5. Подострые реактивные психозы

Подострые реактивные психозы развиваются медленнее острых. После воздействия психотравмирующего фактора проходит какое-то время, человек успевает психологически переработать сложившуюся ситуацию, и после этого развивается болезненное состояние. К подострым реактивным психозам относятся реактивная депрессия, реактивный параноид, истерические психозы. Реактивная депрессия характеризуется пониженным настроением, тоской; в поведении больных, их жестах, мимике отражается психотравмирующая ситуация, чаще имеющая для больного значение невосполнимой утраты (смерть близкого человека и др.). Речь тихая, монотонная, сон и аппетит нарушены. Пациентов постоянно преследуют мысли о неприятных событиях. Иногда депрессивное состояние приобретает характер взрыва тоски. В таких случаях больные мечутся, кричат, рвут на себе волосы, пытаются покончить с собой. Реактивный параноид проявляется в различных формах. Ведущим в возникновении реактивных параноидов является фактор внешней обстановки (параноиды военного времени, бред при иноязычном окружении, железнодорожные параноиды и др.). Общим для всех форм параноида являются бред (чаще всего преследования и отношения), появляющийся на фоне страха и тревоги, а также зрительные и слуховые галлюцинации. Больным кажется, что они окружены врагами, замышляющими расправу, вокруг слышен зловещий шепот, иногда отчетливые голоса недоброжелателей. Больные возбуждены, плаксивы, просят о помощи. Реактивно-истерические психозы многообразны, на первый план обычно выступают истерические сумеречные состояния (смех, пение, плач, зрительные галлюцинации, образные видения), бредоподобные фантазии, псевдодементные расстройства (утрата элементарных знаний, неправильные ответы, действия), пуэрилизм (ребячливость, капризность, детская речь) и пр.

Подострые реактивные психозы встречаются наиболее часто, особенно в судебно-психиатрической практике. К ним относят психогенную депрессию, истерические психозы, психогенный параноид, психогенный ступор. Для психогенной депрессии характерны подавленное или подавленно-тревожное настроение, сочетающееся обычно со слезливостью (слезливая депрессия), раздражительностью, недовольством, вспыльчивостью (дисфорическая депрессия). Наличие в клинической картине экспрессивно-театрального поведения, стремления привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, сострадание, нередко с демонстративными суицидальными попытками, может свидетельствовать о другом типе депрессии — истерической. Нередко у одного больного наблюдаются проявления, свойственные разным типам депрессии, например дисфорической и истерической. Во всех случаях при психогенной депрессии содержание переживаний больных связано с психотравмирующей ситуацией. При ее разрешении симптомы депрессии часто исчезают сразу, реже они существуют и течение нескольких недель. Иногда психогенная депрессия, в первую очередь истерическая, может усложняться более тяжелыми расстройствами: бредоподобными фантазиями, пуэрилизмом, псевдодеменцией.

К реактивным истерическим психозам относят синдром бредоподобных фантазий, синдром Ганзера, псевдодеменцию (псевдодементный синдром), пуэрилизм, синдром регресса поведения (синдром одичания). Синдром бредоподобных фантазий проявляется нестойкими, лишенными системы или малосистематизированными, изменчивыми по содержанию, особенно под влиянием внешних обстоятельств, идеями переоценки своего «я» или идеями величия, реформаторства, изобретательства, реже преследования или обвинения. В поведении больных часто отмечаются театральность, стремление привлечь к себе внимание. Бредоподобные фантазии возникают остро или постепенно; в первом случае вначале продолжительное время наблюдается преходящая неточная ориентировка в месте, времени, окружающем, что является следствием истерически суженного сознания. Бредоподобные фантазии могут со временем подвергаться известной систематизации и существовать в течение нескольких месяцев. По мере развития психоза синдром бредоподобных фантазий может смениться состоянием псевдодеменция или пуэрилизма.

Синдром Ганзера — истерическое сумеречное помрачение сознания с преобладанием в клинической картине явлений миморечи (на простые вопросы следуют неправильные, обычно не имеющие отношения к содержанию вопроса, ответы). Больные дезориентированы в месте, времени, окружающем, собственной личности. У одних преобладает заторможенность, у других — возбуждение с экспрессивным поведением, эмоции изменчивы; тревога, страх, элементы патетики, клоунады могут существовать изолированно или перемежаться. Больные могут неправильно выполнять простые привычные действия. Все, что происходит с больным в период сумеречного состояния, сопровождается полной амнезией. В ряде случаев синдром Ганзера сменяется псевдодеменцией.

Псевдодеменция (мнимое слабоумие) проявляется неправильными ответами или действиями на простые вопросы или просьбы. Больные совершают ошибки при элементарном счете, не могут правильно назвать число пальцев на руке, не способны перечислить названия пальцев рук: вместо того, чтобы показать нос, показывают на ухо, неправильно надевают одежду и т.п. Характерны нарушения письма — аграмматизм, пропуски букв, резкое ухудшение почерка. Часто нарушается чтение. Многие больные бессмысленно улыбаются. Перечисленные расстройства у одних возникают остро, сопровождаются двигательным возбуждением, гримасничаньем, изменчивыми эмоциями. У других больных психоз развивается постепенно. Вначале появляется тревоги и подавленность, сопровождаемые идеомоторным торможением, в дальнейшем присоединяется растерянность. Такие больные отвечают скупо: «Не знаю», «Не помню», «Забыл»; часто повторяют отдельные слова вопроса. Продолжительность психоза от нескольких недель до нескольких месяцев. О периоде болезни воспоминания отсутствуют или они отрывочны, фрагментарны.

Псевдодеменция часто сменяется пуэрилизмом, в клинической картине которого доминирует поведение и высказывания, свойственные детям. Больные делают игрушки, например из бумаги, играют ими, собирают и расклеивают картинки, фантики от конфет. Говорят с детскими интонациями, употребляют уменьшительные слова, сюсюкают, шепелявят. Вместе с тем у больных сохраняются навыки, свойственные взрослым людям (например, они умело зажигают спички и курят). Пуэрилизм часто сочетается с псевдодеменцией — псевдодементно-пуэрильный синдром.

Синдром регресса поведения (синдром одичания) относится к числу наиболее редко встречающихся форм Р. п. Поведение больного как бы уподобляется поведению животного. Часто отмечается состояние психомоторого возбуждения: больные рычат, лают, мяукают, рвут на себе одежду, обнажаются, едят руками или лакают: в ряде случаев они становятся агрессивными. Синдром одичания возникает или остро после тяжелой психической травмы и сопровождается сумеречным либо истерически суженным изменением сознания, или же представляет собой этап развития углубляющегося в своих проявлениях истерического психоза по типу псевдодеменции и пуэрилизма.

Психогенный параноид проявляется образным бредом (см. Бредовые синдромы), содержание которого представляет собой угрозу жизни больного. Характерны тревога, страх, двигательное возбуждение, нередко в форме импульсивных действий (бегство, поиски защиты, в ряде случаев — нападение на мнимых врагов), растерянность. Возникает в необычной ситуации, например при иноязычном окружении, в условиях продолжительного перемещения, требующего ожидания, смены транспорта, недосыпания. Может развиться под влиянием психогенно-травмирующих переживаний в судебно-следственной ситуации, а также в период отбывания наказаний. При этом психогенный параноид часто имеет соответствующее содержание. Больные говорят, что их преследует милиция, что их дело сфабриковано, что за ними следят с целью провокаций и т.п. В других случаях роль преследователей переносится на лиц из ближайшего окружения больных. Они «шепчутся», «переглядываются», «замолкают» при приближении больного, «намеками или прямо говорят о необходимости его уничтожения». При смене обстановки, особенно в условиях психиатрической больницы, психогенный параноид нередко быстро проходит, хотя критическое отношение к перенесенному психозу может отсутствовать в течение длительного времени При психогенных параноидах, возникающих и судебно-следственной ситуации, возможно рецидивирующее течение.

В части случаев психогенный параноид сопровождается сенсорными расстройствами, т.е. возникает галлюцинаторно-бредовое состояние Обычно появляются вербальные галлюцинации осуждающего или угрожающего содержания, способные достигать интенсивности галлюциноза. Значительно реже, как правило, на фоне истинных вербальных галлюцинаций, возникают отдельные симптомы идеаторного автоматизма — чувство внутренней раскрытости, ментизм, «мысленные» разговоры со своими преследователями (см. Кандинского — Клерамбо синдром). В части случаев ведущее место в клинической картине получает образный сценоподобный вербальный галлюциноз, отражающий психотравмирующую ситуацию, в то время как бредовые идеи остаются рудиментарными. Отдельные устрашающего содержания зрительные галлюцинации могут возникать чаще по вечерам и ночью.

Психогенный ступор характеризуется речевой и двигательной заторможенностью, обычно сочетается с вегетативными расстройствами. Он сопровождается истерическими, значительно реже депрессивными, галлюцинаторными или бредовыми симптомами. В зависимости от этого выделяют несколько вариантов психогенного ступора. Чаще отмечается истерический ступор, который может возникнуть остро, непосредственно после психической травмы. Обычно он развивается постепенно и представляет собой кульминационное расстройство при усложнении других истерических психозов — истерической депрессии, псевдодеменции, пуэрилизма. При истерическом ступоре отсутствует отрешенность от окружающего. Несмотря на заторможенность мимика и пантомимика всегда выразительны, постоянно сопровождаются отдельными симптомами, свойственными псевдодеменции или пуэрилизму. В некоторых случаях больные бывают неопрятны. Их физическое состояние, несмотря на частые отказы от еды, обычно удовлетворительное. Ступорозные явления исчезают внезапно или постепенно. Иногда при их регрессе отмечаются такие истерические симптомы, как заикание, тремор, явления астазии-абазии и др.

Депрессивный и галлюцинаторно-бредовый ступоры встречаются редко: они возникают на высоте развития соответствующих синдромов. В содержании переживаний больных всегда отражается психотравмирующая ситуация.