2.3 Старческое слабоумие

Старческое слабоумие чаще всего наступает в возрасте от 70 до 90 лет, при старческом слабоумии ведущее значение принадлежит тотальному слабоумию в сочетании с особыми мнестическими и эмоциональными нарушениями. Старческое слабоумие начинается незаметно, при этом у больного постепенно меняется психический облик, бредовые идеи ограбления, обнищания и разорения. Так же для данного заболевания характерными признаками являются прогрессирующая амнезия и конфабуляция, ярко выражены нарушения памяти, прежде всего на текущие события, а затем мнестические расстройства распространяются на более ранние периоды жизни больного, образовавшиеся же проблемы памяти, больные заполняют ложными воспоминаниями.

Эмоциональные проявления больных резко суживаются и изменяются, наблюдается либо благодушие, либо угрюмое и раздражительное настроение. При этом отмечается диссонанс между нарушенной возможностью понимания ситуации и достаточной сохранностью привычных форм поведения и навыков, невозможность правильной оценки ситуации и обстановки в целом. В поведении таких больных отмечается пассивность и инертность или суетливость, утрачивается критика и способность адекватного понимания окружающего, текущих событий, отсутствует понимание болезненности своего состояния.

Нередко поведение больных определяется расторможенностью инстинктов, в большинстве случаев такими инстинктами является повышенный аппетит и сексуальность. Сексуальная расторможенность проявляется в идеях ревности и в попытках развращающих действий в отношении малолетних, за что предусмотрена уголовная ответственность.

Помимо старческого слабоумия в синильном возрасте встречается такой вид заболевания как старческий психоз, который проявляется в виде бредовых и галлюцинаторных состояниях. Такая форма старческого психоза наблюдается чаще всего в начале заболевания при отсутствии выраженного у больных слабоумия, при этом могут встречаться эмоциональные нарушения в виде депрессивных состояний. Больные могут высказывать бредовые идеи преследования, виновности, обнищания и ипохондрические, в бредовых высказываниях фигурируют отдельные факты реальных обстоятельств. У таких больных проявляется и галлюцинаторная симптоматика, так как наиболее частыми являются зрительные и тактильные галлюцинации, по своему содержанию они связаны с бредовыми идеями.

В заключение данного вопроса следует отметить, что дифференциальная диагностика психозов и психических заболеваний старческого возраста в настоящее время проводится в двух направлениях: отграничения, как и при предстарческих психозах, от других психических заболеваний, которые могут быть у лиц старческого возраста, и от пресенильных психозов.

3. Судебно-психиатрическая экспертиза при психозах предстарческого и старческого возраста

Как отмечалось ранее, в пресенильном и синильном возрасте возникают различные виды психических расстройств. При таких расстройствах каждый из заболевших людей в момент прогрессирования того или иного заболевания может совершить преступления, любой степени тяжести, либо если смотреть с точки зрения гражданского права заключить какой-либо договор или сделку, а так же подписать неизвестный ему документ.

При этом в уголовном праве пожилой и старческий возраст характеризуется значительным снижением частоты преступлений, особенно с применением насилия.

Однако, несмотря на это, число половых преступлений, особенно против маленьких детей, снижается не так заметно, как другие преступлений, и чаще всего совершаются впервые. Данные виды преступлений совершаются людьми, страдающими: инволюционной меланхолией, инволюционным параноидом, старческим слабоумием и психозом. При этом заметное снижение уголовных преступлений с возрастом идёт параллельно со снижением частоты в данной возрастной группе впервые выявляющихся случаев наркомании и снижением распространенности хронического алкоголизма.

В связи с тем, что в настоящее время стали всё чаще проявляться грубые психические расстройства, при которых лица пожилого возраста могут совершать социально опасные действия, поступки, а так же утратить возможность полноценно выполнять гражданские обязанности и пользоваться своими гражданскими правами.

В тех случаях, когда данные лица совершают уголовно наказуемые деяния или возникают сомнения в разумности их действий, поступков, относящихся к гражданским делам, проводится судебно-психиатрическая экспертиза.

При этом следует отметить, что назначение судебно-медицинской экспертизы является обязательной в случаях предусмотренных п. п. 3-5 ст.196 УПК РФ, а именно, когда необходимо установить:

· психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве;

· психическое или физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания;

· возраст подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют, такие же условия распространяются и на гражданское и арбитражное судопроизводство.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы предстарческого и старческого возраста перед экспертом ставятся следующие вопросы, в уголовном судопроизводстве: «Являлось ли данное лицо вменяемым в момент совершения преступления?», в гражданском и арбитражном судопроизводстве: «Являлось ли лицо дееспособным на момент совершения сделки или подписания каких-либо документов?», а так же выясняется диагноз психического состояния исследуемого лица. Так же при проведении судебно-психиатрической экспертизы при психозах предстарческого и старческого возраста в обязательном порядке выясняется возраст исследуемого лица

Перед началом экспертизы подозреваемый, обвиняемый, потерпевший, защитник и иные участвующие лица обязаны, ознакомится со своими правами в порядке ст.198 УПК РФ. Судебно-психиатрическая экспертиза должна быть проведена квалифицированным лицом, умеющим определять виды психических расстройств предстарческого и старческого возраста и имеющим представление об общей клинической характеристике того или иного диагноза. Помимо этого данная экспертиза проводится в присутствии следователя либо иного участвующего лица в специально отведенном для её проведения, помещении либо в психиатрическом стационаре.

Если при проведении экспертизы выясняется, что у данного лица имеются выраженные психические расстройства, а именно психотическое состояние либо состояние слабоумия, такой человек признаётся невменяемым и недееспособным, такое заключение должно быть оформлено экспертом в порядке, предусмотренном законодательством.

Заключение

В данной контрольной работе был рассмотрен вопрос наиболее актуальный в настоящее время, а именно судебно-психиатрическая экспертиза при психозах предстарческого и старческого возраста.

При этом были рассмотрены виды психозов пресенильного и синильного возраста, при которых проведение судбно-психиатрической экспертиза является необходимым как в гражданском, так и в уголовном судопроизводстве. Так же был рассмотрен порядок и правила проведения судебно-психиатрической экспертизы и основания для её проведения.

Так же следует дополнить, что возникновение пресенильных психозов во многом зависит не только от возрастных, но и от ряда других факторов, а именно: соматических и инфекционных заболеваний, бытовых неприятностей, изменения жизненного стереотипа, ухода с работы и так далее. Отмечаются так же и характерологические особенности, которые предрасполагают к развитию пресенильных психозов: мнительность, тревожность, нерешительность и повышенное чувство ответственности. Так же исследования показывают, что чаще всего пресенильные психозы возникают у женщин в предклимактерическом и климактерическом периоде. В связи с чем, отдельные учёные делали попытки к взаимодействию инволюционных сдвигов в организме к эндокринологическим изменениям, чем объясняли сущность психического заболевания. При этом специальные исследование больных с пресенильными психозами показали, что при лечении их эндокринными препаратами болезнь не проходит, тем самым данная теория не подтвердилась. Что же касается старческих психозов, то вопросы исследования в данной области тесно связаны с изучением общих проблем старения организма, включая биологические и социально-психологические аспекты.

В заключение данной контрольной работы следует отметить, что в настоящее время проблема изучения данных психозов и методика проведения судебно-психиатрической экспертизы усовершенствуются.

Задача

1 апреля 2000 года в 19 часов во дворе дома № 75 по ул. Батаевской в мусорном ящике был обнаружен труп неизвестного ребёнка. При судебно-медицинском исследовании оказалось: труп завёрнут в серую обёрточную бумагу и в лоскут сильно загрязнённый голубого цвета хлопчатобумажной ткани размерами 60*45 см. На одном из углов его чёрными нитками вышиты буквы «ПР». На изнанке лоскута имеются множественные помарки буро-красного цвета, по виде напоминающие кровяные. Здесь же выявлено 3 светлых волоса длиной 7, 9 и 10 см. Труп ребёнка женского пола, правильного телосложения, доношенный. Кожаные покровы в подмышечных впадинах и складках шеи покрыты сыровидной смазкой. Трупное окоченение не выражено. Трупные пятна бледно-розового цвета в виде отдельных островков расположены на задней поверхности туловища, а также спереди на грудной клетке при надавливании пальцем не исчезают и не бледнеют. Видимые гнилостные выделения отсутствуют. Пуповина с ровно обрезанным концом не перевязана, длиной 44 см, сочная, серо-розового цвета, без признаков подсыхания и кольца демаркации у основания. На передней поверхности правой голени в средней трети - буро-красная ссадина пергаментной плотности размерами 2*1 см, поверхность которой несколько ниже уровня окружающей кожи. При внутреннем исследовании трупа установлено: мягкие ткани теменно-затылочной области слегка отёчны, с мелкими тёмно-красными кровоизлияниями. Кости черепа целы. В мягких мозговых оболочках и веществе мозга без повреждений. Гидростатические пробы – лёгочная и желудочно-кишечная - положительные. Каких-либо болезненных изменений, а также аномалий развития органов грудной и брюшной полости не обнаружено. Отмечается венозное полнокровие органов. В просвете толстого кишечника меконий.

А) Напишите текст постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы;

б) Дайте судебно-медицинскую оценку трупа;

в) Определите, является ли ребёнок новорождённым и живорождённым, перечислите признаки доношенности;

г) Перечислите объекты, которые необходимо изъять для лабораторный исследований.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

о назначении судебно-медицинской экспертизы

г. Оха Сахалинской области 2 апреля 2005 года

Следователь СО при Охинском ГОВД рядовой юстиции Коршунова О.О., рассмотрев материалы уголовного дела № 508117,

УСТАНОВИЛ:

1 апреля 2000 года в 19 часов во дворе дома № 75 ул. Батаевской в г. Оха Сахалинской области в мусорном ящике был обнаружен труп неизвестного ребёнка. Для определения истины и принимая во внимание, что по делу необходимо получить заключение специалистов.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 195 (196) и 199 УПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

1. Назначить медицинскую судебную экспертизу, производство которой поручить Охинскому бюро СМЭ;

2. Поставить перед судебно-медицинским экспертом следующие вопросы:

- Какова причина смерти младенца и когда она наступила?

- Является ребёнок новорождённым?

- Каков внутриутробный возраст младенца?

- Является ли ребёнок доношенным?

- Какие повреждения имеются на трупе?

- Является ли ребёнок зрелым?

- Родился ли младенец живым?

- Если ребёнок родился живым, то, сколько он жил после родов?

- Была ли оказана ребёнку необходимая помощь, и имел ли он надлежащий уход?

3. Предоставить в распоряжение материалы:

- Настоящее постановление;

- Труп неизвестного младенца

4. Поручить судебно-медицинскому эксперту Охинского бюро СМЭ Цыганчук А.В. разъяснить эксперту права и обязанности, предусмотренные ст.57 УПК РФ, и предупредить об уголовной ответственности в соответствии со ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения.

Следователь СО при Охинском ГОВД Коршунова О.О.

Права и обязанности, предусмотренные ст. 57 УПК РФ, мне разъяснены «__»__________2005 года. Одновременно я предупреждён об уголовной ответственности в соответствии со ст.307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения.

Эксперт __________________ (_______________)

Судебно-медицинская оценка повреждениям на трупе:

Труп неизвестного ребёнка был найден 1 апреля 2000 года в 19 часов во дворе дома № 75 ул. Батаевской в мусорном баке. Труп ребёнка женского пола, правильного телосложения, доношенный.

Болезненных изменений, а так же аномалий развития внутренних органов грудной и брюшной полостей не обнаружено. Так как, кожные покровы трупа в подмышечных впадинах, и складках шеи покрыты сыровидной смазкой, а на покрывальце имеются множественные помарки буро-красного цвета, это свидетельствует о том, что труп был выброшен около 2 – 3 часов назад. Так же об этом свидетельствует и то, что трупное окоченение не выражено, так как оно наступает по истечении 4-6 часов. Буро-красная ссадина пергаментной плотности размерами 2x1 см, поверхность которой чуть ниже уровня окружной ткани, обнаруженная на передней поверхности правой голени в средней трети, могла быть получена при ударе младенца о края мусорного ящика при выбрасывании, так как можно предположить, что ребёнок был выброшен живым. Надлежащего ухода и необходимой помощи ребёнку оказано не было, о чём свидетельствует неперевязанная пуповина, различные следы пятен буро-красного цвета внешне похожие на кровь, наличие сыровидной смазки, а так же отсутствие молозива в желудке.

Исходя из этого, следует предполагать, что смерть ребёнка наступила в результате переохлаждения, так как на трупе имеются трупные пятна бледно-розового цвета в виде отдельных островков, которые при надавливании пальцем не исчезают, и не бледнеют.

- Определите, является ли ребёнок новорожденным и живорожденным, перечислите признаки доношенности

Для того чтобы правильно квалифицировать деяние, необходимо определить, является ли данный труп неизвестного ребёнка новорожденным. С точки зрения судебной медицины новорожденным считается младенец, который обладает признаками, которые свидетельствуют о его недавнем рождении, то есть признаками новорожденности. При этом принято различать наружные и внутренние признаки новорожденности:

К наружным признакам новорожденности относят наличие пуповины, сыровидной смазки, помарок крови, при отсутствии следов повреждений на теле. На коже ягодиц вокруг заднепроходного отверстия – наличие следов мекония. Внутренними признаками новорожденности являются наличие родовой опухоли, мекония в толстом кишечнике, надышавшие лёгкие.

Пуповина у новорождённых сочная и влажная, белого цвета, студенистого вида, очень сильно изменяющаяся при подсыхании. Высыхание пуповины у живого новорожденного ребёнка происходит равномерно. У трупа часть поверхности пуповины, прилегающая к пупочному кольцу, высыхает медленнее, чем другие участки. К моменту рождения плод оказывается покрытым сыровидной смазкой, имеющей вид белесоватых наложений. Если тело младенца не обмывали, то смазка может оставаться на теле до 3-х суток. Тело новорожденного может быть покрыто кровью и её свертками при отсутствии повреждений у самого трупа. Отсутствие крови на теле младенца не исключает его новорожденности, так как кровь могла быть смыта. Родовая опухоль проявляется в виде ограниченной отёчности мягких тканей принадлежащей части плода, обычно этой частью является головка младенца, и сопровождается небольшим кровоизлиянием. Она образуется в процессе родов, поэтому её можно встретить на трупах младенцев, умерших как во время родов, так и после рождения. Наличие родовой опухоли часто свидетельствует о том, что ребёнок новорожденный и смерть его наступила до истечения 2-3 часов после рождения. К признакам новорожденности так же относится состояние лёгких и желудочно-кишечного тракта, если при положительных гидростатических пробах лёгких и желудочно-кишечного тракта, можно определить, что ребёнок новорожденный и живорождённый.

Данный труп неизвестного ребёнка является новорождённым, о чём свидетельствует, следующие признаки:

- пуповина, сочная, серо-розового цвета, без признаков подсыхания и кольца демаркации;

- кожа на подмышечных впадинах и складках шеи покрыта сыровидной смазкой;

- родовая опухоль в теменно-затылочной области и мягкими тёмно- красными кровоизлияниями;

- гидростатические пробы – лёгочная и желудочно - кишечная – положительные;

- в просвете толстого кишечника меконий.

Для того чтобы определить является ли данный ребёнок живорожденным, следует сказать о том, что живорождением именуется полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма вне зависимости от продолжительности беременности при наличии признаков: сердцебиения, дыхания, пульсации пуповины или произвольных движений. После рождения младенец начинает кричать и, следовательно, дышать. С первым криком и вдохом расправляются легкие. С началом дыхания ребёнок одновременно начинает заглатывать воздух, который поступает в желудок и далее в кишечник. Определить предшествовали ли смерти сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мускулатуры, при судебно-медицинской оценке живорождения невозможно. Поэтому при вскрытии трупа новорожденного в обязательном порядке требуется определить, дышал он или не дышал. Наличие или отсутствие мекония в толстой кишке также можно использовать для определения продолжительности жизни ребёнка после рождения.

Данный труп неизвестного ребёнка является живорождённым, о чём свидетельствует положительный результат гидростатических проб лёгких и желудочно-кишечного тракта, а так же наличие мекония в просвете толстой кишки.

Признаки доношенности:

Нормальная беременность у человека в среднем продолжается 10лунных месяцев (280 дней) и заканчивается родами доношенного и зрелого плода.

Доношенным является плод, рожденный в период 37-42 недель беременности (длина тела при этом бывает 50-52 см, а масса – 2,5-3 кг). Наиболее значимыми признаками позволяющими судить о доношенности плода, являются такие его антропометрические данные, как окружность головки, длина пуповины, масса плаценты, состояние костей черепа, правильное телосложение и так далее.

Перечислите объекты, которые необходимо изъять для лабораторных исследований:

Эксперт, производящий экспертизу трупа, самостоятельно определяет необходимые виды исследований, исходя из поставленных на разрешение экспертизы вопросов и особенностей данного случая. Наряду с этим Правилами судебно- медицинской экспертизы трупа предусмотрены случаи обязательного направления органов и тканей на лабораторные исследования.

Согласно Правилам на исследование в обязательном порядке следует направить:

- Кровь, для определения принадлежности по системе АВ0 (Н) и другим системам;

- Волосы с головы для сравнительного исследования;

- Мазки-отпечатки из дыхательных путей и лёгких для бактериологического и вирусологического исследования;

- Мазки сыровидной смазки, для определения времени наступления смерти ребёнка.

Данные объекты, предназначенные для направления в судебно-медицинскую лабораторию, изъяты и упакованы в различные упаковки, снабжённые пояснительными надписями, оттиском печати и подписями понятых.

Так же для проведения биологической судебной экспертизы, необходимо изъять фрагмент лоскута загрязнённой ткани с множественными пятнами буро-красного цвета, внешне похожими на кровь и три светлых волоса длинной 7, 9 и 10 см. обнаруженных на данном лоскутке.

Данная задача решена в соответствии с нормами Правил проведения судебной – медицинской экспертизы и уголовно-процессуального законодательства.

Об особых бредовых психозах позднего возраста (параноиды жилья)

Жалобы, сетования на различного рода неудобства и трудности проживания с соседями или родственниками являются весьма распространенными. Чаще всего они вполне обоснованны и отражают реальные ситуации, связанные со стойкими конфликтами в семье, квартире или в доме. Вместе с тем среди людей, предъявляющих подобные жалобы, встречаются и такие, у которых негативные переживания, связанные с проживанием в одной квартире или в доме с родственниками или с соседями, имеют глубоко болезненную, бредовую основу. Как правило, это люди пожилого и старческого возраста. В силу обыденности, банальности, правдоподобности таких жалоб (“соседи или родственники не дают спокойно жить”, “совершают мелкие кражи”, “оскорбляют”, “пытаются выжить из квартиры” и т.п.) они не всегда и обычно далеко не сразу расцениваются как проявления психического заболевания. Но даже в тех случаях, когда высказывания больного должны настораживать в отношении возможного развития психического заболевания (“соседи пытаются отравить”, ‘“подсыпают что-то под дверь”), они нередко рассматриваются как преувеличение реальной ситуации старым человеком, как безобидная “старческая мнительность”. Между тем такие люди не только страдают сами, но и могут становиться опасными для окружающих. Психозы, о которых идет речь, известны в литературе как “инволюционные параноиды”. Мы же предпочитаем обозначать их как “параноиды жилья”. Это обозначение, на наш взгляд, более полно раскрывает клинико-психопатологическую и социальную проблематику, связанную с этими психозами.  Эпидемиология. Точных сведений о распространенности среди населения этих психозов нет. По нашим данным, среди людей старше 60 лет, страдающих поздними (с началом после 45 лет) бредовыми психозами и находящихся на учете в психоневрологическом диспансере, такие больные составляют более 2/3. Клиническая картина. Наиболее существенной общей особенностью “параноида жилья” является то, что составляющие его клиническую картину бредовые и галлюцинаторные симптомы оказываются как бы “привязанными” исключительно или почти полностью к месту проживания больного. Иначе говоря, все “бредовые события” происходят либо в квартире больного, либо в расположенных рядом (обычно смежных) квартирах. Вне ситуации проживания (на улице, на работе, в клинике и т.д.) бредообразования не происходит, а если и возникают отдельные бредовые элементы, то oни оказываются лишь малой частью “бредовой драмы”, разыгрывающейся в месте проживания больного. Эта драма переживается больным как тягостное стеснение (вплоть до невыносимого) его существования там, где, казалось бы, он должен чувствовать себя наиболее защищенно и комфортно. Темы бредовых переживаний столь же многообразны, сколь многообразными могут быть действительные коллизии, возникающие между людьми, проживающими вместе или по соседству. Вместе с тем наиболее типовыми из них являются выживание из квартиры, воровство, отравление, хулиганское или просто слишком шумное поведение соседей. Возможны, правда, и явно абсурдные, фантастические идеи (соседи ночью совершают манипуляции над телом больного, в его квартире “в особых пространствах поселились бомжи” и т.п.). Клинические варианты. В зависимости от ведущих структурных элементов бреда различаются их два основных варианта – собственно бредовой и галлюцинаторный.  Собственно бредовой (паранояльный) вариант в целом соответствует так называемому “пресенильному бреду ущерба”, впервые выделенному и эскизно описанному в начале нашего века выдающимся немецким психиатром Э. Крепелиным и подробно изученному отечественными психиатрами. Чаще всего бред носит сугубо “внутриквартирный” характер. Основные события, составляющие его содержание, разыгрываются в этих случаях в месте непосредственного проживания больного (в его квартире, комнате), а главными действующими лицами, вовлеченными в бред, оказываются соседи по квартире или родственники, проживающие вместе с больным. У таких больных одними из основных являются жалобы на проникновение к ним в комнату или в квартиру посторонних лиц. В качестве доказательства такого рода утверждений, как правило, приводятся наблюдения о происходящих у них исчезновениях, подменах, порче или перемещениях вещей, об обнаружении в пище “отравы или грязи”1. Одновременно с этим больные утверждают, что соседи всячески ущемляют их интересы, не дают им пользоваться кухней, ванной, туалетом. Для таких больных типичны бредовые идеи воровства, материального и морального ущерба, а иногда и отравления. Основное же “объяснение” такого поведения соседей чаще всего сводится к их стремлению завладеть жилой площадью больного. Весьма характерно и бредовое поведение больных. С одной стороны, они предпринимают дополнительные меры, направленные на предотвращение проникновения посторонних в их жилье (многочисленные запоры и замки) и на получение “вещественных доказательств” такого проникновения (наклеивание полосок бумаги или ниток на дверные щели, посыпание пола порошком для обнаружения следов). С другой стороны, больные стремятся не покидать свое жилье без крайней необходимости. Они размещают в комнате все свое имущество, в том числе кухонные принадлежности и продукты, и предпочитают выполнять здесь весь объем домашних дел. Галлюцинаторный вариант параноида жилья, наиболее полно описанный в отечественной литературе, определяется доминированием обманов восприятия в клинической картине психоза. При этом обычно они исчерпываются так называемыми “элементарными” галлюцинациями, чаще всего слуховыми. В этих случаях имеет место своего рода синдром “акоазматического” галлюциноза. Больные жалуются на то, что их постоянно и особенно в вечерние и ночные часы беспокоят шум льющейся из кранов воды, гудение водопроводных труб, стук молотка, топот, музыка, звон посуды и т.д. Реже встречаются обонятельные галлюцинозы, когда больные, например, утверждают, что в их квартире все время пахнет хлоркой, инсектицидами, дымом и т. д. В единичных наблюдениях возможно преобладание тактильно-термических сенсаций с ощущением потоков горячего и холодного воздуха. Вербальные галлюцинации как ведущие проявления параноида жилья встречаются не часто. Независимо от принадлежности галлюцинаций к тому или иному анализатору типично одновременное изменение общего самочувствия больных с переживанием тягостного телесного дискомфорта, с неприятными ощущениями в голове, сердце, животе.  В отличие от собственно бредового варианта параноида жилья при галлюцинаторном его варианте бредовые события выходят за пределы места непосредственного проживания больного и распространяются на соседние квартиры, а в сферу бреда вовлекаются в первую очередь лица, живущие в этих квартирах, подчас незнакомые больным. Иными словами, в таких случаях психозы носят как бы “межквартирный” характер. Больные утверждают, что источником тех мучительных ощущений (слуховых, обонятельных, тактильных), которые они испытывают у себя дома, являются различного рода действия жителей соседней квартиры. При этом в моменты наиболее интенсивного галлюцинирования у больных могут возникать живые образные (вплоть до сценоподобных) представления о той деятельности, которой в это время занимаются соседи. Так, больные сообщают, что они “почти видят”, как соседи передвигаются по своей квартире, совершают различного рода манипуляции с теми или иными предметами (наливают воду в сосуды, стучат молотком по полу, выпускают “пахучие вещества” и т.д.).  Другая отличительная особенность галлюцинаторного варианта параноида жилья заключается в многообразии индивидуально возможного содержания бреда. Наряду с бредом ущерба, отравления наблюдается и бред физического воздействия, когда больные говорят о том, что соседи действуют на них особыми звуковыми волнами или электрическим током с помощью специальных аппаратов. Однако особо выделяются случаи, при которых бред преследования вообще отсутствует. Такие больные исключают мысль о том, что их соседи намеренно причиняют им зло. Они считают себя случайными жертвами какой-либо постоянной деятельности соседей, чаще всего надомного производства, сопровождающегося шумами или связанного с использованием веществ с сильным и неприятным запахом. Правда, нередко такого рода мнимая деятельность соседей оценивается больными как “подпольная”, как “криминальный бизнес”. Для поведения больных с галлюцинаторным вариантом параноида жилья характерно, во-первых, стремление как можно меньше времени находиться в своей квартире, во-вторых, проведение различного рода защитных мер, препятствующих проникновению в их квартиру посторонних звуков и запахов, в-третьих, настойчивые попытки “обследовать” помещение соседей с целью получения “доказательств” их деятельности, которая причиняет им постоянное беспокойство. Как собственно бредовому, так и галлюцинаторному варианту параноида жилья нередко сопутствуют аффективные нарушения как с негативной, так и с позитивной окраской. Проявления пониженного настроения могут варьировать от тесно спаянных с бредом дисфоричности, злобности, страха до различной степени подавленности, тревожности. Поведение этих больных чаще носит пассивно-оборонительный характер. Вместе с тем у них возможны суицидальные попытки, которые они совершают в состоянии безнадежного отчаяния или страха. Аффективные расстройства с позитивной окраской могут быть представлены стенически-приподнятым настроением (порой с элементами гневливости), явной гипоманией, наконец, стойким благодушием. Таким больным нередко свойственно сутяжное поведение с повторными обращениями в различного рода властные инстанции. Некоторые из них склонны к опасным действиям с агрессией по отношению к соседям и родственникам, вовлеченным в их бредовые построения. Факторы риска. Факторами, предрасполагающими к развитию параноида жилья, помимо пожилого и старческого возраста, следует считать аномалии личностного склада больных, а также особенности семейно-генетического фона. До начала заболевания многие больные обнаруживают параноические черты с недоверчивостью, склонностью к неразвернутым паранойяльным идеям (ревности, недоброжелательного отношения), возникающим чаще в условиях обыденных конфликтных житейских ситуаций. Многим больным свойственны также черты психосексуальной незрелости. Нередко обращает на себя внимание и невысокий уровень интеллекта с упрощенностью и прямолинейностью суждений относительно различных жизненных ситуаций, взаимоотношений между людьми, а также с узостью интересов. Среди ближайших родственников больных нередко встречаются лица с аналогичным личностным складом. Кроме того, отмечается незначительно выраженная семейная отягощенность случаями параноидной шизофрении и другими бредовыми психозами, в том числе и поздними. Следует также отметить ряд так называемых “критических жизненных событий”, которые нередко провоцируют развитие параноида жилья. К таковым относятся: изменение условий проживания, прежде всего возникновение новой межличностной ситуации, которая требует адаптации (изменение состава семьи, например, вследствие смерти супруга или съезда с родственниками), смена соседей, переезд в новую квартиру. Постулируемая некоторыми авторами роль одиночества в генезе описываемых психозов не может считаться строго доказанной. Нозологические разновидности. Параноид жилья является синдромом, который может возникать при различных психических заболеваниях, развивающихся у людей пожилого и старческого возраста, а именно при позднем параноиде, поздней параноидной шизофрении, реактивном параноиде, индуцированном параноиде и поздних деменциях. Поздний параноид является наиболее типичной и самостоятельной формой хронического бредового психоза, в рамках которого манифестирует синдром параноида жилья. Он протекает без так называемых “симптомов I ранга” и явлений нарастающего дефекта психики, свойственных параноидной шизофрении. В этих случаях через 4 – 6 лет после начала психоза обычно наступает стабилизация клинических проявлений болезни, а через 10 – 15 лет – их редукция, обычно при сохранении остаточных бредовых симптомов. У ряда больных, особенно по достижении ими 70-летнего возраста, обнаруживаются нерезко выраженные и непрогрессирующие явления мнестической слабости. Поздняя параноидная шизофрения с синдромом параноида жилья встречается менее часто. В этих случаях имеют место так называемые шизофренические “симптомы I ранга”. Обычно они исчерпываются бредовыми идеями физического воздействия, реже возможны вербальные галлюцинации с комментирующими голосами. Также у больных шизофренией бред может приобретать явно абсурдный, фантастический характер. Вместе с тем, как и при поздней шизофрении вообще, у больных обычно не наблюдается дефекта психики (по крайней мере выраженного) с эмоциональным уплощением или нарушениями мышления. Течение болезни чаще приступообразное. Реактивный параноид. В этих случаях синдром параноида жилья представляет собой по существу реактивное бредовое состояние. Оно возникает в условиях реального и далеко зашедшего конфликта с соседями или родственниками, который несет серьезную опасность ухудшения условий проживания больного вплоть до его переселения в дом-интернат (в результате, например, действий родственников или соседей по размену жилой площади). При этом больной начинает высказывать необоснованные опасения быть отравленным или убитым. По разрешении ситуации эти опасения проходят, однако критическое отношение к ним появляется не всегда. Индуцированный параноид является более частым вариантом параноида жилья, формирующегося по механизмам реактивного бредообразования. В редуцированном виде он нередко встречается у близких родственников (супругов или сестер) больных. Обычно такого рода индуцированные бредовые образования воспроизводят наиболее правдоподобные элементы психоза индуктора. Вместе с тем патологическая активность (и прежде всего сутяжного характера) людей c индуцированным параноидом жилья может быть весьма высокой, а порой и превосходить бредовую активность индукторов. Поздние деменции с синдромом параноида жилья чаще всего представлены болезнью Альцгеймера или сосудистым слабоумием. В подобных наблюдениях бредовые и галлюцинаторные расстройства развиваются на фоне мнестико-интеллектуальных нарушений и чаще оказываются фрагментарными. При этом может быть заметной тенденция к конфабулированию. Диагностика параноида жилья является очень ответственной процедурой, поскольку она затрагивает не только аспект медицинской оценки состояния больного, но и его социальный статус, прежде всего связанный с возможностью его независимого проживания и владения жилплощадью. Поэтому прежде чем окончательно вынести то или иное диагностическое суждение, врач должен не только располагать по возможности наиболее полными сведениями (как со слов больного, так и со слов проживающих с ним), относящимися к собственно психозу, но и составить объективное представление о той микросоциальной обстановке, которая сложилась вокруг больного в месте его проживания. Встречаются случаи, когда соседи или родственники, действительно заинтересованные в жилплощади больного или желая избавиться от характерологически “неудобного” старого человека, дают намеренно искаженные сведения о больном, “усиливая” проявления психической патологии, а иногда и просто фальсифицируя ее. Иначе говоря, в итоге анализа имеющейся у него информации врач должен быть уверенным в том, что он имеет дело действительно со случаем бредового психоза, а не с заостренным жилищным конфликтом, хотя и, возможно, сверхценно толкуемым больным. Согласно современной международной классификации психических заболеваний МКБ-10 [10], возмoжны следующие варианты диагностической квалификации поздних бредовых психозов, протекающих с синдромом параноида жилья. В наиболее типичных случаях, при которых его клинические проявления исчерпываются бредовыми расстройствами обыденного содержания, в том числе с наличием элементарных слуховых или обонятельных галлюцинаций, ставится диагноз “бредового расстройства” как варианта “хронического бредового расстройства” (F22.0). Случаи же с вербальным галлюцинозом некомментирующего характера следует относить к рубрике “другие хронические бредовые расстройства” (F22.8). Больным с наличием бреда физического воздействия или бреда с фантастическим содержанием либо с наличием комментирующих голосов ставится диагноз параноидной шизофрении (F20.0). Бредовые расстройства, возникающие как реакция на серьезный внутриквартирный (или межквартирный) конфликт, соответствуют рубрике “Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства” (F23.3). Лицам с индуцированным вариантом параноида жилья ставится диагноз “индуцированное бредовое расстройство”(F24). Если же психоз развивается в рамках слабоумия, то в качестве основного диагноза будет фигурировать соответствующая форма деменции, например, “деменция при болезни Альцгеймера” (FОО) или “Сосудистая деменция” (F01). При этом дополнительным (пятым) знаком помечается наличие у больного бредового (.х1) или галлюцинаторного (.х2) расстройства.  Организация медицинской помощи. Если наличие у больного развернутого бредового психоза не вызывает сомнения, его ставят на психиатрический учет в психоневрологическом диспансере и предлагают лечение. Оптимальным вариантом является госпитализация больного в специализированное (геронтологическое) отделение психиатрической больницы. Уже само изъятие больного из привычной для него среды обитания, к которой “привязаны” его бредовые и галлюцинаторные расстройства, как правило, оказывается важнейшим терапевтическим мероприятием, полагающим конец этим расстройствам или, по крайней мере, значительно ослабляющим их. При этом сами больные отмечают чувство психологического облегчения: они успокаиваются, у них налаживается сон. Кроме того, в условиях стационара больные проходят комплексное соматоневрологическое обследование, что (особенно с учетом их возраста) является весьма существенным для выбора адекватной фармакотерапии. К тому же крайне важно, чтобы лечение бредового больного, особенно на первых этапах, проходило под контролем медицинского персонала, поскольку такие больные весьма настороженно, а порой и явно негативно относятся к психофармакотерапии. Однако госпитализация больного нередко оказывается затруднительной подчас не только из-за категорического отказа самих больных, но и их родственников, особенно в тех случаях, когда они выступают в качестве индукторов. Поэтому для врача очень важно установление контактов не только с больным, но и с его родственниками, которые порой сами нуждаются в психотерапевтической коррекции имеющихся у них индуцированных бредовых представлений. В подобных случаях нередко оказывается эффективным указание больному на целесообразность провести в условиях стационара общесоматическое и укрепляющее лечение, чтобы “успокоить нервы”, расшатанные в результате длительной конфликтной ситуации, сложившейся в квартире. В тех же случаях, когда не удается получить согласие больного или его родственников на госпитализацию, решение этого вопроса зависит от оценки степени социальной опасности больного как для него самого, так и для проживающих с ним. Если такая опасность имеется, то больного принудительно помещают в психиатрическую больницу в соответствии с существующим в настоящее время законодательством. Если же поведение больного не представляется социально опасным, то следует по возможности организовать амбулаторное лечение, которое целесообразно начинать в условиях дневного стационара. Психофармакотерапия, которая обязательно проводится больным с синдромом параноида жилья, должна быть строго дифференцированной. Следует учитывать нозологическую принадлежность психоза, его синдромальную структуру, возраст больных, их соматоневрологическое состояние. У больных инволюционного возраста (до 60 – 65 лет) при отсутствии выраженной соматоневрологической патологии можно применять широкий спектр психофармакологических средств, прежде всего нейролептики с антипсихотическим действием, такие как галоперидол, стелазин, этаперазин. Возможно также использование лепонекса, а из препаратов нового поколения – респеридона или аланзепина, При наличии депрессивных расстройств показано лечение антидепрессантами, прежде всего теми, которые обладают седативными, антитревожными свойствами (амитриптилин, лудиамил, анафранил, герфонал). Из современных антидепрессантов с незначительным побочным эффектом используются сертралин, коаксил. При наличии выраженного бредового аффекта в сочетании с напряженностью, злобностью следует сразу начинать с использованием средних доз нейролептиков. В первые дни терапии возможно сочетание галоперидола с разовым использованием аминазина, который вводят парентерально (внутримышечно). В остальных случаях дозы препаратов должны наращиваться постепенно (в течение 1 нед), но при этом дозировки не должны превышать средних значений. Больным с выраженной тревогой и напряжением в первую неделю целесообразно назначать транквилизаторы (реланиум, алпразолам). Примерно через месяц после начала терапии при условии удовлетворительной переносимости нейролептиков целесообразно переводить больного на препараты пролонгированного действия. Назначают преимущественно деканат галоперидола в небольших дозах, сочетая его при необходимости с дополнительным введением обычных препаратов. Более осторожной должна быть терапия больных старше 65 – 70 лет или с выраженной соматоневрологической патологией. Таких больных следует лечить малыми дозами галоперидола с добавлением более мягких нейролептиков в средних дозах (сонапакса, хлорпротиксена). Но и у таких больных при отсутствии выраженных побочных реакций возможно применение деканата галоперидола в минимальных дозах. В целом же терапия хронически протекающих психозов с синдромом параноида жилья должна быть достаточно длительной и продолжаться после выписки больного из психиатрического стационара не менее 2 – 2,5 лет. У больных с абортивными вариантами параноида жилья, особенно развивающимися по реактивным механизмам, следует ограничиваться непродолжительными курсами терапии небольшими дозами нейролептиков (галоперидола) и транквилизаторов, уделяя основное внимание психотерапевтическим мероприятиям. В тех случаях, когда бредовой психоз развивается на фоне деменции, также целесообразны непродолжительные курсы препаратов в низкой дозировке. При этом следует избегать препаратов с выраженным антихолинергическим действием (аминазина, амитриптилина), которые могут легко вызвать спутанность (делирий) у таких больных.

Статья Профессора, д.м.н., руководителя отдела, В.А. Концевой, д.м.н., А.В. Медведева Отдел геронтопсихиатрии НЦПЗ РАМН " Об особых бредовых психозах позднего возраста "