Этиология

По происхождению верхушечный периодонтит может быть:

1. инфекционный,

2. травматический,

3. медикаментозный.

Инфекционный верхушечный периодонтит чаще возникает при попадании в периодонт микроорганизмов (золотистый и белый стафилококк, негемолитический стрептококк и гемолитический стрептококк, фузобактерии, спирохеты, грибы), их токсинов, продук­тов распада пульпы и дентина в периодонт из корневого канала или пародонтального кармана.

По способу проникновения бактерий инфекционный периодон­тит делят на интрадентальный и экстрадентальный, т.е. внутризубной и внезубной. К последнему может быть отнесен инфекционный периодонтит, развивающийся в результате перехода воспалительного процесса из окружающих тканей при остеомиели­те, остите, периостите, гайморите, рините, пародонтите и др. Воз­можны также гематогенный и лимфогенный пути заболевания пери­одонта при туберкулезе, гепатите, тифе, гриппе и др. Интраденталь­ный путь проникновения микроорганизмов в периодонт связан с их поступлением из кариозной полости или корневого канала самостоя-

15

тельно или насильственно при выполнении эндодонтических мани­пуляций.

Травматический верхушечный периодонтит возникает при травмировании околоверхушечных тканей эндоканальными инстру­ментами или в процессе проталкивания за верхушечное отверстие корневой пломбы, штифта. К травматическим причинам верхушеч­ного периодонтита относятся также удар по зубу, ушиб, падение, толчок, случайное накусывание на твердые предметы. Острая трав­ма нередко вызывает сравнительно быстро проходящее раздражение периодонта и его восстановление. Но иногда эти повреждения со­провождаются кровоизлиянием, нарушением кровообращения в пуль­пе с последующим ее некрозом. Такое состояние не проявляется дли­тельное время и сопровождается только изменением цвета зуба и отсутствием чувствительности к различным раздражителям. Высо­кая пломба и искусственная коронка, завышающие прикус, часто яв­ляются причиной развития травматического периодонтита в связи с хронической микротравмой периодонта.

Медикаментозный верхушечный периодонтит может возник­нуть вследствие попадания в периодонт сильнодействующих хими­ческих и лекарственных средств: мышьяковистой кислоты, фенола, формалина и т.д. Причиной верхушечного периодонтита может стать выведенный за апекс фосфат-цемент, резорцин-формалиновая и цинк-эвгенольная пасты, штифт и другие пломбировочные материалы. Сюда же относятся периодонтиты, развившиеся в результате мест­ной иммунологической реакции в ответ на попадание за верхушку корня антибиотиков, эвгенола, хлорамина, хлоргексидина, димексидина, йода и пр.

ПАТОГЕНЕЗ

Развитие воспаления периодонта связано с поступлением в пе-риодонтальную щель инфекционно-токсического содержимого кор­невого канала, т.е. необходимо наличие раздражающего агента-кок­ка, продуктов его жизнедеятельности, лекарственных препаратов и пр. В эволюции воспалительного процесса в периодонте не после­днюю роль играют эндотоксины, которые образуются при поврежде-

нии оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в кор­невых каналах зубов, лишенных пульпы, в частности бактериальный эндотоксин, оказывающий токсическое и пирогенное действие.

Наблюдается множественное повреждение клеток соединитель­ной ткани и массивный выброс лизосомальных ферментов. Эндоток­син, попавший в заверхушечные ткани, приводит к дегрануляции туч­ных клеток, которые являются источником гепарина и гистамина.

Биологически активные компоненты вызывают резкое повыше­ние сосудистой проницаемости, нарастают отек и инфильтрация. Нарушается микроциркуляция, наблюдаются тромбоз, гиперфибринолиз и вторичная гипоксия, что приводит к деполимеризации ос­новного вещества. Нарастает гипоксия, нарушается трофика, ярко проявляются все пять признаков воспаления: местное повышение температуры, боль, отек, гиперемия, нарушение функции. Ткань ста­новится проницаемой за счет образования пустот в основном веще­стве, т.е. не выполняется ее главная функция — защитная. Резко на­рушается трофическая функция: клетка не в состоянии получить кис­лород и БАК из основного вещества и, наоборот, отдавать в него отработанные продукты. Отмечается зашлаковывание как клеток, так и межклеточного вещества, последнее связано с дисфункцией сосу­дистой стенки.

Бактериальные эндотоксины активируют компоненты комплемен­та, образуются биологически активные продукты, усиливающие про­ницаемость сосудов, и следствием этого является накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки выделяют фер­менты, повышающие активность остеобластов, которые обусловли­вают деструкцию костной ткани.

В соответствии с современными представлениями воспалитель­ный процесс в периодонте рассматривается также как типичная им­мунная реакция, поскольку в околоверхушечных тканях имеются все компоненты, необходимые для развертывания аллергических реак­ции. Наличие макрофагов, лимфоцитов, плазматических и полимор­фно-ядерных и тучных клеток доказывает постоянное поступление антигенов из системы корневых каналов, подтверждая, таким образом, патогенетическое формирование и влияние стоматогенного очага развитие гетеро- и аутосенсибилизации организма

16

17

ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Патогистология верхушечного воспаления зависит от его формы.

Так, при остром серозном верхушечном периодонтите микро­скопически определяется выраженная воспалительная гиперемия, ин­фильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами. Местами видны скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В прилегающих костномозго­вых полостях наблюдается расширение сосудов.

При остром гнойном верхушечном периодонтите периодонт отечен, имеются отдельные кровоизлияния. Ткань периодонта про­питана экссудатом, ее волокна разрыхлены. Усиленная эмиграция лейкоцитов приводит к формированию периваскулярных инфильт­ратов. В дальнейшем диффузный лейкоцитарный инфильтрат про­низывает всю толщу периодонта. Образуются небольшие абсцессы, которые сливаются между собой. Таким образом, возникает гнойный очаг, в центре которого находится бесструктурная масса. В прилега­ющей к периодонту костной ткани выявляются признаки рассасыва­ния, а в костномозговой ткани — гиперемия и инфильтрация.

При хроническом фиброзном периодонтите верхушечный пе­риодонт представлен грубоволокнистой тканью, бедной клетками. Ха­рактерная для периодонта ориентация волокон нарушена. Местами определяются явления рассеянной мелкоклеточной инфильтрации. Изредка обнаруживаются очаги резорбции цемента, более часто — участки рассасывания лунки, которые заполнены волокнистой тка­нью.

При хроническом гранулирующем периодонтите верхушеч­ный периодонт замещен грануляционной тканью, в которой преоб­ладают клеточные элементы: фибробласты, гистиоциты, лейкоциты, нередко с признаками жирового перерождения. Всегда выражена де­струкция компактного слоя альвеолы. Как правило, резорбирован цемент и даже дентин верхушечной части корня. При обострениях преобладают лейкоциты (нейтрофильные), резорбируется костная ткань, и процесс распространяется на костномозговую ткань лунки, а затем на надкостницу и примыкающие к ней мягкие ткани.

При хроническом гранулематозном периодонтите очаг грану­ляционной ткани различной степени зрелости ограничен плотной со-

единительнотканной оболочкой. Это — гранулема, имеющая округ­лую или овальную форму, тесно связана с верхушкой корня. Микро­скопически обнаруживается ткань, пронизанная множеством капил­ляров, богатая плазматическими клетками, гистиоцитами, а также полиморфно-ядерными лейкоцитами. При нагноении преобладают лейкоциты. Оболочка гранулемы представлена плотной соединитель­ной тканью, волокна которой расположены концентрически и обра­зуют плотную капсулу. На участках корня, соприкасающихся с кап­сулой, так же как и при гранулирующем периодонтите, обнаружива­ются очаги рассасывания цемента и дентина. Наряду с этим процес­сом нередко отмечается новообразование цемента, а иногда — отло­жение избыточного цемента (гиперцементоз).

В зависимости от строения различают гранулемы: простые, со­стоящие из элементов соединительной ткани (встречаются в 10% слу­чаев); эпителиальные, в которых между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия (диагностируются в 90% случаев), и кистевидные, содержащие полость, выстланную эпителием. Кисте­видные гранулемы могут привести к развитию околокорневой кис­ты.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В практике терапевтической стоматологии за основу принята клиническая классификация периодонтита, позволяющая характери­зовать степень повреждения периодонтальных тканей.

Классификация верхушечного периодонтита (ММСИ, 1987)

I. Острый верхушечный периодонтит:

1. фаза интоксикации,

2. фаза экссудации: а) серозная; б) гнойная.

II. Хронический верхушечный периодонтит:

ч хронический верхушечный фиброзный периодонтит, ) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит, ) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит. • ронический верхушечный периодонтит в стадии обострения: ) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии ооострения,

18

2. хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в ста­дии обострения,

3. хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в ста­дии обострения.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Острый верхушечный периодонтит

Основным симптомом острого верхушечного периодонтита яв­ляется постоянная локализованная боль. Характер боли и ее выра­женность, как и другие признаки течения заболевания, имеющие местные и общие проявления, зависят от накопления в области вер­хушки корня экссудата серозного или гнойного.

Клинические проявления обусловлены фазой течения острого воспаления периодонта. Выделяют две основные фазы.

Фаза интоксикации. Для этой стадии характерны жалобы боль­ного на постоянную локализованную боль различной интенсивнос­ти, усиливающуюся при накусывании и прикосновении к зубу. Боль­ной всегда точно определяет пораженный зуб.

Объективно: лицо симметрично, открывание рта свобод­ное. Слизистая оболочка в области пораженного зуба бледно-розово­го цвета. Коронка зуба не изменена в цвете, имеется кариозная по­лость или постоянная пломба, перкуссия слабо болезненна, т.е. про­являются признаки повышенной чувствительности периодонта.

Фаза экссудации. В этой стадии выраженность симптомов вос­паления зависит от характера экссудата. Жалобы больного на непре­рывную боль, которая может держаться на одном уровне или усили­ваться. Больной точно указывает на пораженный зуб, чувство "вы­росшего" зуба, болезненность при накусывании или даже легком при­косновении к зубу.

Объективно: перкуссия болезненна в вертикальном направ­лении, а затем и в горизонтальном. Зуб подвижен, в цвете не изме­нен. Часто коронка зуба интактна, а при наличии кариозной полости зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненно. По­лость зуба обычно не вскрыта, а при вскрытии ее (в полости зуба и корневых каналах) наблюдается полный некротический распад пуль-

20

пы. Слизистая оболочка в области проекции больного зуба гиперемированна и отечна, пальпация болезненна. Симптом вазопареза по­ложительный. Фаза экссудации характеризуется всеми пятью при­знаками воспаления: 1) местное повышение температуры, 2) боль, 3)отек, 4) гиперемия, 5) нарушение функции. Прогрессирование ос­трого воспалительного процесса в стадии экссудации может привес­ти к значительному коллатеральному отеку околочелюстных тканей. Регионарные лимфатические узлы без изменений или несколько уве­личены на стороне больного зуба, при пальпации безболезненны, подвижны. Температура тела нормальная. Общее состояние больно­го не нарушено.

Серозная фаза острого периодонтита может перейти в гнойную, которая длится около 20 дней. Клиническая картина становится ярче: боль усиливается, становится пульсирующей, приобретает чаще все­го непрерывный характер, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Особенно боль усиливается при прикосновении к зубу, и по­этому больной держит рот полуоткрытым. Состояние пораженного зуба аналогично состоянию при серозном остром верхушечном пе­риодонтите. Цвет зуба не изменен, коронка зуба может быть интакт­на или разрушена, с наличием глубокой кариозной полости, напол­ненной некротическим дентином. Полость зуба чаще не вскрыта, зон­дирование стенок, дна кариозной полости безболезненно. Поражен­ный зуб патологически подвижен, перкуссия резко болезненна. Сли­зистая оболочка переходной складки, неба, иногда альвеолярного отростка язычной поверхности в области пораженного и смежных зубов отечна, гиперемированна. Лимфатические узлы подчелюстные, подбородочные, реже щечные увеличены, болезненны при пальпа­ции, подвижны. Все эти явления нарастают по мере накопления экс­судата в периодонтальной щели. Мучительная боль может продол­жаться в течение нескольких дней. Как только гнойный экссудат на­ходит выход, чаще через надкостницу, болевой синдром ослабевает, больные могут отмечать боль в челюсти, ухудшение общего состоя­ния, развивается осложнение острого гнойного верхушечного пери­одонтита — периостит, а в более запущенных случаях — флегмоны колочелюстной области, острый одонтогенный остеомиелит.

21

Дифференциальная диагностика. Острый верхушечный периодонтит необходимо дифференцировать со следу­ющими заболеваниями: острым диффузным пульпитом, обострив­шимся хроническим гангренозным пульпитом, обострившимся хро­ническим верхушечным периодонтитом, острым одонтогенным ос­теомиелитом челюсти, нагноившейся околокорневой кистой челюс­ти, периоститом, локальной формой пародонтита, а также острый верхушечный периодонтит в фазе интоксикации с острым верхушеч­ным периодонтитом в фазе экссудации.

1. От острого верхушечного периодонтита острый диффузный пульпит отличается прежде всего характером боли — возникающая без видимых причин, ночная, приступообразная, с короткими ремис­сиями, нарастающая, иррадиирующая. Пораженный зуб при остром диффузном пульпите очень чувствителен к перепадам температуры. В случаях острого диффузного гнойного пульпита выражена боль от горячего, успокаивающаяся от холодного. В 95% случаев — наличие глубокой кариозной полости, с резко болезненным, особенно в од­ной точке, дном. ЭОД определяет снижение порога возбудимости пульпы до 30—40 мкА. Перкуссия при остром диффузном пульпите может быть болезненной, пальпация по переходной складке всегда безболезненная, зуб подвижен.

2. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хрони­ческим гангренозным пульпитом в стадии обострения.

Общие признаки:

а) боль при накусывании, в покое;

б) иногда отсутствие изменений слизистой оболочки десны;

в) возможен положительный симптом вазопареза;

г) иногда небольшая подвижность зуба, связанная с возрастом больного, заболеваниями пародонта, длительностью патологическо­ го процесса.

Различия:

а) цвет зуба — дисколорит эмали при обострении хронического гангренозного пульпита;

б) рентгенологические данные — расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в виде языков пламени при обо­ стрении хронического гангренозного пульпита; отсутствие измене-

ний верхушечного периодонта при остром верхушечном периодон­тите;

в) глубокое зондирование в корневых каналах: болезненное при обострившемся хроническом гангренозном пульпите, безболезнен­ ное при остром верхушечном периодонтите;

г) болевая реакция на температурные раздражители при пульпите.

3. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хрони­ ческим верхушечным периодонтитом в стадии обострения.

Общее:

а) боль при накусывании;

б) боль при перкуссии;

в) чувство "выросшего зуба";

г) гиперемия и отечность слизистой оболочки десны в области проекции верхушки корня;

д) положительный симптом вазопареза;

е) ЭОД — 200 мкА;

ж) патологическая подвижность зуба,

з) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезнен­ ность их при пальпации.

Различия:

а) длительность заболевания и периодические обострения (вы­ являются из анамнеза);

б) рентгенологические признаки, присущие соответствующей форме хронического верхушечного периодонтита: равномерное рас­ ширение периодонтальной щели, деструкция костной ткани в облас­ ти верхушки корня зуба в виде язычков пламени или округлой фор­ мы;

в) изменение цвета коронки зуба (дисколорит связан с микроор­ ганизмами в дентинных канальцах и продуктами их жизнедеятель­ ности). При обострении хронических форм верхушечного периодон­ тита срок (длительность) заболевания определяет цвет коронки зуба;

г) наличие свищевых ходов, функционирующих при обострении.

4. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с ост­ рым одонтогенным остеомиелитом. Кроме симптомов острого вер­ хушечного периодонтита, при остром одонтогенном остеомиелите на­ лицо воспалительная реакция в периодонте не только пораженного.

22

23

но и смежных с ним зубов. Одонтогенный остеомиелит довольно ча­сто осложняется периостальной реакцией и околочелюстной флег­моной. И.Г.Лукомский (1950) отмечал, что для всех симптомов ост­рого верхушечного периодонтита характерно одно общее свойство — они локализованы вокруг заболевшего зуба, в пределах поражен­ного органа, за границами которого не наблюдается каких-либо от­четливых изменений.

5.Острый верхушечный периодонтит дифференцируют от нагно­ения околокорневой кисты.

Общее:

а) боль при накусывании;

б) чувство "выросшего зуба"; в) ЭОД-200мкА;

г) патологическая подвижность зуба;

д) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезнен­ ность их при пальпации.

Различия:

а) длительность заболевания и периодические обострения (вы­ являются из анамнеза);

б) на рентгенограмме — четкий очаг, отсутствие костной струк­ туры в очаге резорбции костной ткани, интенсивная тень. Размер ок­ руглого патологического околоверхушечного очага от 0,5 см и более;

в) иногда патологическая подвижность соседних с больным зу­ бов;

г) возможна деформация вестибулярной костной стенки;

д) потеря чувствительности (симптом Венсана) кости челюсти и слизистой оболочки в области больного и соседних с ним зубов.

6. При остром верхушечном периодонтите необходимо исклю­чить периостит, для которого характерны:

а) яркая выраженность всех признаков воспаления;

б) нарастающая подвижность больного зуба;

в) уменьшение (ослабление) болевого синдрома;

г) сглаженность переходной складки;

д) увеличение лимфатических узлов, болезненность и подвиж­ ность их при пальпации;

24

е) флюктуация при пальпации по переходной складке;

ж) асимметрия лица за счет отека мягких тканей.

7. Острый верхушечный периодонтит в стадии интоксикации дифференцируют с острым верхушечным периодонтитом в стадии экссудации (см.с.20-21).

8. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с локаль­ной формой пародонтита, для которого характерны:

а) наличие патологического зубо-десневого кармана;

б) гноетечение из десневого желобка;

в) кровоточивость при прикосновении к десне;

г) ЭОД - 2-6 мкА;

д) на контрольной рентгенограмме — изменения в виде резорб­ ции верхушек, межзубных перегородок и компактной пластинки че­ люсти по вертикальному либо смешанному типу.

Хронические формы верхушечного периодонтита

Эти формы встречаются часто и занимают 3-е место после кари­еса и пульпита (Т.Ф.Виноградова, 1990; А.С.Иванов, А.К.Иорданишвили, 1992). Поданным Х.И.Сандакбаровой и Р.Н.Жапановой (1988), с хроническими и обострившимися хроническими формами верху­шечного периодонтита обращается 55% больных. В возрасте 35—44 лет у каждого жителя 3—5 зубов удалены по поводу верхушечного периодонтита (Е.В.Боровский, 1996).

Хронические верхушечные периодонтиты характеризуются до­вольно скудной симптоматикой, что связано с преобладанием при этих формах заболевания продуктивных (пролиферативных) явлений и слабо выраженной экссудации.

Хронический фиброзный верхушечный периодонтит. Обыч­но он не вызывает жалоб больного.

Объективно: отмечаются изменение цвета зуба, глубокая кариозная полость либо выпадение пломбы. При обследовании — пульпа зуба некротизированна, ЭОД — 1 ООмкА и более, зондирова­ние вскрытой полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболез­ненны, слизистая оболочка десны бледно-розового цвета. При реви­зии корневых каналов можно выявить распад пульпы и гнилостный «wiax либо наличие остатков несостоятельной корневой пломбы.

25

fc-„

Рентгенографически определяется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, деформация ее с сохра­нением четких контуров компактной пластинки кости альвеолы, воз­можен гиперцементоз. Нередко выявляется корневая пломба.

Хронический гранулирующий верхушечный периодонтит. Жалоб больной не предъявляет.

Анамнез: со слов больного, зуб ранее беспокоил, в прошлом - приступообразная боль, зуб реагировал на температур­ные раздражители. У некоторых больных на первый план воспоми­наний выступает образование свища на десне или коже лица.

Объективно: при осмотре пораженного зуба выявляется глубокая кариозная полость, выполненная некродентином, зондиро­вание кариозной полости, полости зуба, корневых каналов безболез­ненно. В полости зуба и корневых каналах - распад пульпы, гнилос­тный запах. Иногда встречается болезненность в области верхушки корневого канала и кровоточивость, что объясняется прорастанием грануляционной ткани через резорбированное верхушечное отвер­стие в просвет корневого канала. ЭОД -160 мкА. Симптом вазопареза положительный (при давлении на слизистую оболочку десны пуговчатым штопфером определяется побледнение слизистой оболоч­ки и возникает углубление, которое очень медленно исчезает, сменя­ясь стойкой гиперемией). На десне может быть свищевой ход либо нежные рубцы - следы свищей, в отдельных случаях свищ появляет­ся на коже лица вблизи пораженного зуба. Вокруг свищевого хода нередко наблюдается разрастание грануляционной ткани. Лимфати­ческие узлы при пальпации могут быть увеличенными и болезнен­ными.

Рентгенологически определяется разрежение околовер­хушечных тканей без четких границ в виде языков пламени. Верхуш­ка корня иногда укорочена за счет резорбции цемента и дентина кор­ня зуба.

Хронический гранулематозный верхушечный периодонтит. Жалобы больного отсутствуют.

Объективно: коронка зуба интактна или зуб запломбирован, нередко имеется глубокая кариозная полость, выполненная некроти­ческим дентином. При наличии в полости зуба и корневых каналах

распада пульпы - гнилостный запах. Зондирование полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны. Перкуторно определя­ется очень своеобразный звук - тимпатический. Пальпация по пере­ходной складке безболезненна, иногда выявляется выпячивание кос­тной стенки соответственно расположению гранулемы. ЭОД -160 мкА. Лимфатические узлы увеличены, пальпация их болезненна.

Рентгенографически обнаруживается очаг деструкции костной ткани округлой формы, губчатое вещество вокруг него ста­новится более плотным. Очаг деструкции костной ткани может ло­кализоваться в области верхушки или на боковой поверхности корня, тогда линия периодонта переходит в костный дефект.

Дифференциальная диагностика. Хронические формы верхушечного периодонтита необходимо дифференцировать между собой, со средним кариесом, хроническим гангренозным пуль­питом, острым верхушечным периодонтитом в фазе купирования про­цесса.

1. Сравнение хронических форм верхушечного периодонтита друг с другом.

Общие признаки:

а) бессимптомное течение при отсутствии субъективных и объек­ тивных клинических данных;

б) изменение цвета коронки зуба;

в) слизистая оболочка в области больного зуба чаще без измене­ ний, но возможна гиперемия; положительный симптом вазопареза;

г) увеличение лимфатических узлов и болезненность их на сто­ роне больного зуба при пальпации;

д) наличие свищевого хода при хроническом верхушечном гра­ нулирующем и гранулематозном периодонтитах.

Различия:

а) рентгенологическая картина:

• деформация периодонтальной щели в виде ее расширения у верхушки корня, без резорбции компактной пластинки и цемента кор­ня при фиброзном хроническом верхушечном периодонтите;

• очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с нечеткими границами, неровной ломаной линией при хроническом гранулематозном верхушечном периодонтите;

26

27

- небольшой очаг (до 0,5 см) разрежения костной ткани с четки­ми границами овальной или округлой формы при хроническом гранулематозном верхушечном периодонтите;

б) возможна болезненность при пальпации области верхушки корня при хроническом гранулирующем и гранулематозном перио­ донтитах;

в) отсутствие свищевого хода при фиброзном периодонтите;

г) дискомфорт: чувство распирания при хроническом верхушеч­ ном гранулирующем периодонтите, реже — при хроническом фиб­ розном верхушечном периодонтите.

2. Хронические формы верхушечного периодонтита дифферен­ цируют со средним кариесом, особенно в тех случаях, когда отсут­ ствуют четкие клинические признаки, характерные для него.

Для среднего кариеса характерны:

а) кратковременная болезненность при зондировании и обработ­ ке кариозной полости по эмалево-дентинной границе;

б) болевая реакция на температурные раздражители;

в) отсутствие признаков дисколорита эмали;

г) отсутствие чувства тяжести в зубе;

д) ЭОД — 2—6 мкА.

В дифференциальной диагностике важным является определе­ние электровозбудимости пульпы, которая при среднем кариесе ко­леблется в указанных пределах, констатируя факт здоровой пульпы зуба.

3. Дифференцируют хронический верхушечный периодонтит с хроническим гангренозным пульпитом.

Общее:

а) наличие глубокой кариозной полости в пределах околопуль- парного дентина; дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом;

б) зондирование дна и стенок кариозной полости безболезнен­ ное;

в) сообщение с полостью зуба, зондирование которой также безболезненно;

г) сходные рентгенологические данные хронического гранули­ рующего верхушечного периодонтита с хроническим гангренозным пульпитом.

28

Различия:

а) глубокое зондирование, определяемое путем введения пульп- экстрактора в корневой канал для удаления некротической пульпы, болезненное при хроническом гангренозном пульпите.

б) ЭОД — 75—95 мкА при хроническом гангренозном пульпите, ЭОД выше 100 мкА при хронических формах верхушечного перио­ донтита.

Определяющим в постановке диагноза являются данные ЭОД.

4. Дифференциальную диагностику хронических форм верхушеч­ного периодонтита проводят с острой формой верхушечного перио­донтита в фазе купирования процесса или интоксикации.

Обострившийся хронический верхушечный периодонтит

Для этой формы верхушечного периодонтита характерны лока­лизованная непрерывная ноющая боль, резкая боль при прикоснове­нии языком и накусывании на больной зуб, а также при перкуссии. Больной испытывает чувство "выросшего зуба".

Объективно: наличие глубокой кариозной полости, сообща­ющейся с полостью зуба. Гнилостный запах. Зондирование кариоз­ной полости и полости зуба безболезненно. Возможна патологичес­кая подвижность зуба II—III степени, что связано с деструкцией кол-лагеновых структур, особенно косо расположенных. ЭОД — 100 мкА н выше. Слизистая оболочка отечна, гиперемированна, симптом ва-зопареза положительный. Наличие свищевого хода с гнойным отде­ляемым, пальпация переходной складки болезненна.

Проявляется в трех формах:

1. обострившийся хронический верхушечный фиброзный пери­одонтит;

2. обострившийся хронический верхушечный гранулирующий периодонтит;

3. обострившийся хронический верхушечный гранулематозный периодонтит.

Дифференциальная диагностика. Обострившийся хронический верхушечный периодонтит необходимо дифференци­ровать со следующими заболеваниями: острым верхушечным периодонтитом в фазе экссудации, локальной формой пародонтита в ста-

29

дии абсцедирования, невралгией тройничного нерва, хроническим верхушечным периодонтитом в периоде ремиссии обострения.

Обострившийся хронический верхушечный периодонтит диффе­ренцируют с острым верхушечным периодонтитом в фазе экссуда­ции.

Общие признаки:

а) наличие всех симптомов острого и хронического воспаления;

б) резкая боль при перкуссии;

в) резкая боль при прикосновении и накусывании на больной зуб;

г) ЭОД — более 100 мкА;

д) увеличение лимфатических узлов и болезненность их при паль­ пации;

е) повышение температуры тела, озноб, общее недомогание. Ра з л и ч и я :

а) длительность заболевания (выясняется из анамнеза);

б) данные рентгенографии: отсутствие изменений верхушечного периодонта при остром верхушечном периодонтите; наличие изме­ нений, выраженных либо расширением, деформацией периодонталь- ной щели, деструкцией компактной пластинки периодонта или де­ структивными нарушениями костной ткани в области верхушки кор­ ня, при обострившихся формах хронического верхушечного перио­ донтита;

в) дисколорит эмали и дентина при обострившихся формах хро­ нического верхушечного периодонтита, что связано с длительностью срока заболевания;

г) отсутствие свищевого хода при остром верхушечном перио­ донтите; наличие свищевого хода, из которого выделяется гнойный экссудат, обязательно при обострившихся формах хронического вер­ хушечного периодонтита.

2. Обострившийся хронический верхушечный периодонтит не­обходимо отличать от локальной формы пародонтшпа в стадии абс­цедирования.

Общие признаки:

а) наличие всех признаков воспаления;

б) увеличение регионарных лимфатических узлов.

30

Различия :

а) бочкообразное изменение конфигурации и размеров 1-2 меж­ зубных сосочков;

б) появление обильного кровотечения при прикосновении к меж­ зубному сосочку при гингивите и пародонтите;

в) выделение гнойного экссудата при пальпации края десны;

г) наличие подвижности зуба;

д) сохранение электровозбудимости пульпы зуба в пределах

2- 6 мкА;

е) на рентгенограмме - резорбция костной ткани по вертикаль­ ному либо смешанному типу в области проекции больного пародон-

та.

3. Обострившиеся формы хронического верхушечного периодон­тита следует дифференцировать с невралгией тройничного нерва, которая характеризуется наличием курковых зон, выявляющихся из анамнеза и при пальпации. Чаще всего при невралгии тройничного нерва подозреваемые зубы интактны, перкуссия их безболезненна, а боль может возникать только в том случае, если сам зуб является кур­ковой зоной.

4. Дифференциальную диагностику обострившихся форм хро­нического верхушечного периодонтита с хроническими верхушечны­ми периодонтитами проводят в период ремиссии обострения около-верхушечного процесса или во время лечения обострившихся форм хронического верхушечного периодонтита. В постановке диагноза помогает тщательный сбор анамнеза и внутриротовая рентгеногра­фия больного зуба.

ЛЕЧЕНИЕ

Объектом вмешательства при лечении верхушечного периодон­тита являются корневой канал с его многочисленными разветвлени­ями, дентинные канальцы с обильной микрофлорой, а также ткань периодонта, находящаяся в состоянии острого или хронического вос­паления. И.ГЛукомский (1958) назвал влияние на эти системы "прин­ципом тройного воздействия". Такие методы должны обеспечить купирование воспалительного процесса в околоверхушечных тканях, Допускать его распространения в челюстно-лицевой области, спо-

31

собствовать восстановлению функции периодонта и, наконец, исклю­чить возможность инфекционно-токсического и аллергического вли­яния околоверхушечного патологического очага на организм.

Эти требования выполнимы только при идеальном эндоканаль-ном лечении верхушечного периодонтита, так как при применении других методов лечения (ампутации корня, гемисекции, резекции верхушки корня, реплантации, физиотерапии) обеспечивается выпол­нение лишь некоторых требований, обязательных при лечении око­ловерхушечной патологии. Значит, все методы, кроме эндоканального, следует рассматривать как вспомогательные, применяемые в тех случаях, когда эндоканальное лечение неосуществимо либо не дос­тигает цели.

Лечение острого верхушечного периодонтита

Лечение верхушечного периодонтита представляет собой доволь­но сложную задачу, что обусловлено многообразием форм его прояв­ления, анатомо-топографическими особенностями строения зуба и периодонта, большим выбором медикаментозных средств, индиви­дуальной реактивностью организма.

Лечение острого верхушечного периодонтита в стадии инток­сикации проводится в одно посещение:

1. Обезболивание.

Для реализации принципа безболезненного лечения зубов целе­сообразно использовать только высокоэффективные анестетики, об­ладающие минимальной токсичностью. Сегодня весьма популярны 2—4% раствор ультракаина, 4% раствор альфакаина, 4% раствор септанеста, 2% раствор лидокаина и его зарубежные аналоги (2% ра­створ ксилестезина, 3% раствор прессикаина, 2% раствор ксилонора).

Для усиления анестезирующего эффекта и продления действия анестетика следует добавлять 0,1% раствор адреналина гидрохлори­да (1 капля на 10—15 мл анестетика), 0,05% раствор норадреналина гидрохлорида или их зарубежные аналоги (эпинефрин, норэпинефрин). Однако практикующий и особенно начинающий терапевт-сто­матолог должны помнить, что вазоконстрикторы противопоказаны пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным

32

диабетом в стадии декомпенсации, а также лицам преклонного воз­раста.

Провести полное обезболивание зуба с учетом его групповой

принадлежности позволяют наиболее эффективные виды местного обезболивания — проводниковая, инфильтрационная, интралигаментарная и внутрикостная анестезия.

, 2. Удаление повязки или старой пломбы, препарирование кари­озной полости.

Обработку кариозной полости проводят с соблюдением всех эта­пов: раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование кариозной полости. Желательно использовать скоростной (турбинный) наконеч­ник, при отсутствии его — исправный невибрирующий наконечник, острые твердосплавные соответствующего размера боры. Для пол­ной эффективности обезболивания обязательным является фиксация больного зуба указательным и большим пальцами левой руки.

3. Раскрытие полости зуба

Раскрытие полости зуба должно быть проведено так, чтобы ее стенки были продолжением стенок кариозной полости.

Задача раскрытия заключается в создании широкого и удобного доступа инструмента к полости зуба и устью корневого канала.

Его проводят по общеизвестным приемам. Однако существуют некоторые особенности: вскрытие пульповой камеры в зубах с кари­озными полостями II—IV классов Блека ведется через кариозную по­лость, которая непременно выводится на жевательную или оральную поверхность. Если же кариозная полость расположена по V классу Блека, то проводится препарирование основной полости, а затем рас­крывается пульповая камера через интактную эмаль и дентин

Весь некродентин, старые нерациональные пломбы, мешающие эндодонтическим манипуляциям, должны быть удалены. Препари­рование осуществляется на высокоскоростном оборудовании с по­мощью алмазных или твердосплавных боров

Вскрытие и удаление крыши пульповой камеры выполняют ша­ровидным и фиссурным борами соответственно, стараясь удалить на­висающие края, обеспечивая тем самым свободный доступ к устью корневого канала и самому каналу

Необходимо отметить специфику топографии полостей зубов в

33

ИВ,..

зависимости от их групповой принадлежности и возраста пациента. Зубы у лиц молодого возраста имеют широкую пульповую камеру, у пожилого человека — узкую (облитерированную).

4. Расширение устья корневого канала.

Расширение устья проводят с целью снятия навесов (козырьков) дентина над входом в корневой канал, только воронкообразное устье позволяет эндодонтическому инструменту беспрепятственно опус­титься в корневой канал.

5. Эвакуация распада пульпы из корневого канала. Эндоканальную инструментальную обработку проводят с целью

удаления из просвета корневого канала инородных частиц, пищевых остатков, распада пульпы, инфицированного и размягченного денти­на и прохождения облитерированных участков корневого канала. В процессе данной обработки достигается устранение препятствий (ден-тикли, петрификаты), расширение и выравнивание просвета корне­вого канала. Тщательная эндоканальная обработка обеспечивает плот­ное прилегание корневой пломбы.

Работу всеми эндодонтическими инструментами следует прово­дить поэтапно, пристеночно и вполоборота.

6. Медикаментозная обработка корневого канала. Медикаментозную обработку корневого канала осуществляют

соответствующими антидотами, нераздражающими антисептически­ми растворами, подогретыми до 40°С, 0,1 % раствором перманганата калия, 3% раствором гипохлорида натрия, 0,02% раствором фураци-лина, 0,1% раствором димексида, 0,06% раствором хлоргексидина.

После медикаментозной обработки корневой канал обезжирива­ют и высушивают сухими стерильными турундами на корневой игле или бумажными пинами соответствующего размера.

7. Пломбирование корневого канала.

Пломбирование канала проводят в первое посещение современ­ными эндоканальными пломбировочными материалами. Завершает­ся этот этап контрольной рентгенографией. Качественным считается пломбирование корневого канала до физиологического верхушечно­го отверстия.

8. Наложение постоянной пломбы.

Преследует восстановление зуба как органа: анатомической фор-

мы его функциональной способности и активности, высокой эсте­тичности.

Лечение острого верхушечного периодонтита в фазе экссуда­ции проводится тактикой отсроченного лечения.

В первое посещение проводят с обезболиванием препарирование кариозной полости или трепанацию коронки зуба турбинным наконечником, раскрытие полости зуба, расширение ус­тья корневого канала, удаление распада пульпы из корневого канала и раскрытие верхушечного отверстия.

Критерием контроля открытия верхушечного отверстия служит появление экссудата в просвете корневого канала. В первое посеще­ние зуб оставляют открытым, больного предупреждают о том, что необходимо перед едой в зуб ввести маленький ватный тампон (врач обязан продемонстрировать это), а после приема пищи полость рта прополоскать и ватный тампон из кариозной полости удалить. Если острый верхушечный периодонтит осложняется периоститом, отме­чаются гиперемия и отек слизистой оболочки, болезненная пальпа­ция и сглаженность переходной складки в области больного зуба, повышение температуры тела, изменение формулы крови (сдвиг лей­коцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). В этом случае назна­чают курс антибиотиков широкого спектра, десенсибилизирующие препараты (диазолин, супрастин, димедрол, пипольфен, тавегил, фенкарол). В это же посещение выполняют разрез по переходной склад­ке, с рассечением надкостницы, рану дренируют.

Во второе посещение осуществляют сбор анамнеза (болел ли зуб, возникала ли боль при пережевывании пищи), после чего оценивают объективный статус: состояние слизистой оболочки, окружающей больной зуб, лимфатических узлов, данные перкуссии, наличие или отсутствие экссудата в корневом канале.

При отсутствии жалоб и удовлетворительном общем и местном

состоянии больного приступают к инструментальной обработке кор-

вого канала. Проводят ее поэтапно, движением "на себя", под каи-

антисептика, внесенного на браншах пинцета в полость зуба.

рументальная обработка с целью удаления путридных масс, некротизированного дентина и расширения корневого канала проводится эндодонтическими инструментами (см. с.42).

34

35

Далее следует медикаментозная обработка корневого канала. Применяют протеолитические ферменты, 0,5% раствор фурацилина, 0,25% водный раствор мефенамината натрия, 0,1% раствор декамина, 0,15% раствор декаметоксина, 3—5% раствор перманганата ка­лия, препараты, содержащие ЭДТА. Наилучший результат при меди­каментозной обработке корневого канала достигается при использо­вании ЭДТА и 3% раствора гипохлорида натрия.

Затем корневой канал обезжиривают, обезвоживают, высушива­ют сухими стерильными турундами на корневой игле или бумажны­ми пинами и пломбируют одним из пломбировочных материалов до верхушечного отверстия. После контрольной рентгенограммы, под­тверждающей качество пломбирования, накладывают постоянную пломбу.

Лечение хронических форм верхушечного периодонтита

Успех лечения этих форм периодонтита обусловлен эвакуацией содержимого корневого канала, качественной механической и меди­каментозной обработкой с последующей идеальной его обтурацией

Цель — исключить корневой канал как источник воспаления периодонта и активно воздействовать на деструктивные процессы в околоверхушечных тканях.

Лечение любых форм хронического верхушечного периодонти­та показано в одно посещение.

Как правило, проводят:

1 Препарирование кариозной полости с соблюдением всех прин­ципов и этапов.

2. Раскрытие полости зуба.

3.Расширение устья корневого канала и создание хорошего дос­тупа к нему.

4 Удаление путридных масс и некротического дентина под ан­тисептической ванночкой с использованием всего ассортимента эндодонтического инструментария.

Для успешного проведения инструментальной обработки требу­ется:

а) обеспечить рабочее место качественным эндодонтическим инструментом;

36

б) проводить тщательный визуальный осмотр верхушки инстру­ мента для своевременного выявления грубых деформаций с целью предотвращения отлома;

в) точно соблюдать углы поворота инструментов в зависимости от выполняемых манипуляций: бурав в широких каналах нужно вра­ щать в пределах 90-180°, а в узких - только в пределах 45-90°; дриль- боры в широких корневых каналах следует вращать в пределах 360°, т.е. до полного оборота, а в узких - не более чем на 45-90°;

г) очищать инструмент от некротизированных тканей и дентин- ных стружек после очередной работы в корневом канале в антисеп­ тическом растворе (3% раствор перекиси водорода, 2% раствор хло­ рамина, 0,2% раствор хлоргексидина и др.);

д) использовать инструмент в пределах корневого канала, чтобы не травмировать периапикальную ткань и не протолкнуть инфици­ рованный дентин за верхушку корня;

е) расширять корневой канал так, чтобы в него свободно прони­ кал инструмент, имеющий диаметр на 2-3 номера больше, чем диа­ метр инструмента, который вводили в начале его обработки.

Многие авторы предлагают проводить инструментальную обра­ботку по прохождению и расширению корневого канала одним инст­рументом - буравом, а в трудных случаях (узкие и облитерированные корневые каналы, наличие дентиклей и т.д.) использовать дриль-боры. Однако при инструментальной обработке наилучший резуль­тат дает их сочетанное применение.

Прохождение корневого канала осуществляют медленными вра­щающими движениями в пределах половины оборота, т.е. 180° (на 9Q вправо и на 90° влево), путем продвижения инструмента вперед по каналу до тех пор, пока он не внедрится в плотный участок денти­на. При выведении инструмента из канала режущая поверхность его ЭДаляет некротический дентин. В узких корневых каналах, когда бурав или пульпэкстрактор слишком туго входит, следует сначала пройти ^0 с помощью дрильбора и только после этого приступить к работе буравом и рашпилем. Прохождение корневого канала начинают дриль-2°Р°м маленького размера (№ 1, 2, 3). Этот инструмент выдерживает большую нагрузку на скручивание. Его вводят поступательно-вращальными движениями право и влево в пределах 180° на рабочую

37

глубину (до упора в твердые ткани), после чего делают 1-2 полных оборота до заклинивания верхушки дрильбора в узкой части канала. Процедуру повторяют до свободного перемещения инструмента в корневом канале. Чередуя инструменты большого и малого размера, добиваются его расширения и очищения.

Во время инструментальной обработки следует применять ме­дикаментозное орошение корневого канала самыми эффективными и популярными антисептиками (3% раствор гипохлорида натрия, 5% раствор димексида, 0,2% раствор хлоргексидина).

5. Обезжиривание и обезвоживание стенок корневого канала.

С этой целью современная стоматология рекомендует использо­вать препараты, содержащие ЭДТА: Netispad, Styptic (ф-SPAD); Largal ultra, Canal plus (ф-Septodont).

6. Пломбирование корневого канала до физиологического апек­ са с последующей рентгенографией, констатирующей качество об- турации.

Показано пломбирование корневого канала твердеющими пас­тами и гуттаперчей. Первую порцию пломбировочного материала вносят в корневой канал на кончике иглы Миллера и подводят под давлением к верхушке корня с помощью ватной турунды, что позво­ляет качественно обтурировать апекс; вторую порцию - на каналонаполнителе (типа Lentulo), благодаря чему ускоряется процесс запол­нения корневого канала.

7. Наложение постоянной пломбы, позволяющей восстановить зуб как полноценно функционирующий орган на долгие годы.

Пациенты с деструктивными формами верхушечного периодон­тита ставятся на диспансерный учет. Повторное клинико-рентгенологическое обследование проводят спустя 3, 6, 12 месяцев. Если при обследовании через 12 месяцев больной не предъявляет жалоб, а на рентгенограмме в области верхушки корня не обнаруживаются па­тологические изменения, то дальнейшего наблюдения не требуется, пациент снимается с диспансерного учета. Если же через 12 меся­цев, даже при отсутствии жалоб больного, рентгенологически оп­ределяется деструкция околоверхушечных тканей, требуется повтор­ное лечение - удаление корневой пломбы, механическая и медика­ментозная обработка корневых каналов с последующим их пломби-

38

пованием. Нередко решается вопрос о применении хирургического метода лечения, т.е. зубосохраняющей операции (гемисекция, ампу­тация корня, резекция верхушки корня, реплантация).

Лечение хронического верхушечного периодонтита в стадии обострения

Оно обусловлено особенностями клинических проявлений и со­ставляет как бы два этапа: первый идентичен лечению при остром верхушечном периодонтите в фазе экссудации; второй - лечению хро­нического верхушечного периодонтита.

Важно отметить, что при нарастании воспалительных явлений зуб удаляется.

При деструктивных формах верхушечного периодонтита повтор­ное рентгенологическое обследование проводится через 3,6,9,12 ме­сяцев. В случае наличия жалоб больного, увеличения очага деструк­ции, появления или сохранения свищевого хода, неполноценно зап­ломбированного корневого канала рекомендуется хирургическое ле­чение.

Качество эндодонтического вмешательства является одной из самых серьезных и актуальных проблем стоматологии. При лечении периодонтита необходимы современные инструменты для их прохож­дения, расширения и пломбирования, что обеспечивает полную обтурацию основного канала корня и его ответвлений. Некоторые ме­тоды обтурации не приводят к желаемому результату по техничес­ким причинам, и полное заполнение канала бывает сопряжено с оп­ределенными сложностями. Доказано, что почти половина всех не­удач в области эндодонтии связана с неполной обтурацией корневых каналов. Врачи сталкиваются с множеством проблем при обработке корневых каналов: образование выступов, перфорации, блокировка инструмента в канале, анатомическая и топографическая индивиду­альность, поломка инструмента. В последнее время создано большое количество инструментов и материалов, которые позволяют успеш­но провести механическую и медикаментозную обработку каналов зуба и надежно обтурировать их.

39

Современные достижения в области клинической эндодонтии будут рассмотрены ниже.

Определение длины корневого канала. Рабочей длиной назы­вается расстояние от устья корневого канала (зафиксированного стопером) до физиологической верхушки, которая никогда не совпадает с анатомической. Реальная разница между анатомической длиной канала и рабочей длиной (физиологический апекс) составляет при­мерно 1-2 мм. После того как сформирован достаточный доступ к каналам и зуб изолирован от слюны и окружающих тканей, необхо­димо определить длину корневого канала (рабочую длину).

Цель этой операции - обозначить длину канала с тем, чтобы все инструменты находились только в его пределах, не выступая за вер­хушку. Рабочую длину подтверждают рентгенологически или с по­мощью аппарата Formatron IV.

Техника рентгенологического определения рабочей длины. После изучения предварительного рентгено­вского снимка подбирается файл в соответствии со средней вероят­ной длиной канала.

Файл в зависимости от предполагаемой длины вводят в канал до момента сопротивления в апикальной трети. Перед введением раци­онально его изогнуть, для того чтобы соблюсти направление канала, ведь он бывает изогнут в нижней части. После введения инструмен­та в канал до упора стоппер придвигают к устью корневого канала зуба, и делается рентгеновский снимок с инструментом в канале. Затем измеряют расстояние от кончика файла до стоппера и регист­рируют с помощью мини-эндоблока либо обычной линейки для эн­додонтии.

Одно из правил, которое всегда следует соблюдать при опреде­лении длины корневого канала, заключается в том, что нужно стре­миться замерить длину канала до его физиологического сужения. При измерении не следует пользоваться тонким инструментом, так как в этом случае он может пройти через физиологическое сужение и вый­ти за пределы корня.

Рентгенологический метод исследования позволяет определить рабочую длину корневого канала, степень его искривления и прохо­димости, наличие перфорации и качество заполнения пломбировоч-

ным материалом корневого канала. Метод весьма точен и надежен. Однако данный метод противопоказан беременным и кормящим жен­щинам, маленьким детям и лицам, прибывшим из мест повышенной радиации. Следует заметить, что на рентгеновском снимке мы видим только рентгенологическую верхушку корня зуба, которая находится недостаточном отдалении от пульпо-периодонтального разобщения, или физиологической верхушки корня (1,5—2,5 мм), и не всегда соот­ветствует анатомическому верхушечному отверстию, что важно и не­обходимо учитывать при измерении рабочей длины корневого кана­ла и его обтурации.

Техника электронного определения рабо­чей длины зуба. Для нахождения физиологического апекса без рентгеновского снимка пользуются электронным искателем Formatron IV (ф.РагкеИ). Принцип определения апикального отверстия основан на разнице в электрическом сопротивлении между мягкими тканями полости рта и твердыми тканями зуба. Апекс-локаторы показывают на световом табло расстояние (в 10-х долях миллиметра) между кон­чиком инструмента, введенного в канал, и верхушечным сужением.

Один электрод прикрепляют к губе, второй вводят в канал, та­ким образом резко повышается сопротивление. Продвижение внутриканального электрода к верхушке снижает сопротивление, а когда кончик иглы доходит до верхушечного отверстия, ответное сопро­тивление падает, т.е. достигает предела проводимости мягких тка­ней. Это фиксируется прибором и выдается в виде звукового сигнала и соответствующих показаний на табло.

При применении аппарата Formatron IV, если инструмент выхо­дит за верхушечное отверстие, загорается указатель "И" (желтая лам­почка) и раздается звуковой сигнал. Если кончик инструмента дохо­дит до верхушечного отверстия, то высвечивается цифра "0" и разда­ется звуковой сигнал. Когда апекс-локатор определяет перфорацию корня, подается звуковой сигнал и высвечивается знак "G".

Электронный апекс-локатор обеспечивает высокую надежность показаний в пределах 85—90%. Как и при определении рабочей дли­ны корневого канала рентгенологическим способом, клинический опыт и возможность критически оценивать полученные результаты имеют большое значение. Всегда следует учитывать анатомические

40

41

вариации, дефекты, возможные неточности любого инструмента или прибора.

При работе с электронным локатором необходимо помнить, что значительные анатомические отклонения корневой системы могут повлиять на показания аппарата. Нужно иметь в виду, что апикаль­ное отверстие анатомически может располагаться значительно ниже верхушки корня и не соответствовать представлению, на котором основывается наш отсчет - 0,5-1,5 мм короче рентгенологической верхушки.

После определения рабочей длины начинают инструментальную обработку канала.

Эндодонтический инструментарий

Цель его использования - расширение и формирование канала от верхушки до устья.

Принципы работы с эндодонтическим инструментарием следу­ющие:

1. внимательно анализировать первоначальный диагностический рентгеновский снимок;

2. не начинать обработку и формирование канала до тех пор, пока не определена его рабочая длина;

3. иметь представление об анатомии и топографии зуба и корне­вого канала;

4. слегка сгибать инструмент перед введением в канал, если пред­полагается его искривленность;

5. соблюдать принципы механической и медикаментозной обра­ботки (очищать инструмент всякий раз перед его повторным введе­нием, никогда не прилагать усилий, если инструмент "зажало" в ка­нале, использовать инструменты последовательно от меньшего к боль­шему);

6. поддерживать апикальное сужение чистым, прочищая его фай­лом № 10 или 15;

7. исследовать каждый инструмент, прежде чем помещать его в канал, и выбрасывать подозрительные, не задумываясь.

Н.С.Жохова, И.М.Макеева (1996), Е.В.Боровский (1997) предда-

гают классификацию и практическое применение современных эндодонтических инструментов ф. Maillefer и Tulsa Dental Product.

Рассмотрим основные инструменты (ф. Maillefer), которые ис­пользуются для обработки корневых каналов. Их можно разделить на следующие группы:

1. Инструменты для расширения устья корневого канала: Gates Glidden, Largo и Orifece opener.

Gates Glidden - имеет небольшую рабочую поверхность на длин­ном тонком стержне, поэтому он предназначен для расширения ус­тья и верхней трети канала. Выпускается серия из 6(1-6) размеров с сечением 050, 070, 090, 110, 130, 150.

Largo и Orifece opener - отличаются большой рабочей поверхно­стью, что позволяет использовать их для прохождения каналов одно­корневых зубов, а также небного канала верхних моляров и дисталь-ных каналов нижних моляров. Выпускается серия из 6 размеров с сечением 070, 090, ПО, 130, 150, 170.

2. Инструменты для прохождения корневых каналов: K-Reamer, K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden Medium и K-Nitiflex.

Для прохождения корневых каналов применяют инструмент под общим названием Reamer (дриль). В зависимости от кривизны и тол­щины каналов используют римеры следующих типов:

K-Reamer - выпускается 20 размеров в соответствии со стандар­тами ISO (08-140).

K-Flexoreamer - в отличие от K-Reamer этот инструмент облада­ет гибкостью, что позволяет использовать его в тонких и искривлен­ных каналах. Выпускаются в серии из 6 размеров (15-40).

K-Flexoreamer Golden Medium - инструмент промежуточного раз­мера, который используют в тех случаях, когда возникают затрудне­ния при переходе от инструмента одного размера к следующему. На­пример, при трудности введения K-Flexoreamer № 25 после № 20 следует применять промежуточный инструмент № 22. Выпускаются в серии из 6 размеров (12-37).

При работе римерами необходимо совершать движения, анало­гичные движению при подзаводке часов.

K-File-Nitiflex - дополнительный инструмент для прохождения °чень искривленных и тонких каналов, он отличается неагрессивной

42

43

верхушкой, повышенной гибкостью и памятью формы, так как изго­товлен из никель-титанового сплава (50% никеля, 50% титана).

3. Инструменты для расширения и выравнивания каналов: K-File, K-FlexoFile, K-FlexoFile Golden Medium, Hedstroem File.

Важным этапом инструментальной обработки каналов является их расширение, поэтому нужно не только пройти канал, но и расши­рить его для качественной обтурации на 2-3 размера.

K-File, K-FlexoFile - гибкие каналорасширители (буравы) при­меняют для расширения каналов значительной искривленности. Вы­пускаются в серии из 6 размеров (015-040).

K-FlexoFile Golden Medium - гибкий каналорасширитель проме­жуточных размеров - позволяет облегчить переход от одного разме­ра к следующему. Выпускается серия из 6 размеров (012-037).

При работе файлами необходимо совершать возвратно-поступа­тельные движения, а не вращательные.

Однако довольно часто сечение канала имеет грушевидную или овальную форму, что затрудняет его обтурацию. Для качественной обтурации канал следует выравнивать.

Hedstroem File - корневой бурав - инструмент для выравнивания корневых каналов.

При выравнивании каналов этими инструментами допустимы только поступательные движения, так как при попытке вращения по оси возможен отлом инструмента в канале. Выбранный Hedstroem File должен быть на один размер меньше ранее использованного фай­ла, например, после K-File № 30 используют Hedstroem File № 25.

Для удобства работы все эндодонтические инструменты имеют маркировку трех типов:

1. цветовая маркировка ручки инструмента отражает его принад­лежность к определенному размеру;

2. цифровая маркировка, принятая Международной организаци­ей стандартов (ISO), отражает величину диаметра верхушки инстру­мента (так, инструмент № 25 имеет диаметр верхушки 0,25 мм, а инструмент № 55 - 0,55 мм). По этой системе все инструменты обо­значаются соответствующими номерами: 06, 08, 10, 15,20,25, 30,35, 40,45,50,55,60,70,80,90, 100, ПО, 120, 130, 140;

3) геометрическая маркировка (треугольник, квадрат, круг) на­носится на ручку инструмента и указывает на его принадлежность к определенной группе - Reamer, File, Hedstroem File. K-Reamer мар­кирован в виде треугольника; K-File имеет обозначение в виде квад­рата; круг обозначает, что это Hedstroem File. Геометрическая марки­ровка не всегда отражает форму поперечного сечения инструмента, так как у одного и того же типа инструмента она может меняться в зависимости от его размера. Например, File и Reamer до № 40 имеют квадратное сечение, что обеспечивает повышенное сопротивление отлому. Начиная с № 45 инструменты производятся из заготовок с треугольным поперечным сечением для придания им высокой режу­щей активности боковых поверхностей.

Технические особенности изготовления файлов и римеров. Все эти инструменты производят методом закручивания. Для их из­готовления используется только высококачественная нержавеющая сталь. Заготовкой служит проволока с круглым сечением, которая ста­чивается до получения нужной граненой формы. В зависимости от того, какой инструмент (файл или ример) и какого он размера, выби­рается разное поперечное сечение заготовки. До 40-го размера сече­ние файлов и римеров квадратное, от 45-го до 140-го ( по ISO) — треугольное. Это объясняется тем, что инструменты большого раз­мера с квадратным сечением слишком жесткие. Фирма Maillefer из­готавливает также гибкие файлы и римеры (начиная с № 15) с треу­гольным поперечным сечением.

Если сравнить схематически структуру волокон металла при дан­ном способе изготовления, то будет видно, что они не прерываются при скручивании, а непрерывно располагаются по всей длине инст­румента при любом изгибе, и это значительно усиливает его проч­ность.

Если сравнить часть файла и римера, между ними будет заметна Разница. Файл имеет большую закрученность на одну единицу дли­ны, чем ример.

В отличие от файлов и римеров Hedstroem File изготавливают посредством применения техники стачивания. Инструменты, полу­ченные этим методом, отличаются большими режущими способнос-

44

45

тями. Отрицательными свойствами их является то, что при стачива­нии фрезой проходит разрыв волокна металла вдоль инструмента. Такие инструменты более подвержены перелому и обладают пони­женной прочностью, поэтому при использовании Hedstroem File дви­жения при работе должны быть только возвратно-поступательными.

Римеры и файлы могут иметь различные углы закручивания (от 20 до 60 °), разную длину закручивания, разные кончики. Требова­ния ISO предписывают, чтобы угол кончика римера и файла состав­лял 75°. Это так называемый безопасный кончик.

Также данная фирма проводит цветомаркировку стопперов: ри­меры имеют голубые стопы; K-FlexoFile - желтые; Hedstroem File -черные.

K-Flexoreamer имеет голубой стоп и безопасный кончик, К-FlexoFile - желтый стоп и безопасный кончик.

На особом месте среди файлов стоит File-Nitiflex. Достоинством этого инструмента является его фантастическая гибкость, которая дает ему неоспоримые преимущества при прохождении через всю кри­визну канала, особенно в молярах и апикальной части.

Помимо ручных инструментов, которые перечислены выше, фир­ма выпускает инструменты для машинной обработки каналов: К-римеры и хедстремфайлы. Нужно помнить, что эти инструменты долж­ны применяться только в специальных наконечниках с возвратно-по­ступательным движением. Вращательные движения для этих инст­рументов категорически запрещены.

В настоящее время существуют наконечники, в которых можно использовать и обыкновенные ручные инструменты.

4. Инструменты для пломбирования корневых каналов:

- инструменты для введения в канал эндодонтических паст и кор­ невых герметиков - каналонаполнители Lentulo;

- инструменты для конденсации гуттаперчи: спредеры, плагеры. Lentulo, по сути дела, обычный каналонаполнитель ф. Maillefer,

который был изобретен более 60 лет назад французским дантистом Lentulo. Он предложил использовать коническую форму спирали, которая повторяет топографию канала. Часто возникает вопрос, ка­кова должна быть частота оборотов наконечника для правильного

46

использования данного инструмента. Сам автор изобретения дока­зал что идеальная скорость вращения 100—200 об ./мин.

Для пломбирования корневых каналов также может использо­ваться корневая игла Millera.

Внедрение в практику терапевтической стоматологии новых пломбировочных материалов для обтурации корневых каналов (в частности, гуттаперчи) способствовало появлению и развитию раз­ного рода уплотнителей (конденсоров). К ним относятся:

спредер - ручной инструмент, предназначенный для проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом кана­ле;

плагер - ручной инструмент для проведения вертикальной кон­денсации гуттаперчи в корневых каналах. В отличие от конусообраз­ного спредера плагер имеет цилиндрическую форму и штопферообразную верхушку.

Машинные конденсоры используются для термомеханической конденсации гуттаперчи в канале.

Лекарственные средства

Лекарственные средства для обработки корневых каналов долж­ны соответствовать следующим требованиям:

1. обладать бактерицидным и бактериостатическим эффектами;

2. отличаться десенсибилизирующим действием;

3. не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;

1. оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентин-ные канальцы;

5) не терять эффективности в присутствии органических веществ; 6) быть химически стойкими и сохранять это свойство при про-

Дошкительном хранении;

7) по возможности не иметь запаха и специфического вкуса;

8) способствовать регенерации и быть толерантными к тканям периодонта.

Для

медикаментозной обработки корневого канала применяют

хлорсодержащие препараты - 3% раствор гипохлорида натрия, 0,2%

раствор хлоргексидина, 1% раствор хлорамина.

47

Перекись водорода в виде 3% раствора используется исключи­тельно как промывная жидкость. Рекомендуется поочередное при­менение гипохлорида натрия и перекиси водорода для промывания корневых каналов. В этом случае возникает бурная реакция с выде­лением свободного кислорода и хлора, в результате чего дентинная стружка активно вымывается из канала.

Иодинол - представляет собой комплексное соединение йода с синтетическим поливиниловым спиртом. Препарат обладает выра­женным бактерицидным и фунгицидным эффектами, способствует ускоренной регенерации тканей периодонта, стимулирует фагоцитар­ную активность лейкоцитов. В эндодонтии применяется в виде"1% раствора (Е.М.Беликова, 1964; Ю.Д.Сосновский, З.Д.Асеева, 1969).

Препараты ннтрофуранового ряда - 0,02% раствор фурацили-на, 0,5% раствор фуразолидона, 0,5-1% раствор диоксидина, 0,01% раствор фурагина — обладают широким спектром действия в отно­шении грамположительных и грамотрицательных штаммов, а также микроорганизмов, резистентных к другим медикаментам.

Также применяют 0,1-0,25% раствор мефенамината натрия, ко­торый отличается противовоспалительным и анестезирующим эф­фектами, стимулирует эпителизацию тканей.

В арсенал лекарственных препаратов для эндоканального лече­ния входят и протеолитические ферменты. Они легко растворяют­ся в воде и изотоническом растворе хлорида натрия, способны рас­щеплять некротические массы, разжижать экссудат, сгустки крови, не повреждая периодонта (Р.Ф.Данилевский , Л.А.Хоменко, 1976).

Хороший эффект достигается благодаря использованию раство­ров трипсина, химотрипсина, лизоцима, панкреатина, дезоксирибо-нуклеазы, поскольку они стимулируют фагоцитоз, разрушают неко­торые бактериальные токсины, оказывают противовоспалительное и противоотечное действия, создают неблагоприятные условия для раз­вития микрофлоры в очаге воспаления.

В.И.Гречишников (1981) для медикаментозной обработки кор­невых каналов в зубах с деструктивными изменениями верхушечно­го периодонта предложил лннкомицин-трипсиновую смесь (0,5 г линкомицина в 5 мл 1% раствора трипсина). Благоприятно также влияет 0,1% раствор лизоцима (на физиологическом растворе). Мри