Исходы радикального хирургического лечения

Летальность во время операции – 10%. Показатели послеоперационной смертности в течение 30 дней после хирургической операции при раке желудка значительно снизились за последние 40 лет. По данным большинства крупных центров этот показатель составляет 1-2%.

Процент 5-летней выживаемости после радикальной резекции составляет 60-90% у пациентов при первой стадии заболевания, 30-50% у пациентов со второй стадией, и 10-25% у пациентов с 3-ей стадией заболевания.

К сожалению, только небольшая часть пациентов после радикальных операций полностью излечиваются. У большинства пациентов возникают рецидивы.

• Виды рецидивов

Проводилось несколько исследований по изучению видов рецидивов после хирургической резекции, не сопровождавшейся химио- или радиотерапией. Исследования, основанные только на данных физикального обследования, лабораторных исследованиях и визуализирующих методах обследования, обычно дают завышенные показатели отдаленных рецидивов и заниженные показатели труднодиагностируемых рецидивов. Серия реоперационных исследований показала, что частота локальных рецидивов составила 67%. Частота возникновения рецидивов в ложе желудка составила 54% всех случаев, в лимфатических узлах- 42%. Приблизительно у 22% пациентов наблюдались отдаленные рецидивы. Приблизительно у 22% пациентов наблюдались признаки отдаленных рецидивов. Рецидивы наблюдались, на месте локальной опухоли, в ложе опухоли, в регионарных лимфатических узлах и отдаленные рецидивы (например, гематогенные метастазы и брюшинное обсеменение). Первичные опухоли, локализовавшиеся в месте перехода пищевода в желудок, обычно метастазировали в печень и легкие. Опухоли с вовлечением пищевода метастазировали в печень.

 

 

• Осложнения хирургического лечения

В 15-20% больных после операции развиваются постгастрэктомические расстройства.

• В раннем послеоперационном периоде могут возникать следующие осложнения:

  • Недостаточность анастомоза.

  • Кровотечения.

  • Кишечная непроходимость.

  • Непроходимость анастомоза.

  • Холецистит (часто приводящий к сепсису, без признаков местного воспаления).

  • Панкреатит.

  • Легочные инфекции.

  • Тромбоэмболия.

• К поздним осложнениям относят:

  • Демпинг-синдром.

  • Диарея.

  • Язва анастомоза.

  • Дефицит витамина B ₁₂ .

  • Рефлюкс - эзофагит.

  • Нарушения костной ткани, чаще всего остеопороз.

 

 

3. Вспомогательная терапия

После проведения хирургического лечения с целью предотвращения рецидивов больным назначается вспомогательная терапия. Учитывая частоту возникновения рецидивов, в мире был проведен ряд исследований по вспомогательной терапии.

Химиотерапия и лучевое лечение проводятся по особым показаниям, в основном для профилактики рецидивов.

Сравнительные данные при проведении предоперационной и постоперационной химиотерапии и постоперационной терапии в комбинации с радиотерапией противоречивы.

• Вспомогательная радиотерапия.

Цель радиотерапии – предотвратить локальное метастазирование.

В одном рандомизированном исследовании пациентов с раком желудка было показано , что при применении радиотерапии в дозе 40 Грей (Гр) или радиотерапии в дозе 40 Гр с использованием 5-фторурацила в качестве радиосенсибилизатора, достоверно улучшаются показатели выживаемости при применении комбинированной терапии.

Британские исследователи рака желудка показали снижение риска возникновения рецидивов у пациентов, которым проводилось послеоперационная радиотерапия, по сравнению с пациентами, которым проводилось только хирургическое лечение.

Было выявлено достоверное увеличение 4-хлетней выживаемости у больных с неоперабельным раком желудка, получавшим комбинированную терапию, по сравнению с группой больных, получавших только химиотерапию. (18 и 6% соответственно).

• Вспомогательная химиотерапия.

Вспомогательная химиотерапия используется с целью радиосенсибилизации и предотвращения системных метастазов. Отдельное проведение химиотерапии малоэффективно. Многочисленные рандомизированные клинические исследования не выявили достоверного улучшения выживаемости при использовании химиотерапии в послеоперационном периоде по сравнению с больными, которым проводилось только хирургическое лечение.

В качестве монотерапии или в комбинации используют фторурацил (5-Фторурацил-Эбеве , Фторурацил-ЛЭНС ), доксорубицин , цисплатин , митомицин .

Предоперационная химиотерапия позволяет повысить операбильность опухоли, снизить микрометастазирование, определить чувствительность к химиотерапии и снизить риск местных и системных рецидивов, а также повысить общую выживаемость. В Европейском рандомизированном исследовании было показано достоверное улучшение выживаемости у пациентов получавших 3 цикла предоперационной химиотерапии (эпирубицин , цисплатин, и 5-фторурацил), затем операция и 3 цикла постоперационной химиотерапии по сравнению с пациентами, получавшими только хирургическое лечение. У пациентов, получавших вспомогательную химиорадиотерапию, наблюдалось увеличение длительности периода без рецидивов (с 32% до 49%), а также увеличение общей выживаемости (от 41% до 52%), по сравнению с теми пациентами, которые не получали вспомогательной терапии.

Химиотерапия препаратами платины. Схемы первого ряда выбора:

• Комбинация эпирубицина/цисплатина/ 5-фторурацила.

• Комбинация доцетакселя /цисплатина/5-фторурацила.

• Другие схемы включают иринотекан и цисплатину.

• Возможны комбинации с оксалиплатином и иринотеканом.

• При выявлении хеликобактериоза рекомендована эрадикационная терапия .

• Симптоматическая терапия – омепразол (Лосек МАПС , Ультоп , Омез ), ранитидин (Ранитидин , Ранисан ), наркотические анальгетики.