7. Відомості про використані твори:

7.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей твір є похідним

___________________________________________________________________________________

Вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо, їх правомірність

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.2. Відомості про твір(и), або частину твору(ів), що включено до твору, права на який реєструються

___________________________________________________________________________________

Вказати твори інших авторів та правомірність їх включення

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Відомості про попередню реєстрацію* Ні – [x]; Так – [ ], _________________________________

Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації

___________________________________________________________________________________

та назву реєстру

9. Відомості про автора(ів) твору(ів), зазначеного(их) у п.1 заяви **

9.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

Бернтал Ольга Петрівна Дата народження ► Число _22 Місяць _10__ Рік _1991__

Громадянин ► ________Україна________ Постійно проживає ► _______Україна___________

Назва держави Назва держави

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон __вул. Борщагівська,___ буд. 144 , кімн. 311, м. Київ, 03056, 0669845593________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору

визнання авторського права на представлений матеріал у дипломному проекті, розроблені алгоритми та суть методів опрацювання_________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено:* у порядку виконання службових обов’язків [ ] за договором [ ] у порядку індивідуальної розробки [x]

Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:* Анонімно [ ] Під псевдонімом [x]

* Необхідне позначити “X”

** Якщо авторів декілька, використайте лист подовження бланку заяви

10. Особа, яка подає заявку на реєстрацію (заявник):

10.1. Автор(и), спадкоємець(і) ▼

_Бернтал Ольга Петрівна, вул. Борщагівська, буд. 144 , кімн. 311, м. Київ, 03056, Україна,_____ 0669845593________________________________________________________________________

Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон

___________________________________________________________________________________

10.2. Довірена особа автора(ів), спадкоємця(ів) ▼ ___________________________________________________________________________________

Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон

___________________________________________________________________________________