IV. Міжпредметна інтеграція

Предмети	Знати	Вміти
Анатомія 2. Ортопедична стоматологія 3. Зубопротезна техніка 4. Матеріалознавство	Анатомія зубів Клінічні етапи виготовлення Лабораторні етапи виго- товлення суцільнолитої металевої та комбінованої коронок Склад та фізичні власти- вості матеріалів, які ви- користовуються для виготовлення суцільнолитої металевої та комбінованої коронки Склад та властивості сучасних матеріалів для фіксації суцільнолитої металевої та комбіно0ваної коронки	- препарувати зуби; - отримати відбитки; - відлити гіпсові моделі; - загіпсувати моделі в оклюдатор. Підготувати цемент для фіксації незнімної конструкції

V. Зміст навчального матеріалу

До патології твердих тканин зубів відносять каріозні і некаріозні ураження. Каріозний процес порушує анатомічну форму і структуру коронки зуба внаслідок утворення дефекту твердих тканин.

Некаріозні ураження зуба поділяють на дві основні групи:

1. ураження, які виникли у період фолікулярного розвитку тканин зуба, тобто до прорізування (гіпоплазія емалі, флюороз, аномалії розвитку та прорізування, кольору, спадкові порушення розвитку зубів;

2. ураження, які виникають після прорізування: пігментація і ерозії зубів, клиноподібні дефекти, стирання твердих тканин, гіперестезія зубів, некроз твердих тканин зубів, травма зубів.

Дефекти можуть мати різноманітну локалізацію, розмір, форму і глибину.

У відповідності із сучасною міжнародною класифікацією локалізація дефектів позначається першими літерами назви поверхонь, в які він включений: О – оклюзійна поверхня, В – вестибулярна, М – медіальна, Д – дистальна поверхні, МО – оклюзій на і медіальна і т.д.

Певну допомогу при виборі методу відновлення зруйнованої коронки може надати запропонований В.Ю. Мілікевичем (1984р.) індекс руйнування оклюзійної поверхні зубів. Всю площу оклюзійної поверхні зуба приймають за одиницю. Індекс руйнування вираховують із одиниці. При ІРОПЗ, рівному 0,55-06, тобто при руйнуванні до 60 %, показані вкладки, 0,6-0,8 коронки, при індексі більше 0,8 – штифтові конструкції (мал. 1).

Мал. 1 Індекс руйнування оклюзійної поверхні зубів за В.Ю. Мілікевичем (1984р.)

За допомогою штучних коронок відновлюють анатомічну форму зруйнованих зубів або створюють нову необхідну форму з урахуванням оптимальних функціональних і естетичних вимог, а також для розташування фіксуючих і опорних елементів, виготовлення мостоподібних протезів, знімних протезів, ортодонтичних, щелепно-лицьових апаратів та інших конструкцій. Перевагою суцільнолитих конструкцій перед штампованими є можливість забезпечити рівномірне та щільне прилягання штучних коронок до поверхні кукси зуба, зокрема у пришийковій ділянці і створення оптимальної маргінальної адаптації. При відновленні висоти прикусу суцільнолиті протези знаходяться в оптимальному співвідношенні з маргінальним пародонтом, що виключає помилки у визначенні висоти оклюзії. Технологія виготовлення і механічні властивості суцільнолитих коронок забезпечують можливість якісного відтворення оклюзійного рельєфу коронки і правильних співвідношень з антагоністами. Естетичність забезпечується з можливістю відтворити природній колір зубів пацієнта за допомогою облицювальних матеріалів.

Класифікація.

А) за функцією:

• відновлюючи;

• фіксуючі;

Б) за конструкцією:

• повні коронки;

• напівкоронки;

• екваторні;

• тричвертні;

• куксові;

• коронки зі штифтом;

• телескопічні;

В)за матеріалом виготовлення:

• з неблагородних сплавів;

• з благородних сплавів .

Показання до застосування суцільнолитої металевої та комбінованої коронок.

1. Значне руйнування коронкової частини зуба внаслідок каріозних та некаріозних уражень або травми коли відновити анатомічну форму зуба пломбуванням або вкладкою не вдається (ІРОПЗ – 60-80%).

2. Для опори при фіксації мостоподібних протезів, ортопедичних, щелепно-лицевих та ортодонтичних апаратів та розташуванні на них фіксуючих елементів знімних протезів.

3. Аномалія положення, форми, розвитку (структури) і кольору зуба.

4. З метою підвищення висоти прикусу при патологічній стертості твердих тканин зубів

5. При патологічній рухливості зубів з метою постійного шинування.

Протипоказання.

1. Протипоказано фіксувати коронки на зуби із невилікуваними вогнищами хронічного запалення у ділянці крайового та верхівкового пародонту, на зуби із значною рухомістю, при значній відсутності коронкової частини.

2. Протезування дітей та підлітків з живою пульпою зубів.

3. Низькі, мілкі або плоскі клінічні коронки зубів з тонкими стінками.

Вимоги.

- відновлення анатомічної форми та кольору зубів;

• щільне прилягання до шийки зубу;

• не підвищувати прикус;

• не травмувати тканини маргінального пародонта;

• не зашкоджувати артикуляційним рухам нижньої щелепи.

Клініко-лабораторні етапи виготовлення.

1-ший клінічний: препарування зуба, отримання робочого подвійного силіконового відбитку та допоміжного альгінатного відбитку, отримання реєстрату положення центральної оклюзії;

1-ий лабораторний: виготовлення робочої комбінованої розбірної моделі та допоміжної гіпсової моделі, загіпсовка моделей в оклюдатор або артикулятор в положенні центральної оклюзії, моделювання воскової репродукції каркасу, встановлення ливникової системи, та литво каркасу майбутнього протезу та його обробка, припасування коронок на робочій моделі;

2-ий клінічний: перевірка конструкції каркасу на робочій розбірній моделі, примірка конструкції каркасу в порожнині рота;

2-ий лабораторний:

у випадку виготовлення суцільнолитої металевої коронки - поліровка суцільнолитої металевої конструкції;

у випадку виготовлення суцільнолитої комбінованої коронки – нанесення облицювального матеріалу та поліровка останнього.

3-ий клінічний: перевірка готової конструкції в порожнині рота, оклюзійна корекція та фіксація.

На підставі скарг даних об’єктивних обстежень з урахуванням класифікації дефектів коронкової частини зуба в історії хвороби відображають дані обстеження та формують діагноз, на підставі якого формують план лікування.

За необхідністю, з метою діагностики, планування препаровки та можливістю подальшого виготовлення тимчасових конструкцій прямим методом отримують альгінатні допоміжні відбитки, та виготовляють діагностичні гіпсові моделі.

Препарування твердих тканин зуба далеко не байдуже для хворого, оскільки наносяться психологічна, термічна та механічна травми. Тому препарування необхідно проводити в щадному режимі, дотримуючись певних правил:

1. Інструменти для препарування повинні бути добре відцентровані.

2. Препарування твердих тканин зуба необхідно проводити з перервами.

3. Стоматологічна установка повинна бути оснащена пристроєм для постійного зрошення водою тим самим здійснювати охолодження твердих тканин зуба, в іншому випадку давати хворому можливість часто полоскати ротову порожнину розчином перманганату калію.

4. Після препарування зубу поверхня кукси повинна бути ізольована від подразнюючих факторів порожнини рота, шляхом нанесення на відпрепаровані поверхні захисного фторованого лаку (десенсітайзеру), або при можливості виготовити тимчасову конструкцію прямим методом, безпосередньо в порожнині рота після отримання відбитків.

Препаровка зубів проводиться в декілька послідовних етапів:

1. маркування глибини препарування за допомогою маркеровочних борів;

2. сепарація контактних поверхонь для відділення зуба від сусідніх;

3. зішліфування екватора вестибулярної і оральної поверхонь;

4. зішліфування оклюзійної поверхні для розімкнення із антагоністами;

5. згладжування граней зуба;

6. препарування приясневої частини зуба;

Зішліфовують тканини зуба з урахуванням обраної конструкції та естетичних вимог пацієнта на товщину коронки 1.0мм (без обличкування) та 2.0мм (з обличкуванням). Бокові стінки формують з конвергенцією 3-5°. У випадках препарування зубів із збереженою пульпою зуба необхідно враховувати: аналіз зон безпеки (Аболмасов Н. Г., Гаврилов Е. И.) (мал 3), аналіз діагностичних моделей, аналіз рентгенівських знімків, вік пацієнта.

Мал 2 Правила препарування зубів

Мал 3 Аналіз зон безпеки (Аболмасов Н. Г., Гаврилов Е. И.)

Препарування зубу проводиться із формуванням надясеневого або приясеневого уступу на куксі зубу. Уступ являє собою площадку для коронок, яка бере на себе навантаження, створюючи певну пришийкову товщину коронки і запобігає тим самим її розколюванню. Уступ повинен бути рівномірним за шириною. Існують різні форми уступів. Основні з них прямий (90°) та скошений (135°) уступи. Форму уступу залежить від величини, форми, нахилу, функціональної приналежності зуба та стану його коронкової частини. Уступ рекомендується розміщувати на рівні ясен або мінімально занурювати в ясенну борозну. Уступ має бути розташований по всьому периметру кукси, але на різних ділянках мати різну ширину (від 0,2до 1,0мм) та кут скосу по відношенню до вертикальної вісі зубу (90-135°). На зубах не уражених карієсом, правильно розташованих у зубній дузі, уступ готується однакової ширини в межах (1-1,2 мм) в разі препарування зуба під комбіновану коронку. Взагалі ширина уступу залежить від віку хворого, розміру й форми зуба, товщини його стінок, ступеня оголення зубів. У молодих пацієнтів на різцях з плоскими коронками й тонкими стінками ширина уступу – 0,6-0,8мм. У пацієнтів середнього та літнього віку , що мають великі коронки з товстими стінками, уступ на вестибулярній поверхні може бути більш широким (до 1,5 мм ), на контактних поверхнях звужений до 0,8мм, а на оральній поверхні зуб може бути підготовлений як символ уступу, якщо не має умов для його формування або ця частина коронки стоншена та не має облицювання. Уступ неоднакової ширини варто формувати також на аномально розташованих зубах - виступаючих або які мають скупчене положення (мал 4).

Висота кукси зубу повинна бути не менш ніж 3мм.

Мал 4 Розміри і протіжність уступів

1. уступ однакової ширини навколо всієї коронки

2. уступ лише на оральній і вестибулярній поверхнях зуба

3. уступ звужений з контактних сторін

Мал 5 Види уступів

Наступним клінічним етапом є отримання відбитків, який передбачає такі дії: підбір відбиткової ложки; отримання основного подвійного силіконового відбитка; отримання допоміжного альгінатного відбитка зубного ряду протилежної щелепи, та фіксація центральної оклюзії.

З метою отримання якісних двошарових відбитків проводиться ретракція ясен, полягає в розширенні зубоясеневого з’єднання, що дозволяє розмістити відбитковий матеріал нижче ясенного краю. (мал 6)Ретракція ясен вперше була описана в 1941 Томсоном. Для механічного розширення зубоясневої борозни він використовував зволожену мотузку. Відомі наступні методи ретракції ясен:

1.Механічна ретракція – фізичне зміщення ясенної тканини від поверхні зуба. Ясенна борозна повинна залишатися відведеною протягом достатнього часу до введення відбиткового матеріалу. Для механічної ретракції використовують ретракційні нитки.

2.Хімічна ретракція – розкриття ясенного краю під дією фізіологічних або хімічних речовин на тканині ясен.

3.Хірургічна ретракція – метод видалення ясенної тканини для покращення огляду пришийкової ділянки зуба за допомогою хірургічних інструментів або електрохірургічних приладів.

4.Комбінована ретракція – метод комбінації механічного та хімічного зсуву.

Найбільш часто застосовується, найменш травматичний та який рекомендується нами комбінований метод, який полягає в розширенні зубоясеневого з’єднання ретракційною ниткою, просоченою медикаментозним складом. Ретракційна нитка виробляється різних розмірів у відповідність з процедурою застосування. Ретельно підготовлена нитка відповідного розміру допоможе гарантувати успішну ретракційну процедуру. Ретракційні нитки,найбільш часто використовуються для зсуву ясенної тканини, розділені на наступні категорії:

1.Бавовняні нитки (Soft-Twist, Gingi-Pak, Crown-Pak) – м’які і абсорбуючі.

2.Тканинні трубки більш зручні при роботі, ніж плетені ( Z-TWIST). Полегшує розміщення нитки в ясенній борозні, володіють прекрасними абсорбуючими якостями.

3.Непросочені нитки (Gingi-Pak) призначена для розміщення в ясенні борозні. Зараз для просочення нитки використовуються кілька хімічних з'єднань, таких як: эпінефрин НСІ, подвійний сульфат алюмінію й лужного металу, алюміній хлорид, цинк хлорид, алюміній сульфат, дубильна кислота й сульфат заліза, кожний з яких допомагає ретракції й зупиняє кровотечу з ясен.

Процедура проводиться таким чином: підбирається нитка відповідного діаметру (для цього необхідне попереднє вимірювання глибини зубоясеневого з’єднання) і необхідної довжини. Потім підготовлену таким чином нитку упаковують за допомогою ретрактора (інструмент Фішера) в зубоясеневе з’єднання на 15-20 хвилин, ця процедура може проводитись із застосуванням місцевої анестезії. Маніпуляцію проводять обережно, уникаючи травми м'яких тканин маргінального пародонту. За період знаходження нитки у зубоясеневому з’єднанні отримують відбиток, застосувавши перший (базовий) шар відбиткової маси. Далі видаляють нитки, висушують тканини протезного поля стислим повітрям (особливо зубоясеневе з’єднання) і отримують остаточний (корегуючий) відбиток.

Мал 6. Ретракція ясен.

В зуботехнічній лабораторії зубний технік отримавши подвійний відбиток, виготовляє комбіновану розбірну модель із супергіпсу (4 клас) та гіпсу (3 класу) (мал 7). Моделі верхньої та нижньої щелеп загіпсовують а оклюдатор або артикулятор у положенні центральної оклюзії за допомогою отриманого в клініці реєстрату прикусу. Спочатку гіпсову модель відпрепарованого зуба покривають спеціальним компенсаційним лаком, залишаючи вільною від нього пришийкову частину, що забезпечує точне прилягання суцільнолитої коронки у цій частині кукси зуба, який дозволяє в подальшому компенсувати усадку сплаву, вживаного для литва протезів.

Мал7 Робоча комбвнована розбірна модель.

Далі технік моделює воскову композицію каркасу майбутнього протеза (мал 8):

1. метод моделювання з воску: Для моделювання воскової репродукції суцільнолитих коронок можна використовувати набори сучасних моделювальних восків (занурювальний віск, універсальний віск для моделювання, віск для блокування підпоясового простору, еластичний пришийковий, віск для вторинних ковпачків та клейкий віск), які значно скорочують час моделювання і поліпшують якість литва.

2. метод «адапта»: на кожний зуб виготовляють по два полістиролових ковпачки, товщина першого (внутрішнього) - 0,1мм, другого - 0,3мм. Замість внутрішнього ковпачка часто на куксу зуба наносять два шари лаку. Перший ковпачок служить для компенсації об'ємної усадки та створює місце для прошарку цементу, другий - для отримання чистої відлитої поверхні, для надання більшої жорсткості восковій репродукції та запобіганню її деформації під час формування каркасу.

Мал. 8 Воскове моделювоння суцільнолитих коронок

Якщо конструкція коронки передбачає пластмасове обличкування, то на етапі моделювання необхідно розташувати на воскової репродукції каркасу ретенційні пункти з метою утримання пластмаси – перли, гранули, шарики, скоби, петлі, найчастіше використовуються так звані «перли» діаметром від 100 до 200 мікрон (мал 9). Якість кріплення пластмаси за допомогою гранул (перлин) залежить від їх конструкції на одиниці поверхні, а також від їх діаметра. Сила механічного опору пластмасового облицювання на поверхні металу, покритого перлами, перевищує силу механічного опору за наявності петельних зачепів на 20 кг/см. Перли залежно від їх величини і кількості розташовують з певним інтервалом і відстанню між ним 0,5 мм, рівномірно по всій поверхні, запобігаючи дотиканню між собою.

Мал. 9 Ретенційні пункти фіксації пластмассового облицювання.

Після закінчення воскового моделювання на піднебінній або язиковій поверхні воскової репродукції створюють ливникову систему. Воскову репродукцію обережно знімають з робочої моделі та встановлюють на ливарний конус, покривають кільцем для лиття (опокою) і заповнюють вогнетривкою масою. Після її затвердіння, кювету-опоку утримують у муфельній печі за температури від 200 до 800°С протягом 1 год. Після чого форму заповнюють металом, проводять охолодження кювети, відокремлюють відлитий протез із формувальної маси та обробляють у піскоструменевому апараті. Після чого зубний технік проводить припасування кожної суцільнолитої коронки на гіпсових куксах зуба. Протез технік передає на моделі в оклюдаторі або в артикуляторі, ця вимога є обов'язковою.

Протез технік передає на моделі і в оклюдаторі або артикуляторі в клініку – ця вимога є обов’язковою. У клініці лікар проводить перевірку конструкції каркасу на моделях загіпсованих в оклюдаторі або в артикуляторі. Не допускається наявність перфораційних отворів у литві, конструкція повинна вільно зніматися з моделі та відповідати пришійковій границі. Після чого проводять примірку та, за необхідністю, корекцію протеза в порожнині рота. Протез дезінфікують та приміряють на куксу відпрепарованого зуба, дотримуючись таких вимог: конструкція повинна без зусиль примірятися на зуби, візуально і за допомогою стоматологічного дзеркала оцінюється щільність прилягання коронок у пришийковій ділянці з усіх поверхонь: вестибулярної, оральної, апроксимальних. За необхідності проводять корекцію протеза силіконовою коригуючою масою або артикуляційним папером 100 мкм.

Якщо суцільнолитий каркас не повністю встановлюється на куксу, то обережно проводять допрепарування кукси зуба у місцях надмірного „продавлювання" коригувальної маси у каркасі бором низької абразивності. Діагностику передчасних оклюзійних контактів - за допомогою пластинки воску (воскової оклюдограми). Корекцію центричних та ексцентричних оклюзійних контактів здійснюють артикуляційним папером, Якщо виникла необхідність роботи з каркасом на оклюзійній поверхні, використовують мікрометр, щоб уникнути надмірного стоншення або перфорації протеза.

Після закінчення клінічного етапу припасовану коронку разом з нарядом передають в лабораторію. В разі виготовлення суцільнолитої коронки без обличкування проводять її поліровку та передають в клініку.

Облицювальні матеріали на основі акрилових пластмас на відміну від керамічних, внаслідок відносно меншої твердості і міцності легше обробляються і поліруються, отже більш прості у виготовленні протезів.

Пластмасове покриття може виготовлятися двома способами. Традиційна методика передбачає попереднє моделювання обличкувальної частини воском, а потім після його виплавлення, в кювету формується пластмаса гарячої полімеризації. При іншому способі використовують швидкотвердіючі пластмаси, полімеризація яких проводиться в спеціальних аппаратах під тиском 3-4 атм. У таких пластмасс збільшується міцність, з’являється блиск і ледве помітна прозорість. Після чого конструкція підлягає остаточному поліруванню та її передають в клініку.

На сьогодні широко застосовують пластмаси Сінма-М і Сінма-74, які представляють собою акрилові пластмаси гарячої полімеризації у вигляді порошку і рідини. Порошок – суспензійний привитий фторвмісний сополімер, рідина – суміш акрилових мономерів і олігомерів. Дані пластмаси можна використовувати наступним чином: моделювання облицювання безпосередньо на каркасі протеза, паковкою пластмаси у форму. Перевага методу моделювання безпосередньо на каркасі протезу заключається у тому, що зникає такий трудоємкий етап, як створення форми, вилучення готового каркасу із кювети. Дані пластмаси дають можливість пошарового моделювання облицювання массами різного кольору, чим забезпечують хороші естетичні властивості. Однак віддалені результати застосування пластмасс викликають певні недоліки:

- колір облицювання (однокольорність, нестійкість, зміна первозданного кольору)

- недостатня абразивна механічна міцність

- набухання пластмасового покриття в ротовій рідині

- утворення крайової щілини між облицюванням і металічним каркасом із-за недостатньої адгезивної міцності сполучення птастмаси з металлом.

- скол облицювання від металічного каркасу

- утворення зубного нальоту на пластмасових поверхнях

- полімерізаційна усадка

- значно виражені процеси старіння матеріалу

Для поліпшення фізико-механічних властивостей пластмаси можливе застосування таких методів:

- сополімеризація акрилатів

- введення наповнювачів

- використання біофункціональних олігомерів

У клініці проводять остаточний етап – фіксацію протеза. Для фіксації суцільнолитих металевих та комбінованих коронок на вітальні зуби доцільно використовувати склоіномерні цементи, так як вони мають активну дифузію своїх складових елементів в динтин чим забезпечується їх більш щільне прилягання до кукси відпрепарованого зуба у порівнянні з цинк-фосфатними. Також склоіномерні цементи володіють карієсстатичними властивостями і являються передумовою створення бар’єру, щодо проникнення мікроорганізмів. Цинк-фосфатні цементи використовуються для фіксації конструкцій зубних протезів на девіталізовані зуби з огляду на їх менш об’ємну полімерізаційну усадку та вищу механічну стійкість цементу до твердих тканин опорного зуба.

Цинк-фосфатні цементи: „Уніфас" або „Вісфат" (Санкт-Петербург), „Уніцем" (ВладМиВа), „Adhesor Fine" (Sроfa-Dental).

Полікарбоксилатні цементи (доцільно застосовувати для протезів із благородних сплавів): „Adhesor Carbofine" (Sроfa-Dental), „Durelon" (3М ESPE), „Carboco" (VOCO), „Carboxylate Cement" (Heraeus Kulcer).

Склоіономерні цементи для протезів із хромо-кобальтових сплавів: Cavitan" (Sроfa-Dental), „Ketak-Cem" (3М ESPE), „Fugi I" (GC), „Meron" (VOCO)

Склоіономерні цементи, модифіковані композитом: „FugiCem" (GC), „Fugi PLUS EWT" (GC), „Vitrebond" (3М ESPE);

Матеріали подвійної, потрійної фіксації не застосовують.