисуем всех, кого ты знаешь. Они все будут на этом листе. Здесь, посередине — ты (быстро рисуется условная фигурка мальчика или девочки). Здесь, справа будут все взрослые — вверху те, кто у тебя дома, вни­зу — те, кто в школе. Здесь, слева — все дети. Вверху — те, которые дома, во дворе, твои родственники.

Внизу — те, кто в школе. Ты будешь их называть, а я записывать и рисовать». После того как ребенок заканчи­вает называть людей, с которыми общается, исследова­тель предлагает закрасить условные фигурки, красным ка­рандашом — тех, с кем приятно общаться, синим — тех, общение с кем вызывает неприятные чувства.

Описанный прием применялся для исследования пер­воклассников, у которых были диагностированы состоя­ния явной и латентной учебной дезадаптации, а также для исследования хорошо приспособившихся к школьному обу­чению детей. Оказалось, что при явной дезадаптации зна­чительно сужается круг общения как дома, так и в школе. Значительно увеличена доля лиц, общение с которыми вызывает негативные эмоции. Дети с латентной дезадап­тацией мало отличаются от хорошо адаптированных по оценкам внешкольного общения, а по показателям, харак­теризующим общение в школе, приближаются к детям с явной дезадаптацией. Это явление, видимо, обусловлено двумя обстоятельствами. С одной стороны, благополучие в сфере внешкольного общения является фактором, пре­пятствующим переходу латентной дезадаптации в явную. С другой стороны, возникновение явной учебной дезадап­тации сопровождается отрицательными эмоциями такой интенсивности, которые искажают восприятие общения не только в школе, но и вне ее.

Для изучения отношения к пребыванию в школе детей и подростков в возрасте 10—16 лет была разработана анкета «Школа» (И. В. Крук, 1992). Утверждения, составив­шие анкету, были взяты из рассказов детей и подростков, у которых наблюдалось отрицательное отношение к посе­щению школы. Как правило, эти высказывания относи­лись к тому периоду, когда между ребенком и врачом ус­танавливались после длительной психотерапевтической работы доверительные отношения. В анкету были введе­ны также утверждения, касающиеся настроения, сна, ап­петита. На каждое утверждение может быть дан ответ: «Верно», «Пожалуй, верно», «Неверно». Для того чтобы направленность исследования была менее явной для ис­пытуемого, некоторым утверждениям был придан проти­воположный характер.

Приводим текст анкеты и ключ к ней.

	Верно	Пожалуй, верно	Невер­но	Ключ
1. У меня чаще бывает хорошее настроение	+	+	+	0 1 2
2.Мне трудно есть по утрам	+	+	+	2 1 0
З.Я иду в школу с удовольствием	+	+	+	0 1 2
4. Есть учителя, которых я по-настоящему боюсь	+	+	+	2 1 0
5. Если бы можно, я не ходил бы в школу	+	+	+	2 1 0
6. На каникулах я становлюсь совсем другим человеком	+	+	+	2 1 0
7. Я хотел бы, чтобы моя семья переехала в такое место, где меня никто не знает	+	+	+	2 1 0
8. Большинство моих друзей — мои одноклассники	+	+	+	0 1 2
9. У меня не меньше друзей, чем у других	+	+	+	0 1 2

	Верно	Пожалуй, верно	Невер­но	Ключ
10. Иногда я прогуливаю уроки	+	+	+	2 1 0
11. Я понимаю новый материал медленнее, чем другие ученики	+	+	+	2 1 0
12. Я считаю себя способным человеком	+	+	+	0 1 2
13. Бывало, я не мог заставить себя идти в школу	+	+	+	2 1 0
14. Среди учителей есть хорошие, понимающие люди	+	+	+	0 1 2
15. Есть учителя, которые меня не выносят	+	+	+	2 1 0
16. Я очень отличаюсь от других учеников	+	+	+	2 1 0
17. Некоторые люди в моем классе были в меня влюблены (или влюблены сейчас)	+	+	+	0 1 2
18. Я никогда не влюблялся в одноклассницу	+	+	+	2 1 0
19. Надо мной смеются чаще, чем над другими в школе	+	+	+	2 1 0
20. Уже в понедельник я мечтаю, чтобы скорее пришло воскресенье	+	+	+	2 1 0
21. Иногда я не могу уснуть из-за того, что случилось в школе	+	+	+	2 1 0
22. Я советуюсь с родителями, если в школе что-нибудь не так	+	+	+	0 1 2

Диапазон оценок, получаемых при помощи анкеты, — от 0 до 44. В тех случаях, когда на все утверждения выби­рается ответ «Пожалуй, верно», результаты недостоверны из-за настороженного или скептического отношения к процедуре исследования. При явной дезадаптации оценка пре­вышает 30 баллов, при латентной составляет 20—30 бал­лов. При хорошей адаптации оценка, как правило, не пре­вышает 20 баллов.

Для выявления психогенно-травмирующих обстоя­тельств у школьников была разработана модифицирован­ная методика неоконченных предложений (И. В. Крук, 1992). Предлагается завершить 10 фраз: «Если бы я был учителем...», «Когда я слышу слово "школа"...», «Учени­ки, с которыми я учусь...», «В школе мне больше всего нравится...», «Когда меня нет, мои учителя...», «Моя шко­ла...», «Считаю, что большинство учеников...».

Использование патопсихологического исследования в детской психоневрологической клинике способствует по­лучению объективной информации о состоянии психики ребенка, облегчает понимание развития у него болезнен­ного состояния, помогает врачу найти пути для преодоле­ния имеющихся у ребенка болезненных нарушений.