Физиология родов

Роды – это процесс естественного изгнания или извлечения из матки плода с последом (плацента, околоплодные оболочки, пуповина) после достижения им жизнеспособности. Физиологические/нормальные роды протекают самостоятельно через естественные родовые пути вследствие самопроизвольных, координированных маточных сокращений, приводящих к сглаживанию и открытию шейки матки, продвижению плода по родовому каналу. На последней стадии рождения плода присоединяются усилия потуг, которыми роженица может управлять. Отделение последа происходит самостоятельно, рождение - самостоятельно или наружными приемами.

Физиологические роды – это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Нормальные роды – это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день − 41 неделя беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение аналгезии. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Характеристики нормальных родов:

• Одноплодная беременность.

• Головное предлежание плода.

• Соразмерность головки плода и таза матери.

• Доношенная беременность 37 недель 1 день – 41 нед. (от первого дня последней менструации).

• Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии.

• Нормальный механизм родов (передний или задний вид затылочного предлежания).

• Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки более 5 см в активную фазу первого периода родов или амниотомия по показаниям.

• Отделение последа происходит самостоятельно, рождение - самостоятельно или наружными приемами.

• Отсутствие разрывов тканей родового канала или только незначительные, поверхностные повреждения.

• Отсутствие оперативных вмешательств в родах.

• Физиологическая кровопотеря в среднем составляет 0,5% от массы тела и не должна превышать 500мл (тщательный учет!).

• Средняя продолжительность физиологических родов в современных условиях колеблется от 7-8 до 16 часов у первородящих (не более 18часов), и от 5-6 до 10 часов у повторнородящих (не более 12 часов).

• Рождение живого и здорового доношенного ребенка.

• Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка должна соответствовать 8 баллам и более.

Предполагаемую массу плода рассчитывают по данным УЗИ и по формулам.

Формулы для расчета предполагаемой массы плода.
По И.Ф. Жордания	Х=ОЖ×ВДМ
По З.Н.Якубовой	Х=(ОЖ+ВДМ)×100/4
ОЖ – окружность живота ВДМ – высота дна матки

Признаки зрелости новорожденного:

• Масса тела составляет более 2500 г, длина тела более 45 см;

• Грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком;

• Кожа розового цвета, подкожная жировая клетчатка хорошо развита, на коже в верхней части спины и в естественных складках имеются остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке более 1 см, ногти на ногах и руках выходят за кончики пальцев;

• Хрящи ушных раковин и носа упругие;

• У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими;

• Новорожденный производит активные движения, громко кричит, глаза открыты, при прикладывании к груди активно сосет.

Роды ведут только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем.

Организационные положения:

• роды рекомендуется проводить в индивидуальном родильном зале

• роды ведет врач, акушерка выполняет назначения врача, следит за состоянием женщины и плода, под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода; осуществляет уход за новорожденным

• для каждой роженицы составляется индивидуальный план ведения родов, роженицу знакомят с планом ведения родов, получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах

• приветствуется участие в родах мужа или близкого родственника (мать, сестра) – семейные роды

• в первом и начале второго периода родов роженица может выбирать любое удобное для себя положение, может сидеть, ходить, стоять, использовать опору, мяч

• во время физиологических/нормальных родов женщине из группы низкого риска осложнений разрешено пить воду небольшими порциями, небольшое количество легкой пищи (печенье, шоколад, легкий бульон) можно позволить только в начале латентной фазы 1 периода родов.

Для оценки течения родового процесса ведут партограмму, которая учитывает состояние матери и плода, характер родовой деятельности, раскрытие шейки матки, продвижение предлежащей части плода по родовому каналу.

Признаки начала родов: появление регулярных маточных сокращений с частотой не менее 1 в 10 минут, сглаживание и/или раскрытие шейки матки.

Периоды физиологических родов:

1. первый - развитие и продолжение регулярной сократительной деятельности матки, раскрытие шейки матки;

2. второй - изгнание плода;

3. третий - последовый.

Первый период родов длится от начала первых регулярных схваток (не реже 1 в 10 минут) до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным.

У первородящих он составляет от 5-6 до 14 часов, а у повторнородящих от 4-5 до 9 часов. В первом периоде выделяют три фазы: латентная фаза первого периода родов начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы у большинства рожениц составляет в среднем 4-8 часов. После раскрытия шейки матки на 4 см начинается активная фаза первого периода родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин, и у большинства женщин составляет в среднем 3-4 часа. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Схватки нередко становятся болезненными. В этой связи применяют медикаментозное и регионарное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами. Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5 см. При этом изливается около 150-250 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь. Другие показания для амниотомии – плоский плодный пузырь, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление родовой деятельности. Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение головки плода по родовому каналу. Определение высоты стояния предлежащей части плода наружными приемами следует производить не реже 1 раза в 2 часа. Третья фаза первого периода родов – фаза замедления; начинается при 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки. Эта фаза у первородящих длится до 2 часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать.

В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода. Следят за состоянием роженицы (жалобы, выделения из половых путей, частота пульса, дыхания, артериальное давление - каждый час, температура тела – каждые 4часа, частота и объем мочеиспускания – каждые 4 часа), интенсивностью и эффективностью родовой деятельности. Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки.

Регулярно выслушивают сердцебиение плода или проводится кардиомониторный контроль. Выслушивание сердцебиения плода при помощи стетоскопа производится после схватки в течение 30-60сек каждые 15 – 30 минут. Обязательно определение частоты, ритма и звучности сердечных тонов.

Кардиотокография при нормальных родах может быть использована в прерывистом режиме (при поступлении в течение 40мин-1 часа, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов, при открытии маточного зева более 8см). Диагностическая ценность метода зависит от тщательности сопоставления данных кардиотокографии с акушерской ситуацией.

Критерии нормальной КТГ:

• Базальный ритм в пределах 120 −160 уд/мин

• Амплитуда вариабельности базального ритма 5 – 25 уд/мин

• Регистрация 5 и более вариабельных спорадических акцелераций на протяжении 30 минут записи

• Децелерации отсутствуют или отмечаются ранние спорадические, неглубокие и очень короткие.

В родах необходимо оценивать положение и продвижение головки по отношению к ориентирам таза.

Влагалищное исследование

Обязательные влагалищные исследования выполняют в следующих ситуациях:

• при поступлении в стационар

• при развитии родовой деятельности

• для оценки степени открытия шейки матки в динамике родов (1раз в 4 часа)

• для определения характера вставления и продвижения головки плода

• при излитии околоплодных вод

• перед проведением обезболивания

• при отклонении от нормального течения родов (ухудшение состояния роженицы, кровяные выделения из половых путей, мекониальная примесь в околоплодных водах, изменение сердцебиения плода, слабая или чрезмерно бурная родовая деятельность и пр.).

Проведение медикаментозной терапии в родах.

Назначение медикаментозных препаратов (спазмолитики, обезболивающие, утеротонические препараты) не проводится рутинно, а осуществляется по мере появления показаний. Для исключения повторныхвенопункций и обеспечения срочной внутривенной инфузии при возникновении экстренной ситуации устанавливается постоянный внутривенный катетер.

Второй период родов - изгнание плода.

Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. Длительность у первородящих 1 – 2 часа. Длительность у повторнородящих от 30 минут до 1 часа.

Во время родов активизируются функции почти всех органов роженицы и особенно матки, за состоянием которых ведут наблюдение врач и акушерка. Проводится контроль за общим состоянием роженицы, оценка сократительной способности матки, оценка состояния плода, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения, контрольное исследование пульса и артериального давления на периферических артериях проводят в начале второго периода родов, каждые 30 минут, с наступлением потуг.

До начала потуг должна бытьпроведена подготовка к приему ребенка (раскрытие родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и др.). С началом потуг на роды вызывают неонатолога.

Во II периоде головка плода большим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 30 – 40 минут у первородящих и 20 – 30 минут – у повторнородящих. Определение высоты расположения головки плода осуществляется наружными приемами или влагалищным исследованием. Потуги эффективны при головке расположенной в узкой части таза или на тазовом дне. Выслушивание сердцебиения плода в начале II периода родов каждые 15 минут, далее после каждой потуги. Базальная частота сердечных сокращений составляет от 110 до 170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным. При головке, располагающейся в узкой части полости малого таза, на кардиотокограмме во время потуги могут наблюдаться ранние децелерации до 80 уд/мин, или кратковременные акцелерации до 180 уд/мин с быстрым восстановлением нормального ритма сердечных сокращений вне потуги.

При удовлетворительном состоянии матери и плода во II периоде родов допустим самостоятельный выбор позы роженицей. С момента опускания головки на тазовое дно роженица переводится на специальную кровать (кровать-трансформер).

Ребенка акушерка принимает в положении роженицы полусидя с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны, что позволяет роженице вполной мере использовать силу рук и ног при потугах; а акушерке наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, бережно принять головку плода.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов.

Обычно рождение ребенка происходит за 8 – 10 потуг. При физиологических родах и удовлетворительном состоянии новорожденного пуповину следует пересекать после прекращения пульсации сосудов или через одну минутупосле рождения ребенка. При этом пока пуповина не пересечена, новорожденного нельзя поднимать выше тела матери, иначе возникает обратный отток крови от новорожденного к плаценте. Сразу после рождения ребенка, если пуповина не пережата, и он располагается ниже уровня матери, происходит обратное "вливание" 60 – 80 мл крови из плаценты к плоду.

С целью профилактики кровотечения в момент рождения переднего плечика плода вводят 10ед окситоцина внутримышечно или 5 ед внутривенно медленно. Также возможно в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,8 мл/час. После прорезывания переднего плечика плода скорость инфузии увеличивают до 15,2мл/час. После рождения ребенка начинается третий период родов - последовый.

Третий период родов – последовый.

Определяется с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа. Длительность 5-20 минут. В этот период необходимо следить за характером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты. При появлении признаков отделения последа рекомендуют женщине потужиться, для рождения отделившегося последа, или приступают к его выделению наружными приемами.

Признаки отделения последа:

• Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище;

• Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8 – 10 см от вульварного кольца;

• Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. Дно матки поднимается вверх, и располагается выше и вправо от пупка.

• Довженко – роженице предлагают глубоко вдохнуть и если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Применение наружных приемов выделения отделившегося последа:

• Способ Абуладзе – обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается.

• Способ Гентера – дно матки приводят к средней линии. Врач становится сбоку от роженицы лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки, в область ее углов и постепенно надавливают на нее в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться.

• Способ Креде-Лазаревича – матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – на дне, а четыре пальца -на задней стенке матки. После этого производят выжимание последа – сжимают матку в передне-заднем направлении и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

• Брандт-Эндрю – левой рукой слегка натягивают пуповину, в то время как правой отодвигают дно матки кверху; затем, продолжая натягивать пуповину, пальцами правой руки оказывают давление между дном матки и симфизом оттесняя дно матки дальше вверх, а послед вниз. Данный вариант выделения последа входит в состав рекомендуемой ВОЗ активной тактики ведения 3 периода родов (выделение последа путем контролируемых тракций за пуповину).

При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет в среднем не более 0,5 % от массы тела. Эта кровопотеря относится к физиологической, так как не оказывает отрицательного влияния на организм родильницы. Максимально допустимая кровопотеря в физиологических родах – не более 500мл.

После рождения последа следует произвести наружный массаж матки и убедиться в отсутствии кровотечения. После чего приступают к осмотру последа, чтобы убедиться в его целостностии.

Убедившись в целостности последа, определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты. Вес плаценты при доношенной беременности составляет 1/6 – 1/7 массы плода; в среднем 400 – 600 г. Зрелая плацента имеет вид диска диаметром 15 – 20 см и толщиной 2 – 3 см. Поверхность долек материнской части плаценты гладкая, блестящая.

После рождения последа начинается послеродовый период, который длится 6-8 недель. Ранний послеродовой период – 2 часа от момента рождения последа – является наиболее опасным по развитию грозного осложнения родов – кровотечения.

Вопросы для самоконтроля

1. Теории возникновения родов, современные представления о причинах наступления родов.

2. Предвестники родов, оценка степени зрелости шейки матки.

3. Изменения матки во время родов, понятие о принципе тройного нисходящего градиента.

4. Понятие о биомеханизме родов, механизм родов при переднем виде затылочного вставления.

5. Клиническое течение и ведение родов в периоде раскрытия шейки матки, фазы раскрытия шейки матки.

6. Клиническое течение и ведение родов в период изгнания, контроль за состоянием роженицы, сократительной способности матки, состоянием плода.

7. Акушерское пособие при головном предлежании плода.

8. Клиническое течение и ведение родов в последовый период, признаки отделения плаценты и способы выделения последа.

9. Оценка новорожденного по шкале Апгар, первый туалет новорожденного.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Савельева Г.М. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, О.Б. Панина, М.Д. Курцер. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.

Дополнительная:

1. АйламазянЭ.К.Акушерство:учеб.для мед.вузов/Э.К.Айламазян-4-е изд.,доп.-СПб.:СпецЛит,2003.-528с.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ПРИЧИНАМИ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ ЯВЛЯЮТСЯ

1. повышение возбудимости подкорковых структур и спинного мозга

2. изменения в нейрогуморальной системе

3. изменения соотношения эстрогенов и прогестерона

4. увеличение концентрации окситоцина в сыворотке крови беременных

5. снижение концентрации простагландинов в сыворотке крови беременных

2. РАСКРЫТИЕ ШЕЙКИ МАТКИ ПРОИСХОДИТ В РЕЗУЛЬТАТЕ

1. контракции

2. ретракции

3. дистракции

3. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

1. излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности

2. на фоне регулярной родовой деятельности, но до полного раскрытия шейки матки

3. излитие околоплодных вод при открытии шейки матки 2 см

4. ОСНОВНЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ СХВАТОК ЯВЛЯЮТСЯ

1. продолжительность

2. регулярность

3. болезненность

4. эффективность

5. частота

5. МЕТОДАМИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПЕРВОГО ПЕРИОДА РОДОВ ЯВЛЯЮТСЯ

1. эпидуральная анестезия

2. пудентальная анестезия

3. введение наркотических анальгетиков

4. введение ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков

5. ингаляционная анестезия

6. ПОТУГАМИ НАЗЫВАЮТ ПРОИЗВОЛЬНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ МУСКУЛАТУРЫ

1. тазового дна

2. диафрагмы

3. прямых мышц живота

4. пирамидальных мышц живота

7. ПОСОБИЕ, ОКАЗЫВАЕМОЕ АКУШЕРКОЙ ПРИ ПРИЕМЕ РОДОВ ВКЛЮЧАЕТ

1. защиту промежности

2. препятствие преждевременному разгибанию головки

3. наружный поворот головки

4. выведение головки вне потуги

5. высвобождение ручек

8. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПРОФИЛАКТИКУ КРОВОТЕЧЕНИЯ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

1. введение метилэргометрина в конце II периода родов

2. катетеризация мочевого пузыря

3. внутривенное капельное введение раствора окситоцина

4. пузырь со льдом на живот

5. тяжесть на живот

9. ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ ДЕФЕКТА ПОСЛЕДА НЕОБХОДИМО ПРОИЗВЕСТИ

1. ручное обследование матки

2. введение утеротонических средств

3. продолжить наблюдение за сократительной способностью матки

4. наружный массаж матки

10. ОСТАТКИ ПОСЛЕДА В МАТКЕ, МОГУТ ПРИВЕСТИ К РАЗВИТИЮ

1. раннего послеродового кровотечения

2. позднего послеродового кровотечения

3. эндометрита

4. плацентарного полипа

5. гематометры

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

В родильном блоке находится роженица 36 лет. Беременность десятая, предстоящие роды пятые. Схватки начались 8 часов назад, воды отошли 2 часа назад дома.

Объективно: рост 155 см, вес. 87 кг, А/Д 120/70, 115/70 мм рт. ст. Размеры таза: 25-28-30-21 см, ВДМ 38 см, окружность живота 106 см. Схватки через 4 мин. по 45 сек. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ритмичное, 136 в мин.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка сглажена, открытие зева 6-7 см. Плодного пузыря нет, предлежит головка, на первой тазовой плоскости. Стреловидный шов в поперечном размере таза, справа определяется малый родничок. Мыс не достигается. Крестцовая впадина емкая. Головка плода прижата ко входу в таз, сердцебиение 155 уд.в мин., ритмичное.

ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ.

Задача №2

Окружность живота 94см. Высота стояния дна матки 36

РАССЧИТАЙТЕ ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ВЕС ПЛОДА.

ПИСЬМЕННОЕ ЗАДАНИЕ

Заполните партограмму, соответствующую физиологическим родам