по обратимости повреждения гепатоцитов: обратимая и необратимая:

• обратимая печёночная недостаточность наблюдается при прекращении воздействия патогенного агента и устранении последствий этого воздействия;

• необратимая (прогрессирующая) печёночная недостаточность развивается в результате продолжающегося влияния причинного фактора и/или неустранимости патогенных изменений, вызванных им. Нередко приводит к гибели пациента.

Печёночная недостаточность характеризуется признаками расстройств обмена веществ и функций печени.

А. Нарушения обмена белков. Нарушение синтеза гепатоцитами альбуминов проявляется гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и формированию асцита (в условиях повышения давления крови в сосудах воротной вены).

Торможение синтеза белков системы гемостаза (фибриногена, проконвертина, проакцелерина, протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта-Прауэр, антикоагулянтных белков C и S) приводит к гипокоагуляции, способствует развитию геморрагического синдрома (кровоизлияний в ткани, кровотечений).

Б. Нарушения углеводного обмена заключается в снижении активности процессов синтеза и расщепления гликогена, а также глюконеогенеза, что приводит к развитию гепатогенной гипогликемии. Это может быть следствием различных ферментопатий, вызванных патологическими процессами в печени или повышением деградации ферментов, например, при белковом голодании, при изменении нейрогуморальной регуляции энзиматических процессов.

Уменьшение содержания гликогена приводит к недостаточной продукции из него глюкуроновой кислоты, и как следствие, к недостаточности обезвреживающей функции печени. Напротив, при многих наследственных ферментопатиях наблюдается повышенное отложение гликогена в ткани печени, разрастание соединительной ткани и формируется гликогеноз.

В. Нарушения обмена липидов при поражении печени проявляется в расстройстве процессов синтеза и распада жирных кислот, нейтральных жиров, фосфолипидов, холестерина и его эфиров. Снижение образования фосфолипидов, ослабленное окисление жирных кислот и повышенное поступление эндогенных липидов в печень приводят к жировой инфильтрации печени (жировая дистрофия, жировой гепатоз), что наблюдается, например, при отравлении некоторыми промышленными ядами и лекарственными препаратами, алкоголем. Патология печени сопровождается также усиленным образованием кетоновых тел. Нарушение синтеза в печёночных клетках липопротеинов низкой и очень низкой плотности (обладающих атерогенными свойствами), а также липопротеинов высокой плотности (оказывающих антиатерогенное действие) может сопровождаться развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза).

Г. Нарушения обмена гормонов и биологически активных веществ. Нарушается синтез гормонов и их транспортных белков, изменяются процессы инактивации гормонов и биологически активных веществ (дезаминирование серотонина и гистамина). Так, нарушение образования тирозина из фенилаланина в печени приводит к уменьшению продукции в организме йод-содержащих гормонов щитовидной железы и катехоламинов. Изменение образования транспортного белка транскортина ведёт к формированию относительной недостаточности глюкокортикоидов. Патологические процессы в печени, при которых нарушается инактивация таких гормонов, как тироксин, инсулин, кортикостероиды, половые гормоны, ведут к сдвигам их содержания в крови и развитию соответствующей эндокринной патологии.

Д. Нарушения водно-электролитного обмена. В крови нарастает гиперкалиемия, сопровождающаяся метаболическим, позже смешанным ацидозом, а в клетках увеличивается содержание ионов натрия, кальция и водорода (внутриклеточный ацидоз).

При ряде заболеваний печени, особенно при циррозах, её обезвреживающая функция, как правило, угнетается. Выпадает функция ретикулоэндотелиальной системы, звёздчатых макрофагоцитов печени, в частности («блокада» фагоцитоза продуктами распада клеток), появляются гемодинамические изменения (портокавальные анастомозы, снижение кровоснабжения печени). Результаты этих нарушений сравнивают с последствиями портокавального шунтирования, когда системный кровоток наполняется продуктами, поступившими из кишечника по воротной вене. Это приводит к эндотоксемии – возникают лихорадка, лейкоцитоз, гемолиз эритроцитов, почечная недостаточность, что особенно выражено при печёночной коме.

Острая, а также фульминантная печёночная недостаточность представляют собой клинические синдромы патологии печени, характеризующиеся внезапным развитием тяжёлого нарушения функций печени у здорового до этого человека. Эти синдромы обычно сопровождаются энцефалопатией, выраженной коагулопатией и другими метаболическими расстройствами. У больных с острой печёночной недостаточностью возможно развитие сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности. В большинстве случаев острая печёночная недостаточность возникает вследствие острого повреждения печени (вирусного или лекарственного), однако она может быть первым проявлением болезни Вильсона, аутоиммунного хронического гепатита или суперинфекции HDV больного хроническим гепатитом В.

Прогноз при острой печёночной недостаточности намного хуже, чем при хронической печёночной недостаточности, однако острое поражение печени может быть обратимым, выжившие больные могут полностью выздороветь. Осложнения, опасные для жизни больных с печёночной недостаточностью – бактериальные и грибковые инфекции, сердечно-сосудистая недостаточность, отёк головного мозга, почечная и дыхательная недостаточности, расстройства электролитного обмена и кислотно-основного равновесия, коагулопатия.

Печёночная кома представляет собой наиболее тяжёлое проявление функциональной печёночно-клеточной и/или сосудистой недостаточности печени, характеризующееся токсическим поражением центральной нервной системы с глубокими нервно-психическими нарушениями, судорогами, потерей сознания и расстройством жизнедеятельности организма, относится к экстремальным состояниям организма. Наиболее часто печёночная кома возникает при вирусном гепатите, токсической дистрофии печени, циррозе, остром расстройстве печёночного кровообращения и синдроме портальной гипертензии.

При нарушении антитоксической функции гепатоцитов или при шунтировании крови из воротной в полые вены в крови накапливаются токсические продукты метаболизма, такие как аммиак, фенолы, токсические полипептиды, тирамин и другие. Аммиак соединяется в головном мозге с α-кетоглутаровой кислотой, и в итоге образуется глутаминовая кислота. Таким образом аммиак блокирует участие α-кетоглутаровой кислоты в цикле Кребса. Тирамин, попадая в центральную нервную систему, стимулирует образование нейромедиаторов возбуждающего действия допамина и норадреналина, что усугубляет неврологическую симптоматику. В поражённой печени снижается активность процессов разрушения альдостерона. Это приводит к вторичному гиперальдостеронизму и гипокалиемии.

Нарушения углеводного, липидного и белкового обменов при заболеваниях печени могут вызывать сдвиг кислотно-основного состояния (обычно в кислую сторону при накоплении кислых метаболитов в крови), а также изменения терморегуляции.

Гепатиты

Гепатиты (определение см. выше) обычно возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации. Причиной вирусного гепатита могут быть различные вирусы (например, герпесвирусы, вирусы гепатита, возбудитель жёлтой лихорадки). Однако развитие тяжёлого поражения печени при этих инфекциях либо не постоянно, либо возникает у пациентов с сопутствующими иммунодефицитами.

Парентеральный путь инфицирования (при гемотрансфузиях, гемодиализе, после инъекций, оперативного или стоматологического лечения в течение предыдущих 6 месяцев), а также половые и тесные бытовые контакты, трансплацентарное инфицирование передачи вирусов характерны для вирусных гепатитов B, C, D, G. Энтеральный (фекально-оральный) путь передачи актуален для вирусных гепатитов A и E. Для них характерно: проживание заболевших в эпидемиологически неблагополучном районе, групповая заболеваемость с формированием эпидемических очагов, контакт с больным за 15 – 60 дней до начала заболевания.

Аутоиммунный гепатит является тяжёлой формой хронических гепатитов неизвестной природы, который сочетается с повышенным уровнем циркулирующих антител в сыворотке крови. Данная патология встречается чаще у молодых женщин, хотя может наблюдаться у пациенток любого возраста, особенно после трансплантации печени. Различают два типа аутоиммунных гепатитов.

Первый тип аутоиммунного гепатита – это наиболее частая форма болезни, при которой образуются антинуклеарные и антигладкомышечные антитела. Примерно 70% случаев – это женщины моложе 40 лет, треть из которых страдает аутоиммунной патологией, включая тиреоидит и язвенный колит. Важно отметить, что у четверти таких пациентов встречается цирроз печени, что указывает на бессимптомное течение заболевания. При этом формируются антитела к различным ферментам цитозоля гепатоцитов, но особенно патогномоничным является обнаружение антител к асиалогликопротеиновым рецепторам на поверхности клеток, которые рассматриваются в качестве основной мишени для антитело-зависимой, но опосредованной клетками, цитотоксичности. Вероятность возникновения первого типа аутоиммунного гепатита возрастает при обнаружении гена DRB1.

Второй тип аутоиммунного гепатита встречается исключительно у детей от 2 до 14 лет и распознаётся по присутствию в сыворотке антител к микросомам клеток печени и почек. Вероятной мишенью для них служит аутоантиген системы цитохрома Р450 (CYP 2D6). Эти пациенты часто страдают от аутоиммунной патологии, например, сахарного диабета 1 типа или тиреоидита. Генетическая предрасположенность к данному типу аутоиммунного гепатита не доказана. У большинства пациентов заболевание начинается исподволь. Обычно наблюдается неспецифическое повышение сывороточных концентраций аминотрансфераз и может возникать печёночная недостаточность. У многих больных аутоиммунный гепатит прогрессирует в цирроз печени. Для этой патологии также характерна продолжительная гиперглобулинемия. В отличие от вирусного гепатита, активность аутоиммунного гепатита часто снижается после применения кортикостероидов, изредка в комбинации с прочими иммуносуппрессивными препаратами. Трансплантация печени показана пациентам, у которых аутоиммунный гепатит прогрессировал в цирроз печени.

Хронический гепатит – не единое заболевание, а клинический и патоморфологический синдром, который характеризуется полиэтиологичностью, а также различной степенью воспаления и гепатоцеллюлярного некроза длительностью более 6 месяцев. Он проявляется продолжительным повышением содержания уровня аминотрансфераз (аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы) в сыворотке крови и характерными гистологическими изменениями при биопсии печени. Основными этиологическими факторами хронического гепатита являются: вирусы гепатита B, C, D, аутоантитела и циркулирующие иммунные комплексы, алкоголь и гепатотоксичные медикаменты.

Таблица 2

Некоторые лабораторно-диагностические показатели и пробы нарушенных функций печени

Определение показателей гликемии и реакции острой фазы являются менее специфичными для печёночной патологии.

Самоконтроль усвоения темы Задачи по патофизиологии печени

1. У новорожденного в течение 3-х недель сохраняется желтушное окрашивание кожи и склер. В моче обнаружен уробилин. Кал интенсивно окрашен. Выявлена несовместимость крови по резус-принадлежности матери и ребёнка. К какому виду относится выявленная желтуха?

Ответ: гемолитическая (надпечёночная) желтуха.

2. Больная К. поступила в отделение гепатологии с выраженной желтухой, психомоторным возбуждением, жалобами на сильные боли в правом подреберье, зуд, тошноту. Выявлены билирубинемия, холацидемия, билирубинурия, ахоличный стул. Какая форма желтухи у данной больной?

Ответ: механическая (подпечёночная) желтуха.

3. Укажите правильно последовательность звеньев патогенеза отёчно-асцитического синдрома при заболеваниях печени:

1) Нарушение белоксинтезирующей функции гепатоцитов

2) Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы почек

3) Возникновение и прогрессирование отёков

4) Прогрессирование гипоонкии крови

5) Возникновение вторичного гиперальдостеронизма

Ответ: 1, 4, 5, 2, 3.

4. Укажите правильно последовательность звеньев патогенеза нарушений кислотно-щелочного равновесия при печёночной коме:

1) Развиваются внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз

2) Выход калия из клеток, а ионы натрия и водорода поступают в клетки

3) Снижение метаболизма альдостерона в печени

4) Увеличение реабсорбции натрия в канальцах почек и выведение калия с мочой

5) Прогрессирует гипокалиемия

Ответ: 3, 4, 5, 2, 1.

5. У больного, страдающего раком головки поджелудочной железы, появились желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд, в анализах крови и мочи установлены гипербилирубинемия, холалемия (холацидемия), билирубинурия. Какая форма желтухи развилась у больного?

Ответ: механическая (подпечёночная) желтуха.

Тесты для самоконтроля

1. К негативным последствиям развития портокавальных анастомозов при портальной гипертензии относят:

1) гемодинамическую «разгрузку» бассейна воротной вены;

2) угрозу кровотечения из расширенных вен пищевода и т.д.;

3) ишемию и последующую атрофию клеток печени;

4) сброс необезвреженной крови из системы воротной вены в общий кровоток;

5) артериальную гиперемию печени.

2. Какие нарушения жирового обмена наблюдаются при недостаточности печени?

1) снижение образования липопротеидов в печени;

2) увеличение образования липопротеидов в печени;

3) увеличение образования кетоновых тел;

4) уменьшение образования кетоновых тел;

5) понижение окисления жиров в печени.

3. Какие из следующих проявлений не характерны для цирроза:

1) снижение абсорбции витамина К;

2) повышение уровня альбумина сыворотки крови;

3) ахолия;

4) энцефалопатия;

5) повышение абсорбции витамина К.

4. К основным проявлениям гепаторенального синдрома относят:

1) печёночный запах изо рта;

2) отёки;

3) нарушения свёртывания крови;

4) артериальную гипертензию;

5) гематурию.

5. К основным проявлениям гиперспленизма относят:

1) усиление кроворазрушения;

2) увеличение селезёнки;

3) портальную гипертензию;

4) желтуху;

5) угнетение кроворазрушения.

Правильные ответы: 1 – 2, 3, 4; 2 – 1, 3, 5; 3 – 2, 3; 4 – 2, 4; 5 – 1, 2.

Литература

Основная:

1. Патологическая физиология / под ред. Н. Н. Зайко, Ю. В. Быця. М. : МЕДпресс-информ, 2008. С. 494 – 515.

2. Патофизиология / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга. Томск : Изд-во Том. ун-та, 2001. С. 576 – 598.

3. Патофизиология / под ред. П. Ф. Литвицкого. М. : Медицина, 2008. Т. 2 с. 273 – 291.

Дополнительная:

4. Шерлок Ш. Заболевания печени и жёлчных путей : практич. рук. / Ш. Шерлок, Дж. Дули ; пер. с англ. – М. : ГЭОТАР Медицина, 1999. 864 с.

5. Силивончик Н. Н. Болезни печени в таблицах : справочник врача / Н. Н. Силивончик– Минск : Ковчег, 2009. 234 с.

6. Pathophysiology. Concepts of Altered Health States / ed. by C. M. Porth. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2002. P. 859 – 882.

Оглавление

Учебное издание

Грищенко Кирилл Николаевич

Висмонт Франтишек Иванович

Патологическая физиология печени

Учебно-методическое пособие

Ответственный за выпуск Ф.И. Висмонт

Редактор

Компьютерный набор

Компьютерная верстка

Корректор

Подписано в печать________. Формат 60х84/16. Бумага писчая "Снегурочка".

Печать офсетная. Гарнитура "Times".

Усл. печ. л.____. Уч.-изд. л.____. Тираж______экз. Заказ______.

Издатель и полиграфическое исполнение -

Белорусский государственный медицинский университет.

ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.

220030, Г. Минск, Ленинградская, 6.