Диагностика аг и методы обследования

Диагностика и обследование больных АГ проводятся в строгой последовательности, в соответствии со следующими задачами:

• определение стабильности и степени повышения АД;

• исключение симтоматической АГ или идентификация ее формы;

• оценка общего сердечно-сосудистого риска: выявление других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения; определение у больного той или иной группы риска;

• диагностика пораженных органов мишеней (ПОМ) и оценка их тяжести.

Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:

• повторные измерения АД;

• сбор анамнеза;

• физикальное обследование;

• лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования.

Самоконтроль АД больным или его родственниками может быть чрезвычайно полезным в оценке адекватности лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ.

Амбулаторное суточное мониторирование АД. Амбулаторное СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности определить суточную вариабельность АД, ночные гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Результаты СМАД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения. Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные. Ориентировочные нормальные значения АД днем составляют 135/85 мм рт.ст., ночью 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т.к. такие состояния увеличивают риск ПОМ.

Методы обследования.

После выявления стабильной АГ следует обследовать пациента на предмет исключения симптоматических АГ. В дальнейшем определяются степень АГ, группу рис­ка и стадию заболевания.

Сбор анамнеза.

Тщательно собранный анамнез обеспечивает получение важной информации о сопутствующих факторов риска (ФР), признаках поражения органов-мишеней (ПОМ) и вторичных формах АГ.

Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ

1. Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов;

2. Диагностика вторичных форм АГ:

• семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

• наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);

• употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

• пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

• мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм);

3. Факторы риска:

• наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, дислипидемии, сахарному диабету;

• наличие в анамнезе ССЗ, дислипидемии, сахарного диабета;

• курение;

• особенности питания;

• ожирение;

• физическая активность;

• личностные особенности пациента;

4. Данные, свидетельствующие о поражении органов-мишеней:

• головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, транзиторная ишемическая атака, сенсорные и двигательные расстройства;

• сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;

• почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия;

• периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5. Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость.

6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Физикальное исследование.

Физикальное обследование больного АГ направлено на выявление дополнительных факторов риска, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (кг/м²). Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органные поражения:

Признаки вторичной АГ:

• симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга;

• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

• аускультация области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ);

• аускультация области сердца — грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);

Признаки поражения органов-мишений:

• головной мозг — аускультация шумов над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства;

• сетчатка глаза — изменения сосудов глазного дна;

• сердце — усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов хронической сердечной недостаточности (хрипы в легких, наличие периферических отеков, увеличение размеров печени);

• периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Исследования, рекомендуемые обязательно:

• общий анализ крови и мочи;

• содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

• содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды, креатинина, мочевой кислоты, калия;

• ЭКГ;

• исследование глазного дна;

• ЭхоКГ

Дополнительно рекомендуемые исследования:

• рентгенография грудной клетки;

• УЗИ почек и надпочечников;

• УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

• С реактивный белок в сыворотке крови;

• анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии;

• определение микроальбуминурии (обязательно при наличии СД).

Углубленное исследование:

• осложненная АГ — оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;

• выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга.

Исследование состояния органов-мишеней.

Обследование с целью оценки ПОМ чрезвычайно важно, т.к. оно позволяет не только определить риск развития ССЗ, но и проследить в динамике за состоянием больных, проанализировать эффективность и безопасность антигипертензивной терапии.

Для определения степени ПОМ выполняют дополнительные исследования сердца, кровеносных сосудов, почек, головного мозга. Эти исследования показаны в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента и изменение уровня риска.

Для анализа состояния миокарда проводится Эхо КГ, которая помогает в диагностике гипертрофии левого желудочка. Дополнительная информация при ЭхоКГ о толщине стенок и размерах полостей сердца способствует уточнению группы риска, определению тактики лечения. В качестве критерия нормальных величин индекс массы миокарда левого желудочка принят показатель 125 г/м² для мужчин и 110 г/м² для женщин. ЭхоКГ позволяет определить диастолическую функцию, сократимость миокарда.

УЗИ незаменимо для изучения состояния кровеносных сосудов. При УЗИ брахиоцефальных артерий определяются толщина комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротических бляшек.

Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют уровень креатинина в сыворотке крови, экскрецию альбумина с мочой. Содержание креатинина в сыворотке крови > 133 ммоль/л у мужчин и 124 ммоль/л у женщин, а также снижение клиренса креатинина < 60-70 мл/мин свидетельствуют о начальных признаках почечной недостаточности. Показано определение концентрации мочевой кислоты в крови, т.к. гиперурикемия часто наблюдается при нелеченной АГ и может коррелировать с выраженным нефроангиосклерозом.

Для оценки состояния головного мозга, особенно у пациентов после перенесенного мозговой инсульт, используются методы, позволяющие уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений. С этой целью выполняют КТ или МРТ головного мозга.

Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД	Систолическое АД	Диастоличекое АД
Оптимальное АД Нормальное АД Высокое нормальное АД АГ 1-й степени (мягкая) АГ 2-й степени (умеренная) АГ 3-й степени (тяжелая) Изолированная систоличекая АГ	< 120 120-129 130-139 140-159 160-179 > 180 > 140	< 80 80-84 85-89 90-99 100-109 > 11О <90

Если значения систолического АД и диастоличекого АД попадают в разные категории, то речь может идти о более высокой степени АГ. Наиболее точно степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты. Результаты СМАД и самостоятельных измерений АД больным и на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в кабинете врача или клинике. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны. О наличии АГ при СМАД свидетельствует среднесуточное АД >125/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях >135/85 мм рт.ст. и при измерении врачом > 140/90 мм рт.ст.

Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт.ст.

Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего сердечно-сосудистого риска. Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих ФР, ПОМ и ассоциированных клинических состояний.

В список ФР, которые должны учитываться при оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, включены: абдоминальное ожирение (АО), ХС ЛНП, ХС ЛВП и С реактивный белок. Абдоминальное ожирение вошло в перечень ФР как входящий в кластер метаболический синдром, а С-реактивный белок как имеющий такое же важное прогностическое значение для развития сердечно-сосудистых осложнений, как ХС ЛНП.

К поражению органов-мишеней отнесена микроальбуминурия, но исключено генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки, т.к. слишком часто встречается у лиц >50 лет. Протеинурия рассматривается как проявление ассоциированных клинических состояний. Повышение уровня креатинина до 1,5 мг/дл считается признаком поражения органов-мишеней, а более высокие уровни как проявление ассоциированных клинических состояний. В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. В настоящее время он по степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений приравнивается к ИБС и поэтому по значимости занимает место наряду с ассоциированными клиническими состояниями.

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска: низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск. Такая дифференциация на группы риска имеет значение для выбора тактики ведения больных АГ.

Уровень риска оценивается по модели — SCORE. По системе SCORE оценивается риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет. По системе SCORE низкому риску соответствует величина <4%, умеренному риску — 4-5%, высокому — 5-8% и очень высокому риску — >8%. Оценка риска производится с учетом пола, возраста, статуса курения, САД и ОХС.

В систему стратификации риска включена категория лиц с высоким нормальным АД. Последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза у этой категории больных с высоким риском развития ССО и, особенно при наличии АКС, в результате снижения АД.