IV. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
синдром Піквіка	тяжка форма синдрому гіповентиляції, що розвинулася внаслідок ожиріння;
обструктивне апное уві сні	численними епізодами апное та гіпопное під час сну
Синдром Іценка-Кушинга

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Які чинники призводять до розвитку ожиріння?

2. Вкажіть провокуючі фактори ожиріння .

3. Що лежить в основі патогенезу ожиріння?

4. Як класифікувати ожиріння залежно від перебігу, ступеню важкості та типом відкладання жирової тканини ?

5. Охарактеризуйте синдроми Прадера-Віллі, Іценка-Кушинга, Пехкранца-Бабінського-Фреліха, Мартiна-Олбрайта .

6. Чим відрізняється первинне ожиріння від вторинного ?

7. Які шлунково-кишкові захворбвання виникають при ожиріння?

8. Які серцево-судинні захворбвання виникають при ожиріння?

9. Які метаболічні захворбвання виникають при ожиріння?

10. Які захворювання кістково-м’язової системи можуть виникнути при ожирінні?

11. Які діагностичні критерії застосовують для постановки діагнозу ожиріння?

V. Організація змісту навчального матеріалу

Етіологія: До факторів, які визначають розвиток ожиріння, належать:

• генетичні;

• гормональний статус

• демографічні (вік, стать, етнічна приналежність);

• соціально-економічні (освіта, професія, сімейний стан);

• психологічні;

• поведінкові (харчування, фізична активність, алкоголь, паління, стреси).

Визначальними серед цих чинників вважають переїдання, надмірне споживання жирної їжі в поєднанні з низькою фізичною активністю в осіб зі спадковою схильністю до розвитку ожиріння.

Патогенез: Ожиріння за своєю природою є багатофакторним захворюванням. У його розвитку відіграють роль генетичні механізми, факторизовнішнього середовища та ендокринні порушення.Група експертів ВООЗ (2000) виділяє 6 критичнихперіодів у розвитку ожиріння людини: пренатальний,період округлення у віці 57 років, пубертатний період, молодий вік, ожиріння під час вагітності та періодменопаузи. Механізми розвитку ожиріння наведені на в схемі з якої видно, що генетична схильність, зовнішні чинники, гормональні фактори, цітокіни, пептидичерез гіпоталамус порушують регуляцію апетиту, насичення, а також нейроендокринні та вегетативні функції.Генетичні механізми розвитку ожиріння зумовлені мутацією певних генів. Мутація гена Lep(ob),відповідального за синтез лептину – гормону жировоїтканини – порушує регуляцію апетиту. Зміни функціїгенів РОМС, AgRP порушують передачу сигналівдо гіпоталамічного центру насичення через меланоцитостимулюючий гормон та нейропептиди.Значна роль у регуляції енергетичного балансув організмі належить жировій тканині, яка поступово дістає визнання як ендокринний орган.

Схема патогенезу.

Клінічна картина.

Шлунково-кишкові_захворювання Жовчнокам’яна хвороба. Ожиріння є важливим фактором ризику жовчокам’яної хвороби (ЖКХ), особливо у жінок. Ризик симптоматичної ЖКХ зростає прямо пропорційно до ІМТ. Дані з дослідження Nurses Health Study продемонстрували, що порівняно з худорлявими жінками (ІМТ < 24 кг/м²), жінки з наявністю ожиріння (ІМТ > 30 кг/м²) мали у 2 рази підвищений ризик, а жінки з наявністю крайнього ступеня ожиріння (ІМТ > 45 кг/м2) мали 7-разове збільшення ризику симптоматичної ЖКХ. Річна частота симптоматичної ЖКХ становила 1 % у жінок, які мають ІМТ понад 30 кг/м², та 2 % у жінок, які малють ІМТ понад 45 кг/м². Вплив надмірної ваги тіла на виникнення ЖКХ є вищим у жінок, ніж у чоловіків, хоча у чоловіків такий вплив, але меншої вираженості, також зберігався. Панкреатит. Незважаючи на те, що здається логічно обррунтованим той факт, що пацієнти з ожирінням повинні мати вищий ризик розвитку панкреатиту, пов’язаного з ЖКХ, лише поодинокі дослідження вивчали цю проблему. Проте існують докази як ретроспективних, так і проспективних досліджень, що у пацієнтів з наявністю ожиріння, в яких розвинувся панкреатит внаслідок будь-якої причини, відмічалися гірші наслідки, ніж у худорлявих пацієнтів. Більшість досліджень встановила, що пацієнти з надлишковою вагою тіла та ожирінням мають вищий ризик ризвитку місцевих ускладнень та тяжкого панкреатиту.

Захворювання печінки. Ожиріння пов’язується з численними захворюваннями печінки, які проявляються гепатомегалією, збільшеними показниками біохімічних досліджень, змінами гістологічної структури печінки (макровезикулярний стеатоз, стеатогепатит, фіброз та цироз). Незважаючи на те, що зазначені порушення були встановлені як самостійні явища, пов’язані з ожирінням, вони, більш ймовірно, презентують прояви патології печінки, відомої як неалкогольна жирова дегенерація печінки (НАЖДП). Точна поширеність різних проявів НАЖДП у пацієнтів з ожирінням залишається невідомою внаслідок недостатньої кількості даних. АЛТ та АСТ є ферментами печінки, які підвищуються найчастіше, але вони зазвичай перевищують верхню межу норми не більше як у 2 рази; рівень цих ферментів часто не пов’язаний з вираженістю (тяжкістю) гістологічних розладів. Дотримання дієти часто саме по собі викликає транзиторне підвищення концентрацій трансаміназ у сироватці крові та зниження концентрації лужної фосфатази протягом перших 6 тижнів активної втрати ваги. Ожиріння підвищує ризик фіброзу та цирозу у пацієнтів з алкогольним ураженням печінки та гепатитом С. Фактори, відповідальні за розвиток НАЖДП у осіб з ожирінням, залишаються нез’ясованими. Збільшується кількість доказів того, що НАЖДП поєднується з наявністю ожиріння по абдомінальному типу (оціненого шляхом вимірювання об’єму талії), резистентністю до інсуліну (визначеної як підвищена концентрація глюкози та інсуліну натще), діабетом, гіпертригліцеридемією, низьким рівнем ЛВЩ та АГ. Існує гіпотеза, що НАЖДП є результатом двох або більше уражень печінки. Перше ураження виникає внаслідок стеатозу, ймовірно, спричиненого порушеннями ліпідного метаболізму, індукованими ожирінням, включаючи підвищений ліполіз тригліцеридів жирової тканини, що підвищує доставку вільних жирних кислот до печінки, підвищує de novo літогенез і знижує окислення жирних кислот у печінці. Другим ураженням може бути пероксидація жирів у печінці та цитокінів, опосередкованих пошкодженням, які можуть викликати пряме пошкодження клітин, запалення та фіброз.

Ендокринні/метаболічні захворювання

Метаболічний синдром. Метаболічний синдром відомий як синдром резистентності до інсуліну або синдром Х. Це специфічний фенотип у поєднанні з групою метаболічних порушень, які є факторами ризику виникнення коронарної хвороби серця. Характерними особливостями цього синдрому є ожиріння за абдомінальним типом, метаболізм глюкози, резистентний до дії інсуліну (гіперінсулінемія, порушена толерантність до глюкози, цукровий діабет ІІ типу), дисліпідемія (гіпертригліцеридемія, низький рівень ЛВЩ) та АГ. Нещодавно були ідентифіковані додаткові порушення метаболізму, що поєднуються з ожирінням за абдомінальним типом, які є також факторами ризику виникнення коронарної хвороби серця: підвищені концентрації апопротеїну В, маленьких, щільних частинок ЛНЩ та інгібітора активатора плазміногену (PAI-1) з порушеними процесами фібринолізу. Ожиріння само по собі не є необхідною умовою метаболічного синдрому, який спостерігається як у осіб з наявністю ожиріння, так і у осіб з нормальною вагою тіла, але ймовірно — з надлишковою масою абдомінального жиру. Існує гіпотеза, що резистентність до інсуліну є загальним патогенетичним механізмом, який є основою метаболічного синдрому. Однак багатофакторний аналіз учасників дослідження Framingham Offspring Study, у яких не було в наявності діабету, дозволяє припустити, що резистентність до інсуліну може не бути апріорним чинником і що за групу метаболічних порушень, яка спостерігалася при метаболічному синдромі, відповідає більш ніж один фізіологічний процес. Незважаючи на те, що ожиріння за абдомінальним типом чітко пов’язується з резистентністю до інсуліну, у зв’язку з наявністю суперечливих результатів різних досліджень залишається нез’ясованим, який жир тісніше пов’язаний з резистентністю до інсуліну — вісцеральний чи підшкірний абдомінальний. До того ж, розміри одного депо жиру тісно корелюють з розмірами іншого, таким чином роблячи важкою справою встановлення взаємозв’язку кожного депо жиру окремо з резистентністю до інсуліну.

Цукровий діабет ІІ типу. Здається ймовірним, що 25 % збільшення поширеності діабету за останні 20 років в США викликано помітним збільшенням розповсюдженості ожиріння. ІМТ, ожиріння за абдомінальним типом, збільшення маси тіла — важливі фактори ризику цукрового діабету ІІ типу. За результатами дослідження NHANES III встановлено, що 2/3 дорослих чоловіків та жінок в США, в яких було діагностовано цукровий діабет ІІ типу, мали ІМТ 27 кг/м² або більший. Більш того, ризик виникнення діабету зростав лінійно; поширеність діабету становила 2 %, 8 % та 13 % у осіб з ІМТ 25,0–29,9 кг/м² (надлишкова вага), 30,0–34,9 кг/м² (ожиріння І класу), та понад 35 кг/м² (ожиріння ІІ/ІІІ класу) відповідно. Результати дослідження Nurses Health Study довели, що ризик виникнення діабету починає зростати у жінок з “нормальною” вагою, коли ІМТ перевищує 22 кг/м². Такі чинники, як збільшення маси абдомінального жиру, об’єму талії та співвідношення об’єму талії до об’єму стегон підвищують ризик виникнення діабету за будь-яких показників ІМТ. Набір ваги в дорослому віці також підвищує ризик виникнення діабету.

Дисліпідемія. Ожиріння, особливо ожиріння за абдомінальним типом, пов’язане з гіпертригліцеридемією, низьким рівнем холестерину ЛВЩ та підвищеною часткою маленьких, щільних частинок ЛНЩ. Більшість досліджень також засвідчують, що надлишкова вага тіла та ожиріння пов’язані зі збільшенням концентрацій загального холестерину та холестерину ЛНЩ. Однак відмінності концентрацій холестерину, пов’язані з ІМТ, були більш чіткими при нижчій вазі тіла та ставали недостовірними при збільшенні віку пацієнтів. Результати дослідження NHANES III показали, що поширеність гіперхолестеринемії (загальний холестерин Ћ 240 мг/дл, або 6,21 ммоль/л) прогресивно підвищуються зі зростанням ІМТ у чоловіків, в той час як поширеність гіперхолестеринемії була найбільшою за показників ІМТ між 25 кг/м² та 27 кг/м² і не підвищувалася далі при зростанні ІМТ у жінок. Порушення метаболізму ліпідів плазми, пов’язані з ожирінням, є клінічно важливими і також чітко асоціюють з підвищеним ризиком ІХС.

Серцево - судинні захворювання

Ішемічна хвороба серця. Особи з ожирінням, особливо за абдомінальним типом, та ті, у яких спостерігався набір ваги під час раннього дорослого віку, мають підвищений ризик ішемічної хвороби серця (ІХС). Ризик ІХС починає зростати за “нормальних” показників ІМТ в 23 кг/м² для чоловіків та 22 кг/м² для жінок. Наявність підвищеної кількості абдомінального жиру підвищує ризик виникнення ІХС за будь-яких показників ІМТ. Фактично результати дослідження Nurses Health Study засвідчили, що жінки з низьким ІМТ, але з високим співвідношенням об’єму талії до об’єму стегон, мали вищий ризик виникнення фатального та нефатальнлго ІМ, ніж жінки з високими показниками ІМТ, але низьким співвідношенням об’єму талії до об’єму стегон. Набір ваги у 5 кг або більше після 18-річного віку також підвищує ризик виникнення фатального та нефатального ІМ. Головною причиною поширеності ІХС є викликане ожирінням збільшення вираженості факторів ризику, в особливості АГ, дисліпідемії, порушення толерантності до глюкози, діабету та метаболічного синдрому. Ожиріння, особливо за абдомінальним типом, збільшує також ризик виникнення глибокого венозного тромбозу та легеневої емболії. Венозний тромбоз нижніх кінцівок може бути наслідком підвищеного внутрішньочеревного тиску, порушень фібринолітичної системи крові та підвищеного рівня медіаторів запаленя, пов’язаних з ожирінням за абдомінальним типом.

Легенева функція

Ожиріння поєднується з порушенням функції легень, синдромом гіповентиляції легень та обструктивним апное уві сні. Проте жодне епідеміологічне дослідження не оцінило систематично частоту легеневої патології в осіб з ожирінням. Ожиріння, особливо за наявності надлишку абдомінального жиру, може бути механічною перешкодою для роботи легень. Надлишковий жир у ділянці грудної клітки знижує респіраторну податливість легень, збільшує роботу дихання, обмежує вентиляцію, особливо вентиляцію нижніх відділів легень, із наступним розвитком ателектазів, порушенням співвідношення вентиляція/перфузія та збільшенням альвеолярно-артеріального градієнта. Гіповентиляція. Пацієнти з синдромом гіповентиляції, пов’язаним з ожирінням, мають рCO2 > 50 мм внаслідок зниженої легеневої реактивності до наявності гіперкапнії і/або гіпоксії та нездатності дихальних м’язів забезпечити підвищені вентиляційні вимоги, зумовлені механічними перешкодами вентиляції, що виникають внаслідок ожиріння. Альвеолярна вентиляція зменшується внаслідок поверхневого та неефективного дихання, пов’язаного зі зменшеним об’ємом екскурсії легень, недостатньою силою вдиху та підняттям діафрагми. Симптоми стають більш вираженими, коли пацієнти знаходяться в лежачому положенні, через те, що абдомінальний тиск призводить до підняття діафрагми, викликаючи підвищення внутрішньогрудного тиску та подальше порушення респіраторної функції легень. Тяжка форма синдрому гіповентиляції, що розвинулася внаслідок ожиріння, відома як синдром Піквіка і пов’язана з крайнім ступенем ожиріння, нерегулярним диханням, сомноленцією, ціанозом, вторинною поліцитемією та дисфункцією правого шлуночка. Обструктивне апное уві сні характеризується численними епізодами апное та гіпопное під час сну, що зумовлені частковою або повною обструкцією верхніх дихальних шляхів, незважаючи на наявність постійних респіраторних зусиль. Перешкоди нічного сну та артеріальна гіпоксія (гіпоксемія) викликають сонливість вдень та кардіопульмонарну дисфункцію. Більшість пацієнтів з обструктивним апное уві сні малють ІМТ > 30 кг/м² , розподіл жиру за абдомінальним типом та значні показники розміру комірця (обхвати шиї) (Ћ 17 дюймів у чоловіків і Ћ 16 дюймів у жінок).

Кістково-м’язові захворювання

Подагра. Численні дослідження продемонстрували, що ожиріння пов’язане з гіперурікемією та подагрою. Більше того, гіперурікемія асоціюється з наявністю ожиріння за абдомінальним типом та метаболічним синдромом. Встановлено також, що резистентність до інсуліну зменшує нирковий кліренс сечової кислоти. Остеоартрит. Надлишкова вага тіла та ожиріння збільшують ризик виникнення остеоартриту суглобів, які несуть основне навантаження, особливо колінних суглобів. Взаємозв’язок між вагою тіла та остеоартритом більш виражений у жінок, ніж у чоловіків; навіть незначне зростання маси тіла у жінок може викликати розвиток остеоартриту.

Онкологічні захворювання

Надлишкова вага тіла та ожиріння пов’язані з підвищеним ризиком раку стравоходу, жовчного міхура, підшлункової залози, молочної залози, нирки, матки та простати. Прямий взаємозв’язок між ІМТ та раком товстої кишки спостерігався як у чоловіків, так і у жінок в більшості, але не в усіх епідеміологічних дослідженнях. Вплив ІМТ є значнішим для дистальних локалізацій раку, а також у осіб з наявністю колоректального раку в сімейному анамнезі. Ожиріння та набір ваги після 18-річного віку збільшують ризик смертності внаслідок раку молочної залози та ендометрію. Проте найбільший ризик виникнення раку при підвищенні ІМТ стосується переважно жінок у постменопаузальному періоді; у пременопаузальних жінок підвищенний ІМТ може бути захистом від раку молочної залози. Важко встановити, яке значення в розвитку раку має ожиріння само по собі, а яке — висококалорійна дієта з високим вмістом жиру, тому що зазначені чинники часто корелюють між собою.

Патологія репродуктивної та сечової системи у жінок

Ожиріння поєднується з нерегулярними менструаціями, аменореєю та безпліддям. Ожиріння під час вагітності збільшує ризик гестаційного діабету, АГ, ускладнених родів та вроджених вад розвитку. Ожиріння є незалежним фактором ризику нетримання сечі, навіть з урахуванням віку пацієнтів. Ймовірно, що підвищений інтраабдомінальний тиск є незалежним етіологічним фактором даного розладу. Після масивної втрати ваги особами з наявністю крайнього ступеня ожиріння нетримання сечі зазвичай проходить.

Неврологічні захворювання

Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія (ІВГ), відома також як pseudotumor cerebri, є синдромом, що характеризується підвищеним внутрішньочерепним тиском за відсутності гідроцефалії та об’ємного інтракраніального процесу. Даний синдром часто викликає такі симптоми, як головний біль, порушення зору, дзвін у вухах та парез шостого черепно-мозкового нерву. Збільшення показників ІМТ пов’язане з підвищенням поширеності ІВГ; навіть особи, у яких спостерігається лише 10 % збільшення ваги тіла від ідеальної, мають підвищений ризик розвитку даної патології. Причинний зв’язок між ожирінням та ІВГ підтверджують спостереження, результати яких засвідчують, що виражена втрата ваги у пацієнтів з ІВГ знижує внутрішньочерепний тиск та значно зменшує симптоми захворювання.

Офтальмологічні захворювання

Декілька епідеміологічних досліджень показали, що надлишкова вага тіла та ожиріння пов’язані з підвищеною поширеністю катаракти та оперативних втручань з приводу катаракти. Білше того, розподіл жиру за абдомінальним типом є додатковим фактором ризику. Залишається невідомим, чи ожиріння зумовлює розвиток даної патології, чи просто пов’язане з ранніми катарактами. Проте відомо, що деякі розлади обміну, пов’язані з ожирінням (інсулінорезистентність, гіперурикемія, підвищений рівень медіаторів запалення), можуть істотно впливати на формування катаракти.

Психологічні розлади

Близько 20–30 % пацієнтів з ожирінням, які проходять курс зниження ваги в спеціалізованих клініках, страждають на депресію або інші психологічні розлади. Однак існують лише обмежені докази підвищеного рівня психіатричних або емоційних порушень у пацієнтів з ожирінням, порівняно з особами з нормальною вагою тіла. Жінки з надмірною вагою тіла мають більший ризик психологічних проблем, ніж чоловіки, можливо через більший соціальний тиск, який вимагає від жінок бути худорлявими. Деякі поведінкові порушення можуть впливати на розвиток ожиріння. Булімія визначається як з’їдання великої кількості їжі протягом короткого проміжку часу, що супроводжується відчуттям втрати контролю і вини. Діагноз булімії виставляється, якщо подібні епізоди виникають принаймні двічі на тиждень протягом 6 або більше місяців і факт переїдання не поєднується з викликанням компенсаторної блювоти для забезпечення втрати ваги. Близько 10–15 % пацієнтів з ожирінням, які хочуть досягти втрати ваги, мають прояви булімії; в загальній популяції частка таких осіб становить лише 2 %. Пацієнти з зазначеним порушенням, яких включають до програм втрати ваги, типово є повнішими і зазвичай більш рефракторними до втрати ваги, ніж ті, у кого булімія не спостерігається. Фармакологічні або психологічні заходи лікування булімії можуть зменшити кількість епізодів обжорства, але, парадоксально, часто не викликають втрати ваги. Інший вид психологічних порушень, пов’язаних з прийомом їжі, відомий як синдром “нічної їжі”. Цей розлад також пов’язаний з ожирінням, але зустрічається рідше, ніж булімія. Особи з зазначеним синдромом споживають понад 50 % добової кількості їжі після вечері, мають пізнє засинання та відмічають численні прокидання вночі, що поєднуються з прийомом їжі та відчуттям відсутності апетиту зранку.

Клінічна класифікація ожиріння: