Подтипы специфических расстройств личности

В МКБ-10 выделяют следующие подтипы РЛ:

Код	Расстройство личности
F 60.0	Параноидное
F 60.1	Шизоидное
F 60.2	Дисоциальное
F 60.30 F 60.31	Эмоционально неустойчивое импульсивный подтип пограничный подтип
F 60.4	Истерическое
F 60.5	Ананкастное (обсессивно-компульсивное)
F 60.6	Тревожное (уклоняющееся, избегающее)
F 60.7	Зависимое
F 60.8	Другое (например: гипертимное, нарциссическое, пассивно-агрессивное, инфантильное и т.д.)

Параноидное расстройство личности

Распространенность: 1-2% населения. Чаще у мужчин, представителей национальных меньшинств, жителей государств с тоталитарным режимом, эмигрантов, глухих.

Ключевое слово – «недоверие».

Лица с параноидным РЛ воспринимают себя как добродетельных, а других людей – как вероломных, нечестных, скрывающих нехорошие замыслы (А.Бек, А.Фримен, 2002). Они считают, что другие люди намерены причинить им вред, поэтому избегают близких отношений. Ничто не делает человека одиноким в большей степени, чем его недоверие к людям. Они осторожны, подозрительны. Время от времени они обвиняют других людей в плохом отношении к себе, вызывают в ответ враждебную реакцию, которая еще больше подкрепляет их убеждения.

Их подозрительность характеризуется крайним напряжением и направленностью внимания. Внимание у них намного острее нормального. Например, они могут заметить малейшую асимметрию в чернильных пятнах Роршаха или незначительные детали на таблицах ТАТ, не замеченные человеком, проводящим тест, которому казалось, что он знает эти картинки “наизусть”. От его внимания не ускользнут обычные вещи, и уж, конечно, не ускользнет ничего, что хотя бы отчасти связано с его предубеждением (Шапиро Д., 2000).

Параноидные люди живут в постоянной готовности. Они почти всегда находятся в состоянии полной мобилизации. Напряжение, проявляющееся в этой готовности, а также в интенсивном, ищущем внимании, отражается и на их мускулатуре. Стоит только легко прикоснуться к плечу параноидного человека, и вы тут же почувствуете сокращение мышцы, слишком быстрое, чтобы сам человек мог осознать.

Основная эмоция – гнев, реже тревога по поводу предполагаемых злоупотреблений.

Они склонны к образованию сверхценных идей (А. Бек, А. Фримен, 2002). Осуждают слабости и недостатки других людей, особенно на работе. Однако они не способны увидеть собственные ошибки и крайне чувствительны к критике. Они часто винят других в тех неприятностях, которые случаются в их собственной жизни, и постоянно затаивают обиду.

Параноидное РЛ нужно отличать от:

• шизотипического расстройства (также подозрительность, но еще и чудаковатость, эксцентричность);

• бредового расстройства (их идеи не столь нелепы и не столь неотвязны, как бред, бред более стабилен);

• шизофрении (галлюцинации и расстройства мышления) (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Возможные причины параноидного РЛ

Психодинамические теории усматривают его причины в ранних взаимоотношениях с требовательными родителями, в особенности с отстраненным, жестким отцом и чрезмерно опекающей, но отвергающей ребенка матерью. Психодинамические объяснения почти всех РЛ очень сходны: их суть в систематическом плохом отношении в период детства и отсутствии любви. У таких детей накапливается чувство сильного гнева. Поскольку они проецируют это чувство на окружающих, больным начинает казаться, что они подвергаются все большим угрозам (Комер Р., 2005).

Для установления отношений сотрудничества с пациентом важно (А. Бек, А. Фримен, 2002):

- не торопиться убеждать клиента довериться консультанту;

- не настаивать на обсуждении болезненных тем (пусть выбирает темы для обсуждения сам);

- принять его недоверчивую позицию и демонстрировать свою открытость, надежность, постоянство через действия, через свое поведение в контакте (легче доверять действиям, чем словам).

Стиль обращения должен быть профессиональным, уважительным и несколько дистанцированным. Лучше внимательно вслушиваться в обвинения и жалобы больного, избегая вставать на чью-то сторону («я не заметил, что к Вам плохо относятся»). Поменьше юмора (плохо понимают и воспринимают как насмешку).

Помощь

Самая частая ошибка – попытка переубедить, что к ним относятся не так плохо, как они думают (А. Бек, А. Фримен, 2002). Кроме убеждения в том, что окружающие опасны и злы; важное значение имеет сниженное у параноидных личностей чувство «собственной эффективности». Если бы параноидные личности больше верили в свою способность воспрепятствовать агрессии, у них бы не было потребности постоянно быть начеку. Поэтому первое с чего нужно начинать – помочь этим пациентам увеличить чувство собственной эффективности (более эффективно, чем разубеждать в определенных подозрениях).

Этого можно добиться двумя путями:

1) в тех случаях, когда клиент недооценивает свои способности – повысить самооценку;

2) если слабо развиты навыки самозащиты - поработать над их усовершенствованием (например – тренинг навыков общения или преодоления тревоги), это также может повысить чувство собственной эффективности.

Другая форма вмешательства – коррекция дихотомичного представления о надежности людей (представления клиента не во всех случаях искажены – в окружении могут быть действительно опасные люди). Однако нет стопроцентных подлецов, как нет и людей, которым можно доверять на сто процентов. Можно попросить пациента расположить знакомых людей по степени доброжелательности.

Третья форма вмешательства – направляемое открытие (влияние собственного поведения на отношение окружающих). «Как бы вы сами отнеслись к замкнутому угрюмому соседу?».

И только на четвертом месте – дискуссия по поводу конкретных параноидных убеждений.