Режим энтерального зондового питания

■ Начинать зондовое питание, особенно в раннем послеоперационном или постагрессивном периоде, а также у больных с тяжелой степенью питательной недостаточности следует с небольших объемов (200-500 мл) и медленной (50 мл/час) скорости подачи через зонд.

■ Во избежание осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется постепенно, в течение 2-3 суток доводить дозу (объем, калорийность) питательной смеси до максимально необходимой (1-2л, 1-2 ккал/мл). При этом максимальный темп подачи смеси не должен превышать 125 мл/час.

■ При проведении энтерального питания у больных с выраженными явлениями СКН 2-х – 3 капельные зонды используются для декомпрессии проведения кишечного лаважа глюкозоэлектролитными растворами, введения фармаконутриентов, энтерального питания питательными смесями нарастающего калоража.

Парентеральное питание

Под парентеральным питанием понимают способ введения необходимых организму нутриентов, минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь.

Показания к парентеральному питанию

■ Угроза развития прогрессирующей недостаточности питания: отсутствие возможности адекватного естественного питания, когда пациенты (не могут, не хотят, не должны есть); возросшие потребности в нутриентах вследствие имеющихся явлений гиперметаболизма и (или) гиперкатобализма.

■ Нарушенная функция ЖКТ:

• Кишечная недостаточность или тяжелая диарея (> 500 мл/сутки);

• Кишечная непроходимость механического генеза;

• Радиационный энтерит;

• Тяжелое воспаление слизистых ЖКТ - при химиотерапии, болезни «трансплантат против хозяина», болезни Крона, неспецифическом язвенном колите и др.;

• Невозможность корригировать нутритивную недостаточность только энтеральной поддержкой;

• Тяжелая пли прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность, определяющая тяжесть состояния больного;

• Непереносимость энтерального питания.

Противопоказания к проведению парентерального питания

1. Непереносимость отдельных составляющих питания.

2. Шок.

3. Гипергидратация.

4. Жировая эмболия (для жировых эмульсий).

5. Анафилаксия на составляющие питательных сред.

Парентеральное питание различается по полноценности, по доступу, методике. Парентеральное питание может быть дополнительным, когда оно применяется в сочетании с зондовым или оральным энтеральным, и полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно.

Доступ

• Используется периферический венозный доступ - краткосрочное питание не более 5-10 дней, осмолярность раствором не должна превышать 900 мОсмоль/л;

• используется центральный венозный доступ, свыше 7-10 дней, осмолярность растворов может превышать 900 мОсмоль/л.

Способ

• Флаконная методика - компоненты поступают из разных флаконов и смешиваются непосредственно в венозном катетере.

• Методика «все в одном», особенностью которой является введение всех компонентов питания: аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы в виде смеси из одного пакета. Выпускается в виде трехкамерного пакета, разделенного перегородками, которые перед применением разрушаются, и содержимое пакета смешивается в однородную смесь для парентерального питания.

Основные субстраты для парентерального питания

Глюкоза представляет собой главный энергетический субстрат. Используется большинством клеток тела, включая центральную и периферическую нервные системы, а также клетки крови и клетки основных субстанций заживающих ран.

■ Обмен глюкозы в условиях стресса повышен в 2-3 раза, однако связанная со стрессом инсулинорезистентность благоприятствует окислению ЖК – это подтверждается относительно низкими значениями дыхательного коэффициента даже при высоком потреблении глюкозы.

Максимальная скорость рекомендуемой инфузии глюкозы составляет 5 г/кг/сут для взрослых пациентов.

Окисление глюкозы связано с более высоким образованием СО₂ и с более высокими значениями дыхательного коэффициента (ДК) для глюкозы (1,0), чем для жирных кислот (0,7).

В настоящее время чаще всего применяются концентрированные растворы глюкозы.

Наиболее распространенными являются 20-25% растворы глюкозы, т.к. применение больших концентраций вызывает риск гиперосмолярного синдрома, а 10 и 5% глюкоза не может использоваться в практике парентерального питания, т.к. имеет низкую энергоемкость.

Применение глюкозы может приводить к серьезным осложнениям, особенно в практике медицины критических состояний. Среди них:

• гипергликемии с гиперосмолярным синдромом;

• риск гипогликемии в связи с добавлением в концентраты глюкозы инсулина;

• активация липонеогенеза и жировой инфильтрации печени;

• увеличение минутного обьема дыхания и изменение респираторного коэффициента.

Липиды

Для обеспечения организма энергией и основными жирными кислотами в клинической практике широко используется внутривенное введение 10% и 20% жировых эмульсий.

Состав жировых эмульсий за последнее время претерпел существенные изменения в связи с тем, что они не только являются полноценным источником энергии, но и позволяют регулировать важные метаболические и иммунные процессы.

Жировые эмульсии первого поколения

К ним относятся 10% и 20% «Интралипид», «Липовеноз. Эмульсии представлена в основном полиненасыщенными длинноцепочечными жирными кислотами (60%) линолевой и α-линоленовой. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) выполняют две главные функции. Во-первых, они являются важными компонентами фосфолипидов всех клеточных мембран. Во-вторых, полиненасыщенные жирные кислоты служат предшественниками для синтеза липидных медиаторов (простагландинов и лейкотриенов), которые являются важными регуляторами ряда физиологических процессов.

Жировые эмульсии второго поколения

■ 10% и 20% «Липофундин» является смесью длинноцепочечных жирных кислот (ЛСТ), полученных из соевого масла, и среднецепочечных жирных кислот (МСТ), полученных из кокосового масла, в соотношении 50:50. Эмульсии ЛСТ/МСТ содержат меньшее количество ПНЖК (30%), среднецепочечные триглицериды метаболизируют быстрее, чем длинноцепочечные триглицериды и оказывают меньшее влияние на функционирование ретикулоэндотелиальной системы.

Третье поколение жировых эмульсий

■ Характеризуется включением рыбьего жира, как источника полиненасыщенных омега-3 жирных кислот с очень длинной цепью – эйкозапентоеновой и докозагексаеновой («Липоплюс»). Рыбий жир, богатый длинноцепочечными жирными кислотами семейства омега-3 оказывает благоприятные иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты.

Противопоказания к использованию жировых эмульсий.

К противопоказаниям относятся:

• гиперлипидемия;

• шок;

• синдром ДВС;

• ацидоз (рН<7,2);

• гипоксемия;

• нарушения микроциркуляции.

Такие состояния, как острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, панкреатит, сепсис, дыхательная недостаточность не являются противопоказаниями для введения жировых эмульсий.