16. Психотический уровень организации личности
Люди этого уровня опустошены, нарушены, дезорганизованы. Эти особенности формируются под влиянием ранних ограничений Я и как следствие формирования в уже в детстве психотически преорганизованного Я. Психотически преорганизованное Я преобразуется либо в невротически организованное Я, а затем в невроз, либо в психотически организованное Я и далее в психоз (см. Хрестомат. 13.2).
Психотики прибегают к примитивным довербальным, дорациональным защитным механизмам - уходу в фантазии, отрицанию, обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации.
Идентичность не интегрирована. Психотики испытывают большие трудности в ответе на вопрос "Кто Я?", описывая себя поверхностно, искажающе, примитивно.
Плохо тестируют реальность, запутаны и неадекватны. Интерпретация высказываний психотиков по поводу реальности может вызвать экзистенциальный ужас, привести пациента в еще более худшее состояние по сравнению с тем, которое наблюдалось в начале терапии.
Природа основного конфликта экзистенциальна - жизнь или смерть, безопасность или страх. Это - проблема базового доверия или недоверия, вызванная жесткими установками родителей или неопределенными, хаотичными отношениями (например, при наличии мазохистической матери и садистического отца). Для психотиков типичны монадические объектные отношения.
Основной вид психотерапии - поддерживающая техника. Интенсивный анализ и экспрессивная психотерапия не применимы. Проговаривание защит и переноса приведет к страху и недоверию. Терапевт демонстрирует надежность, доказывает, что он - безопасный объект (а не авторитетная фигура, которая может "убить"), ведет себя открыто, выполняет просветительскую функцию.
22. Интерсубъективный подход, разрабатываемый с 1970-х гг. Робертом Столороу, Бернардом Брандшафтом, Джорджем Атвудом, представляет собой развитие фундаментальных положений Селф-психологии Х. Кохута. Характерно общее стремление найти новый, основанный на опыте переживаний, язык психоанализа, критическое переосмысление основных психоаналитических концепций, уход от метапсихологии с ее механистическими, количественными и пространственными метафорами.
В качестве центрального объяснительного конструкта авторы интерсубъективного подхода разрабатывают концепцию интерсубъективного поля, представляющую процессы психического развития и лечения в качестве взаимодействия субъективных миров. Формулируемая таким образом интерсубъективная точка зрения освещает широкий класс клинических явлений, таких как перенос, сопротивление, аффективное развитие и психопатологические состояния различной тяжести. Последовательное применение этой точки зрения позволяет повысить способность аналитика к эмпатическому постижению субъективной реальности пациента и, как следствие, эффективность психоаналитического лечения.
Расширяя и переосмысляя Селф-психологию Х. Кохута авторы интерсубъективного подхода выделяют три общие фундаментальные основания: эмпатически-интроспективный метод, акцент на главенстве опыта Я (Self), понятия Селф-объекта и Селф-объектного переноса.
23. Концепция собственного «Я» Когута (Kohut H.) вытекает из аналитической работы со взрослыми пациентами с нарциссическими нарушениями личности. Он приводит описание двух типов нарциссических переносов: зеркально отражающего, с возрождением инфантильной потребности получать ответную реакцию и быть ценимым, и идеализирующего, с воссозданием потребности в идеальном объекте для поддержки не полностью сформированного монолитного «Я». Недостаточность монолитного «Я» обусловливается дефицитом материнской заботы в ранний период жизни, необходимой для эмпатических интеракций, ведущих к интернализации опыта прошлого и развитию психологической структуры. Психопатология, возникающая в результате этих ранних деприваций, объясняется нарциссизмом или ощущением собственного «Я», а не конфликтом вокруг объектных отношений, как в случае невроза. Отсюда вытекает психотерапевтическое обоснование необходимости предоставления эмпатического опыта для укрепления структуры психики, что поможет восполнить этот дефицит. Здесь просматривается некоторое сходство с психотерапевтическими подходами, пропагандировавшимися Ранком (Rank О.), Александером(Alexander F. G.) и Уинникоттом, согласно которым предположение о деприваций в раннем периоде жизни диктует необходимость предоставления эмпатических переживаний с целью исправления дефицитов и искажений личности.
Когут заменяет концепцию Эго на концепцию собственного «Я», которое является сутью личности и состоит из основополагающих устремлений, талантов, навыков и идеализированных целей. Эти составные части обладают силой, содержанием и связью друг с другом. Теория сновидений подверглась модификации и включает непосредственные переживания своего «Я», а не скрытое выражение бессознательных желаний. Когут обращает внимание на потребности в эмпатии, способствующей возникновению Я-объектных переносов, которые и создают целостное «Я». В клиническом плане его технический подход перспективен для пациентов, относящихся к категории нарциссической личности.
ФУНКЦИИ СУПЕРВИЗИИ
Кадушин (Kadushin, 1976), описывая супервизию в социальной работе, говорит о трех главных функциях, или ролях, которые он обозначает как