Методи дослідження функцій вегетативної нервової системи

Методи обстеження:

Рефлекс на конвергенцію очей. При розгляданні протягом 15с предмету, який розташований на відстані 1см від основи носа, виявляється сповільнення пульсу і зниження артеріального тиску.

Циліоспінальний рефлекс. При больовому подразненні бокової поверхні шиї з боку подразнення в нормі відмічається розширення зіниці.

Обстеження шкірної температури. Проводиться спеціальними термометрами (апарат Н.І. Мищука) або електротермометрами. Підвищення шкірної температури (розширення судин) свідчить про перевагу тонусу парасимпатичної іннервації і навпаки.

Обстеження місцевого дермографізму (обстеження реакції шкірних капілярів). Місцеве подразнення шкіри легким і швидким штрихом гострим кінцем металічної або дерев’яної палички в здорової людини через 8-12 с після подразнення викликає появу білої полоски – місцевий білий дермографізм. При більш сильному і повільному подразненні – червоної полоски – місцевий червоний дермографізм. При патології можлива поява набряку ділянки шкіри у вигляді блідуватого валику, який утримується довший час, - підвищений дермографізм. Проява розлитого і стійкого червоного дермографізму вказує на перевагу збудження вазодилятаторів, білого – вазоконстрикторів.

Визначення величини зіниці. Розширення зіниць (розмір визначається на око або спеціальною лінійкою) відмічається при посиленні симпатичної іннервації, звуження – парасимпатичної. Закапування в кон’юктивальний мішок 1-2 краплі розчину адреналіну (1:1000) в нормі розширюють зіницю (мідріаз), а пілокарпіну – звужує (міоз).

Кліностатичний рефлекс. В нормі при переході обстежуваного з положення стоячи в положення лежачи відмічається сповільнення пульсу на 4-6 поштовхів – позитивна реакція. При перевазі тонусу парасимпатичної іннервації сповільнення більш виражене (на 8-12 поштовхів) – різко позитивна реакція.

Шкірно-серцевий рефлекс. Подразнення ділянки шкіри (в ділянціпахвинної ямки, підошви, живота, лиця) лоскотінням, уколом, щипком або фарадичним струмом приводить до сповільнення пульсу, збільшення частоти дихання.

Шийний вегетативний рефлекс. Натискання протягом 20-30с на стовбур загальної сонної артерії на рівні верхньої третини грудинно-ключично-соскоподібного м’язу викликає сповільнення пульсу на 6-12 поштовхів.

Холодова проба. Одну руку обстежуваного занурюють в холодну воду. На другій вимірюють артеріальний тиск зразу після занурювання, а також через 1, 2, 3 і 5хв. В нормі артеріальний тиск підвищується на 15-20 мм рт. ст.

Епігастральний (солярний) рефлекс Тома-Ру. При натисканні на черевну стінку між мечевидним відростком і пупком протягом 20-30с відмічається сповільнення пульсу (на 4-12 ударів), зниження артеріального тиску.

Обстеження рефлекторного (болевого) дермографізму. При сильному штриховому натисканні на шкіру гострим предметом через 5-30с в нормі з’являються рожево-червоні (рідше білі) плями, які займають полосу від 2 до 6 см і залишаються від 30с до 10хв. – рефлекторний дермографізм. У зонах іннервації поражених нервів, а також сегментів і корінців спинного мозку ця реакція не спостерігається.

Терморегуляційний рефлекс Щербака (визначення стану центрального механізму терморегуляції). В пацієнта вимірюють температуру в прямій кишці. Потім його руку занурюють на 20хв у воду з температурою 32⁰С. Впродовж наступних 10хв температуру води доводять до 42⁰С і знову вимірюють температуру в прямій кишці зразу (в здорового пацієнта підвищується на 0,5⁰С) і через 30хв (в нормі температура в прямій кишці до цього часу повинна повернутись до вихідного рівня).

Адреналінова проба. В нормі після введення підшкірно 1,0мл 0,1% розчину адреналіну відмічається збліднення шкірних покривів, підвищення артеріального тиску, прискорення пульсу, гіперглікамія. У симпатотоніків ці прояви більш виражені і наступають швидше.

Пілокарпінова проба. Введення підшкірно 1мл 1% розчину пілокарпіну у здорової людини викликає дифузне потовиділення. При порушенні симпатичної іннервації потовиділення менш виражене або взагалі не проявляється.

Атропінова проба. У здорової людини введення підшкірно 1мл 0,1% розчину атропіну викликає сухість у роті, прискорення пульсу і розширення зіниць. при порушенні функції вегетативної нервової системи ці явища не настільки виражені.

Волосяні (піломоторні) рефлекси. У відповідь на подразнення шкіри (пощипування, тертя, подразнення ефіром і хлоретилом), в ділянці впливу або по всій поверхні подразнюючій половині тіла з’являється “гусяча шкіра” – позитивний піломоторний рефлекс. На рівні ураженого сегменту спинного мозку піломоторний рефлекс може не викликатися.

Аспиринова проба. Прийом внутрішньо 1г ацетилсаліцилової кислоти з склянкою гарячого чаю в нормі викликає дифузне потовиділення – позитивна проба. Відсутність потовиділення (негативна проба) – один із ознак пораження вегетативних центрів потовиділення (гіпоталамус і його зв’язки з боковими рогами спинного мозку).

Проба Мінора. Частину шкіри покривають спирто-масляним розчином, який містить йод, і після висихання присипають крохмальною пудрою. Припудрені частини шкіри опромінюють світловою лампою. В місцях потовиділення йод, взаємодіючи з крохмалем, дає інтенсивне фіолетове забарвлення. При порушенні потовиділення забарвлення слабо виражене або взагалі відсутнє.

Око-серцевий рефлекс Ашнера-Даніні. У здорової людини при натисканні протягом 20-40с на очне яблуко пульс сповільнюється на 10 ударів. При сповільненому пульсі більше ніж на 16 ударів реакція вважається підвищеною. Прискорення пульсу – спотворена реакція. Якщо частота пульсу не змінюється, реакцію розцінюють як негативну.

Синокаротидний рефлекс.

Для його відтворення легко тиснуть на сонну артерію у ділянці за кутом нижньої щелепи. Це здійснюють вказівним і великим пальцями протягом 15-20с, до відчуття пульсації. В нормі визначається сповільнення ЧСС на 10-12 ударів, зниження АД на величину до 10 мм рт. ст.

Пробу дуже обережно застосовують у хворих з тяжкими судинними захворюваннями головного мозку.

Застосовуються також фармакологічні проби з адреналіном та інсуліном.

Після 15-хвилинного відпочинку хворого, що знаходиться в положенні лежачи, вимірюють ЧСС, АД і ЧД. Далі під шкіру плеча вводять 0,3мл 0,1% розчину адреналіну або інсуліну в дозі 0,15 ОД/кг. Через кожні 10хв впродовж 40хв реєструють зміни показників у відповідь на введення адреналіну і 1,5год – на введення інсуліну. Зміни систолічного і діастолічного АД не повинні перевищувати 10мм рт. ст., ЧСС – 8-10 ударів за хвилину. Реакції можуть бути симпатико-адреналові (більш виражене підвищення АД, тахікардія, тахіпноє), вагоінсулярні (протилежні зрушення) і змішані, коли симпатико-адреналова фаза змінює вагоінсулярну, або навпаки.

Досліджують вегетативне забезпечення, застосовуючи різні варіанти експериментального моделювання діяльності: фізична – ходьба, велоергометрія, перехід в горизонтальне положення і навпаки, в вертикальне (ортокліностатична проба) та інше; розумова – моделювання негативних (загроза болю і т.п.) і позитивних емоційи (заохочення). Як реєструючі показники використовуються ЧСС, АД і ЧД.

Існують також багаточисленні спеціальні проби оцінки функціонального стану серцево-судинної системи, дихання, шлунково-кишкового тракту і т.п., а також дослідження реакції зіниць за допомогою нейрофармакологічних проб: закапування в кон’юктивальний мішок 0,1% розчину адреналіну (розширення зіниць патогномонічно для пошкодження постгангліонарного симпатичного нейрона) і 4% розчину кокаїну (розширення зіниць при міозі вказує на ураження прегангліонарного симпатичного нейрона) і т.п.

У клініці для характеристики вегетативного тонусу найчастіше застосовується оцінка основних об’єктивних та суб’єктивних вегетативних показників (пульс, артеріальний тиск, ЕКГ, температура тіла, ширина зіниць, потовиділення тощо, а також характерологічні особливості) за допомогою спеціальних таблиць.

Для оцінки стану вегетативної нервової системи у клінічній практиці найчастіше використовуються певні групи вегетативних тестів.

Серцево-судинні рефлекси.

1. Окосерцевий рефлекс (Даніні-Ашнера). Техніка проведення: після 15-хвилинного спокою лікар натискає протягом 20с подушечками пальців на передньобокові поверхні обох очних яблук до появи легкого больового відчуття. За такої умови в нормі ЧСС зменшується в середньому на 8 ударів за 1хв. У разі ваготонії уповільнення становить більше ніж 8-10 ударів за 1хв, у разі симпатикотонії – ЧСС або не змінюється, або збільшується.

2. Синокаротидний рефлекс (Чермака-Герінга). Техніка проведення: обстежуваний лежить на спині. Лікар натискає по черзі (спочатку справа, потім зліва) пальцями рук на ділянку верхньої третини грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, нижче від кута нижньої щелепи до відчуття пульсації сонної артерії. Проба оцінюється так, як і попередня.

3. Солярний рефлекс (епігастральний Тома-Ру). Техніка виконання проби: лікар натискає рукою на верхню частину живота обстежуваного, який лежить на спині, до відчуття пульсації черевної аорти. Через 20-30с ЧСС у здорових зменшується на 4-8 ударів за 1хв. За результатами трьох попередніх проб можна оцінити вегетативну реактивність як нормальну, недостатню (у разі симпатикотонії) та надмірну ( у разі ваготонії).

4. Ортостатичний рефлекс Превеля. Після підрахунку ЧСС у положенні хворого на спині йому пропонують швидко встати. Під час переходу в горизонтальне положення показники ЧСС та тиску повертаються до вихідних за 3хв. Ступінь підвищення ЧСС у разі ортостатичної проби є показником збудливості симпатичного відділу вегетативної нервової системи. У разі підвищеної її збудливості можна стверджувати про надмірне вегетативне забезпечення, якщо збудливість знижена, - про недостатнє.

Таким чином, серцево-судинні рефлекси дозволяють оцінювати функціональний стан надсегментарних вегетативних структур.

Сегментарну вегетативну нервову систему можна оцінити за допомогою таких груп рефлексів.

Судинні рефлекси.

1. Дермографізм – судинна реакція шкіри на механічне подразнення тупим предметом. У разі подразнення шкіри на місці подразнення виникає смуга, колір і ширина якої залежить від стану вегетативної нервової системи. Якщо симпатичний тонус підвищений, смуга має білий колір, за наявності ваготонії – червоний. Реакція виникає за типом аксон-рефлексу, тому такий дермографізм називають місцевим. Рефлекторний (больовий) дермографізм викликають гострим предметом (наприклад, голкою). На місці подразнення через 5-10с виникає червона смуга з нерівними кінцями. Рефлекторний дермографізм є спинномозковим рефлексом, а тому зникає в зоні ураження задніх, передніх корінців спинного мозку та спинно-мозкових нервів. Вище та нижче від зони іннервації рефлекс зберігається.

2. Термометрія шкіри. Вивчається за допомогою електротермометрів, тепловізорів, що реєструють інфрачервоні промені. Різниця шкірної температури 0,5⁰С на симетричних ділянках вважається симптомом порушення вегетативної іннервації судин шкіри.

Шкірно-вегетативні рефлекси.

1. Піломоторний рефлекс, або рефлекс “гусячої шкіри”, викликається щипком чи за допомогою дотику до шкіри холодним предметом (пробірки з холодною водою) чи охолоджувальною рідиною (ефіром) у ділянці потилиці чи надпліччя. На однойменній половині грудної клітки в результаті скорочення волоскових м’язів з’являється “гусяча шкіра”. Якщо уражена дуга рефлексу, яка замикається у бокових рогах спинного мозку і проходить через передні корінці та симпатичний стовбур, рефлекс у зоні іннервації випадає.

2. Ураження еферентної частини рефлекторної симпатичної дуги виявиться шляхом проб на потовиділення. З цією метою застосовують йодо-крохмальний метод Мінора. Тіло змазують сумішшю йоду, спирту та рицинової олії, а після висихання припудрюють крохмалем. Під час зігрівання на ділянках гіпергідрозу колір шкіри змінюється на фіолетово-чорний, а на ділянках ангідрозу залишається без змін.

Використовують також пробу з аспірином. Досліджуваному дають 1г аспірину зі склянкою гарячого чаю. Якщо уражена гіпоталамічна ділянка, то спостерігається асиметрія дифузного потовиділення.