Клиника

В связи с расширением сосудов, особенно посткапиллярных венул, и повышением их проницаемости под влиянием медиаторов наблюдаются отек сосочкового слоя дермы и появление эритематозных высыпаний. Они выступают над поверхностью кожи и представляют собой волдыри диаметром от нескольких миллиметров до 10 см (гигантская крапивница). В начале волдыри розового или красного цвета, но по мере накопления экссудата и сдавления капилляров бледнеют. В центре их отечная жидкость может отслаивать эпидермис и образуется пузырь. В случае обратного развития элемента центр пузыря угасает, и он приобретает кольцевидную форму (кольцевидная крапивница). При диапедезе эритроцитов экссудат может приобретать геморрагический характер, а на месте пузырей при их инволюции образуются пигментные пятна.

Элементы могут локализоваться изолированно на лице, руках или туловище, но при прогрессирующем варианте постепенно возникают на свободных участках тела, приобретая генерализованный характер. В других случаях крапивница сразу становится первично генерализованной, тогда чаще образуются пузыри, которые при слиянии вызывают отслойку значительных участков эпидермиса. Такой вариант иногда прогрессирует в токсикодермии типа синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла. Высыпания могут быть на слизистых оболочках ротовой полости и ЖКТ. Степень интоксикации при этом усиливается (высокая температура, сильные головные боли, слабость), могут наблюдаться артралгии и другие симптомы.

Развитие аллергических крапивниц, как правило, обусловлено контактом больного с соответствующими аллергенами. Острая крапивница продолжается от нескольких часов до 3-4 суток. В случае продолжения процесса и появления новых элементов крапивницы и отека Квинке (КОК) приобретает подострое течение.

Когда КОК продолжается более 5-6 недель, ее считают хронической рецидивирующей.

Она обычно поддерживается теми или другими аллергенами. Наряду с уртикарными возникают папулезные элементы, находящиеся на различных стадиях развития. Отмечается сильный зуд, и при расчесах могут появиться гнойничковые элементы. Сыпь становится полиморфной. Хронические КОК носят нередко длительный, упорный характер и продолжаются многие годы. Эффективность антигистаминных препаратов постепенно снижается, нередко на них и другие лекарства возникают аллергические реакции.

Аллергический отек Квинке часто сопровождает крапивницу, хотя может появляться и без нее. Он отличается тем, что отечная жидкость скапливается в более глубоких слоях кожи, пропитывая дерму и подкожную клетчатку и даже мышцы, и не распространяется на эпидермис. В течение нескольких минут образуется различных размеров бледный плотный незудящий инфильтрат. При надавливании на него не остается ямки. Он сохраняется несколько дней, после чего подвергается обратному развитию. Обычно он возникает в местах расположения рыхлой соединительной ткани, богатой тучными клетками: веки, губы, мошонка, слизистая рта, языка, гортани и др.

Опасен отек гортани, так как может вызвать асфиксию. При его появлении отмечаются беспокойство, нарастающая осиплость голоса, кашель, затрудненное шумное стридорозное дыхание, цианоз кожи лица. В легких случаях отек умеренный и продолжается от часа до суток, после чего состояние улучшается. В тяжелых случаях отек распространяется на трахеобронхиальное дерево, присоединяется удушье, развивается асфиксия.

Отек Квинке может локализоваться в различных органах. При отеке слизистой ЖКТ иногда возникает кишечная непроходимость. Характерны тошнота и рвота, острые схваткообразные боли в животе, метеоризм, усиленная, а позже ослабленная перистальтика кишечника. Обратное развитие отмечается профузным поносом с наличием в кале эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена. В 1/3 случаев эти отеки сочетаются с крапивницей.

Описаны (Адо А.Д., 1976) неврологические и сердечно-сосудистые расстройства при соответствующей локализации отека. Наличие его в области головы может сопровождаться отеком серозных мозговых оболочек с появлением менингеальных симптомов, головных болей, рвоты и судорог.

Среди крапивниц неаллергического генеза наиболее часто встречается

холинергическая крапивница, которая обычно возникает после нервных волнений, физического напряжения. Элементы высыпания, сопровождающиеся сильнейшим зудом, локализуется чаще на верхних конечностях, носит папулезный характер с ободком гиперемии, быстро исчезают, повторяются вновь после стрессовой ситуации. Наиболее эффективными провокационными тестами при холинергической крапивнице является бег на месте в теплой одежде до появления пота, горячие ванны. Типичные волдыри при этом возникают через 20 мин от начала потоотделения или погружения в ванну.

Для наследственной крапивницы и ангионевротического отека Квинке, связанного с дефицитом ингибитора С-1 эстеразы, характерен плотный болезненный отек Квинке одной и той же локализации. В анамнезе этих больных отек Квинке той же локализации наблюдался по восходящей линии. Антигистаминные препараты эффекта не дают, а после назначения ингибиторов плазмина (эпсилон-аминокапроновая кислота) отек исчезает.

Крапивница неаллергического генеза при заболеваниях пищеварительного тракта характеризуется поливалентностью этиологического фактора. Больные отмечают элементы высыпания после приема любого лекарственного препарата или продукта, что связано с ложно-аллергическими реакциями при дисбактериозах, хронических поражениях печени, при застойной печени вследствие сердечно-сосудистой недостаточности. В этих случаях наблюдается нарушение обмена гистамина нарушение инактивации печенью активных биологических аминов, в том числе гистамина (Н.Н. Шастин, Р.Е. Виленчук).

В крови у таких больных выявляется отчетливое повышение содержания гистамина при снижении инактивирующих его факторов: гистаминазы и антигистаминового фактора. Гистидин, содержание которого повышается в связи с нарушением функции печени, в свою очередь может способствовать уменьшению активности гистаминазы (СР. Мардашев, Л.А. Семина).

Вследствие этого у больных на прием любого лекарственного препарата могут отмечаться явления дерматита, крапивницы, отека Квинке.

С появлением ложно-аллергических реакций на фоне дисбактериоза нам приходится встречаться очень часто.

Дисбактериоз развивается в основном у больных с пониженной желудочной секрецией или с полным отсутствием свободной соляной кислоты. Недопереваренные белковые продукты являются хорошей средой для гнилостных бактерий. В результате гниения образуется большое количество протеолитических ядов: индол, скатол. Вследствие снижения антитоксической функции печени у больных дисбактериозом индол и скатол не инактивируются и поступают в кровь. Увеличивается содержание в крови и серотонина (производное индола).

Клинически у таких больных на продукты, содержащие грибковый компонент, на молоко, молочные продукты, а у некоторых больных на любой продукт появляется кожный зуд с элементами высыпания уртикарного характера, типа ангионевротического отека Квинке. При аллергологическом обследовании больных пищевой аллергии не выявляется. После лечения дисбактериоза кожные проявления исчезают.

Световая крапивница характеризуется появлением отека с эритемой на открытых частях тела, сопровождающейся кожным зудом или без него, иногда в виде папулезных или везикулезных высыпаний, реже булл. Обычно поражается кожа лица, кистей рук. Повторные облучения ведут к пигментации кожи.

Подобные наблюдения, связанные с воздействием препаратов тетрациклинового ряда, описал П. Попхристов. Мы наблюдали у больных явления фотодерматоза с последующей пигментацией на фоне приема малых транквилизаторов, нейролептиков (производных фенотиазина), эстрогенов. Световой дерматит и крапивница могут встречаться при эритропоэтической и кожно-печеночной формах порфириновой болезни, которые развиваются на фоне сахарного диабета, сифилиса, злоупотребления алкоголем, хронического гепатита, при употреблении табака «насвай», длительном приеме эстрогенов, синтетических противомалярийных средств и других медикаментов.

При семейной неаллергической холодовой крапивнице симптомы заболевания возникают в первые недели жизни. Под воздействием холодного воздуха через несколько часов на коже открытых частей тела развиваются макулезные и уртикарные высыпания. После длительного и сильного охлаждения появляются высыпания и на закрытых участках кожи, затем озноб, лихорадка, артралгия, акроцианоз. Рецидивы возникают спорадически и длятся в течение 4-6 часов. После пробы со льдом наблюдается немедленная волдырная реакция.

Для холодовой приобретенной крапивницы при экспозиции на холоде характерны кожный зуд, волдырная реакция, без псевдоподий, головная боль, тошнота, рвота, падение артериального давления, боль в груди, кашель, одышка, заложенность носа, повышение секреции желудочного сока, за счет увеличения гистамина. У трети больных холодовая крапивница носит наследственный характер.

Крапивница, вызванная физическими факторами, характеризуется отсутствием ночных обострений. На месте механического раздражения возникает волдырь без псевдоподий, кожный зуд. Общая реакция отсутствует.