4. Классификация

В международной статистической классификации болезней пневмонии подразделяются исключительно по этиологическому принципу. Однако для лечебной работы такая классификация малопригодна, поскольку на практике установить этиологию пневмонии в подавляющем большинстве случаев не удается.

В настоящее время для практических целей принято подразделять пневмонии на внебольничные и внутрибольничные. В этих двух больших группах выделяют еще аспирационные и так называемые атипичные пневмонии (для которых характерно преобладание общетоксических явлений над местными, легочными), а также пневмонии у больных нейтропениями и/или на фоне различных иммунодефицитов.

В данной классификации различные формы пневмоний выделены в зависимости от условий их возникновения и исходного состояния больного. Такое подразделение вполне оправдано, поскольку пневмонии, возникшие в сходных условиях, обычно имеют сходную этиологию.

Внебольничные (ненозокомиальные, коммунальные, домашние) пневмонии возникают во внебольничных условиях. У исходно здоровых людей возбудителем внебольничных пневмоний с типичной клинической картиной чаще всего является пневмококк, при атипичной клинике  микоплазма, хламидии или легионелла.

Внебольничные пневмонии у пожилых лиц и больных с тяжелыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, цирроз печени, выраженная сердечная или хроническая почечная недостаточность, алкоголизм и т.п.) чаще всего вызываются пневмококком, стафилококком, гемофильной палочкой, грамотрицательными микробами и смешанной флорой.

Внутрибольничные (нозокомиальные, госпитальные) пневмонии возникают через двое и более суток после поступления в стационар при отсутствии клинических и рентгенологических признаков поражения легких на момент госпитализации. Основными возбудителями таких пневмоний являются стафилококки и грамотрицательная инфекция (кишечная и синегнойная палочки).

Аспирационные пневмонии развиваются у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, при эпилепсии, тяжелом алкогольном опьянении, у лиц, находящихся в коматозном состоянии, при нарушениях глотания и рвоте. Основными возбудителями являются анаэробная инфекция из ротоглотки, а также грамотрицательные микробы и стафилококки.

Причиной иммунодефицита могут быть злокачественные новообразования, гемобластозы, агранулоцитоз и гомопластические анемии, лечение иммунодепрессивными препаратами, наркомания, ВИЧ-инфекция. Наиболее частыми возбудителями пневмоний у больных с иммунодефицитными состояниями становится грамотрицательная инфекция, пневмоциста, цитомегаловирус, грибы, нокардия (род аэробных актиномицетов).

Таким образом, выделение рассмотренных форм пневмоний позволяет ориентировочно судить об этиологии заболевания.

5. Нозологические формы

5.1. Пневмококковая пневмония

Вызывается стрептококком (диплококком) пневмонии (пневмококком). Крупозная пневмония, как правило, вызывается пневмококками. Начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 39-40 С, головной боли, выраженной общей слабости, одышки. У большинства больных в первый день болезни возникает колющего характера боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле. При нижнедолевой пневмонии боль локализуется в верхнем отделе живота.

В первые дни болезни появляется кашель, вначале сухой, затем  с мокротой. У некоторых больных мокрота ржавого цвета, густая, вязкая.

Нередко тяжелое состояние, иногда затемненное состояние. Щеки гиперемированы, глаза блестят. Иногда при верхнедолевой пневмонии бывает «румянец» на одной щеке (на стороне пораженного легкого). Крылья носа раздуваются в такт дыхания. Цианоз губ и носа. Герпетические высыпания, чаще на губах и на носу. Иногда иктеричность склер.

Число дыханий 30-40 в минуту и более, дыхание поверхностное. Отставание при дыхании той половины грудной клетки, где имеется очаг воспаления.

Притупление, часто выраженное, перкуторного тона, усиление голосового дрожания и бронхофонии на стороне поражения.

Над пораженной долей легкого выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и крепитация (crepitatio indux), затем дыхание становится бронхиальным, сопровождаясь влажными мелкопузырчатыми хрипами, а при разрешении пневмонии дыхание становится жестким, вновь сопровождаясь крепитацией (crepitatio redux). Часто определяется шум трения плевры.

Своевременно начатое и полноценное лечение у большинства больных приводит через 1-2 суток к значительному уменьшению явлений интоксикации и понижению температуры тела.

Очаговая пневмония, вызванная стрептококком пневмонии, начинается не так остро и протекает более стерто, чем крупозная пневмония, чаще возникает в заднем и верхушечном сегментах верхней доли правого легкого, язычковых сегментах, в верхнем латерально-базальном и задне-базальном сегментах нижних долей легких.

Перкуторно  укорочение перкуторного тона, там же усиление голосового дрожания и влажные мелкопузырчатые хрипы.

Неотложная и плановая диагностика

Рентгенологически в первые сутки отмечается усиление легочного рисунка пораженных сегментов, корень легкого несколько расширен. Со 2-3 дня болезни отмечается интенсивное затенение пораженных сегментов легкого.

Крупозная пневмония возникает в правом легком в 1,78 раза чаще, чем в левом; у большинства больных в процесс вовлекается 2-3 сегмента. Изредка проявляется небольшой плевральный выпот.

У 95 % больных развивается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ.

В мокроте бактериоскопически обнаруживают большое количество стрептококков пневмонии в сочетании с большим количеством нейтрофилов.

Посев мокроты и промывных вод бронхов с выделением бактериального возбудителя в диагностических титрах, четырехкратный прирост противобактериальных антител при исследовании сывороток крови больных в динамике.

Иногда удается выделить чистую культуру стрептококка пневмонии из крови, содержимого бронхов, плевральной жидкости. В сыворотке крови могут быть обнаружены в высоких титрах антиген стрептококка пневмонии и антитела к нему.