3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы

Вопросы для самоподготовки:

• определение, виды, механизмы развития тромбоза, морфология тромба, благоприятные, неблагоприятные исходы и значение тромбоза;

• определение эмболии, ее виды в зависимости от пути движения и природы эмбола, значение эмболии для организма, исходы;

• виды, морфологические проявления, последствия и значение стаза и сладж-феномена;

• определение тромбоэмболического синдрома, причины, механизмы развития, виды, последствия для организма;

• определение синдрома тромбоэмболии легочной артерии, причины, механизмы развития, виды, последствия для организма, механизм внезапной смерти при массивной тромбоэмболии легочной артерии;

• определение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, причины, механизмы развития, виды, последствия для организма;

• определение шока, его виды, значение для организма, исходы.

4. Вид занятия – практическое занятие

5. Продолжительность занятия – 4 часа

6.Оснащение занятия

6.1. Дидактический материал:

• контролирующие компьютерные программы (тесты);

• мультимедийные атласы;

• ситуационные задачи, индивидуальные наборы тестов (16 вариантов);

• таблицы: Схема кровообращения. Тромбоз: варикозное расширение вен. Эмболия: жировая эмболия легких. Схема эмболий. Инфаркты: геморрагический инфаркт легких. Жировая эмболия в легком. Тромбоз: пристеночный тромб. Нарушения кровообращения: тромбоз (схема). Тромбоз: внутренняя и внешняя система (схема). Тромбоэмболия легочной артерии. Тромбоз (графическая структура). Эмболия (графическая структура).

• слайды с фотоснимками гистологических, гистохимических, иммуногистохимических, цитологических микропрепаратов, макропрепаратов, инструментальных методов исследования: стаз в сосудах головного мозга, тромб с началом организации, тканевая эмболия сосудов легкого, тромбоэмболия легочной артерии, геморрагический инфаркт легкого;

• макропрепараты: пристеночный тромб в аорте, тромбы в глубоких венах нижних конечностей и подвздошных артериях, тромбоэмболия легочной артерии, эмболический гнойный нефрит, метастазы рака желудка в печень, тромбоэндокардит аортального клапана, тромбоз печеночных вен, шаровидный тромб в предсердии, мозг при ДВС-синдроме;

• микропрепараты: тромб с началом организации, тканевая эмболия сосудов легкого, геморрагический инфаркт легкого;

• электронограммы: первая стадия образования тромба, третья стадия тромбоза.

6.2. ТСО (компьютер, мультимедийные видеопроектор, кодоскоп, светооптические микроскопы и др.)

7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений с применением индивидуальных наборов тестов и ситуационных задач:

Задания для самоконтроля:

1) Факторы свертывания крови, последовательно включающиеся:

а) тромбокиназа

б) амилаидаза

в) тромбин

г) гиалуронидаза

д) фибриноген

е) коллагеназа

ж) фибрин

Ответы: а,в,д,ж

2) Какое отверстие может соединить правое и левое предсердия:

а) ботталов проток

б) овальное окно

в) отверстие Люшке

г) отверстие Мажанди

Ответ: б

3) Определение стаза:

а) замедление оттока крови

б) замедление притока крови

в) остановка кровотока

г) свертывание крови

д) гемолиз эритроцитов

Ответ: в

4)Из каких сосудов возможна тромбоэмболия легочной артерии:

а) из полых вен

б) воротной вены

в) вен нижних конечностей

г) селезеночной вены

д) вен таза

Ответы: а,в,д

5)Какие исходы тромбов являются благоприятными?

а) организация

б) канализация

в) септический аутолиз

г) тромбоэмболия

Ответы: а, б

6)Что из перечисленного может послужить источником воздушной эмболии?

а) ранение артерии

б) ранение вен шеи

в) зияние послеродовой матки

г) быстрый подъем из кесона

д) газовая гангрена

Ответы: б, в

7) Осложнения у летчиков во время скоростных стартов:

а) жировая эмболия

б) воздушная эмболия

в) газовая эмболия

г) инфаркт легкого

д) обструкция сосудов пузырьками воздуха

Ответы: в, д

8) Применение небольших доз ацетилсалициловой кислоты для профилактики инфаркта миокарда основано на снижении синтеза:

а) тромбоксана А2

б) плазминогена

в) АДФ

г) протромбина

д) фибриногена

Ответ: а

Задача 1. Больной 19 лет страдал менингококкемией, осложнившейся развитием эндотоксического шока с присоединением ДВС – синдрома. Отмечались признаки легочной, почечной и сердечной недостаточности.

Вопросы: 1. Какие изменения, вероятнее всего, будут обнаружены на вскрытии во внутренних органах, головном мозге? С чем связано развитие синдрома острой почечной недостаточности?

Ответы: 1. во внутренних органах – дистрофия и фокусы некроза; в головном мозге - стазы, тромбы в капиллярах, диапедезные кровоизлияния, мелкие кровоизлияния. 2. острая почечная недостаточность связана с развитием некроза эпителия проксимальных и дистальных канальцев (некротический нефроз).

Задача 2. У 43 – летней женщины по поводу заболевания почек при внутривенном введении урографина (контрастное вещество) с диагностической целью развился анафилактический шок. Смерть наступила от легочной недостаточности.

Вопросы: Признаки шокового легкого?

Ответы: спадение легочной ткани, гиалиновые тромбы в микрососудах, серозно – геморрагический отек, фибрин в просветах альвеол.

Задача 3. У мужчины 54 лет с распадающимся раком поджелудочной железы развилось массивное кровоизлияние в головной мозг, что и явилось причиной смерти. На вскрытии признаки ДВС – синдрома и геморрагического диатеза.

Вопросы: Механизм развития ДВС – синдрома и кровотечения.

Ответы: 1. продукция тромбопластина. 2. продукция тканевых факторов. 3. коагулопатия потребления.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия:

• определение, виды, механизмы развития тромбоза, морфология тромба, благоприятные, неблагоприятные исходы и значение тромбоза;

• определение эмболии, ее виды в зависимости от пути движения и природы эмбола, значение эмболии для организма, исходы;

• виды, морфологические проявления, последствия и значение стаза и сладж-феномена;

• определение тромбоэмболического синдрома, причины, механизмы развития, виды, последствия для организма;

• определение синдрома тромбоэмболии легочной артерии, причины, механизмы развития, виды, последствия для организма, механизм внезапной смерти при массивной тромбоэмболии легочной артерии;

• определение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, причины, механизмы развития, виды, последствия для организма;

• определение шока, его виды, значение для организма, исходы.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

- разбор слайдов на утренней конференции - диагностика процессов нарушения кровообращения:

1. стаз в сосудах головного мозга

2. тромб с началом организации

3. тканевая эмболия сосудов легкого

4. тромбоэмболия легочной артерии

5. геморрагический инфаркт легкого.

- разбор таблиц.

- разбор макропрепаратов - диагностика процессов нарушения кровообращения:

1. пристеночный тромб в аорте - интима аорты неровная, шероховатая с изъязвлениями. Пристеночно располагается серо-красное суховатое образование с гофрированной тусклой поверхностью, фиксированное к интиме в области головки. Тело и хвост свободно лежат в просвете сосуда.

2. тромбы в глубоких венах нижних конечностей и подвздошных артериях - темно-красные суховатые массы обтурируют просвет варикозно-расширенной вены и атеросклеротически измененных подвздошных артерий, интимно связаны с внутренней оболочкой сосудов.

3. тромбоэмболия легочной артерии - в стволе легочной артерии видны свободнолежащие плотные серо-красного цвета червеобразные массы с тусклой шероховатой поверхностью.

4. тромбоз печеночных вен - размеры печени несколько увеличены, поверхность гладкая, на разрезе коричнево-синюшного цвета, многочисленные расширенные вены с удлиненными пробками тромботических масс.

5. шаровидный тромб в предсердии - в просвете предсердия свободно лежащие темно-красные суховатые сгустки крови, шаровидной формы, на разрезе слоистого строения.

6. тромбоэндокардит аортального клапана - створки аортального клапана утолщены, в одном из синусов Вальсальвы плотный серокрасный кровяной сгусток.

7. эмболический гнойный нефрит - почка увеличена в размерах, в корковом и мозговом веществе и под капсулой видны множественные, мелкие желтовато- серые очаги с дефектами ткани (очаги гнойного воспаления), некоторые из них окружены красным венчиком (зона кровоизлияния).

8. метастазы рака желудка в печень - ткань печени почти целиком вытеснена опухолевыми узлами округлой формы желтоватого цвета с западением в центре отдельных узлов.

9. мозг при ДВС-синдроме - ткань головного мозга набухшая, отечная, на разрезе множественные очаги деструкции серого цвета, их стенки пропитаны кровью, размягчены.

- разбор электронограмм

1. первая стадия образования тромба – в участке разрушенного эндотелия видны скопления тромбоцитов (1), их агглютинация и дегрануляция.

2. третья стадия тромбоза – в просвете сосуда распадающиеся тромбоциты (Тр), среди которых видны нити фибрина (Ф), а также агглютинированные эритроциты (Эр). (Эн – эндотелий, БМ – базальная мембрана, ГМК – гладкомышечные клетки).

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя - диагностика, зарисовка, обозначение микропрепаратов:

1. Обтурирующий тромб с началом организации (№12) – окраска гематоксилин – эозин.

Просвет сосуда полностью закупорен тромбом. Тромб плотно связан с интимой сосуда в месте его повреждения, состоит из склеившихся тромбоцитов, нитей фибрина, лейкоцитов, прослоек гемолизированных эритроцитов, белков плазмы. Со стороны стенки сосуда в толщу тромба прорастают тяжи соединительной ткани, видны щелевидные новообразованные тонкостенные сосуды и сопровождающие их клетки грануляционной ткани.

Обозначить:

1) Стенка кровеносного сосуда:

а) участок сохранной интимы (клетки эндотелия),

б) участок повреждения стенки сосуда;

2) Тромб:

а) нити фибрина,

б) склеившиеся тромбоциты,

в) лейкоциты, гемолизированные эритроциты;

3) Процессы организации:

а) тяжи соединительной ткани, врастающие в тромб,

б) капилляры и сопровождающие их клетки, преимущественно макрофаги и фибробласты.

2. Тканевая эмболия сосудов легкого (№155) – окраска гематоксилин – эозин.

В мелких лимфатических сосудах легкого скопления атипичных опухолевых клеток, закупоривающих просвет, инфильтрация ими стенки сосудов с прорастанием в окружающие ткани.

Обозначить:

1) Элементы ткани легкого:

а) альвеолы,

б) бронхи,

в) мелкие сосуды;

2) Тканевая эмболия:

а) атипичные опухолевые клетки в просвете сосудов.

3. Геморрагический инфаркт легкого (№14) – окраска гематоксилин – эозин.

В препарате различимы три нерезко отграниченных друг от друга участка: некроза, реактивного воспаления, застойного полнокровия. Участок некроза – зона с неясным рисунком строения – альвеолярные перегородки нечеткие, определяется их разрыв, ядра септальных клетках и альвеолярного эпителия тускло окрашены или отсутствуют. От сосудов сохранились лишь очертания стенок. Зона некроза пропитана кровью. Между участками некроза и окружающей тканью легкого – четкая граница – демаркационное воспаление с резко полнокровными сосудами, мелкими кровоизлияниями и лейкоцитарной инфильтрацией. Окружающий некроз участок легочной ткани с явлениями венозного застоя: капилляры межальвеолярных перегородок расширены, выполнены кровью. В просвете альвеол множество альвеолярных макрофагов с зернами угля и гемосидерина в цитоплазме, а также эритроцитов (диапедез). На плевре соответственно участку инфаркта - наложения фибрина.

Обозначить:

1) Элементы структурно-функциональной единицы ткани легкого (ацинус) с явлениями венозного застоя:

а) альвеолы,

б) бронхи,

в) мелкие полнокровные сосуды,

г) отек межальвеолярных перегородок,

д) гемосидероз;

2) Участок геморрагического инфаркта:

а) некротизированные альвеолярные перегородки, сохранившие лишь общие очертания,

б) гемолизированные эритроциты, пропитывающие весь участок некроза;

3) Зона демаркационного воспаления:

а) полнокровные сосуды,

б) лейкоцитарная инфильтрация.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы занятия: проверка преподавателем рисунков и обозначений микропрепаратов по теме занятия. Материалы для контроля уровня освоения темы (тесты, ситуационные задачи).

1. Какие из перечисленных состояний приводят к гиповолемическому шоку:

а) сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами

б) кровотечение из хронической язвы желудка при обострении

в) травма головы

г) крупноочаговый инфаркт миокарда

д) профузная диарея при холере

Ответ: б, д

2. Определение стаза:

а) замедление оттока крови

б) замедление притока крови

в) остановка кровотока

г) свертывание крови

д) гемолиз эритроцитов

Ответ: в

3.Тромбоэмболическим синдромом часто сопровождаются:

а) хроническая аневризма сердца

б) тромбофлебит глубоких вен голеней

в) ревматический эндокардит

г) септический эндокардит

д) атеросклеротическая аневризма аорты

Ответ: а, в, г, д

4. Определение эмболии:

а) прижизненное свертывание крови в сосудах

б) циркуляция в крови форменных элементов

в) циркуляция в крови не встречающихся в норме частиц и закупорка ими сосудов

г) прижизненное свертывание крови, излившейся в ткани

д) выход крови из сосуда

Ответ: в

5.Осложнение массивной кровопотери:

а) гиповолемический шок

б) уменьшение количества железа

в) снижение артериального давления

г) ДВС - синдром

д) нарастающая гипоксия тканей

Ответ: а, б, в, д

6. Виды инфаркта:

а) белый, красный

б) септический, бактериальный

в) токсический

г) смешанный

д) асептический

Ответ: а

7. Непосредственные причины инфаркта:

а) тромбоз сосуда

б) разрыв сосуда

в) разрыв сердца

г) диапедез эритроцитов

д) артериальная гиперемия

Ответ: а

Задача 1. У больного, страдающего пороком сердца с явлениями хронической сердечной недостаточности с выраженным отеком нижних конечностей, при попытке подняться с постели внезапно появилась резкая синюшность лица и наступила смерть.

Вопросы: 1)Какое осложнение развилось у больного? 2)Какие изменения можно обнаружить в нижних конечностях, имеющие отношение к смертельному исходу? 3)Каков механизм смерти?

Ответы: 1. тромбоэмболия легочной артерии. 2. тромбоз вен. 3. остановка сердца вследствие пульмокоронарного рефлекса.

Задача 2. При патологоанатомическом вскрытии обнаружен следующие изменения: в интиме аорты множественные желтовато-белесоватые бляшки, местами изъязвленные, в брюшном отделе аорты, фиксированные к интиме массы с тусклой неровной поверхностью, серо-красного цвета, крошащиеся, суживающие просвет аорты. В просвете легочной артерии видны массы красноватого цвета, по форме повторяющие легочную артерию, с блестящей гладкой поверхностью, эластической консистенции.

Вопросы: 1. Какое образование обнаружено в аорте? 2. Какие изменения стенки аорты способствовали его образованию? 3. Какое образование обнаружено в просвете легочной артерии?

Ответы: 1. тромб. 2. изъязвление атеросклеротической бляшки. 3. посмертный сгусток.

8. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ САМОПОДГОТОВКИ

Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, музей макропрепаратов.

9. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА

СТУДЕНТОВ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

1. На аутопсии диагностировать тромбоз, оценить его клиническое значение.

2. Диагностировать на трупе тромбоэмболию легочной артерии и оценить ее клиническое значение.

10. ТЕМЫ ДЛЯ РЕФЕРАТОВ:

1. Отличия тромба от посмертного сгустка и тромбоэмбола.

2. ДВС – синдром.

3. Тромбоэмболия легочной артерии.

4. Шок.

11. ЛИТЕРАТУРА.

Основная:

Струков А,И.,Серов В.В. Патологическая анатомия: учебник М.:Литера,2010.-848с.

• Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия в 2 томах М., "Медицина" 2005 год.

• Пальцев М.А., Аничков Н.М., Рыбакова М.Г. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. М. "Медицина", 2002. – 893 с.

• Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В. Атлас по патологической анатомии. М. "Медицина", 2003. – 432 с.

Дополнительная:

Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Патологическая анатомия Сотис, Санкт-Петербург,-1996.-370с.

Патологическая анатомия болезней плода и ребенка: Руководство, Т.1, 2 / Под ред.Т.Е.Ивановской, Л.В. Леоновой.-М.:Медицина,-1989.

Пальцев М.А., Пауков В.С., Улумбекова Э.Г. Патология. Руководство. М. «Гэотар-мед», 2002.

• Патологическая анатомия. Терминологический словарь: Учебное пособие. Под редакцией Т.А.Федориной и Т.И.Мустафина. – Самара: АсГард, 2010. – 166с.

• Саркисов Д. С., Пальцев М. А., Хитров Н. К. Общая патология человека (издание второе, переработанное и дополненное) М., "Медицина" 1997 год. – 608 с.

• Серов В. В., Пальцев М. А. Патологическая анатомия, Лекции М. "Медицина" 1998 год. – 640 с.

• Серов В. В., Пальцев М. А., Ганзен Т. Н. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии М. "Медицина" 1998 г. – 544 с.

13