5. Алиментарное ожирение - механизмы развития
Многие люди с избыточным весом знают, что они едят для того, чтобы ослабить чувство страха или горе. На первом году жизни человека отношение матери и ребенка определяются во многом приемом пищи. Позже, когда ребенок уже начинает есть самостоятельно, мать или взявший на себя функции матери человек также готовит пищу и подает ее на стол. Еда создает, таким образом, в основном бессознательную фантазию единения с матерью. При этом мать может позднее символически замещаться продовольственными магазинами, гостиницами или домашним холодильником. Быть сытым означает находится в безопасности и не покинутым матерью.
Алиментарное ожирение является заболеванием обмена веществ, для которого характерны увеличение объема жировой ткани, прогрессирующее течение и высокая склонность к рецидивам.
Говоря об алиментарном (пищевом) ожирении, необходимо помнить, что это именно заболевание. Это важно потому, что для общества в целом и даже для медицинских работников характерно довольно легкомысленное отношение к избыточной массе тела. А между тем Всемирной организацией здравоохранения ожирение признано новой неинфекционной эпидемией, и успехи борьбы медицины с этой эпидемией представляются более чем скромными.
Ранее считалось, что в основе алиментарного ожирения лежит превышение энергетической ценности потребляемой пищи над расходом энергии организмом. В настоящее время твердо доказано, что имеет значение не только количество потребляемой пищи, но и дисбаланс основных нутриентов, в частности, увеличение в рационе доли жиров.
Жиры среди всех нутриентов обладают наибольшей энергетической ценностью и труднее всего подвергаются расщеплению. Кроме того, судьба алиментарного жира в организме человека неодинакова в разное время суток.
Так известно, что основную роль в усвоении всосавшегося в кровь жира тканями организма играет гормон инсулин. Интенсивность секреции этого гормона в течение суток неодинакова. Максимум ее приходится на ночное время, а минимум - на дневное. В то же время, извлечение жира из жировой клетчатки регулируется симпатической нервной системой и главным образом адреналином. Активность симпатической нервной системы максимальна в дневное время суток и минимальна в ночное. Таким образом, пища, съеденная днем, в очень незначительной степени превращается в жир и откладывается в жировую ткань. Основное отложение жира в депо происходит ночью. Поэтому всеми диетологами рекомендуется ограничить вечерний прием пищи 18-ю часами.
Говоря о клинике ожирения, начинать следует с изменений в пищевом поведении человека. Пищедобывательное поведение человека определяется чувством голода. При этом необходимо различать понятия "голод" и "аппетит". Чувство голода является свидетельством потребности организма в питательных веществах и возникает при снижении в крови уровня глюкозы. А аппетит - это желание что-нибудь съесть, которое в наибольшей степени определяется пищевкусовыми пристрастиями человека, поэтому избыточный аппетит - это проявление не физической, а психологической зависимости человека от пищи. Для ожирения характерна диссипация (т.е. расщепление) чувства голода и аппетита. Именно этим диктуются ночные набеги на холодильник, неосознанное обжорство при стрессе, зависимость от сладкой и жирной пищи. Отказ от этих "маленьких радостей" жизни воспринимается больными как психическая травма, отсюда частые срывы в соблюдении диет, низкая эффективность терапии и высокая частота рецидивов. Поэтому у таких больных психологическая реабилитация является необходимым компонентом терапии, целью которой является снижение психологической зависимости от пищи.
Процесс приема пищи определяется не только внутренними причинами, но и различного рода социальным давлением. Детей часто заставляют оставлять после еды пустую тарелку. Позже это превращается в привычку. Некоторых людей мучает совесть, если выбрасываются продукты, которые они не доели, особенно в ресторанах и кафе, где оставшаяся еда не может, как известно, быть вновь использована для потребления человеком. Некоторые люди вспоминают при этом о голодающих в других странах, о которых часто уже рассказывали в семьях, когда ребенок не хотел есть. Разумеется, один человек в голодающей стране не станет более сытым, если в Германии кто-нибудь будет предаваться обжорству. Важную роль играет также то, что многие родители выражают свою любовь через предложение еды или сладостей. С помощью сладостей они стремятся утешить детей, когда они в плохом настроении.
Кроме психического компонента, при ожирении значительные сдвиги наблюдаются в эндокринном статусе организма. Изменяется не только уровень секреции инсулина, гормона роста, адреналина и норадреналина, но и чувствительность тканей организма к этим гормонам. Что характерно, чувствительность к инсулину раньше снижается в мышечных клетках, чем в жировых, а к адреналину - наоборот. При этом развивается так называемый "метаболический синдром", который проявляется повышенным риском развития различных заболеваний. К этим заболеваниям относятся: сахарный диабет II-го типа, гипертоническая болезнь, атеросклероз и его органные проявления (в сосудах головного мозга - дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт, в коронарных артериях сердца - ишемическая болезнь сердца и ее грозное осложнение - инфаркт миокарда, в сосудах конечностей - облитерирующий атеросклероз, гангрена конечностей), повышение риска злокачественных новообразований - молочной железы, толстого кишечника, предстательной железы, эндометрия. Поскольку жировая ткань играет важную роль в расщеплении женских половых гормонов - эстрогенов, то ее избыточное развитие приводит к недостатку этих гормонов в организме женщины, что влечет за собой преждевременный климакс, нарушения менструального цикла, развитие волосяного покрова на лице, осложнения во время беременности и родов. Страдает опорно-двигательный аппарат с развитием остеохондроза, остеоартроза, искривлений позвоночника, деформаций суставов.
В развитии ожирения, по всей вероятности, большую роль играют конституциональные и социальные факторы, способствующие перееданию. Имеющиеся психологические нарушения в большинстве случаев не создают впечатление особенно важных, но их наличие вызывает необходимость рассмотрения вопросов, связанных с их влиянием на течение ожирения как заболевания.
К примеру, у тучных людей нередко снижена самооценка, многие из них неуверенно чувствуют себя в обществе, могут отмечаться нарушения сна в виде гиперсомнии или выраженной бессонницы, стойкая астенизация, проявляющаяся в сниженной работоспособности, пониженном фоне настроения, раздражительности, сенситивности, нарушении адаптационных способностей к различным изменениям условий жизни.
Психопатологически у больных ожирением отмечается наличие депрессивных и тревожно-фобических расстройств, обусловленных, по их мнению, нарушением социально-психологической адаптации. При всех формах ожирения в той или иной степени отмечаются признаки поражения нервной системы и психической сферы. Несомненно, что эти изменения при ожирении не являются случайными и отличаются количественно и качественно от таковых при заболеваниях внутренних органов.
Анализ немногочисленных имеющихся в литературе сведений об изменениях психической сферы при ожирении показывает, что их можно подразделить на несколько групп.
Прежде всего это психологические конституционально-личностные особенности, которые относятся к психогенным факторам. Личностно-структурно они детерминированы влечением к употреблению большого количества пищи, за счёт чего может формироваться развитие заболевания с наличием биохимических, эндокринных, обменных нарушений. Последние в свою очередь могут способствовать усилению влечения как психогенно обусловленного фактора. Формируется, таким образом, порочный круг, который разорвать проведением только диетического и медикаментозного лечения не удаётся. Наступает улучшение, клинически кратковременное, так как не устраняется одна из причин - влечение и связанная и ним зависимость.
Вторая группа нарушений носит вторичный характер. Их можно назвать личностно-реактивными изменениями, поскольку они возникают как реакция пациентов на собственно соматическое состояние, которая меняет их характер социального функционирования. Среди этих изменений можно выделить несколько типов. Одной из частых реакций является игнорирование проблемы. Это может проявляться в виде формирования личностно-типологических особенностей гиперактивных толстяков, создании своей субкультуры, формирования стиля поведения (создание своего стиля одежды, произведений искусства, клубов и т.п.). Эти изменения можно охарактеризовать как психологическая агнозия или реакции гиперкомпенсации.
Другим типом вторичных личностно-реактивных изменений является формирование депрессивно-невротических нарушений с тягостными переживаниями физического дефекта, в своём пике достигающие невротической депрессии.
ожирение - это психосоматическое заболевание, в патогенезе и клинической картине которого сочетаются и взаимодействуют биологические и психологические факторы и симптомы. Существуют эпидемиологические и клинические ассоциации между депрессивными и тревожными расстройствами, с одной стороны, и ожирением, МС и ассоциированными с ними соматическими заболеваниями, с другой. Хотя большинство лиц с ожирением в популяции не страдают ПР, некоторые категории пациентов имеют явно высокую распространенность ПР, которые сопровождаются развитием ожирения, в том числе абдоминального, и МС. Во многих случаях депрессия и тревога предшествуют развитию ожирения, а степень выраженности психических симптомов коррелируете антропометрическими и биохимическими нарушениями, свойственными ожирению. Депрессия, тревога и ожирение оказывают друг на друга взаимонегативное влияние. Связь ожирения и ПР обусловлена многими факторами, в первую очередь - общностью некоторых звеньев центральной регуляции приема пищи и настроения, т.е. серотонин - и норадренергических нейротрансмиттерных систем ЦНС, а также сходством функционального состояния нейроэндокринной системы и психологических особенностей.
Все сказанное обусловливает необходимость целостного психосоматического подхода к ведению пациентов с ожирением, сочетающего в себе традиционные медицинские программы коррекции МТ с психотерапией, направленной на устранение психологических проблем, послуживших причиной развития ожирения или возникших на его фоне. В этой связи возрастает роль сибутрамина как препарата центрального действия для лечения ожирения, который через серотониновые и норадреналиновые системы одновременно влияет как на потребление пищи, так и на психоэмоциональное состояние пациентов с ожирением. Вместе с тем подход к лечению должен стать и более дифференцированным, так как очевидно, что лиц с ожирением и ПР следует вести иначе, чем лиц без ПР. При наличии клинически явной депрессии или тревоги целесообразно начинать с лечения соответствующих расстройств и лишь затем приступать к собственно программе коррекции МТ, в противном случае вероятность положительного результата невелика. При менее выраженных или стертых симптомах депрессии преимущество в лечении пациента с ожирением можно отдать сибутрамину, по возможности в сочетании с психотерапией или ее элементами.