2.2. Виховальні цілі пов'язані з:

- Сформировать профессиональную ответственность на этапах подготовки больного к ортопедическому вмешательству..

- Формування у студентів професійної компетентності та уміння логічно мислити.

- Формування у студентів принципів медичної етики та деонтології.

3. Матеріали доаудіторной самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни	Знати	Вміти
Анатомія	Попередні Анатомічну будову зубів, зубних рядів, скронево-нижньощелепного суглобу, групи м’язів, що здійснюють рухи нижньої щелепи.
Нормальна фізіологія	Функціонування зубощелепної системи в єдинстві та взаємозв’язку.	Проводити електроміографію (реєстрація біопотенціалів, які виникають в процесі збудження тканин) – реографію.
Психо-терапія	Наступні Знати послідовність обстеження ортопедичного хворого	Працювати з пацієнтом, знаходити спільну мову.
Незнімне протезуван-ня	Внутрішньо-предметна інтеграція Каріозні та некаріозні пошкодження твердих тканин зубів.	Поставити діагноз, скласти план лікування.
Знімне протезування	Класифікація дефектів зубних рядів за Кеннеді, класифікація беззубих щелеп (Шредер, Келлер, Оксман).

4. Вміст теми, граф логічної структури.

Вміст теми:

Обследование или диагностика в клинике ортопедической стоматологии— это процесс распознавания заболевания. Он основан на общемедицинских принципах и предусматривает выяснение причин (этиологию), механизма развития (патогенеза),  клинического проявления заболевания, т. е. морфологических и функциональных нарушений жевательного аппарата, подлежащих ортопедическому лечению. Следует помнить, что схема обследования больных нуждающихся в ортопедическом лечении, состоит из обязательных элементов и приемов, которые проводятся в четкой и определен ной последовательности. Для этого необходимо тщательно выслушать жалобы больного, собрать анамнез, касающийся как местной патологии, так и общего состояния организма, и провести клиническое обследование жевательного аппарата. Клинический диагноз необходимо ставить на основании данных объективного обследования с применением анатомических и функциональных данных. Диагноз, поставленный только на основании анатомических данных, является неполным и не характеризует компенсаторных возможностей опорных тканей и всего челюстно-лицевого аппарата. Установление современного диагноза— одна из трудных проблем медицины, несмотря на большое развитие лабораторных методов исследования. Чаще всего современный диагноз основывается на анамнезе, результатах лабораторных исследований, рентгеновском исследовании характеризует организм в состоянии покоя.  В то же время функциональные нагрузки на те же системы, обследованные в состоянии покоя, коренным образом меняют наши представления  о компенсаторных способностях организма. Первыми на это обстоятельство обратили внимание кардиологи, затем психофизиологи, работающие с летным составом. Что касается стоматологов, то, за редким исключением, в основном диагноз ставится в состоянии по коя. Между тем исследования органов и тканей, равно как и организма в целом, в состоянии покоя, чаще всего позволяет обнаружить только выраженные органические изменения, когда болезнь имеет запущенную форму. Такой диагноз мало что дает для определения состояния функции пораженных органов и почти не дает возможности судить о состоянии приспособительных и компенсаторных механизмов. Это тем более важно, так как человек никогда не находится в состоянии «абсолютного» покоя, всегда взаимодействуя с разнообразными внешними факторами. А. А. Ухтомский называет такое состояние «оперативным покоем». Следовательно,  для более глубокого понимания резервных возможностей организма и местных тканей, необходимо характеризовать их не только в состоянии покоя, но и под воздействием функциональной нагрузки, только в этом случае можно поставить функциональный диагноз— необходимую и важную часть клинического диагноза. Например, клиническим диагнозом установлен средний частичный дефект зубного ряда, и для лечения выбрано пластиночное протезирование. Это анатомический диагноз в состоянии покоя. В то время, как при обследовании того же больного с функциональной нагрузкой на местные ткани, установлено, что для больного имеет место, выраженное понижение стойкости капилляров на почве хронического общего заболевания, сопровождающегося капилляротоксикозом. В этом случае протез, опирающийся только на слизистую оболочку, вызывает ее повреждение и воспаление. По-видимому, в этом случае показано бюгельное протезирование при котором часть давления передается на естественные зубы. Кроме того, необходимо строго регламентировать пользование протезом, а также назначить общее лечение. Такая диагностика может исключить осложнения, поэтомуфункциональная диагностика должна стать методом выбора в стоматологической практике. Так, например, при хроническом гранулирующем периодонтите часто после лечения наступает период равновесия, компенсации, но так как этот зуб подвергается функциональной двойной нагрузке, то процесс обостряется и может стать причиной остеомиелита челюстей. Поэтому в данном случае целесообразно: При диагностике  установить причину и давность утраты зубов, длительность заболевания (при пародонтозе и пародонтите), состояние пищеварения после утраты зубов. Важно выяснить, как и чем лечили ранее больного, носил ли он протезы. Только после этого можно приступать к исследованию, которое состоит из следующих этапов:

1. Внешний осмотр: симметрия лица, складки, положение губ, их движение при речи.

2. Пальпация лимфатических узлов.

3. Исследование органов полости рта.

4. Осмотр слизистой оболочки полости рта, мягкого, твердого неба, языка, дна полости рта, определение податливости слизистой оболочки, ее цвета.

5. Исследование зубов: а) количество зубов; б) их положение (супраокклюзия, инфраокклюзия, скученность зубов, диастемы); в) состояние твердых тканей, кариес и его осложнения; г) форма зубов— выраженность коронок; д) цвет, зубные отложения; е) аномалии структуры твердых тканей зубов: гиперплазия, гипоплазия эмали; ж) физиологическая и патологическая стираемость, клиновидные дефекты; з) устойчивость зубов, наличие патологических карманов и их состояние; к) состояние периапикальных тканей; л) аномалии числа прорезавшихся зубов: адентия, ретенция (полная, неполная). Пальпация применяется в случае необходимости выяснить степень подвижности слизистой оболочки альвеолярного отростка, для выявления острых краев альвеолярного отростка и других особенностей.

6.   Исследование зубных рядов (ретенция, адентия, сверхкомплектные зубы).

7.   Прикус— соотношение зубных рядов в состоянии центральной окклюзии. Центральная окклюзия есть частный случай артикуляции, характеризующийся максимальным количеством контактных точек между нижними и верхними зубами, а суставные головки в этот момент располагаются у основания ската суставного бугра. Во время исследования необходимо определить тип прикуса— физиологического или патологического.

          Различают 4 основных, типа физиологических прикусов: ортогнатический, прогенический, бипрогнатический, прямой. Типы аномалий прикусов:

-чрезмерное развитие обеих челюстей,

-чрезмерное развитие нижней челюсти,

-чрезмерное развитие верхней челюсти,

-недоразвитие обеих челюстей,

-недоразвитие нижней челюсти,

-недоразвитие верхней челюсти,

-глубокое резцовое перекрытие,

-открытый прикус,

-глубокий прикус,

-перекрестный прикус.

              Патологический прикус приводит к нарушению функции височно-нижнечелюстного сустава, что проявляется в развитии воспалительно-дистрофических заболеваний (артриты, артрозы), которые крайне плохо поддаются лечению.

 ВЫРАВНИВАНИЕ ДЕФОРМИРОВАННОЙ ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ,       ИСПРАВЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ НАКЛОНЕННЫХ И СМЕЩЕННЫХ ЗУБОВ.

                Феномен Попова(1980) — может проявиться в виде вертикального смещения зуба или группы зубов без вовлечения в процесс альвеолярного отростка, или вертикального смещения зуба или группы зубов с одновременным ростом альвеолярного отростка. Это чаще всего является следствием потери зубов антагонистов в детском или молодом возрасте. При первом виде деформации обычно наблюдается только об­нажение корня зуба. Ортодонтическое лечение в порядке подготовки зубных рядов к протезированию в этих случаях (если сошлифовывание недостаточно) состоит в наложении дезокклюзионной пластинки, в контакте с которой при смыкании зубных рядов находятся только смещенные зубы. В результате пользования дезокклюзионной пластинкой в течение нескольких месяцев зубочелюстная система может быть перестроена, и в зубных рядах образовано место для наложения постоянного зубного протеза. Этот метод может применяться, и дает хорошие результаты вне зависимости от возраста больного. Сроки лечения сокращаются в молодом возрасте. При отсутствии показаний к ортопедическому лечению и в случаях отказа больного, ликвидация феномена Попова возможна путем укорочения зубов с предварительным депульпированием их, или удаления зубов, образующих феномен. При резко выраженном альвеолярном отростке одновременно с удалением зубов следует оперировать альвеолярный отросток с иссечением кости и мягких тканей. Исправление положения наклоненных и смещенных зубов производится методами, описанными в ортодонтии. После исправления положения того или иного зуба необходимо последний блокировать с другими зубами. При невозможности исправить положение фронтальных зубов ортодончическими методами, что в большинстве случаев обусловлено отсутствием необходимой опоры на жевательных зубах или отказом больного носить ортодонтический аппарат, приходится удалять фронтальные зубы. Часто с одновременным иссечением костных и мягких тканей альвеолярного отростка. При одновременном удалении большого числа зубов всегда целесообразно тут же заменить их временным зубным протезом. Постоянные зубные протезы рекомендуется накладывать после полного заживления ран, образованных в связи с удалением зубов и других операций. Сроки полного заживления ран и тканей исчисляются различно, в среднем1-1,5—3-6 месяцев. Вынужденное1,5—3 месяца выжидание для многих больных является тягостным, а при потере фронтальных зубов часто затрудняет профессиональную деятельность (лектор, педагог, артист). В связи с указанным производится временное протезирование непосредственно после удаления зубов, причем, протезы изготовляются заранее. Установлено, что при завершении операции удаления зубов наложением протеза заживление открытых ран протекает более благоприятно, т. к. протез защищает раны от внешнего воздействия, способствует остановке кровотечения, формирует ткани. На альвеолярном отростке не образуются острые костные выступы. Альвеолярный отросток принимает округлую форму   соответственно форме протеза.  Сначала с обеих челюстей получают оттиски, по которым отливают модели, их составляют в центрально-окклюзионном положении и модели укрепляют в артикулятор. После этого с модели срезают зубы, подлежащие удалению, и шпателем оформляют альвеолярный отросток, придавая ему округлую форму. На такой модели изготовляют съемный пластиночный протез, который накладывают на челюсть сразу же после операции, предварительно обработав его дезинфицирующими средствами. Уход за раной состоит в ежедневном снятии протеза и обработке его и полости рта антисептиками.

ДЕФОРМАЦИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ И ПРИКУСА, СВЯЗАННАЯ С ПАТОЛОГИЕЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Наиболее распространенными заболеваниями твер­дых тканей зубов являются кариес и его осложнения (значительные разрушения коронковой части зубов, поражение групп зубов при множественном кариесе, отколы стенок, удаление зубов). При кариозном пора­жении происходит изменение анатомической формы коронок зубов, при этом могут поражаться все повер­хности зуба, что ведет к развитию патологического процесса в пародонте зубов и к деформации зубных рядов и прикуса. В первую очередь это связано с недостаточными физико-ме­ханическими (прочность) свойствами наиболее рас­пространенных пломбиро­вочных материалов (ком­позитные, пластмассовые или цементные пломбы). Со временем происходит их истирание, ухудшается фиксация, что приводит к неустойчивым окклюзионным контактам, наруше­нию контактных пунктов, снижению высоты ниж­него отдела лица и т.д. Все это является пусковым механизмом развития де­формаций зубных рядов (вертикальная, горизонтальная).

Отсутствие контактных пунктов при сохраненных зубных рядах ведет к постепенному перемещению боко­вых зубов в мезиальном направлении. Боковые группы зубов ориентированы на значительные нагрузки при пережевывании пищи. Именно они сохраняют высоту нижнего отдела лица, поэтому при разрушении окклюзионных поверхностей коронок боковых зубов, как оди­ночных, так и всей группы зубов, происходит смещение зубов-антагонистов (феномен Попова-Годона).

Нарушается окклюзионная кривая, что ведет со временем к блокированию артикуляционных движений нижней челюсти (замок). Значительное пораже­ние окклюзионных поверхностей боковых групп зубов кариесом приводит к перегрузке передних зубов, что сопровождается травмой пародонта, деформацией зуб­ных рядов (веерообразное расхождение вперед), обра­зованием диастем и трем.

Если не проводилось своевременное ортопеди­ческое лечение, то в дальнейшем происходят сагитталь­ное смещение нижней челюсти, снижение высоты нижнего отдела лица, нарушение функции ВНЧС (головки нижней челюсти смещаются кзади и кверху), развивает­ся синдром Костена.

При лечении деформаций зубных рядов и при­куса, связанных с поражением твердых тканей зубов (кариозные и некариозные поражения), необходимо определить окклюзионные контакты в полости рта и на диагностических моделях обеих челюстей, изучить при­цельные и рентгеновские снимки и ортопантомограммы, провести электроодонтодиагностику, определить высо­ту нижнего отдела лица.

Для более точного определения степени разрушения окклюзионной поверхности зубов и выбора конс­трукции протеза целесообразно пользоваться индек­сом разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ), предложенным В. Ю. Миликевичем. Всю площадь окклюзионной поверхности принимают за 1 ед. Автор определил, что при ИРОПЗ 0,55 - 0,6 по­казано применение вкладок с целью профилактики дальнейшего разрушения зуба.

При индексе 0,6 - 0,8 показано пломбирование и применение искусственных коронок, а в тех случаях, когда индекс больше 0,8, показано изготовление штиф­товых конструкций. После проведения дифференциаль­ной диагностики с другими патологиями и на основании данных обследования составляется план ортопедичес­кого лечения. При вертикальном смещении необходи­мо устранять деформацию, а затем замещать дефекты коронковой части зуба или зубных рядов. Устранение деформации осуществляют с помощью различных мето­дов в зависимости от ее вида, степени выраженности и формы клинического проявления.

С целью нормализа­ции окклюзионной поверхности и создания правильных окклюзионных соотношений при последующем протези­ровании применяют следующие методы:

1. сошлифовывание твердых тканей смещенных зу­бов;

2. метод последовательной дезокклюзии;

3. аппаратно-хирургический;

4. хирургический.

В случаях смещения зубов в горизонтальной плос­кости проводят ортодонтическое лечение. При снижении высоты нижнего отдела лица необходимо восстановить высоту с помощью временных капп, а затем постоянных ортопедических конструкций.

Вторым по распространенности патологическим процессом, приводящим к деформации зубных рядов и прикуса, является повышенное стирание твердых тка­ней зубов (локализованная или генерализованная форма). При повышенном стирании происходят нарушения анатомической формы зубов, деформации как зубных рядов, так и прикуса. При генерализованной форме мо­жет происходить снижение высоты нижнего отдела лица: ортогнатический прикус изменяется на прямой. При не­равномерном повышенном стирании происходит нару­шение окклюзионной кривой (в тех участках, где идет ускоренное стирание эмали) и перегрузка зубов или групп зубов с замедленным стиранием твердых тканей, что ведет к перегрузке пародонта этих зубов. Изменение окклюзионной кривой ведет к блокированию движений нижней челюсти и перегрузке, патологическим измене­ниям в ВНЧС.