Этиология

Вопросам этиологии пневмоний вновь стали уделять пристальное внимание, начиная с 70-х годов, когда появились сообщения о деструктивных процессах в легких нестафилококковой природы. Так еще в 1884 году установлена роль пневмококка в развитии острых пневмоний, как у детей, так и у взрослых. Пневмококки из мокроты детей, больных крупозной пневмонией, выделялись в 94-100% случаев. Вторым по частоте возбудителей пневмоний являлась палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae). До 1940 г. все пневмонии считались бактериальными и связывались в основном с пневмококками. Сейчас частота его высеваемости снизилась до 4-7%, почти полностью исчез пневмококк как фактор вирусно-бактериальных пневмоний и как возбудитель самостоятельного заболевания. Их место заняли зеленящие стрептококки и, особенно, стафилококки, отличительным свойством которых являлась быстрая выработка резистентности к любому антибиотику. При этом полностью сохранялись их патогенные свойства.

Известно, что нормальная микрофлора играет огромную роль в поддержании определенного уровня неспецифических иммунологических факторов, иммуноглобулинов, антител. Изменение соотношений во флоре человеческого тела может сопровождаться снижением устойчивости организма, на фоне которого особенно легко размножаются устойчивые к лекарственным воздействиям штаммы. Такими штаммами в первую очередь являются стафилококки. Все это создало возможность широкого распространения стафилококков, как у здоровых, так и у больных людей и усилило их роль как возбудителей пневмоний. Появились сообщения о распространении особых пневмоний, получивших название стафилококковых, отличающихся тяжелым течением и все более трудно поддающихся терапии. Как правило, стафилококковые пневмонии возникают на фоне или после острых респираторных вирусных инфекций, т.е. по существу являются вирусно-бактериальными. Особенно часто они осложняют острые респираторные заболевания у детей раннего возраста.

Существует также особая гематогенная форма стафилококковых пневмоний, при которых стафилококки попадают в легкие не обычным аэрогенным путем, а гематогенно из различных гнойных очагов (инфильтраты мягких тканей, пиодермии, отиты, фурункулы). Эта форма пневмонии наиболее часто поражает детей до 1 года с отягощенным преморбитным анамнезом. Под влиянием лечения антибиотиками возможен переход вегетативной формы стафилококка в L форму, которая персистирует в организме и может реверсировать в исходную патогенную форму при неблагоприятных воздействиях и условиях, когда снижается резистентность организма.

Кроме перечисленных микроорганизмов, в мокроте больных пневмониями обнаруживались грамположительные и грамотрицательные диплококки, кишечная палочка, палочка инфлюэнцы (Пфейффера), микрококки, палочка Фридлендера, грибы рода Candida. Большинство авторов, изучающих этиологию пневмоний в период после начала применения антибиотиков, подчеркивают, полиэтиологичность пневмоний, участие в их генезе разнообразных микробных ассоциаций. Как правило, в мокроте обнаруживаются одновременно 2-3 и более видов микроорганизмов. Возможно, микробные ассоциации не обладают просто суммой свойств различных микроорганизмов, а приобретают качественно новые свойства. То же можно сказать о вирусно-микробных ассоциациях, в которых симбиоз микроба и вируса может менять свойства каждого из них. Нужно подчеркнуть роль кишечной палочки в развитии пневмоний на первом году жизни. Среди этих штаммов обычно преобладают энтеропатогенные.

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) как возбудитель пневмонии обнаруживается чаще у больных, госпитализированных по поводу кого-либо основного, часто хронического заболевания. Возникновению пневмоний, вызванных синегнойной палочкой, способствует длительное применение антибиотиков, ведущих к отбору устойчивых штаммов. Пневмонии, вызванные грамотрицательными палочками, составляют 2-3% пневмоний (Gatmaitan e.a., 1970).Большая часть пневмоний, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами, сопровождается бактериемией, что учитывается при диагностике и идентификации возбудителя пневмонии.

В отсутствие эпидемий гриппа, во время которых значительно повышается удельный вес стафилококковых пневмоний, большинство тяжелых пневмоний связано с кишечной и синегнойной палочками или палочкой Фринлендера (Tillotson, Federman, Lerner, 1968, Sanford, 1969).

Особую группу пневмоний составляют поражения легких, обусловленные простейшими, грибами. Так, Pneumocystis carini вызывают интерстициальную пневмонию, попадая в альвеолы воздушно-капельным путем. Встречаются и грибковые пневмонии, вызванные микроорганизмами из рода Candida albicans. Дети заражаются от матерей и персонала. Развитию этих пневмоний особенно способствуют применение антибиотиков и вызываемый ими дисбактериоз.

Наблюдается зависимость характера поражения легких от вида микроорганизма:

- образование бронхоэктазов при стафилококковой инфекции;

- геморрагические, некротические поражения при инфицировании палочкой Пфейффера;

- развитие бронхоэктазов, бронхиолитов, вызванных ею же;

- образование хронических абсцессов и секвестрация легкого при флиндлендеровских пневмониях;

-гнойные пневмонии с быстрым образованием бронхоэктазов при инфекции гемолитическим стрептококком.

Помимо непосредственного этиологического фактора, обусловившего острый или хронический бронхолегочный процесс, в течение процесса, его рецидивировании и появлении осложнений определенную роль может играть реинфекция другой флорой, особенно если больных содержат в общих палатах и не соблюдают меры строгой изоляции. Особое значение имеет реинфекции при антибиотикотерапии, способствующей уничтожению облигатной флоры верхних дыхательных путей, развитию дисбактериоза, на фоне которого легко приживаются и размножаются устойчивые микроорганизмы.

Микробиологические исследования должны проводиться повторно и многократно в процессе лечения. Одновременно необходимо контролировать и чувствительность флоры мокроты к антибиотикам с целью смены их или повышения дозы.