2.2. Виховальні цілі пов'язані з:

- Розвивати творчі здібності в процесі лабораторного, експериментального, клінічного, теоретичного дослідження проблемних питань удосконалення матеріалів та методики виготовлення мостоподібних протезів.

- Формування у студентів професійної компетентності та уміння логічно мислити.

- Формування у студентів принципів медичної етики та деонтології.

3. Матеріали доаудіторной самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни	Знати	Вміти
Попередні знання
а) анатомія б) фізіологія в) топограф-фічна ана-томія г) фармако-логія д) хірургічна стоматологія	Будову зубів різних груп та топографію порожнини зуба. Фізіологію, резервні сили та біомеханіку пародонта Розташування судинно-нервових пучків, кровопостачання та інервацію різних груп зубів. Види анестетиків, їх склад та властивості Види анестезій, методику проведення.	Відпрепарувати зуби різних груп з урахуванням зон безпеки. Вибрати оптимальну конструкцію мосто-подібного протезу з урахуванням резервних сил та біомеханіки пародонту для запобігання пере-грузки та виникнення травматичної оклюзії Вибрати вид анестезії Вибрати оптимальний вид анестезії. Провести відомі види анестезії для знеболення різних груп зубів.
2. Внутрішньо предметна інтеграція
а) матеріало-знавство та пропедевтика ортопедичної стоматології	Види відбиткових матеріалів, їх властивості, методику застосування Основні та допоміжні матеріали, які використовуються в незнімному протезуванні. Методику препарування зубів під різні види коронок та ін. Клініко-лабораторні етапи виготовлення різних конструкцій мостоподібних протезів.	Вибрати оптимальний відбитків матеріал для отримання відбитку. Вибрати оптимальний матеріал для виготовлення мостоподібного протезу. Відпрепарувати зуб під вибрану конструкцію для опори мостоподібного протезу. Вибрати раціональну конструкцію мостоподібного протезу, за протезувати хворого, оцінити якість.

4. Вміст теми, граф логічної структури.

Мостоподібні протези є найбільш поширеною конструкцією при протезуванні включених дефектів зубних рядів. Такі протези за розмірами не виходять за межі зубного ряду й передають жувальне навантаження на кістки щелеп через періодонт, тобто природним шляхом. Практично не порушують мову, температурну, тактильну й смакову чутливість, мають надійну фіксацію та стабілізацію. За умовою застосування сучасних матеріалів та технологій можуть відновити естетичні норми та повноцінну жувальну ефективність. Процес адаптації до таких протезів відбувається порівняно швидко.

Але крім позитивних властивостей вони тією чи іншою мірою можуть негативно впливати на опорні зуби ( перевантаження зубів, неохідність їх препарування, шкідлива дія на крайовий пародонт ). При користуванні штамповано-паяними мостоподібними конструкціями можливі явища гальванозу, алергічні прояви.

Окрім протезування часткових дефектів зубних рядів мостоподібні протези використовують і при інших патологічних станах зубощелепної системи. При цьому вони можуть виконувати як лікувальну, так і профілактичну функцію. Мостоподібні протези можуть бути постійними або тимчасовими і відігравати основну або споміжну роль при лікуванні вторинних деформацій зубних рядів, патологічного стирання зубів, захворювань СНЧС, тканин пародонту ( в якості шин або шин-протезів ), як елементи ортодонтичних або щелепно-лицьових апаратів.

Мостоподібні протези можуть бути незнімними, якщо вони фіксовані на опорних зубах вісфат-цементом, і знімними, якщо вони фіксуються опорно-утримуючими елементами.

Тому знання елементів біомеханіки мостоподібного протеза, принципів його конструювання, показання та протипоказання до використання різних видів, володіння методикою обстеження та підготовки протезного поля, знання особливостей лабараторного та клінічного виготовлення вибраної конструкції є невід`ємною умовою для успішного лікування хворого стоматологом-ортопедом.

Класифікація мостоподібних протезів

1. За матеріалом, з якого виготовлений:

а) Металеві; б) Пластмасові; в) Комбіновані;

2. По засобу з`єднання тіла протеза з опорними елементами:

а) Штамповано-паяні;

б) Зварні;

в) З`єднані засобом проточного лиття;

г) Суцільнолиті;

3. Конструкції за проміжною частиною:

а) Висячі; б) Сідловидні; в) Дотикові;

4. Конструкції за опорною частиною:

а) На коронках; д) На півкоронках;

б) На вкладках; е) На штифтових зубах;

в) На комбінованих коронках; є) На кламерах;

г) На екваторних коронках; ж) На замкових кріпленнях;

5. В залежності від стану фіксації:

а) Незнімні; в) Адгезивні;

б) Знімні; г) Розбірні;

6. За розтошуванням опор по відношенню до дефекта:

а) З двохсторонньою опорою;

б) З односторонньою опорою (консольні);

в) Полігональні;

Показання до виготовлення мостоподібних протезів:

1. Наявність малих та середніх дефектів зубного ряду обмежених зубами з обох сторін ( 2 клас дефектів зубного ряду за Бетельманом, 3 та 4 класи за Кенеді );

2. Протезування кінцевих дефектів зубного ряду у випадку, коли є протипоказання до протезування знімними протезами і якщо тіло мостоподібного протеза складається не більш ніж з одного штучного зуба.

При виборі конструкції мостоподібного протеза слід враховувати певні закономірності, які впливають на характер та величину жувального тиску, що діє на тіло мостоподібного протеза і передається на опорні зуби. Механізм розподілу навантаження в першу чергу залежить від місця прикладання навантаження, довжини та ширини тіла протеза, особливостей конструкції протеза. Є.М.Жулєв (1995) рекомендує дотримуватись наступних основних принципів при конструюванні мостоподібного протеза:

I). Опорні елементи протеза і його проміжна частина повинна знаходитись на одній лінії. Криволінійна форма проміжної частини мостоподібного протеза приводить до трансформації вертикальних і горизонтальних навантажень в обертові. Навантаження, що прикладається до найбільш виступаючої частини тіла мостоподібного протеза діє як важіль, величина якби знаходиться в прямому відношенні від кривизни тіла протеза. Зменшення кривизни проміжної частини мостоподібного протеза буде сприяти зниженню ротаційної дії трансформованого жувального навантаження.

II). При виборі опорних зубів мостоподібного протеза треба уникати використання зубів з дуже високими клінічними коронками, особливо якщо такі зуби мають вкорочений корень. Цей принцип витікає з того, що величина горизонтального навантаження на зуб є прямо пропорційна висоті клінічної коронки, і при значній її висоті виникає загроза функціонального перевантаження опірного зуба з появою його патологічної рухомості.

В той же час не слід використовувати зуби з дуже низькими клінічними коронками, які не дають змоги надійно з`єднати опірну і проміжну частину мостоподібного протеза, тому що знижена площа прилягання тіла протеза до опорних елементів.

III). Ширина жувальної поверхні мостоподібного протеза повинна бути меншою ніж ширина жувальної поверхні природних зубів, які замішають. Оскільки любий Мостоподібний протез функціонує за рахунок резервних можливостей пародонта опорних зубів, звуження жувальної поверхні тіла протеза зменшує навантаження на опорні зуби.

IV). Жувальне навантаження на опірний зуб обернено пропорційно відстані його прикладання до опірного зуба.

Таким чином, чим ближче до опірного зуба прикладене навантаження, тим більший тиск падає на цей зуб, і навпаки. Зовсім протилежна закономірність виявляється при конструюванні мостоподібного протеза з односторонньою опорою в подібному випадку. Чим далі від опірного зуба прикладене навантаження, тим більше навантажується цей зуб.

V). Цей принцип пов`язаний з необхідністю відновлення контактних пунктів між опорними елементами мостоподібного протеза з зубами, які знаходяться поруч. Цей захід дозволяє зберегти неперервність зубної дуги і сприяє більш рівномірному розподілу жувального тиску.

VI). Цей принцип передбачає правильне конструювання мостоподібного протеза з точки зору нормальної оклюзії. Мостоподібний протез не повинен блокувати рухи нижньої щелепи, підвищувати висоти прикусу за рахунок контактів, занижувати його, якщо до протезування висота прикусу була не фіксована.

VII). Останній принцип полягає в необхідності конструювання таких мостоподібних протезів, які в максимальному ступені відповідали вимогам естетики. Для цього потрібно використовувати найбільш вигідні в естетичному відношенні облицювальні матеріали, застосовувати такі опорні елементи і проміжну частину, які забезпечують надійне кріплення до них пластмаси, кераміки чи композитного матеріалу.

Що стосується кількості опорних зубів, які необхідно включити в мостоподібний протез, треба враховувати не тільки механізм розподілу жувального тиску з протеза на опорні зуби, але й компенсаторні можливості здорового періодонту цих зубів і дотримуватись правила: сума жувальних коефіцієнтів опорних та штучних зубів при протезуванні мостоподібним протезом не повинна перевищувати подвоєну суму жувальних коефіцієнтів опорних зубів.

Важливо пам`ятати, що навіть при правильному виборі конструкції незнімного протеза побічна дія його відносно функціонального перевантаження опорних зубів повністю не може бути виключена.

Дослідження Х.А.Каламкарова показали, що функціональне перевантаження зубів мостоподібними протезами з односторонньою опорю при протезуванні відсутніх корінних зубів, приводить до патологічної рухомості опорних зубів, нахилу їх в бік дефекта, від чого дистальний кінець тіла протеза при низьких клінічних коронках починає опиратися на слизову оболонку, травмуючи її. В таких конструкціях часто відламується тіло протеза. А якщо тіло має широку жувальну поверхню або значну довжину (при наявності двох штучних зубів) опірний зуб буде перевантажений значно більше ніж вдвоє, негативна дія протеза ще помітніша.

Таким чином при протезуванні кінцевих дефектів використовувати мостоподібні протези можна тільки в тому випадку, коли по тій чи іншій причині не показані знімні протези. Консольні протези не можна застосовувати при пародонтозі, низьких клінічних коронках опорних зубів, патологічні рухомості зубів. Якщо виникає потреба в використанні такої конструкції, то потрібно:

1. для опори використати два поруч розташовані зуба;

2. оклюзійну поверхню штучного зуба моделювати вдвічі вужчаю ніж природній;

3. добре вирівняти оклюзійні взаємовідносини з антагоністами.

При середніх деформаціях зубного ряду показання до мостоподібного протеза може бути розширене в тому випадку, коли його антагоністами є знімний протез, або можливість виготовити протез на полігональній основі. В цьому випадку в блок штучних зубів можна включити не 1-2, а 3-4 зуба.

При відсутності одного зуба в боковій ділянці протезування виправдано з точки зору відновлення безперервності зубного ряду, профілактики вторинних деформацій і функціонального перевантаження окремих зубів.

При дефекті зубного ряду у фронтальній ділянці на перше місце виступає естетичний фактор. Мостоподібний протез в таких випадках можна фіксувати на полу коронках, комбінованих коронках, штифтових зубах. Найбільш естетичні конструкції – металопластмасові та металокерамічні. При протезуванні одного відсутнього зуба ( різець, клик, премоляр ) застосовуються протези з односторонньою опорою. При цьому тіло протеза у всіх без винятку випадках повинно мати чечевоподібну форму з ріжучим краєм, навіть якщо заміщається премоляр.

Зруйновані карієсом різці і ікли дають широку можливість використати їх для опори мостоподібного протеза. Досить міцні, майже круглі в поперечнику корні, часто з широкими каналами являють собою зручні опори для штифтових зубів та куксових штифтових вкладок. Тому питання видалення цих зубів, або їх коренів вирішується тільки після ретельного їх обстеження.

Мостоподібні протези протипоказані при таких клінічних умовах:

1). Великі дефекти, обмежені зубами з різною функціональною орієнтованістю;

2). Дефекти, обмежені дистально зубом з патологічною рухомістю;

3). Дефекти, обмежені зубами з низькими клінічними коронками;

4). Дефекти, при яких зуби антагоністи мають вторинні деформації прикусу в вертикальному напрямку ( значне зубо-альвеолярне подовження антагоністів в напрямку дефекта ), коли протезування мостоподібним протезом потребує попередньої спеціальної ортодонтичної або хірургічної підготовки;

5). Наявність патологічних змін з боку періодонту опорних зубів ( хронічний гранулюючий або грануломатозний періодонтит );

6). Наявність маргінального гінгівіту, зубного камення в пришиїчній ділянці опорних зубів;

7). Пародонтоз ( за винятком показань до виготовлення незнімної конструкції у вигляді коронкової, ковпачкової або іншої шини та шини-протеза ).

Захворювання пародонту, подовження клінічної коронки, атрофія зубної альвеоли і патологічна рухомість I ступеня, а також стани після лікування хронічного періодонта потребують збільшення числа опор мостоподібного протеза шляхом підключення в систему сусідніх зубів. Збільшення числа опор перетворює протез в шину, яка більш здатна протидіяти значним зусиллям , які виникають при жуванні.

Адгезивні мостоподібні протези.

В 1981 році Лівадітіс та Томсон з університета в Меріленді (США) запропонували конструкцію мостоподібного протеза та засіб його фіксації, який став відомий під назвою “Меріленд міст”, або адгезивний мостоподібний протез. Головна особливість нового методу полягає в тому, що фіксація таких протезів здійснювалась за допомогою клеєвих композицій, що майже повністю виключело потребу в препаруванні твердих тканин опорних зубів.

Фіксація адгезивного мостоподібного протеза та його стабілізація здійснювалась за рахунок двох чинників – механічної ретенції та з`єднання його з опорними зубами за допомогою композитного матеріалу. Ці матеріали мають високу міцність склеювання та стійкість в різноманітних середовищах. Сила адгезивних зв`язків залежить від площини поверхні, яка з`єднається та товщини шару клею: чим більша товщина і тонший шар клею, тим вища міцність з`єднання. В з`язку з цим велике значення має точність прилягання каркаса до зуба та розмір площини утримуючих елементів.

В основу вибору конструктивних особливостей протезу закладені:

1. Параметри дефекту;

2. Анатомічні особливості зубів (вираженість екватора);

3. Сила жувального тиску в зоні протезування;

4. Адгезивні сили, які виникають при з`єднанні різних матеріалів;

5. Напрямок та циклічність сил жувального тиску;

6. Ступінь агресивності рідкого середовища порожнини рота;

Опорними та утримуючими елементами адгезивного мостоподібного протезу є оклюзійні накладки та кламерна система, які сприймають та розподіляють вертикальні та горизонтальні компоненти жувального тиску.

Оклюзійні накладки мостоподібного протеза відповідають формі і розташуванні оклюзійних накладок бюгельного протеза.

Утримуючі елементи здебільшого повторюють камерну систему дугового протеза. Відмінність полягає в тому, що вестибулярні частини кламера зменшують до розмірів амбразурних елементів багатоланкового кламера.

Оральна частина утримуючого кламера повинна обіймати 2/3 або ½ однойменної частини зуба. При цьому гінгівальна частина кламера не повинна доходити до ясеневого краю на 2 – 3 мм. З цією метою проводиться аналіз моделей в паралелометрі .

Нахил моделі при визначенні зони розташування утримуючих елементів проводиться так, щоб на кожному з опорних зубів домогтися найбільшої поверхні з`єднання кламера з тканинами зуба. Вибраний нахил моделі покаже і шлях введення опорно-утримуючих елементів на опорні зуби. Частіше цей шлях введення адгезивних протезів вертикальний з послідуючою зміною зміщення протезу з орального положення в вестибулярне.

Каркас протезу моделюють з бюгельного воску на вогнетривкій моделі, на якій в визначених межах розташування опорних та утримуючих елементів моделюють з бюгельного воску каркас протеза. Після лиття каркас обробляють та припасовують на робочій моделі. Якщо протез комбінований на нього наносять облицювальний матеріал (крім опорно-утримуючих кламерів).

В клініці лікар перевіряє точність прилягання елементів протезу до опорних зубів, контролює оклюзійні взаємовідносини при різних рухах нижньої щелепи, перевіряє точність форми та кольору штучних зубів.

Фіксацію протеза проводять в декілька етапів. Не знімаючи протез з опорних зубів, простим гостро заточеним олівцем на ньому окреслюють контури опорних та утримуючих елементів. Протез знімають і означенні поверхні емалі протравлюють по методиці, яка застосовується при пломбуванні зубів композитним матеріалом. Після промивання протравлюючого розчину тканини зуба і каркас протеза висушують. Адгезивний матеріал наносять тонким шаром на внутрішню поверхню опорно-утримуючих елементів і оброблені ділянки зубів. Протез фіксують на опорні зуби. Залишки матеріалу видаляють. Твердіння матеріалу повинно проходити при зімкненні щелеп в центральній оклюзії.

Адгезивный мост стал одним из последних достижений в эстетической стоматологии. Всё чаще единичные дефекты зубных рядов восполняют не мостовидными протезами, а сложными реставрациями, получившими название адгезивный мост.

В нашей стоматологии адгезивный мост изготавливается в одно посещение непосредственно в полости рта. Такая реставрация обладает высокими эстетическими качествами.

Адгезивный мост достаточно прочная конструкция. Он предназначен не только для восполнения косметического дефекта, но и для восстановления жевательной эффективности.

Реставрация представляет собой конструкцию, выполненную фотополимерным материалом на стекловолоконной ленте или штифтах, которые фиксируются на опорных зубах.

Нет необходимости препарировать опорные зубы под коронки. Они остаются живыми, их зубные ткани продолжают получать питание из ротовой жидкости.

Место крепления представляет собой тщательно подобранную по цвету фотополимерную пломбу, плавно переходящую в искусственный зуб.

Адгезивные мосты могут применяться для восстановления 1 отсутствующего зуба, особенно во фронтальном участке или в области премоляров.

Если со временем возникнет необходимость лечения опорных зубов, то для этого не нужно снимать мост, как это делают с ортопедическими конструкциями.

Иногда используют несколько опорных зубов, при этом укрепляют всю конструкцию стекловолоконными штифтами.

Адгезивно-мостовидные протезы (ретейнеры) не требуют препарирования всей поверхности опорных зубов. Опорные зубы обрабатываются под вкладки или накладки. Фиксация производится на композит двойного отверждения с использованием адгезивной состемы последнего поколения.

На сегодняшний день на рынке присутствует достаточно большое  количество различных материалов и технологий для изготовления адгезивно-мостовидных протезов. В первую очередь, все материалы отличаются по своей структуре – это может быть металл, полиэтилен (Ribbord,Connect, Constract), керамика (GlasSpan, прессованная керамика, Cerec), стекловолокно (FibreSplint, SplintIt, FibreKor, Vectris, EverStick), высокопрочные нити (Kevlar, Армос). Что касается волоконных систем, то они, в свою очередь, бывают наполненные (FibreKor, SplintIt, EverStick, Constract) и ненаполненные (Ribbord, Connect, GlasSpan, FibreSplint). Некоторые фирмы-изготовители выпускают готовые арматурные элементы для изготовления адгезивно-мостовидных протезов, такие как стекловолоконные балки различного сечения, понтики, стекловолоконные штифты, микрозамки (CBW, bloLINK).

 

Наиболее интересной является система Sculpture Plus/FibreKor (Penton, США). Разработанная университетом штата Коннетикут технология использования наполненного смолой стекловолокна FibreKor позволяет стоматологам уже сейчас шагнуть в будущее – век прочных, легких и биосовместимых материалов.

Адгезивно-мостовидные протезы можно устанавливать только в случае здоровой эмали с язычной стороны зубов, высоких клинических коронках опорных зубов.

 

Противопоказаниями к использованию адгезивно-мостовидных протезов являются:

- нарушение структуры опорных зубов;

- значительное разрушение опорных зубов кариесом;

- повышенная стираемость зубов и низкие клинические коронки опорных зубов или аномалии их формы;

- подвижность опорных зубов;

- глубокий прикус;

- большая жевательная нагрузка в области промежуточной части адгезивно-мостовидного протеза;

- поворот и наклон опорных зубов;

- парафункции (бруксизм и др.);

- вредные привычки (кусание ногтей и карандаша);

- выраженные диастемы и тремы;

- заболевания пародонта тяжелой степени;

- протяженность дефекта в переднем отделе верхней челюсти более двух зубов, нижней челюсти – свыше трех зубов.