Права и обязанности страховых медицинских организаций

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами:

1) о финансовом обеспечении ОМС;

2) на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Права и обязанности медицинских организаций

1. Медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2. Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом ОМС;

5) использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;

Важнейшим условием успешного развития обязательного медицинского страхования является внедрение системы контроля качества медицинской помощи. В системе ОМС устанавливается жесткая экономическая зависимость между оценкой качества и оплатой медицинских услуг, что требует внедрения новых организационных форм и методов обеспечения качества медицинской помощи в ЛПУ.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

1. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

2. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

3. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом ОМС.

С целью унификации подходов к экспертной оценке качества лечения внедрена методика определения коэффициента УРОВНЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ – УКЛ.

ОНДМ + ОД +ОНЛМ + ОК

УКЛ=__________________________

400

ОНДМ- оценка выполнения диагностических мероприятий

ОД- оценка диагноза

ОНЛМ- оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационных, профилактических и др. мероприятий

ОК – оценка качества лечения

Экспертное заключение формируется с использованием следующих шкал.

Шкала оценки набора диагностических мероприятий:

- диагностическое обследование не проводилось – 0%;

- выполнены отдельные малоинформативные исследования – 25%;

- обследование проведено наполовину – 50%;

- обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения – 75%;

- обследование проведено полностью – 100%;

Шкала оценки диагноза:

- несоответствие поставленного диагноза клинико-диагностическим данным –0 %;

- отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функций, наличие осложнений – 50%;

- поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям – 100%;

Шкала оценки лечебно-оздоровительных мероприятий:

- лечебно-оздоровительные мероприятия практически не проводилось – 0%;

- выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия – 25%;

- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения – 75%;

-набор лечебно-оздоровительных мероприятий выполнен полностью – 100%;

Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации:

- ухудшение состояния больного – 0%;

- без перемен – 50%;

- улучшение, выздоровление, компенсация состояния больного при неполном выполнении лечебно-диагностических мероприятий – 75%;

- улучшение, выздоровление компенсация состояния больного при полном выполнении лечебно-диагностических мероприятий – 100%;

Оценка выполнения технологии лечебно-диагностического процесса в соответствии с МЭС проводится по законченным случаям лечения.

Экспертизе подлежат до 5% истории болезни (в том числе с очным освидетельствованием) больных, выписанных из стационара, законченных случаев лечения и диспансеризации в амбулаторно-поликлинических учреждениях за период, оговоренный договором, на основании чего выводится средний уровень качества (УКЛ) учреждения. На каждый случай экспертизы больного оформляется акт установленного образца.

По результатам экспертной оценки качества лечения больных заполняется акт медицинской помощи в учреждении, на основании которого РФОМС, его филиалы или страховые медицинские организации определяют сумму штрафа в соответствии с процентом завышения УКЛ по учреждению.

( УКЛ стац - УКЛ эксп.) * 100%

П эксп. = -----------------------------------------

УКЛ эксп.

УКЛ эксп. - средний уровень качества лечения, установленный экспертизой.

П эксп. – процент завышения УКЛ, установленный экспертизой

Сумма штрафа определяется по формуле:

ФОТл * УКЛ стац.* П эксп.

Сш = -------------------------------------- , где

100

Сш – сумма штрафа в рублях;

ФОТл – фонд оплаты труда лечебных отделений за проверяемый период;

УКЛ стац. – средний уровень качества лечения, установленный стационаром;

П эксп. – процент завышения УКЛ, установленный экспертизой

С целью обеспечения качества медицинской помощи проводится также лицензирование медицинских работников и медицинских учреждений по выдаче разрешений на право заниматься профилактикой, диагностикой, лечением и реабилитацией больных.

Выдавая лицензию, государство берет на себя обязательства перед гражданами оградить их от тех медицинских работников и медицинских учреждений, которые не отвечают хотя бы минимально необходимым требованиям. В основе лицензирования лежит оценка компетентности специалистов и инфраструктуры медицинских учреждений в сравнении с установленными стандартами.