1.1 Медицинское страхование.

В стране действует девять программ медицинского страхования. Основная масса застрахованных зарегистрирована в трех крупнейших из них.

В настоящее время существует государственная система обязательного МС, обеспечивающая всем гражданам социальные гарантии со стороны государства в области охраны здоровья, возможность получить медицинскую помощь, свободно выбрав при этом медицинское учреждение. Страхователями населения, работающего на крупных и средних предприятиях, являются работодатели, а для моряков, крестьян, лиц свободных профессий и некоторых других категорий населения - государство. Система страхования здоровья находится в ведении правительства, обеспечивает выплату пособий по непрофессиональным заболеваниям, травмам, родам, смерти, а также выплату пособий иждивенцам. ДМС распространено очень широко, поскольку ОМС не обеспечивает общедоступности медицинской помощи.

1.2 Финансовая база медицинского страхования.

Финансовую базу МС составляют взносы, налоги, дотации местных властей и другие поступления от бюджета на местах. Административные расходы страховых организаций частично оплачиваются правительством из национального бюджета, а стоимость пособий возмещается доходами от взносов. Слабым страховым обществам государство дает субсидии. 40 % стоимости пособий на медицинскую помощь покрывается государством. Местные власти оплачивают 70 % пособий за членов семей застрахованных.

Финансовую основу ОМС составляют бюджетные средства, средства работодателя, личные средства граждан. Государство ежегодно устанавливает размер средств, необходимых для покрытия расходов по МС: на сегодня это более 8,2% от оплаты труда. На крупных предприятиях половину платит работодатель, а половину - сам работающий. Предприниматели вносят в систему ОМС 3-8% от фонда заработной платы. Взносы состоят из двух частей: единой для всех и пропорциональной заработку. Средний страховой взнос составляет 50-60 долларов в год.

1.3 Медицинские страховые организации.

Существует более 5 тыс. страховых компаний, имеющих отношение к МС. Специализированными страховщиками в этой системе выступают для промышленных рабочих, как правило, кооперативы или ассоциации по медицинскому страхованию (их по всей стране около 1800), для большинства остальной части населения правительство в лице одного ведомства - управления социального страхования с его структурами на местах. Такая раздробленность приводит к финансовой неэффективности.

Медицинские страховые ассоциации являются самостоятельными юридическими лицами. Они не преследуют цели получения прибыли и потому освобождены от налогов. Их основная задача - ежегодное определение совместно с администрацией процента отчислений от фонда оплаты труда на МС (от 6 до 9%) в зависимости от затрат на медицину. Отсюда заинтересованность и работников и хозяев в сохранении здоровья работающих на предприятии, в санитарном просвещении. Проводятся ежегодные общие и стоматологические осмотры, пропаганда здорового образа жизни. На содержание таких ассоциаций тратится не более 3% от суммы страховых взносов.

Для обеспечения работы ассоциаций и упорядочения расходов на медицинские услуги еще в 1948 г. был создан в качестве самостоятельной структуры Фонд оплаты по федеральному медицинскому страхованию с филиалами во всех 47 префектурах. Основные его задачи - сбор финансовых средств от страховщиков, оплата счетов из больниц и поликлиник и контроль за качеством помощи.

По существу, этот фонд выполняет функции федеральной страховой медицинской компании; сам же процесс страхования передан в медицинские страховые кооперативы (ассоциации). В фонде работают более 6,5 тыс. человек. Руководство им осуществляет совет директоров. Счета из лечебных учреждений поступают сюда к определенному числу каждого месяца, проверяются служащими фонда, а затем производится оплата медицинскому учреждению. В случае если медицинское учреждение выставило к оплате необоснованную медицинскую услугу, фонд отказывает в оплате. Откорректированные счета составляют около 40%. Таким образом, фонд является своеобразным финансовым ситом. Он же в случае необходимости привлекает независимых экспертов для решения конфликтов. Широко распространены возвратные иски страховых компаний к ЛПУ. За год МСК выигрывают регрессные иски к ЛПУ почти в 1 млн. 900 тыс. случаев. При разработке финансирования больниц планы, бюджеты и контроль за их исполнением почти не используются.

Лица, работающие в небольших фирмах (до 300 человек), страхуются в системе ОМС, находящейся в ведении правительства. Если на предприятии более 300 работников, то можно создавать самостоятельные страховые общества. Поэтому чаще всего в крупных фирмах (1-3 тыс. человек) создаются свои страховые медицинские общества. Однако денег не хватает.