3 Воспитательные цели занятия:

1. Формирование у студентов настороженности о возможном развитии терминальных состояний у шоковых больных и осознания необходимости алгоритмизации действий при ИТ шоковых состояний и травматических поражений.

2. Обучение деонтологическим отношениям между врачом и пострадавшим или родными больного с целью обоснования необходимости своевременного проведения соответствующей ИТ для профилактики развития осложнений.

3. Ознакомление с правовыми аспектами ответственности врачей в случаях оказания неадекватной помощи шоковым больным.

4. Самостоятельная внеаудиторная работа (для подготовки к вышеуказанной теме практического занятия)

4.1 Инфузионная терапия

Одним из революционных событий в медицине можно считать первое успеш­ное вливание «физиологического раство­ра поваренной соли», выполненное Landerer 10 июля 1881 г. С тех пор инфузион­ная терапия стала неотъемлемой частью не только интенсивной терапии, но и об­щего стационарного лечения.

Цели инфузионной терапии:

• возмещение объема циркулирующей крови при кровопотере; восполнение интра- и экстрацеллюлярного объема при дегидратации, вызванной потерей жидкос­ти при различных патологических процес­сах (ожоги, нарушение функции пищева­рительного канала, травматичные длитель­ные хирургические вмешательства и др.);

• улучшение реологических свойств кро­ви и микроциркуляции;

• восстановление электролитного, осмоти­ческого и кислотно-основного баланса;

• компонент дезинтоксикационной тера­пии.

Основными задачами противошоковой терапии и инфузионной в частности являются: увеличение сердечного индекса (СИ) до 4,5 л/мин на 1 м², доставки кислорода (DO₂) - до 600 мл О₂/мин на 1 м², потребления кислорода (VO₂) до 160 мл О₂ /мин на 1 м², а также поддержание гематокрита (Ht) на уров­не 0,30- 0,32 л/л.

При существующих методах мониторин­га, в частности в Украине, трудно проконтролировать эти показатели. Основным, наиболее характерным показателем уров­ня волемии является давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛА), однако кате­теризация легочной артерии дает противо­речивые результаты, во-первых, вследствие риска осложнений, а во-вторых, потому что ДЗЛА плохо коррелирует с конечно-диастолическим объемом левого желудочка. В клинике основными критериями скорости инфузионной терапии являются показатели: ЦВД, АД, Hb, Ht, величина диуреза.

Для инфузионной терапии используют плазмозамещающие растворы. Идеальный препарат для замещения плазмы должен обладать такими свойствами:

• быстро возмещать потерю объема цир­кулирующей крови;

• восстанавливать гемодинамическое рав­новесие;

• нормализовывать микроциркуляцию;

• сохраняться достаточно длительное вре­мя в кровеносных сосудах;

• улучшать реологию циркулирующей крови;

• улучшать доставку кислорода и других компонентов, а также тканевой обмен и функционирование органов;

• легко метаболизироваться, не накапли­ваясь в тканях, легко выводиться и хоро­шо переноситься;

• оказывать минимальное отрицательное воздействие на иммунную систему орга­низма.

В 1861 г. Т. Graham классифицировал внутривенно вводимую жидкость по способности проникать через эндотелиальную мем­брану на коллоидные растворы и кристаллоидные: последние свободно проникают через нее, а коллоидные растворы в норме не способны проникать через эндотелий.

4.1.1 Кристаллоидные растворы. Основным компонентом кристаллоидных растворов является натрий хлорид. Натрий - основной внеклеточный кати­он - локализован преимущественно во внеклеточном пространстве. 75 - 80 % вне­клеточной жидкости приходится на интерстициальную. Экзогенно введенный на­трий распределяется в такой же пропор­ции, т. е. аккумулируется в основном в межклеточном пространстве. Таким обра­зом, ресусцитация кристаллоидами пред­полагает прежде всего увеличение объе­ма внеклеточной жидкости.

Изотонический (0,9 %) раствор на­трий хлорида (ИРНХ). При переливании 1л ИРНХ 275 мл остается в плазме, а 725 мл переходит в интерстициальное пространство. В дейст­вительности, инфузия 1л ИРНХ повыша­ет общий объем внеклеточной жидкости на 1100 мл за счет выхода внутриклеточ­ной, поскольку этот раствор является не­сколько гипертоническим по отношению к внеклеточной жидкости (ИРНХ содер­жит более высокую концентрацию натрия и хлора, чем плазма, его рН = 5,7). Сущест­вует потенциальный риск метаболического гиперхлоремического ацидоза, однако на практике гиперхлоремия и ацидоз даже при переливании больших объемов ИРНХ развиваются редко.

Раствор Рингера был предложен бри­танским исследователем С. Griffith в 1880 г. и содержал кроме натрий хлорида ионы кальция и калия. Hartman в 1930 г. предложил в раствор Рингера добавить лактат с целью коррекции метаболичес­кого ацидоза. С тех пор раствор Рингера-лактата известен также под на­званием «раствор Гартмана». По срав­нению с ИРНХ раствор Рингера-лактата содержит меньшее количество ионов на­трия и хлора. Наличие лактата предпо­лагает увеличение буферных свойств крови.

Однако нет доказательств преимуще­ства раствора Рингера-лактата по сравне­нию с ИРНХ, кроме того, нет доказательств, что у первого раствора более выражены свойства буфера. К его недостаткам мож­но отнести то, что ионы кальция связыва­ют некоторые лекарственные вещества, вследствие чего в донорской крови обра­зуются тромбы, поэтому раствор Ринге­ра-лактата не следует использовать как ра­створ при гемотрансфузиях.

Гипертонический раствор натрий хло­рида (ГР). В последнее время получила распространение гипертоническая низ­кообъемная ресусцитация 7,5 % раство­ром натрий хлорида. 250 мл такого рас­твора имеют такой же волемический эф­фект, как 1 л 5 % раствора альбумина. Первые сообщения об успешном приме­нении ГР при гиповолемии появились в 1980 г.

К преимуществам инфузии ГР относят­ся:

1. меньший объем;

2. пролонгированный волемический эффект;

3. снижение постнагрузки на левый желудочек;

4. увеличение сердечного выброса;

5. снижение отека тканей;

6. увеличение диуреза.

Механизм этих эффектов не совсем ясен.

Неблагоприятным эффектом является клеточная дегидратация.

Более стойкий волемический эффект оказывает смесь ГР с ГЭК в соотношении 1:1. Рекомендуемая до­за - 4-5 мл/кг. В настоящее время эта инфузионная среда дает наилучший гемодинамический эффект.

4.1.2 Растворы глюкозы. Применение рас­творов глюкозы у критических больных резко ограничено вследствие таких при­чин:

• в результате осмотического эффекта может развиться клеточная дегидратация;

• повышает продукцию СО₂;

• повышает продукцию лактата;

• увеличивает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей.

Продукция лактата при инфузии ра­створов глюкозы возрастает на 5 % у здо­ровых и на 85 % у критических больных. Это происходит даже при переливании 5 % раствора глюкозы.

При нестабильности кровообращения глюкоза из энергетического субстрата трансформируется в источник токсинов. A. Arieff описал тяжелейшие неврологические расстройства, вызванные гипонатриемией, после плановых операций у 14 здоровых женщин, которым во время общей анестезии проводилась массивная инфузия растворов глюкозы. В настоящее время от рутинного применения глюкозы с целью восполнения ОЦК во время опера­ции и у критических больных полностью отказались. Однако при гипоглике­мии, гипернатриемии, гипертонической де­гидратации показано использование рас­творов глюкозы.

4.1.3 Коллоидные растворы. Крупные молекулы коллоидов в норме не проникают через эндотелий в интерстиций, поэтому они более эффективно восстанавливают объем плазмы, чем крис­таллоиды, повышают коллоидно-осмоти­ческое (онкотическое) давление (КОД) плазмы. Чем выше КОД переливаемого раствора, тем больше увеличивается объем плазмы после его переливания.

Альбумин является транспортным бел­ком, обеспечивающим на 75 % КОД плаз­мы. Промышленность выпускает 5, 10, 20 и 25 % растворы этого белка. При перели­вании 5 % раствора, имеющего КОД при­мерно такое же, ка␗⠛ꂺ펿懱勯紜ᡫ龯쎊됳គ䈑쎍ꂑ뜰䶫ꦿ꿷ꤊ힫䚯⸵뾮폿ⓑ譈ﾭꄏ엶픫韣岏⓰ᵯ鏥ﻏ읳弝Ͻ廽抽퇽옓羒ẜ缩뗗뢽ꦔꜧ②桙痹ᓂ蠎㣾猑틣푡트爭Ꚋ县㣅싶罌鐮მ乫挽ﲓ⿤鯣ﻶ匿ᴙち꽉㳏ﺐ翔뿧笜㉶ܲ腌竦촊⿍ﺐ鯏糷磬褼椔䣧ÿ孶὞뷅⟪퀤瓹쯜壇㧖ず㾞使뷇囔僔翾꿪⅒℡ㅴ﯃᡾᾿⟰쟳基뽚仕⦼滗赵Ἇ냻罾珌읯蚷㨎뙸璸푵띱￨甀⟇迭禴퓴籜휳嵰䣊墟꾿岿窭ꋵ쾔ﲧ嵟㥉轄㣷ÿ丫閞쏴쾣킬薕㐯ÿ珍ꝿ䮻㷲䭨袧緾ﵢ㫇㼞軛︳ڸ沽慕裔䕢䟳缌쾷펣形홃ꤚ텙䟴㿺ﵷ波ꫧ冓毖뇓ᑍ즒﹃훣ꗡ޵ﻙ㺯킻⯒釈侊ოÿ잯쟻禽꟧橵莂ኩ桕䑇鏣䞈﷧랇ⓩ৒甝鋣眦螺ᱤ݃Ꝕﺅ龯罉랶ÿ靗⊪폺杜◇Ᾱ迮ﷵꞼ匴ꢟ竖頻梂폻ﯺᝈ齌￢需竹䜛鿻﮻硼꙾ÿ썯鸞閙럀糪ᑤẍ靗࿃ࢶ毻㶑핿仾骳剉ﶏﻟ﨧핻楪폓䑂稺똚ꟁ澋缪銝ݑ폸欟ꢥ塞酴靖㰰瓺⭨塡淀㿰篘䩢ᣒﳮⅯ࿾폛㎔ᩇ卸凾㺼罘⟪ﯺ湓Ꮖ镞㡅䪆⾏碚쟙憞鿻䳧介쌿ꓝ∝䶺ꍢ䏽摸짽纼ﺟ羙ꡑ벶鼎쨵枨ﻱ鋜﵅潯停檋靿஫ꜿﶟ㨽陋⏕芿墪᳁㿽㿊㊶闸釪雷貞튘ꃩ䖌ṏ䰿쎰秬瑩⨒ꭿ᷼漃윓꾼뿺틉ꆳ螺㞺⍦㼝랺켾䥪ꨦ곻䔥ൕ㇪ÿ㵛⌇臽釷༛﮺쇮쒳䅪怞ﶧ湩캢ÿꙩₚ簙囁⋞擄畺嵤ﰽￕ頀웇ꁩ滃⣹杻᳟恪ᣞ맚抲ꢙÿᗠ稥뜪黛덭밿靭㗄䏯䤺쑓ც掅욏켈佐笱㵉⊁㫔젲↿䎉똏熌췕穼ÿᆅ罼휝䌝撸鞎鏍ກ潃鼊ឺ갔㔐頨潏⽪늽뷥鏄퟊䃢恵ㅷ⢊IJ⁗꣰띟䆠鲗釶៛ވ蠗싆➣樄ᰔ⡍稽獵퉷펝㦏뤮緬뾙䔩픴ᘉ㬇窊纐겖䆢ﹱ뵵杻㯌ᨥ勣㳊奁칣饆頑㹿掽ᛏҧ䈟嘴澿녃ཪ쇛됤嫕迢ⷅ೮ÿ끇뎐貼鉸준橂弾㷮泯ⓜ盓罨翛꫏윺S팔䵋䜤﯑宱ÿ⽱퇮爫銪잃︇胻濢㿐ﳋ߽䔹䲐䝃᫣伥直፻ᗚ爍䄏쥛ῑ翵ꂓ⛣Ƶ깼ÿ鹲✟⮊텾凬扨䈧ڍꦴ꿳魀Ⓝ㱿聴䋈ᱯꝒ鯸ዻ䡛葴ީ䆇ﳰ瑜픒턆帤ὑ懲迓ࢰ禇倵弫䆟諾曦薵總౴૮ᕂ翙䡲㼧탖᷻덭ͤ쎀渝綑蔻꬀ꃗ⟓蠇⦳ﲍᥒ잿楕눦∓ꊢ֝浮諾礚ꭿ鸴㊗鄼⑋ﹱ髟ÿ景⮧䆥鰀ꋓꆀ㨻瓆냊鋫Ὗ秜尌ÿ﯄ꪰꀖ팕徫璎컵饺뽝秎ﵣꗨÿﵟ穯⒎쉑҇ꩵ㑩怽ꦞ碒羡鋳籸Ἶ緷軜턐꾳威짗떺웅¨ӫ뮒⟍续䟥ᱸ䃅ᤣ淩Ｘ圀㫸擂걯㾪黍陾篼冸䷁轗佅갡銤饷닼៉䯭ﰏྣ堦ⷂ㤀ꝵ䆌鄖趁ᄼᇂÿ䥢阇ÿ﬋硰㎲ᴖ惀䧵롆辺接힓㈡❉䟼ⲵꎽ琀䯼ᵍᱵﲌ鉆ﳚ㻽泯纡ሬ䌺쀐藫뱕ི謗Έ橽뱾箟몆궁硨䝿궥∝窭镮⋄䤷쨿缳ệ꨽⽅썐薷稽㩌폀ﹺ῞鼜횿迣࡮壣ḵ꽃툚팔ⳇ䒱ﻑ釜䟌ﶛ﷓뽽氜캈䄎㰜훺迵뇌蹊ﺔ뻌몠昕檩굗ᱰ圸羬裂撚묎湋ſ䉒槌璌䧽훡섗椬幈ᜯ埼颁ᓫ㒧ỹ⒛蹤뿚痊﯇ﵤꬽ쵐닃ᾇ긾竍⚏袇릿櫾﹣䩝䛼輸땞↬㒄ꋺ崾磤冒凱擕渕궽虤ᑏ낞츿꺒谵畺蛣ê悙垨ﶙ欉ÿﺰ풾㈔商伆⥖응枮푒Ꜣ쿹ꌜ䗝䐌ષ뚎舖䖝榚聆쒉ὲ謧뿽銷㔴磔垌벥흳칬꽆逇鄤뵿娋ꕪ㤙뷩㒃鎮⥉᱿䞲傤搠锂휀ꎧ䵢碥퐣⥒⍪꿽ؗﲛ鄠ন猊앟뻓췶ÿ＾錀ᒬ啴৹꒢龊Ⓡﹴ㕟ﱟ暴뤽퇖鶙পឥ偌䦿㡶㸏９䬀聎䏹翑㝸뼻≼ꛩ篙븢뺚宽僾緅ꞿ섞쎜믎셮똓ワ債퀁䣱㗳ᬈ㹀䎭职則☷慻譄䐻㙼♭呂Ꙅ䁾譎୮醬ﾦ攀꟧鼆倯⤫㈫뗔娟㲟⨈㾫뻉醤읍︂믰俜᪽덆ﳭ骢蔕Ⰹ運㼉阔应ሼ呂菖쪬࿤鶻똲痼ᕑﾈ䜀Ꮓ漖抙억꤀龥棼峾ḿ㸾Ⲋ颴鎽橑ﶚ뫡橕ꛧ嘼揑ë缀€眎斮맟ླ᧧ÿ᎟႒⼧ｭ䄀क샀耼吥蝼㉖႔듽估﹏얇ᜍ׹Ȭ달࿚ꗕ轷봮錵㡓ÿ颔챿迟౪玫꿾껸⎨ꗰ훗ሤꊧ즋턌ࡏꃤ嗩芼畉鴎窌㧒⪭籎䟽宲膋㼍ﻕ镎ⷛ흥鋔칖ⓩﻑ㇔ｱ⬀䄿ᷭ쿍ÿ伇術ÿ繖㥽쳼䍂ㅿ償뷅岕諜﷨䞧鹨㨔屮ﾍ䜀䊛缈꽯犴ш稺傼㹵⍓羬ᢹÿ︽릸뒷酤跑඼꿾뻸뢧Კ뾣즯嗾쏾㟾ᓭ痩칵᚞䓣뙿῾藺ÿ甏倁࣯痺篝⮲樂ᾭ⾵ﾆ唀类꿍輣뭛幃ᖓ߯秲遤劉﬷橌器嵴땸䷏࿉ᆥ莤凇︜㕑嗅㸿鋚쑑痹㾽竢饺㝇ᾭ볭䦲８㌀팟姚祔畹桛璴撪啄轤鿧뢔뫰ꞯ酒騝蝊៽匞῾䓙↎朿恋㖷䤥周貈ﻒ韡ﯱÿ獱㗝빺䅁ꄒ硨﷣뚏鏤嘝㪧偧᥋侒騗置靛༌뻺⡝亷ꬩﱇﻘ忶ｴ관豞럣𢡊쾿ꋓ계ꎩΎ徆ﴏ缴髶Թὴ糵嗺弤ᙑ픿໾钹턺➹엮鿧ꕩܼ蹛훩宍૓㑇ᱏᾓ뻭蔓昵㶽䉒⍊ꣽÿￎ봀痻ῤ帟㪎鹵ཊ璹䒓륦㷬좐鿵⤝ﻰ㱝틑蜷擆짲￤眀멿牻숩Ἂ翵밮䝭流龿琢匌㴢㠲焿滾빩ҽ罐嶺鍚ﻝ鏵枆佅뛹뻾㳑싃竒ޟ塏⧫푃俫雚缺뼤࿵쏾⻝䍯卅꿾헥⿼傟ᗒ畄４뼣珻㗭좵뽙ﻕ鵮殑퍑ႄꊫ躄彿ⲭ츞断㴃㸥㪽⑓衬ᾉ來泷꣒ḣ㥝㰘睺讦纼㰾湞罿鿭윓㿢ﳕꪺ蹺碦猤䮦缎๪홿༜䝬㠁鷽弹륎ｸ㿞韝퟼䗼ꪽ邺ｴ夀骞奋⃋颷ÿ増燰ồ摽ᚆ卿ﻺꈽ莐ꄶ폥㺚䡽庇ﲈ럤緬獵ﭗ뷇燉퍊䷣宆﹉ﻮ仭鲾劯⣞흒菼⛄뿾畟㼞ﻪ坝嵇⾍绫὿伿ఓ犝띤ᏼ퟼￮䌀Ỿ針叺곇퓡ퟃ㿽黢迭饞峇땝羚䓏ﺑ𧻓ÿ㉞ꛙ牍魿돽ﰗ뽶㛫筺᷋嵧ꀾ䯒㬚䷷虿箽઩䯺禪ٽÿᾹ踄ិ휑椧䎽ṉ鈸뜽畺꽵妟ᖝ᧞ﾝ촀쯘἗ﶽ큽鲶滵骻斑ÿ✻䦒Ｃ㬀ﰏﭔ⮥﷓Ꝡ疅⒢Ｄ嬀追莶陾ꞛ瑸裂￫㜀ﶢﻡꫯ鼞﷏閎鏵艜靧䗶랽茣廓켗났뾺缒㾻쭴櫻ꞣ붕辷ᓃｐ쐀橻ꝇퟛ疸匯［鴀龴ឳﶇ㵮䋻瓺苏稽迆餘폝Έ쮓Ｍﰃ꘽뷖ꄬ㪥磇ỹᑏ綮᮷⺏ꎩ훧㴿닾㾒㞩篰奪疔῭넾꼙ﺢ籐땿똷ꕾ㯪뺼觰､琀㵽즖и꾞駗킣秲ﴤ㗟䃆㶸ᠻ禀霐씧ÿ脜ﯼ笮妧햿滾Ჷ畤뫒㨢阼὿徖뷵銡龎轼敖퓕᰹褦䢖놄㕇삼䟘甆ꎉ𢡊ｦ 䳩㑾嚒廫彑ꙴ낍៺鈓渱૬镬㩮Ꚗ㗕欛轮勞Ὁ咃惴ÿﮊ爉閍ᗉጙ퍓㐙ꃒ賔ꏢﾡ⤀⋷酫Ŋ윘揻半ș펣ᖪ㳫햮ﻫ쒼铃꒯䲠⽾ꫮ螢￸⌀됁ᾧﾘ㠀뫫脜띳蝲뱚侹럨鿹㷼鬅奧千轕틚湖뽼쏜⸍ᬷ顋ꚭﺜꄸ築㚑纚ｩ䄀袎돹ᇯ舄鍪௽㿛湋咺ꍾ䷨냉蕶鍄䵅꠸Ｉ휀폎ÿ猏쮎◭듘გÿ흡Ᾰ歿ᡛﴁ᾵䷊㩾履շṥ쪧爙槏꬧㔀_牰︸崻＇ᤀ饻佶捧ᶎ쀮锟﵏㴅﯈珮ㄧ⁶ﲯϢ탾꬗㑔痳䂷睠ᣇ订登ﬗ돺퓓罫뿋㼪᫪봘寊⌿ꑃ龊ﶟ稖鱧ꋹ哳叒壬줿琊⩲㙷멞核鎡廸㨾䑸說⠍翻펯ꏘ乁ﴃ㹟宣뱆ﻗ﩯ꘇ퀵탧毳㦒뉕蛨ឝꅿ彾ꆟᱏᡯ쿵䪽㢁ꭵ⎂붞⡣ꇏᝯ㒎㌶拾춪ꪫ潏１儀ÿ刿ᡒ㫵ὃ㮊抙ᮚÿ䷭ᙄ㩺톌퍓纯烜ﻔ㇟㓉὞럱㷪㉮㨄塚ꇃ㽼㳧❏妆｡踀ᷩ格卦곇ꯟ﯇띟鰜凯탯瓹霿艘褲⌒㽈ᅪ땯償퇯쇓폓뱺髫ꄬﵡ䶌蛥윟ﺴ茩ᆧ櫼깧鄨ﭏ럟닻뿹⿠远衵괏秒褛䛪᪽ሦ遾ꩽ鞺穞ᅍ䌓俗ꮤ튼魿䖔뼕翢ﮫ危ÿ툕廍鸍㺟䚰탇灼῅弞뿹汯盓៌鎬衩Ή壒彼뗲Ỿ蟝甄ᯩ㧁ᳫ캈亓晴׾长락伟쑭ޅ퉵䶳䣁鉉︃ﵻ六垐꫾懴㼽仗ᄪ酩ÿ㡮Ｓ밀䵻땴ﶟ鵞뤥긚폘９㜀䧢㽽忥귟罻꼮ﵩ覆嶾핤行ﲺ집眤㾼돲緽嗮싲ߗ￱윀䝟㿽㖟笽폃税᧪脎鼴ⲻ羒菔淽Ʈﻣ狒卼롞ퟩ췛ÿﰕ䭻భ⟞亯ꉿÿ힫龮﯉勒촿ﻉ㺿⚩텢釗쾟ⷺ缜⾻뫽㸣㞽齏⽞籄Ⓡ쐲Ｆ脀浟⽐㗭翏쬏➧ﻣ鞯홶㞒䧮蘧㜯㸿ߟ蓀槵씛죫뫬괩ᇻ讧쟃㸕ﳀ햿沄곗镾ￖᲹ鿜ﾹ愀Ỿ᫵ꏸ㞥댆甚ꎧ痷ÿ征ﻗ᾵蘭驴瓝廅䞻쯵酒䣚ᰉ洏ꗊ出蛠튴龡㯾㑹＼鼀篺䭲ﺑꢮ磰槑ÿ㳨䟊턤ꧽꡆ쏲寏䂠､脀翦똇宮ꟓ㴒畑팕비㥏龓濩㇝磒砻纬꠱侒弔ﰸ矻龍뎧澒謯ퟶ罞醢휴辇翷篘鱲먣Ʂ⑱⎾﯏縏砱檳髪ⱼ셵旑瑄䜓磣靣泾㽸壓霿赚蹊ᦲ溄羏鹄籩繜뷽緾옙໾㣖췟⌲웟渿勞ｖ鄀彻꓇䳡ÿ￪言ᷫ䟒⅏隣ﺽ㾓ຍ㺟ﵗ┊覓￣言ÿ뚇ÿ뿑⇓ͼ䧖㥞᪞辗ꏼ珱ￅḀ㟝蘕ÿ䨇擮톩㟖䂒掅墎羀ㇳ꽿迭ꤝ驎떕そ믟Ｃ묀麾齺뿅㷞⇚ꛃ﹊묮儇淋蹆䜼ﷱ륽씩阏뵺몼㽝⽪舜㝓ÿ﬙㩮䝗Ꙟ檌畈骿㰹䖓휗僩락觾꿾鵎𧻓㨺鷵쏃瀜῱燐쾛궦௡꿇圆棴⦊踣忺滚᦯씒赵폋￤瘀硘濳⍫琴髆疚毀੏⥇༓﯇瘼毦༯忽⿒입鲬齹ﻗ￫㌀說뵉럽푇뙾荿憬꧵鿖Ᾱ여з欓趌쾨偙佦쏔謟篫굿㓭ꝍꜧ㩢佅빘ᖺḤ렿湻폗廽㕽໠稝䙥ጬꓶ৲랥縞㻤齟륕䲗瑝ㅖ䒯ﷰ掴㓅蛎쿩逞㿊幧剝砢♼靡ﺋ븾緫愉떎᠓穎㏇⚉ㆴᾓ쥿﬏樟땼瑹釼쿪扙穅谙沉ﭜꓧﾐ氀霺뼑炆壾헤䚖軺㤝㿔蜲腸㽼￮零板饏璉긋䞿䦆Ｃ가ÿ栿㰮햿퇫羼䪭뵦㨹脯￑촀৞쩾潣灏궟퉃羻翵逾톻簠汥齆组䯌혬ÿ밝窚蘱磠ꩣ砒ꭲ鋠ꥸ⏪堾󿼋㻙뫪뾎ᴮ堘앗헕：㠀椪⾓陸輤俉鑐啱祸ÿᒁ慿痶౻쏮퉞퐿ޖ뼾翬ꊗ땻铪롭㾑䟎８ༀ鿲摱ꐀ佚뱘㔙໴偦ÿ㽸Ἧ쯝ÿэ絰袭ὣ䱧埮춀⹿ゼ澍ᄬ⍇῰ᇸ䷭㶟렣꼟踋斡퀄槓⢞儼ﯵꕟꚽ䶼吓쯽圴厤ꨦ썠滾Ήﶋ냴Ὲ蟃␌쎈㲙㾾뷵䗪㒩닪ﶅ卉䦢繄翏붧쉄琈狵늚渺䖩킒纼轗쿼ﶇ춖ꡈ爺ױ僌ﱃ缜軕煉띯饈ﴟ᳙礱ﰇ뵇藀꜄韂䅗掍鸮绲폜鹛顽ᣇ覚귕궝，꬀ଫ㦼﯉ን俹埼旛㒅Ꟶ嘇鸸ណ콛鄜秓⃉쯲ﷴ王浿힙폂껾᜝䥏햤闘උ⩥凍딴윑僻ÿ㟊鐝剖㿝甇껶隌⬨࣋ÿ辕븴紘텋裇洼靟♂䜴検팋ꊖ战羜㶺뚩ẵ撉⚶䍝忽꟏❘罗鍜磳흼ꋶ핕鸎躟뵀祋梚ﱟ잟軤⼟﷣뾷虆팜ྤ䲹罎ﻉ鹮鉡ℹ즟蠟表㟅䏽寻罽㓅㿳岓➞⊑뒪ᾋ붯㙇璘黴⥉켷Ⴉ䵫鈈Ⓜ㦎쾿띿랯濤ᰚᆼ쓍ÿꦇ㩳ꃍ䱎㡞諧｛팀뭇ﵫἮ鐾䉜倇⛐ꚷ翲磀ﯡꝟΏꭩﲣﵷ뫼仒팘玨텀鿆蓦ﮖ絛鿮틃᝹䈓ࢺ辣볶폟㷼ិ೫拴䤐댮ৗ뺼̝⓫쮃⟾熜ి畔흷ﺣ쬃毾憐띖ʼn銤ಃ㋝츼䟓ㄴῇ宊ÿ寄튨픿滾쎓ὰﴧ쭟ꦬ᭓䪥뽽䧮謟࿃쿻꿽뻺穽쿻畍谺Ꮟﻋ풿ۃ䛏슑ᩦ曺뱔럟弌ҷ绾ﲛ뼇启ꢅ﹒Ꟗ㞩䌓㐬ᄕ旸ÿ椐߸헙蚌ᵅ댰㍒훥扚⽭눜›໠說ḗ擉쵚퉁䂁硨퇴ㄢᆏ⾖쏷꧕㗩㓒聰帳횢ᅍ䞊冕큥頣㷆ݾˡÿ랱迂秵ꙴ大댎틥⵺蕊甡䷗Ɒ뉿뗾︋ᬠ縛뽇䨃䫩鄕畵梎㠖괮鈰䵢ߧ⯺䂞탶鶑㠨ꫧᝋ헩깣㕥⫵ᗄ﶐餍爃꽿ࢉྈﲷㄽ굯ᡪ侓齟⅝덋◌ꃞ랖缎⪹܅蕗꧊䵢⥒〚ᷚ훥埪違醷䙖탾ꜟᦶꩪ齿⍍瑕Ȿ쿧犍ퟡ抈Ⲳ撕⯉꒪芑༉㾂苃먽Ꙛ㾊仕좮㽖竩ﯵ觊蠡⹹몑ƨ朄뫇ࡊ鹁ᢪꩆﴼ㹿䚹왞ꗾꑣ犳퉣聴降㡽籪咺뛄税ⷣꋄ簞챍ἷﺓ떷팑♁墺쨘⩙丫怟ルꏴ수✲◭뿀➴⚉ꖧ☱芘銕䉋ꑯﶨ痖ᇺ߾胟鍊幁Ԓ甸ꊅ㹽䔍핀쒧퍴澅䗁럇⹔齚ꦐ줊쏩樼㲄끐赕㼁鎋鉐랄ꯏ讀㗪ÿ練妇䧜嶩붍兎贑ீ䇺鿾涟긪貜炄5髫ҳី䍞❩佮䢿녲鞯赖芇輩뻸ᚽನ悏⼢ᨩ¹ᐻ´핏ﹳ귓ꠂ㣢鷴⮤ഡ⫪≁꾲즟ኤ嵉똤綮弟噻폣ť⁳ÿꥧ㝵蠱瑕⩫䁞꿚Ⓡ쾏亷璒麁꾔偲鋵℘⍙麼敕ᑹ㚰㠞鋂ﶠܹ蔴䞪͔瓵辜⹏猝Ⱂ֗構≑ካ쏊芥߆｟퇔䔘뀌ｾΈ엻䷅퉱ᦁÿ鿫ꋯ⾒ﬗ뷏땠漺ᔾ핿곇浍效⼾棺菣瑿㩀᙮ि㻫馚㒝﭅䥾硿뙻䨇穲⋬ꎻｅȀＣ㬀샡ﾐ꬀䟽췇嵏ᦘ尟ﻓ㺩﫫㥽ု塇䚓佾⟳ﯺ禺梊❋｡踀혔瓹﫟缦軕즱ᮥ秓꼿⎶鱾Ƙ긖ꦹ뮄辸﯋澟軐☽熖裏틵ᄡꃔྎאָ࿂딕婵踜䞸䋤￉⨀ᣒ뾾ﳓ꠽⌴궖涪鴞楥ⓘﻏꙦ≉ᾆ㻏꬟쮣⎧充鯵ᾐេ⦆ﴣ엟㗭곴鰮丁⪸ﰙﺓ翤ﳗ流笏㓼өඎ鏆韔䝵ﲅ塾鏣뿽澴肋꿴쿂밞겺｜漀ﻋ韟멞胬퐑䥫됾뱈祒欿ꘃ᪼痹駧轤쟰뀔ÿ㾁龟ꡕ銜䒱ÿ⣉䫱Ｆ琀类戊媽핟㣢⛵」邂ཋ嫮ഡ䪯읓刽译껗軇ᄙ缄➹䴳難篤鹑馝㓀䤝퍄뼃络賙﷛ꝯ殴꿾밾䈿﷛罞겷蜱␚ÿ縛뼹䦯聢㩸￈圀⑵᳉릓ÿἳᾎ￵휀惷¾䪧ꖤ￁圀諫唠빩࿞㊷ꙸ﫹﷛랇⪮ᓩﺭ帯忽껏헠ấ䟲뻱둽ཽ탄ﵧ毪㲭뾞럞Ώ띺껉鼉ａ圀병ࣘ줓뼼齬⛦ÿﵷ櫨㺏䲓婋霏⽏옔葉剴쳾ﻩ㿙䙯溷斩﫢ふ㆖﯍䲐鈥攉￰묀滻觜㪎蘯ᨯ服ꔵ핿ꖎ씼㰑︱勔ﱸ缳讽뉻侟롒긃Ṕꄙ蚫✹槻ݤ遼㼵僫ཌྷ뻺⅝悴꛷鴾좨⎁Ɀ㼾訧䴨ÿ⎯鯚㗙앝鋨塞ÿ펫䪧ᕩ㑫懹ﶛ潿གྷƀ껨樹큩諫楹푶㿰叭仉댼ÿ忊⪱ㄍ婴裱ꫮ뱺ÿⷥ楐㎾櫮Ꙍ輮떕陋藜䵵诽榷ᦷ桶῾靎쳲啛겵붥ÿ톳函鯖롲㨊콚ᔟﾐ쨀䟅ﳗ简䌉煿㑬◛ㄿ僾婺훖ﶧ嫊柾蟼喢鿙鏋㞭摂֛⸖䦖ﰏ蘄躖⦃ᕻᱭ秝ﾷ준䰦ꕿ｜봀밙浲ꝷﻃ﹧ᶃ഑벳漺襤늎寜櫏䅔㕓㔭፮㴳挕埔ၺ﨡豿嵮㕭ퟟ蔾癛쬟ꮨ붘≯낭ﱚ쯕꙰챜︛㨴㨞醴ﾭ㄀谏톱濐ꪸ䬻䕫ᑑ퉲볮幭❋ퟶ᯻簭ࡈÿ쩜읿洏ꙹ㝒咫㽇釨戉暐ᅀ䞍叢蟇ﭘ﮾먥㗁夭ﾣ騀⒅ꇄ쮇尽윟綷捗랭߷湏稢당ᘱ諀֨녎￦樀濚汮裷䴞䤒玤ҩ쀃䔉⌁꫊踺뙮梮旙놬誴ꨱ䈵䨫ꢚ蜥旻켟蒫ᶑ콸鷢寻퉾露㲚嘖뾒䈡葾〚Ｘἀ뵠鋇ﻷ穞噮ભ‚䙱ꮉ頑兴챵䗳냡焤戞⶟ꔧ纕᪪眱ᝏ￵尀㵾랥¼渨봆鬣奲羸嶺酴ꆮꎭ蚢ȣ잏츞녰롈씽誧哓ꭿ渔鄨휤൑ﵐᶿ᡻軭楙⼛뜚᭄肰咘৴ꉧ⽑徇잯냻ÿ㿓鿣캹璍烅ꕿ埔达ꜧ뙁⍝㑶ﺯ⶯즪䞙벌轱ꂷ먠뺂㫻쭃䐑ｖ㐀詧棾﹍込뎯烴䟌✝㐽飔濣䤺꣥㾒諚﬜ᙛầਛ㤨ꐣ튶뱨稨۬鄪邼⓹묿︰२٥肃싨닫ꃨ鳫딟唜❏濢䵺肒瑺劝䢎쟃ꦡỦ㰹቞󟵛誕ꂶ⋃즉章酧猐眤翱㟔迸떧ߊ祳㼞뫩醴ស玜ힱ蛴ﲛ뿐과쾟賱♾ﻣ꫗㧉祐솿㗖ᵳ豅ặ龇Ỷ埬畔隧坏몋嚒ꓵྒ濳・ÿῄ䅵嗚왼乏ｩ圀竹饸錧ﲏ㿌翠껲ㄚṚ꘧෪呍쥎銘בּ橏蔢ᷔꥴ稼奲濩骎梒曑⎙ÿ︹鍪壾絽撬啢啯Ąﭑ쀺㏵꽃ﻂ躷뼘ǟ역ẉ욚✁鎪륎ᄏ튙羚ⳉﾒ가࣫ꬌꂢ툁辊帣㒢秐狽籹祲㱼使ѯ쎓ᓭꖨ퍺࿔栠撦잟缜ᒹﻚ槔퐡퐲᎜헩舫흫卉速ᾎ䷃淯椓熢팄퐸ÿ䴇Ⱬ똞㞯斵쀤㹮ṵ灝⹩睥ῥﶇ傂儅毪釗轼䑑柂祄珼㿉黹혿詂ⵘ๔嘽੕푩⪌鎱梒難ﻗ扤Ꙉ݀熯ᴕ␶䢲⦆䪐즑该泾篔졖탐䎑廳苩贑㷜靄톨﫵ﭔ蚫䰃뙣흺쿫ᤣ㱵奾䠞醌ｍĀﲦ笟ᩕ꘨΀㹂팡뇚푓剱悞䧱竻勼뽹ム笰쑰⣚㓣Ꞩ黅辽ꌮᙃ멊ꦵꧨꠦ銨ᰏ䕲ÿ篗硛錄喸ꐆ㸟誟飙凩뵽ㄽꪊ늿涷䘅ꛢ薤Ի┵ꦫﾨ耀ꡥ뤹୻뱯揗⺉櫣룤䋠航㳙ꀉ鋣큱電먽໦뱨Ջ䃢ꭂⳃ퓅̨퇥ꉇￜ㘀矾敤콖ꚛ滺⦡ꨨ칷噏ⴏ豛媜궮↪孀䗼脵錟밯ꛭ㏍牘郂诧暹平簺噛訑偠Ꞗ稒﭅쎹੡筮떚ƈ蛰㙑⪩噲뒊珆觕棼埾ᦽ꿒퓟ÿ周㳏鮕熣╔ᵥ꯭⣯㱠ÿ헴颫ꜹ禘榦瞗➓⊎仄ꎲ靽掖畗ꀄΠꡚ괕䄕㡠탤功덺೪㐬捑ᰒ琬䏱询縚铆ồ磊茜葯꼉덬䟻磼ÿꖓ贛쓝図ῳﾰ윀᣶Ṽ흄阈ﬗ럗孞ᾷ뚘틞䑽ꏦ럽㿹퓍侏飹｣鬀翑䟓껼緽㎦듑葑횵ｸꨀ䎝馚髇踴ꔘ徒￶팀痙춼䜖㑉노ꨟꘙÿ犛ÿឰ랷뭤쑣￱圀侧Иÿ霏꥜位펩ꋶ鮖➘ᨼ꾟팾ᝏ튍炻ⴼ佼㫹譱䵒纄簸翯坥簊㵭蔭쿁呎᳏ꑡ뼡慎밉♨ꦔ䯩䵁ꐫ鹨卵⯻䊒퍦鳑轰๗䈷樂ᾟᾒﰯ럞ኴ藑몵꬀妏᤟ᆡ縌⑟ﴧ뒷碏쟕뿺䪗⵮꿾퓧쟅厲್﯉祰펏䰮Ṹ虇㨽敊⅝酷慽ﶗ뱅ﺺ诞捯紜䕺䍕픜὚ශ䱅﹀ᐹ쳾먢ÿ蚥펱㖍琙䦎闹궏욿퇾蜼厯軰䠝፟ꉍ⟾纔᛬㓭禗ﾡ圀葙⳰锢翴㕃￠ༀ쾅톁몥掊钬䋾固⥏숱葥띿붽뮒쯒䝩뿺ꐮ鉊ꔻ㻼꽏迗ﾶ挀⇭梾㽰ﳕ꒺麒䶒꥾ﴡಿ๑Ἰⓙ胮ᒞ㖙➟즏뽙迣쏺⇛웙厺鵮災ᩇ籹翑宽ᯚƉꖛ▩켺鈗缘㥦酥﫤뱿㍬혷㹩嵽द稖䝴ꖌཇ짭諥ᓤ苎⒉쟵ുÿ蔬툱疋猌컒馞텦팯䓷㽕꯲䴽꾿䦺뺞䞖〝屮䍐偄襂턡錤ᥚﾯጀꧬ葧㨽඙䤠撖罫蟝䟭༞╩Ꞝ鼎㫅艾檘킙﹇떒哇ㅒꑞꌘῲ郳់☹㘾횓ﻴ躮䶢켤퐴叓黸♉缱듊鿓呭䒴偵閂䶯俯㔴쨴羲煮歋쁿潱൨䧁￴꬀᷼ꐞꣃ睨侒ꗺÿＨἀ止䥹䳏뫼榔壛％촀헾뫤褧ÿ짪぀琺㒅驆듣작㽌㻉ퟚ篼觟ꓵ瓹໣ࢧﴣ珼﫹叻︔ꭣ㶎䉌辖뿶댿⟽俻╱혫䕔ꝱ錜㾎툿糖뜎퓧ㆽ㲸ｱ쐀湻픖꼎鵎㟪暑槑촿ﻇﹸ淲勯參듖煔䗪퇓輷◅牄䓹ÿᏯ鷎鵒㙥饅齼㲶匾뿾㔩윕ю폺잋击﵍빾᳼쏃梯䒇㧦輣烈魕틛뼺ꐎ鍩틽幼㵲쯟忽꿋꽣됢促磭㳝ￄ관䋯㽶￪挀疯䶎ꘫ⋑扽姷ꐤ㷵걻曣⋼ﵟ筫꾮췱⸿풽斳䪓臾錏굌ᵎ⽺먮귭틢辖ⷼ絾⒵辚甜ꚮ䈫㿥흾࿻鵴疨ꏟᾝ￦鼀돮댣ᱳ땿ﬗ듇：嬀孇ያ㗓᾽귯쫭봞뉞闹ꞵ翯ﶜ࿏쿻꒶㩲骾䂑䕄龏頗ÿﮘ꽿꾷좐ﺮ⾉菻翼ﯘ⑉鶾๬⒦귍ÿ潪鈟缙翘癟쟺￴圀㻺畽⾪얓鈜빿ÿ蠷뷞Ꝟ䞬曖ﵷ윀䚊廣삩賵➲ဿ鐧㷱䝬䰻ﾩ⌀鏶滇ኽ첇罂ﲏ뽷‮††††ဠ✀뀪㲉㲉뀫㲉99⸮††††ဠ✀뀪㲉㲉

뀫㲉㕤99杂9＀࿿Ԁ9䠁㨄㸄㬄〄༄Ԁ! 201.9jp誘讎ↀㅾ偊⁇瀀ꪄ㱐㴫駗㪵뻰꿳&卄ぃ㐰㘲偊⁇ ꭅ㱐㴫 곥㦈燌卄ぃ㐰㜲偊⁇꼀ꭅ㱐㴫 롘㦉玜힜卄ぃ㐰㜳偊⁇栀ꭆ㱐㴫 ⁖㦊番櫪卄ぃ㐰㠳偊⁇ሀꭇ㱐㴫 ⁜㦊睁諴卄ぃ㐰㤳偊⁇脀ꭇ㱐㴫 ⁤㦊礊甈卄ぃ㐰〴偊⁇䄀ꭈ㱐㴫 ₀㦊竢卄ぃ㐰ㄴ偊⁇뤀ꭈ㱐㴫 ₴㦊粱卄ぃ㐰㈴偊⁇礀ꭉ㱐㴫 ₷㦊繿㼿卄ぃ㐰ㄵ偊⁇蘀ꭊ㱐㴫 ਐ㦎聓봬­卄ぃ㐰㠵偊⁇爀ꭋ㱐㴫 꺄㦖艏୎卄ぃ㐰㤵偊⁇䰀ꭍ㱐㴫 꺣㦖萠卄ぃ㐰〶偊⁇였ꭍ㱐㴫 껗㦖藯࣋卄ぃ㐰ㄶ偊⁇蘀ꭎ㱐㴫 껛㦖蟀劉卄ぃ㐰㌶偊⁇戀ꭏ㱐㴫 꽇㦖覐뱊卄ぃ㔰㤶偊⁇伀ꥲ㱐㴫

냖㨭윜惉§卄ぃ㔰㈷偊⁇᐀ꥶ㱐㴫

뚢㨭졳觠µ卄ぃ㔰㌷偊⁇䰀ꥷ㱐㴫

뚼㨭즼胐§卄ぃ㔰㔷偊⁇紀ꥸ㱐㴫

ր㨮쬕误卄ぃ㔰〸偊⁇㈀ꥻ㱐㴫

㲝㨱첮鮕­卄ぃ㔰ㄸ偊⁇崀ꥼ㱐㴫

㲧㨱캨ὡ卄ぃ㔰㈸偊⁇⬀ꦁ㱐㴫

㳪㨱큚­卄ぃ㔰㌸偊⁇ఀꦄ㱐㴫

㴊㨱퉙­卄ぃ㔰㐸偊⁇꼀ꦅ㱐㴫

䣇㨱푗瘢­卄ぃ㔰㔸偊⁇㌀ꦇ㱐㴫

䣒㨱홏锆­卄ぃ㔰㘸偊⁇瀀ꦈ㱐㴫

䣛㨱듩­卄ぃ㔰㜸偊⁇茀ꦉ㱐㴫

䣳㨱鞎­卄ぃ㔰ㄹ偊⁇봀ꦊ㱐㴫

儽㨱龫­卄ぃ㔰㈹偊⁇爀ꦗ㱐㴫

兇㨱鱄­卄ぃ㔰㌹偊⁇鐀ꦙ㱐㴪

兛㨱渡­卄ぃ㔰㐹偊⁇鴀ꦝ㱐㴪

兡㨱ﺞ‑卄ぃ㜰㠰偊⁇縀ꦩ㱐㴪

妁㩆槚卄ぃ㜰㤷偊⁇䌀ꦫ㱐㴪

奁㩐仝卄ぃ㜰ㄸ偊⁇开ꦮ㱐㴪

姣㩐满卄ぃ㜰㌸偊⁇脀ꦰ㱐㴪

寳㩐ཌྷ卄ぃ㜰㔸偊⁇脀ꦲ㱐㴪

尗㩐卄ぃ㌱㔷偊⁇瀀ꬪ㱐㴪 它㪯㐳㣚'卄ぃ㌱㘷偊⁇䄀ꬫ㱐㴪 守㪯㚧䌸'卄ぃ㌱㜷偊⁇븀ꬫ㱐㴪 安㪯㤜&卄ぃ㌱㠷偊⁇蜀ꬬ㱐㴪 宋㪯㮋䦥'卄ぃ㌱㤷偊⁇䐀ꬭ㱐㴪 完㪯㸀뙦'卄ぃ㌱〸偊⁇܀ꬮ㱐㴪 宗㪯䁼讐'卄ぃ㌱㈸偊⁇脀ꬮ㱐㴪 宝㪯䋵ꎒ'卄ぃ㌱㌸偊⁇㔀꬯㱐㴪 审㪯䕰鳙'卄ぃ㌱㐸偊⁇ꨀ꬯㱐㴪 宣㪯䟪໭(卄ぃ㌱㔸偊⁇尀ꬰ㱐㴪 室㪯䩫뉶&卄ぃ㌱㘸偊⁇✀ꬱ㱐㴪 宦㪯䳗㣄'卄ぃ㌱㜸偊⁇9ꬲ㱐㴪 宨㪯佋겜'卄ぃ㌱㠸偊⁇䄀ꬳ㱐㴪 宩㪯准쭞&卄ぃ㌱〹偊⁇㬀ꬴ㱐㴪 宬㪯吳厵'卄ぃ㌱ㄹ偊⁇㔀ꬵ㱐㴪 宮㪯嚩삵'卄ぃ㌱㈹偊⁇눀ꬷ㱐㴪 宯㪯夦ꭔ'卄ぃ㌱㌹偊⁇瘀ꬸ㱐㴪 害㪯审穑'卄ぃ㌱㐹偊⁇䜀ꬹ㱐㴪 宵㪯帙'卄ぃ㌱㔹偊⁇䬀ꬺ㱐㴪 家㪯悗婣%卄ぃ㌱㘹偊⁇㈀ꬻ㱐㴪 寏㪯拭討'卄ぃ㌱㜹偊⁇ꐀꬻ㱐㴪 寘㪯敦뻜'卄ぃ㌱㠹偊⁇吀ꬼ㱐㴪 寛㪯柢'卄ぃ㌱㤹偊⁇븀ꬼ㱐㴪 寡㪯橠尾'卄ぃ㐱〰偊⁇儀ꬽ㱐㴪 尉㪯泖누'卄ぃ㐱㄰偊⁇묀ꬽ㱐㴪 尕㪯潒齊'位ざ㔱㘱噁⁉鰀ꬅ㱐㴪 䲪㪹⬿㖜ぁ㴄伄 　ༀ㼀29.jpg1010趀ゟ㤲ㅾ偊⁇쐀ꢝ㱐㴪

ꚛ㱐泿菩$ぁ㴄伄 　ༀ팀32.jpg1010趀ゟ㈳ㅾ偊⁇輀ꢥ㱐㴪癠㱴ѵ铗'ぁ㴄伄 　ༀ㌀36.jpg1010趀ゟ㘳ㅾ偊⁇꼀ꢩ㱐㴪

ꚢ㱐熾헝#ぁ㴄伄 　ༀ37.jpg1010趀ゟ㜳ㅾ偊⁇㈀ꢬ㱐㴪

ꚢ㱐珼ꪑ%ぁ㴄伄 　ༀ38.jpg1010趀ゟ㠳ㅾ偊⁇鼀ꢭ㱐㴪

ꚣ㱐臄⢔$ぁ㴄伄 　ༀ㬀39.jpg1010趀ゟ㤳ㅾ偊⁇䰀ꢯ㱐㴪

ꚤ㱐萇鲿&ぁ㴄伄 　ༀ＀40.jpg1010趀ゟ〴ㅾ偊⁇餀ꢰ㱐㴪

ꚤ㱐虱䒰%ぁ㴄伄 　ༀ41.jpg1010趀ゟㄴㅾ偊⁇ఀꢲ㱐㴪

ꚥ㱐裆ꩿ&ぁ㴄伄 　ༀ케42.jpg1010趀ゟ㈴ㅾ偊⁇笀ꢳ㱐㴪

ꚦ㱐謱锻$ぁ㴄伄 　ༀ윀43.jpg1010趀ゟ㌴ㅾ偊⁇㸀ꢶ㱐㴪

ꚦ㱐赻ᄧ$ぁ㴄伄 　ༀ44.jpg1010趀ゟ㐴ㅾ偊⁇쐀ꢷ㱐㴪

ꚧ㱐辽붽$ぁ㴄伄 　ༀ휀45.jpg1010趀ゟ㔴ㅾ偊⁇脀ꢻ㱐㴪

ꚨ㱐鈉䄲$ぁ㴄伄 　ༀ⼀46.jpg1010趀ゟ㘴ㅾ偊⁇ᰀꣀ㱐㴪

ꚨ㱐鑎ⵕ$ぁ㴄伄 　ༀ47.jpg1010趀ゟ㜴ㅾ偊⁇ऀꣂ㱐㴪癸㱴ۯ&ぁ㴄伄 　ༀ㼀48.jpg1010趀ゟ㠴ㅾ偊⁇鈀ꣃ㱐㴪登㱴फ़᏶(ぁ㴄伄 　ༀ㜀49.jpg1010趀ゟ㤴ㅾ偊⁇섀꣄㱐㴪

ꚪ㱐魷酣$ぁ㴄伄 　ༀff50.jpg1010趀ゟ〵ㅾ偊⁇縀꣆㱐㴪

ꚫ㱐鷁䤐"ぁ㴄伄 　ༀ쬀52.jpg1010趀ゟ㈵ㅾ偊⁇ༀ꣊㱐㴪

ꚬ㱐ꈺ$ぁ㴄伄 　ༀ䌀53.jpg1010趀ゟ㌵ㅾ偊⁇瘀꣋㱐㴪

ꚭ㱐ꒈ츩#ぁ㴄伄 　ༀ54.jpg1010趀ゟ㐵ㅾ偊⁇㰀꣐㱐㴪

ꚭ㱐ꛅ금%ぁ㴄伄 　ༀ㌀55.jpg1010趀ゟ㔵ㅾ偊⁇樀꣓㱐㴪

ꚮ㱐ꤠꊽ'ぁ㴄伄 　ༀ56.jpg1010趀ゟ㘵ㅾ偊⁇관꣕㱐㴪

ꚯ㱐ꮛ휞#ぁ㴄伄 　ༀ57.jpg1010趀ゟ㜵ㅾ偊⁇最꣗㱐㴪

ꚯ㱐귙銄$ぁ㴄伄 　ༀ㬀58.jpg1010趀ゟ㠵ㅾ偊⁇⠀꣙㱐㴪

ꚰ㱐뀣䣔%ぁ㴄伄 　ༀ鐀59.jpg1010趀ゟ㤵ㅾ偊⁇礀꣚㱐㴪

ꚱ㱐뉸唠$ぁ㴄伄 　ༀ케61.jpg1010趀ゟㄶㅾ偊⁇縀꣜㱐㴪

ꚲ㱐뒾⨲$ぁ㴄伄 　ༀ윀62.jpg1010趀ゟ㈶ㅾ偊⁇ༀ꣠㱐㴪

ꚳ㱐뜁ꅝ$ぁ㴄伄 　ༀ63.jpg1010趀ゟ㌶ㅾ偊⁇攀꣣㱐㴪皎㱴௠$ぁ㴄伄 　ༀ휀64.jpg1010趀ゟ㐶ㅾ偊⁇䤀꣥㱐㴪

ꚴ㱐뮖戙$ぁ㴄伄 　ༀ⼀65.jpg1010趀ゟ㔶ㅾ偊⁇ༀ꣩㱐㴪

ꚵ㱐뷝㌑$ぁ㴄伄 　ༀ66.jpg1010趀ゟ㘶ㅾ偊⁇唀꣪㱐㴪

ꚵ㱐쀡㮬' крови.

Практически в 20 % случаев гемотранс­фузий выявляются неблагоприятные побочные эффекты. И это, по-видимо­му, только верхушка айсберга. Рассмот­рим основные осложнения, связанные с гемотрансфузиями.

Передача инфекции с трансфузированной кровью: в 10 % случаев инфекцию вызывают вирусы (цитомегаловирус, гепа­тит, ВИЧ), а также бактерии и простей­шие (малярия, сифилис, бруцеллез, токсоплазмоз). При переливании одной едини­цы крови риск заразиться ВИЧ-инфек­цией в США составляет от 1 : 200 000 до 1 : 2 000 000, а вирусом гепатита С — от 1 : 30 000 до 1 : 150 000 (по Украине такие данные не найдены).

Немедленные гемолитические реакции. Основная причина — переливание крови или ее препаратов, несовместимых по си­стеме АВ0. Являются хотя и редким, но опасным для жизни осложнением. Переливание иногруппной крови вызыва­ет внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, коагулопатию, шок, ОПН, ОРДС. Первые признаки могут появиться уже после пе­реливания 10 мл крови. Проявляются одышкой, повышением температуры те­ла (иногда с ознобом), болями в пояснице, костях, выраженной бледностью кожных покровов. Эти симптомы бывают резко сглажены или не проявляются вовсе, если больной под наркозом или находится в бессознательном критическом состоянии. Единственным признаком трансфузии несовместимой крови может быть внезапно развившаяся необъяснимая артериальная гипотензия. Более поздним признаком слу­жит появление гемолитической мочи. ОПН возникает в 5 —10 % случаев и зависит от количества перелитой крови.

После диагностики этого осложнения следует немедленно прекратить трансфу­зию, стабилизировать АД (инфузионная те­рапия, при необходимости — вазопрессорная (дофамин > 5 мкг/кг в минуту)), провести внутривенную инфузию раствора натрий гидрогенкарбоната (соды) для още­лачивания мочи и профилактики ОПН, с этой же целью используются осмодиуретики, эуфиллин. В случае развития ОПН показан искусственный гемодиализ.

Лихорадочные негемолитические реак­ции - наиболее частая причина повыше­ния температуры тела при гемотрансфузиях. Возникают в 1 % случаев гемотрансфузий примерно через один час после нача­ла процедуры вследствие наличия антител у реципиента к поверхностным лей­коцитарным и тромбоцитарным антигенам донора. Антитела вырабатываются у ре­ципиента в ответ на предыдущие транс­фузии или беременность в анамнезе. Воз­можной причиной таких реакций может быть бактериальная контаминация донор­ской крови, хотя подобные случаи наблю­даются редко.

Аллергические реакции. Проявляются различными симптомами (от уртикарной сыпи до анафилактического шока). Воз­никают у реципиентов с наличием анти­тел IgG к IgA донора. Чаще всего разви­ваются у больных с наличием дефицита IgA. Лечение такое же, как и при ана­филактическом шоке другой этиологии. В дальнейшем показания к гемотрансфузиям у подобных больных должны быть максимально ограничены.

Гиперкалиемия, ацидоз. Внеклеточная концентрация калия в консервированной крови 3-недельного хранения может по­вышаться до 20 ммоль/л. Однако в кли­нике при отсутствии ОПН выраженная гиперкалиемия вследствие переливания крови возникает редко. Гемотрансфузии также способствуют развитию метаболи­ческого ацидоза, однако необходимости в его коррекции, если он вызван только этим фактором, не возникает.

Гипокалъциемия, вызванная перелива­нием цитрата, может возникнуть при массивных гемотрансфузиях. Специаль­ной терапии препаратами кальция, как пра­вило, не требуется.

Пожалуй наиболее существенным ос­ложнением гемотрансфузии у больных в критическом состоянии является выражен­ный иммуносупрессорный эффект. Еще в конце 70-х годов XX ст. был обнаружен повышенный риск рецидива злокачественных новообразований и пос­леоперационных инфекционных осложне­ний, связанный с гемотрансфузией. Е. Fransen с соавт. отмечает увеличе­ние концентрации медиаторов воспаления и количества послеоперационных осложне­ний после интраоперационных гемотранс­фузии. R. W. Taylor с соавт. (2002) до­казал, что переливание эритромассы ста­тистически достоверно увеличивает риск госпитальной инфекции, летальности и про­должительности нахождения в отделении интенсивной терапии. F. Мооге с соавт., проведя проспективное исследование боль­ных с травмой, обнаружил дозозависимый эффект гемотрансфузий на развитие син­дрома полиорганной недостаточности.

Гемотрансфузии обладают повреждаю­щим эффектом на сердце и легкие, спо­собствуя развитию конгестивной сердеч­ной недостаточности, отеку легких, ОРДС.

Кроме указанных недостатков консер­вированная кровь обладает низкой кислородтранспортной функцией вследствие плохой деформируемости эритроцитов, снижения уровня 2,3-дифосфоглицерата в них, наличия микросгустков, и поэтому может уменьшать оксигенацию тканей. Эти отрицательные качества консервиро­ван-ной крови особенно возрастают после 15-суточного хранения.

Проблема показаний к переливанию крови - это проблема анемической гипоксии и адаптационных по отношению к ней возможностей организма.

Основным показанием к гемотрансфузиям являлось снижение концентрации Нb<100 г/л и Ht<0,30 л/л. Од­нако такие рекомендации основывались на теоретическом расчете максимального по­казателя транспорта кислорода и не были подтверждены контрольными рандомизи­рованными исследованиями. R. Rawstron сравнил перед операцией две группы пациентов с НЬ больше и меньше 100 г/л и не обнаружил разницы в количестве пос­леоперационных осложнений. Были опубликованы клинические наблюдения, соглас­но которым концентрация НЬ = 40 г/л при остром кровотечении не повышала риск неблагоприятного исхода по сравнению с более высоким уровнем НЬ. Клини­ческие наблюдения над больными с ост­рой анемией, по религиозным соображе­ниям не позволявшими переливать себе донорскую кровь, определили уровень НЬ = 30 г/л как критический при остром кровотечении, достоверно увеличивающий летальность. Однако в настоящее время преобладает мнение, что уровни НЬ и Ht не могут рассматриваться как единственный критерий для определения по­казаний к гемотрансфузиям.

Поддержание адекватной оксигенации тканей в условиях острой ане­мии зависит от двух механизмов: увеличе­ния сердечного выброса (СВ) и экстрак­ции кислорода из крови тканями.

Повышение СВ во многом обусловлено снижением вязкости крови. Напри­мер, при Ht = 0,2 л/л абсолютная вяз­кость равна 1,5, при Ht = 0,3; 0,4; 0,5 л/л соответственно 1,8; 2,3; 2,9. При анемии повышается ударный объем, сни­жается общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и постнагрузка при увеличении венозного возврата. Кро­ме снижения вязкости снижение ОПСС связано с уменьшением способности инактивировать NO.

Увеличение сократительной способнос­ти миокарда при нормоволемической гемодилюции продемонстрировал О. Наblег с соавт. Роль эндогенных катехоламинов в этой компенсаторной реакции ос­тается противоречивой. Следует отме­тить, что снижение концентрации НЬ ниже 45 г/л не сопровождается повышением СВ.

Выяснилось, что при нормоволемичес­кой анемии снижение доставки кислоро­да сопровождается увеличением экстрак­ции кислорода тканями, поэтому VO₂ не снижается до достижения уровня гемо­глобина 30 г/л, а гематокрита — 0,10 л/л.

На системном уровне увеличение экст­ракции кислорода достигается перераспределением крови, прежде всего в пользу головного мозга и миокарда. Некоторые исследования обнаружили расширение со­судов мозга и миокарда и непропорцио­нально высокое увеличение перфузии этих органов по сравнению с увеличением СВ при нормоволемической анемии. Причем наибольшая венечная вазодилатация отмечена при уровне гематокрита 12,5 %. Увеличение перфузии мозга и миокарда про­исходит за счет снижения перфузии дру­гих органов, в печени, почках, кишках, селе­зенке наблюдается вазоконстрикция.

Улучшение экстракции кислорода при острой нормоволемической гемодилюции происходит также на уровне микроцир­куляции: увеличивается скорость движе­ния эритроцитов в капиллярах, улучша­ется диффузия кислорода, увеличивается соотношение микроциркуляторного и сис­темного гематокрита. Кроме того, при Ht < 0,15 л/л кривая диссоциации оксигемоглобина смещается вправо за счет увеличения концентрации 2,3-дифосфоглицерата, более наглядно этот механизм проявляется при хронической анемии. Имеется еще один терапевтический метод повышения транспорта кислорода при анемии за счет увеличения растворенной в плазме фракции — это увеличение FiO₂. При гемодилюции с Ht = 0,10 л/л DO₂ возрастает при дыхании чистым кислородом намного больше, чем при Ht = 0,33 л/л. Появилось много клинических ис­следований о хорошей переносимости нор­моволемической анемии, например боль­ными после резекции легких по поводу злокачественных новообразований. У больных с НЬ = 85 - 100 г/л реже от­мечались послеоперационные осложнения (ателектазы, пневмония, ОРДС), уменьша­лось время нахождения в ОИТ и леталь­ность по сравнению с пациентами, у кото­рых уровень НЬ был выше 100 г/л.

Однако при снижении контрактильной способности миокарда и гиповолемии, а также при наличии другой патологии мо­жет резко снижаться переносимость организмом анемии.

Факторы, снижающие переносимость организмом острой анемической гипоксии:

1. Снижение сердечного выброса:

• гиповолемия;

• ИБС;

• заболевания сосудов;

• заболевания сердца;

• применение препаратов с отрицатель­ным инотропным эффектом;

• седативные / анестетики.