2. Расследование

После анализа свидетельств и собранной информации можно сделать вывод, что непосредственной причиной происшествия был несанкционированный выезд на ВПП ВС Cessna Citation.

Необходимо принять во внимание поведение и действия экипажа Cessna Citation в условиях плохой видимости, что, в сочетании с ситуацией, описанной выше и привело к столкновению. В равной степени можно отметить, что система эксплуатации международного аэропорта Милано-Линате не обеспечивала однозначного понимания инструкций, наличия адекватных процедур, допускала ошибки персонала, а схема аэропорта не соответствовала требованиям.

Следующий перечень содержит обыденные факторы, приведшие к происшествию:

• Плохая видимость (от 50 до 100 метров).

• Высокая интенсивность движения.

• Отсутствие адекватных средств визуальной навигации.

• Экипаж Cessna Citation занял неправильную РД и вырулил на ВПП без специального разрешения.

• Не была проверена подготовка экипажа Cessna Citation.

• Коммерческая важность данного рейса возможно повиляла на состояние членов экипажа Cessna Citation и решение на взлет, несмотря на погодные условия.

• Экипаж Cessna Citation не получил необходимой для полного понимания ситуации информации (AIP Italy-Jeppesen) о светосигнальной системе (красные огни, что показывают атмосферное давление и огни рулежных дорожек), маркировке (ещё неопубликованные маркировки, что непохожи на стандартный формат, S4) и знаках (не существующей РД R6), чтобы получить осведомленность о ситуации.

• В официальной документации не были опубликованы разметки (S4, S5, т.п.), они не были известны руководителям УВД, что помешало диспетчерам правильно понять точное положение Cessna Citation, т.к. в докладе экипажа упоминалось S4.

• В радиотелефонной связи использовалать нестандартная фразеология и не соблюдались процедуры, что привело к неверной трактовке сообщений.

• Неадекватность эксплуатационных процедур, позволяющих высокую интенсивность движения для погодных условий в день происшествия (ограниченная видимость) при отсутствии технических средств.

• Радио- связь велась на итальянском и английском языках.

• Диспетчеры управления воздушным движением не осознавали, что Cessna Citation находился на РД R6.

• Диспетчер руления разрешил рулить в направлении к северному (главному) перрону, не смотря на то, что сообщение экипажа Cessna Citation о их местонахождении на S4 ничего ему не говорила.

• Нечеткость инструкций, отсутствие должного обучения и погодные условия не позволяли диспетчерам ОВД полностью контролировать движение на земле.

• Стандарт аэродрома не соответствовал требованиям Приложения 14 ИКАО; требуемые разметки, освещение и знаки на РД Romeo 6 отсутствовали или не были в рабочем состоянии, что затрудняло следование им, особенно примая во внимание условия плохой видимости (различие между Romeo 5 и Romeo 6), в то же время другая разметка была неизвестна эксплуатантам (S4).

• Система управления безопасностью полетов (СУБП) не функционировала.

• Уровень компетенции и соответствие требованиям к персоналу УВД не отвечало положениям Приложения 1 ИКАО.

• Использование процедур осуществления полетов при плохой видимости (LVO) Итальянской админиатрации ENAV не соответствовало требованиям, изложенным в док 9476 ИКАО.

Совокупное воздействие этих факторов 8 октября 2001 в Аэропорту Милано-Линате полностью исключило возможность корректирующих действий и привело к происшествию.