Глава 19

АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ

Акушерство

АБОРТ — прерывание беременности в тече­ние первых 28 нед. Различают ранний аборт — до 12 нед беременности, и поздний — от 13 до 28 нед, искусственный и самопроизвольный. Если самопроизвольный аборт повторяется бо­лее 2 раз, то говорят о привычном выкидыше.

Плоды, родившиеся до 28 нед, имеют длину менее 35 см, массу тела до 1000 г и в большин­стве случаев оказываются нежизнеспособными. В настоящее время благодаря достижениям в области реанимации и интенсивной терапии некоторые такие плоды выживают. В этих слу­чаях прерывание беременности следует учиты­вать как преждевременные роды, и ЗАГС вы­дает справку о рождении ребенка.

Аборт самопроизвольный — один из доволь­но распространенных видов акушерской патоло­гии; его частота составляет 2—8 % от общего числа беременностей. Причины самопроизволь­ных абортов нередко остаются неясными. Важ­ное значение в их патогенезе имеют задержка полового развития (инфантилизм); предшество­вавшие искусственные аборты, особенно пре­рывание первой беременности; дисфункция желез внутренней секреции (гипофиз, яичники, надпочечники, щитовидная железа); истмико-цервикальная недостаточность; внутриматочные сращения; острые и хронические инфекционные заболевания и интоксикации; иммунологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фактору; опухоли половых органов и др. Физи­ческие факторы (ушибы, поднятие значитель­ной тяжести) оказывают действие только при предрасполагающих причинах.

По развитию патологического процесса раз­личают несколько стадий самопроизвольного аборта: угрожающий аборт; начавшийся аборт; аборт в ходу; неполный аборт; полный аборт; несостоявшийся аборт.

Аборт угрожающий. Больные жалуются на Несильную боль внизу живота и в поясничной области. Кровянистых выделений из половых путей нет, величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт (при истмико-цервикальной недостаточности при­открыт) . Такое состояние считается обратимым, и при успешном лечении беременность разви­вается в дальнейшем нормально. Аборт начав­шийся характеризуется усилением болей, появ­лением скудных мажущихся кровянистых выде­лений из влагалища. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев за­крыт или слегка приоткрыт. Беременность со­хранить еще можно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте. Аборт в ходу: плодное яйцо, отслоившееся от стенки матки, изгоняется из нее через цервикальный канал. Больные жа­луются на схваткообразную боль внизу живота и кровотечение (иногда значительное). Размеры матки соответствуют сроку беременности или имеют меньшие размеры. При влагалищном исследовании шейка матки сглаженная или рас­крытая, в просвете ее пальпируют губчатую ткань (плодное яйцо и сгустки крови). Сохране­ние беременности невозможно. Аборт неполный характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца и сопровождается крово­течением, часто значительным. Выделяются сгустки крови и части плодного яйца. При влага­лищном исследовании: канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем должна быть соответственно сроку беременности. Аборт полный наблюдается чаще в ранние сроки бере­менности. Матка свободна от остатков плодного яйца, сокращается, канал шейки матки закры­вается и кровотечение прекращается.

Лечение самопроизвольного аборта про­водят в зависимости от его стадии. При угро­жающем и начавшемся аборте больную поме­щают в стационар, где обеспечивают постель­ный режим. Влагалищные исследования, по­скольку они стимулируют сократительную дея­тельность матки, проводят только по строгим показаниям. Большое значение имеет психоте­рапия, устраняющая отрицательные эмоции и положительно влияющая на развитие беремен­ности. Медикаментозная терапия заключается в назначении седативных препаратов и снотвор­ных (на ночь), прогестерона по 5—10 мг в день в течение 10—15 дней или туринала по 2—3 таб­летки (10—15 мг в день) в течение нескольких недель, витамина Е по 200 мгк 2—3 раза в день, аскорбиновой кислоты по 100—200 мг в день, спазмолитических препаратов (но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, свечи с папаверина гидрохлори­дом 0,02 г 3—4 раза в день). В случае выражен­ных болей вводят но-шпу по 2 мл 2 % раствора в/м 2—3 раза в сутки, баралгин в дозе 2 мл в/м. Свечи с белладонной противопоказаны из-за свойства этого препарата расширять шейку матки!

При инфантилизме, гипофункции яичников рекомендуется одновременное применение эстро­генов и прогестерона. Введение диэтилстильбэстрола противопоказано из-за опасности транс­плацентарного канцерогенеза! При наруше­нии функции коры надпочечников (гипер-андрогения) назначают преднизолон по 10 мг в течение 8—10 дней, а затем по 5 мг в течение 20 дней. При аборте в ходу и неполном аборте показано инструментальное удаление плодного яйца или его частей. При позднем аборте, не со­провождающемся значительным кровотечением, выжидают самопроизвольного рождения плод­ного яйца — выскабливание матки показано в случае задержки в матке частей плаценты. При угрожающем или начинающемся аборте, об­условленном истмико-цервикальной недостаточ­ностью, необходимо хирургическое лечение для устранения патологического расширения пере­шейка и внутреннего маточного зева.

Аборт инфицированный. При длительном те­чении самопроизвольного аборта возможно раз­витие восходящей инфекции из влагалища (стафилококк, хламидии, эшерихии, стрептококк и др.) с последующим инфицированием эндомет­рия и плодного яйца. Патогенные микроорга­низмы особенно часто проникают в матку при внебольничных (криминальных) абортах. Из матки микробы распространяются гематогенным и лимфогенным путем на яичники, маточные трубы, на тазовую брюшину и в околоматочную клетчатку, вызывая развитие различных локали­зованных и генерализованных осложнений вплоть до септицемии. В зависимости от степени распространения инфекции различают: 1) нео-сложненный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в матке); 2) осложненный лихо­радочный выкидыш (инфекция распространи­лась за пределы матки, но ограничивается об­ластью малого таза); 3) септический выкидыш.

Симптомы, течение. При неослож-ненном лихорадочном выкидыше отмечаются повышение температуры тела, слабость, голов­ная боль, тахикардия, лейкоцитоз. Матка при пальпации безболезненна; со стороны придат­ков, тазовой брюшины и околоматочной клет­чатки изменений нет. Осложненный лихорадоч­ный выкидыш характеризуется ухудшением об­щего состояния больной, появлением болей вни­зу живота, ознобом, высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Матка чувствительна при пальпации, определяется одно- или двусторон­нее увеличение ее придатков. Если в воспали­тельный процесс вовлечена тазовая брюшина, в нижних отделах живота отмечаются перито-неальные явления. При септическом аборте со­стояние больной тяжелое: потрясающий озноб, выраженная лихорадка с явлениями общей ин­токсикации, бледностью кожных покровов, жел-тушностью склер, токсическими изменениями паренхиматозных органов. Нередко развивают­ся септический перитонит, тромбофлебиты, сеп­тическая пневмония, острая почечная недоста­точность.

Лечение. При неосложненном инфициро­ванном выкидыше удаляют части плодного яйца (активный метод) или же эту операцию откладывают до стихания проявлений инфекции (выжидательный метод). При осложненном и септическом аборте назначают массивные дозы антибиотиков (но с обязательным учетом чувст­вительности микробной флоры к ним), сульфа­ниламиды, десенсибилизирующие препараты, витамины, в/в введение жидкости. Остатки плодного яйца удаляют только при сильном кро­вотечении (по жизненным показаниям). Обыч­но остатки плодного яйца удаляют только после стихания инфекции (предпочтительна вакуум-аспирация).

Аборт несостоявшийся характеризуется за­держкой в полости матки погибшего плодного яйца, которое со временем пропитывается кровью, что приводит к развитию кровяного, а затем мясистого заноса. Причины несостояв­шегося аборта еще недостаточно известны (воз­можно, повышенное содержание гормона желто­го тела, уменьшенное выделение окситоцина гипофизом и др.).

Симптомы, течение. Прекращается увеличение матки, периодически появляются кровянистые выделения из влагалища и не­большие схваткообразные боли. Биологические и иммунологические реакции на беременность становятся отрицательными. При ультразвуко­вом исследовании в матке не удается обнару­жить плодное яйцо.

Лечение заключается в искусственном изгнании плодного яйца. Чтобы создать у больной экстрогенный фон, назначают фолли­кулин или эстрадиола дипропионат в/м по 10 000 ЕД 2 раза в день в течение 3 дней, а затем препараты, сокращающие матку (см. Аномалии родовой деятельности). После частичного плодо­изгнания производят выскабливание матки. Вследствие плохого сокращения матки и нару­шений свертывающей системы крови возможно гипотоническое кровотечение в сочетании с раз­витием коагулопатии. Для профилактики и тера­пии этих осложнений необходимо применять метилэргометрин, окситоцин, фибриноген и дру­гие гемостатические препараты. Возможно пере­ливание нативной или сухой плазмы крови.

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНО­СТИ. К основным их видам относят слабость схваток, чрезмерно сильную родовую деятель­ность и дискоординированную родовую дея­тельность.

Слабость родовой деятельности характери­зуется недостаточностью силы и продолжитель­ности сокращений миометрия, увеличением пауз между схватками. Различают первичную и вто­ричную родовую слабость. Первичная слабость возникает в начале родового акта и может про­должаться как во 2-м, так и в 3-м периоде родов. Вторичная слабость развивается на фоне нор­мальных схваток в 1 -м или во 2-м периоде родов. Причины первичной слабости родовой деятель­ности: перенапряжение функции ЦНС, эндокри-нопатии, предшествовавшие расстройства мен­струального цикла, инфантилизм, нарушения обмена веществ, пороки развития матки, воспа­лительные процессы в половых органах, пере­растяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), пожилой возраст первородящей, перенашивание и др. Развитию первичной сла­бости схваток способствует дородовое излитие околоплодных вод. Причины вторичной родовой слабости, помимо указанных выше,— утомление роженицы в родах, клинически узкий таз, по­перечное положение плода, тазовое предлежа-ние, ригидность шейки матки, бессистемное назначение препаратов, стимулирующих роды.

Симптомы, течение. Слабость родо­вой деятельности выражается в укорочении схваток (или потуг) и увеличении пауз между ними. Это приводит к затяжному течению родов, гипоксии плода, развитию восходящей инфекции (хориоамнионит), кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах и повышению частоты послеродовых заболеваний. Диагноз ставят на основании динамического наблюде­ния за характером родовой деятельности — сла­бые, короткие схватки, длительные паузы между ними, замедленное раскрытие шейки матки (определяют при влагалищном исследовании), медленное поступательное продвижение предле­жащей части плода. Из дополнительных мето­дов исследования используют кардиотокогра-фию, наружную гистерографию.

Чрезмерная родовая деятельность обуслов­лена гипертонусом матки и клинически выра­жается очень частыми схватками с укороченны­ми интервалами между ними. Роды заканчи­ваются быстро (стремительно), при этом воз­никают расстройство маточно-плацентарного кровообращения и гипоксия плода. Ребенок часто рождается с явлениями внутричерепной родовой травмы.

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется бессистемным сокращением от­делов матки (дна и нижнего сегмента). Схватки регулярные, но очень болезненные и неэффек­тивные; раскрытие зева происходит замедленно, несмотря на отсутствие признаков ригидности. Продвижения предлежащей части плода не происходит, нарушается самопроизвольное мо­чеиспускание, хотя признаков прижатия моче­вого пузыря не отмечается. Часто возникает внутриутробная гипоксия плода вследствие расстройства маточно-плацентарного кровооб­ращения.

Лечение аномалий родовой деятельности определяется состоянием женщины. При силь­ном утомлении роженицы ей следует предоста­вить отдых на 2—4 ч (акушерский наркоз). Для этого проводят премедикацию: 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата п/к, затем 500— 1000 мг виадрила в/в или 20 мл 20 % раствора ГОМК. После окончания наркотического сна обычно родовая деятельность усиливается и до­полнительного назначения средств, стимулирую­щих роды, не требуется. Если схватки остаются слабыми, применяют одну из медикаментозных схем родостимуляции. При зрелой шейке матки целесообразно в/в капельное введение оксито-цина (5 ЕД окситоцина, разведенного в 500 мл 5 % раствора глюкозы) со скоростью от 8 до 40 капель в 1 мин; при незрелой шейке матки перед введением окситоцина создают гормо­нальный фон, назначая эстрогены — 20 000 ЕД эстрадиола дипропионата (эстрадиола пропио-ната) вместе с 0,5 мл наркозного эфира в толщу шейки матки. В последние годы с успехом при­меняют в/в введение 5 мг простагландина F2_a в 500 мл изотонического раствора хлорида нат­рия или 2,5 мг простагландина F2_O вместе с 2,5 ЕД окситоцина, разведенных в 500 мл изото­нического раствора хлорида натрия. Скорость введения от 6 до 20—30 капель в 1 мин.

Лечение чрезмерной (бурной) родовой дея­тельности осуществляют с помощью кратко­временного эфирно-кислородного масочного наркоза.

При дискоординированной родовой деятель­ности применяют седативные средства и спазмо­литики (но-шпа по 2 мл в/м и др.). Возможно также использование акушерского наркоза виадрилом или ГОМК.

АСФИКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕН­НОГО обусловлена уменьшением или прекраще­нием поступления в организм кислорода с на­коплением в крови недоокисленных продуктов обмена веществ. Причинами асфиксии являются многие виды акушерской патологии, различные экстрагенитальные заболевания, нарушения функции плаценты, патология пуповины и само­го плода. Гипоксия независимо от ее генеза приводит к расстройствам окислительно-восста­новительных реакций в организме плода, в ре­зультате чего развивается ацидоз, создающий условия, когда ткани перестают усваивать кис­лород. Накопление углекислоты в крови плода вызывает раздражение дыхательного центра, что приводит к внутриутробным дыхательным движениям плода и аспирации околоплодных вод.

Симптомы, течение. Различают угро­жающую гипоксию плода, т. е. когда симптомов ее еще нет, но налицо неблагоприятная акушер­ская ситуация (переношенная беременность, затяжные роды и др.), при которой внутри­утробная асфиксия возникает очень часто. На­чавшаяся гипоксия характеризуется тахикар­дией плода (число сердцебиений 160 в 1 мин и более), затем сменяющейся брадикардией (число сердцебиений 100 в 1 мин и менее), по­явлением глухих сердечных тонов и аритмии. Этот признак асфиксии имеет значение только при головном предлежании плода. Из дополни­тельных методов исследования, позволяющих диагностировать начавшуюся внутриутробную гипоксию плода, применяют электро- и фонокар-диографию, амниоскопию и исследование кис­лотно-щелочного состояния крови плода, по­лученной из предлежащей части. Оценку со­стояния новорожденного, в том числе и родив­шегося в состоянии асфиксии, производят по шкале Апгар в первую минуту после рождения ребенка. Она основана на учете состояния но­ворожденного по 5 важнейшим клиническим признакам: сердечному ритму, дыхательной активности, мышечному тонусу, рефлекторной возбудимости и цвету кожи. Каждый признак оценивается по трехбалльной системе (0; I; 2). Определение состояния новорожденного с по­мощью метода Апгар является более точным, чем характеристика тяжести асфиксии по степе­ням.

Лечение. При угрожающей и начавшей­ся асфиксии плода применяют так называемую триаду Николаева — вдыхание матерью кислорода, в/в введение ей до 50 мл 40 % раствора глюкозы с добавлением 100 мг аскорбиновой кислоты и 1 мл 10 % раствора кордиамина Через 30—60 мин все это можно повторить. Эффективно назначение сигетина (1 % раствор по 2 мл в/м). Сигетин улучшает маточно-пла-центарное кровообращение и оксигенацию крови плода. Для нормализации кислотно-щелочного состояния крови плода матери вводят в/в 150— 250 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия капельно со скоростью 50—60 капель в 1 мин. Сразу же после вливания щелочи вводят 100 мл 20 % раствора глюкозы. Если родоразрешение через естественные родовые пути невозможно, особенно при сочетании внутриутробной гипок­сии с другими осложнениями, то в интересах плода прибегают к операции кесарева сечения.

При оживлении новорожденного, родившего­ся в состоянии асфиксии (оценка по шкале Апгар до 5 баллов), дыхательные пути освобож­дают от слизи и околоплодных вод, затем при­меняют теплую ванночку без отделения ребенка от матери. При отсутствии положительного эффекта переходят к аппаратной искусственной вентиляции легких. Для нормализации кислот­но-щелочного состояния крови плода в вену пуповины вводят 10—20 мл 5 % раствора гидро­карбоната натрия, используют оксигенотерапию.

Новорожденным, перенесшим тяжелую ас­фиксию, показано проведение инфузионной терапии путем катетеризации яремной или под­ключичной вены. Вводят в/в растворы глюкозы, реополиглюкина, плазму, а также эуфиллин, кокарбоксилазу и кортикостероидные гормоны. Необходимо применять противогеморрагические препараты: 10 % раствор хлорида кальция внутрь по 5 мл 4 раза в день, рутин и викасол по 0,002 г 2 раза в день.

Профилактика основана на своевре­менном и эффективном лечении заболеваний и осложнений беременности, рациональном ве­дении родового акта с учетом интересов плода.

БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ — им плантация и развитие плодного яйца происходят вне матки — чаще всего в маточной трубе (99 % случаев). Внематочная беременность об­наруживается у 1—4 % общего числа гинеко­логических больных. Чаще всего причиной вне­маточной беременности служат воспалительные изменения маточных труб.

Наряду с этим большую роль играют инфан­тилизм и различные эндокринные расстрой­ства, изменяющие перистальтику труб. Вор­сины хориона глубоко прорастают всю тол­щу маточной трубы, не встречая на своем пути воздействия антипротеолитического фер­мента децидуальной оболочки, так как в трубе она выражена слабо. Внематочная беремен­ность может окончиться или трубным абортом, когда плодное яйцо выталкивается через ампу-лярный конец трубы, или разрывом трубы вследствие ее прорастания ворсинами хориона. И в том и в другом случае возникает внутри-брюшинное кровотечение, в результате которого образуются скопление крови в трубе, перитубарная или заматочная гематома. При разрыве трубы кровотечение бывает особенно сильным.

Симптомы, течение. Различают про­грессирующую и прервавшуюся внематочную беременность. Прогрессирующая внематочная беременность сопровождается такими же симп­томами, как и маточная (задержка менструации, тошнота и рвота по утрам, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение мат­ки и др.). Обычно на этой стадии развития внематочная беременность не диагностируется и ее принимают за маточную. Изменения маточ­ной трубы выражены незначительно.

Прерывание трубной беременности в резуль­тате разрыва трубы чаще всего происходит на 6—8-й неделе. Внезапно появляются резкая боль в животе с иррадиацией вверх (френикус-симптом) или вниз в область наружных половых органов, или в прямую кишку; головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса и нарастающие симптомы внутреннего кровотечения. Кровянистые выделения из поло­вых путей могут отсутствовать, так как деци-дуальная оболочка еще не успевает отслоиться от стенок матки.

Нарушение по типу трубного аборта может протекать длительно и иметь разнообразную картину. Обычно на фоне небольшой задержки менструации у больной возникают схваткообраз­ная боль в животе, чувство общей слабо­сти, головокружение, дурнота. Через не­сколько дней появляются темно-кровянистые мажущиеся выделения из половых путей. Эти симптомы носят периодический характер. Тем­пература тела нормальная или субфебрильная (реже). При значительном внутреннем крово­течении симптомы аналогичны таковым при раз­рыве трубы. Правильный диагноз прогрессирую­щей трубной беременности ставят редко. Диаг­ноз нарушенной внематочной беременности устанавливают с учетом данных анамнеза (саль-пингоофориты, инфантилизм, гормональные нарушения), характерной задержки менструа­ций, клинической картины.

При разрыве маточной трубы клиническая картина заболевания определяется болевым синдромом, внутренним кровотечением и нара­стающей анемией больной. Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах, на стороне расположения патологически изменен­ной трубы. Имеются перитонеальные симптомы. При значительном кровотечении обнаруживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота. При перемещении больной с боку на бок границы притупления соответствен­но перемещаются. При влагалищном исследова­нии отмечают цианоз слизистых оболочек, не­большое увеличение размеров матки (она мень­ше, чем должна быть по предполагаемому сро­ку беременности), ее размягчение. Пальпация придатков матки на стороне поражения вызы­вает резкую боль и защитную реакцию мышц живота, вследствие чего увеличенные придатки пальпировать часто не удается. Задний свод влагалища выбухает, болезнен при пальпа­ции. При пункции заднего свода получают темную кровь с мелкими сгустками (не всегда).

55

Т а б л	и ц а 15	Календарь для определения			сроков дородового		и послеродового отпуска
Первый день последней менструации	Начало дородового отпуска		Отпуск после родов		Первый день послед ней менструации	Начало дородо вого отпуска		Отпуск после родов
		Роды	56 дней	70 дней			Роды	56 дней	70 дней
			приступить к работе с					приступить к работе с
05 01	17 08	12 10	06 12	20 12	05 07	14 02	11 04	06 06	20 06
1501	27 08	22 10	16 12	30 12	15 07	24 02	21 04	16 06	30 06
25 01	06 09	01 11	26 12	10 01	25 07	06 03	01 05	26 06	10 07
05 02	17 09	12 11	06 01	20 01	05 08	17 03	12 05	07 07	21 07
15 02	27 09	22 11	1601	30 07	15 08	27 03	22 05	17 07	31 07
25 02	07 10	02 12	26 01	09 02	25 08	06 04	01 06	27 07	10 08
05 03	15 10	10 12	04 02	18 02	05 09	17 04	12 06	07 08	21 08
15 03	25 10	20 12	14 02	28 02	15 09	27 04	22 06	17 08	31 08
25 03	04 11	30 12	24 02	10 03	25 09	07 05	02 07	27 08	10 09
05 04	14 11	1001	07 03	21 03	05 10	17 05	12 07	06 09	20 09
15 04	24 11	20 01	17 03	31 03	15 10	27 05	22 07	16 09	30 09
25 04	04 12	30 01	27 03	09 04	25 10	06 06	01 08	26 09	10 10
05 05	14 12	09 02	06 04	20 04	05 11	17 06	12 08	17 10	21 10
15 05	24 12	19 02	16 04	30 04	15 11	27 06	22 08	17 10	31 10
25 05	04 01	01 03	26 04	10 05	25 11	06 07	01 09	27 10	10 И
05 06	1501	12 03	07 05	21 05	05 12	07 07	11 09	06 11	20 11
15 06	25 01	22 03	17 05	31 05	15 12	27 07	21 09	16 11	30 11
25 06	04 02	01 04	27 05	10 06	25 12	06 08	01 10	26 11	10 12

Нарушенная внематочная беременность, про­текающая по типу трубного аборта, требует для распознавания более длительного времени, так как сходные признаки наблюдаются и при других заболеваниях начавшемся маточном аборте, воспалении придатков матки, остром аппендиците и т д Поэтому для диагностики наряду с вышеописанными симптомами извест ное значение приобретают дополнительные тесты (биологические или иммунологические реакции на беременность, пункция заднего вла галищного свода, лапароскопия, исследование с помощью ультразвука и др )

Лечение При подозрении на внематоч ную беременность больную экстренно госпитали зируют После установления диагноза показана срочная операция с одновременным примене нием средств борьбы с анемией и шоком (в слу чае, если они имеются) После операции про водят восстановительное лечение, которое яв ляется профилактикой повторной внематочной беременности (5 % случаев), и лечение воспа лительного процесса придатков матки противо положной стороны назначают сеансы гидро-тубации в сочетании с ультразвуком

БЕРЕМЕННОСТЬ МАТОЧНАЯ (определение срока) Для установления срока беременности и даты родов используют сведения о времени последней менструации, дате первого шевеле ния плода и данные объективного обследования беременной Нормальная беременность длится 280 дней, т е 40 нед, или 10 акушерских меся цев, считая от первого дня последней менструа ции У некоторых женщин беременность может продолжаться меньше или больше этого срока (см Беременность переношенная)

Определение срока беременности по величине матки 1) в 6 нед матка несколько увеличена, шарообразной формы, имеются признаки Снеги рева, Гентера, Горвица — Гегара, 2) в 8 нед матка достигает размеров женского кулака, дно ее на уровне симфиза, появляется признак Пи скачека, 3) в 12 нед матка размером с мужской кулак, дно ее на один палец выше симфиза, 4) в 16 нед дно матки находится на середине расстояния между лоном и пупком, 5) в 20 нед заметно увеличивается живот, дно матки распо ложено на два пальца ниже пупка появляются движения плода и выслушиваются его сердеч ные тоны, 6) в 24 нед дно матки на уровне пупка, 7) в 28 нед дно матки на два поперечных пальца выше пупка, 8) в 32 нед пупок сглаживается, дно матки определяется между пупком и мече видным отростком, 9) в 36 нед дно матки дости гает мечевидного отростка и реберных дуг, 10) в 40 нед дно матки опускается до уровня, на котором находилось при 32 недельной бере менности У первородящих головка фиксируется во входе малого таза, тогда как у повторнородя щих она остается подвижной над входом в таз

Для практического акушерства большое зна чение имеет диагностика 32 недельной беремен ности, так как в этот срок беременные получают дородовой отпуск Этот срок можно определить по дате последней менструации, первого движе ния плода (в 20 нед у первородящих и в 18 нед у повторнородящих), величине матки при первой явке в женскую консультацию (при ранней явке диагноз устанавливают более точно) Наряду с этим учитывают высоту стояния матки над лоном, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, длину плода, измеряемую тазоме ром, величину лобно затылочного размера, окруж ность живота, бипариетальный размер головки плода, измеряемый с помощью ультразвука

Наиболее просто срок дородового (и после родового) отпуска установить с помощью спе циального календаря (табл 15)

Правила пользования календа­рем. Сначала устанавливают у беременной дату первого дня последней менструации, а за­тем на той же строке находят нужные даты. Например, при начале менструации 20.07 доро­довой отпуск на 56 дней надо предоставить с 01.03, а роды ожидать 26.04. Если роды нор­мальные, то женщина должна приступить к ра­боте после 56-дневного отпуска 21.05, а при пато­логических родах — 05.07.

БЕРЕМЕННОСТЬ МНОГОПЛОДНАЯ — одновременное развитие двух и более плодов. Частота — 1 % всех беременностей. Причины многоплодной беременности изучены недоста­точно. Имеется определенная наследственная предрасположенность. Различают одно- и дву­яйцевые двойни (в первом случае была оплодо­творена одна яйцеклетка, во втором — две). Однояйцевые близнецы всегда однополы и имеют одинаковые группы крови; двуяйцевые близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми и иметь как одинаковые, так и различные группы крови.

Симптомы, течение. Женщины в кон­це беременности жалуются на одышку, тяжесть в животе, часто наблюдаются поздние токсико­зы. В ранние сроки беременности диагностика затруднена. В поздние сроки диагноз двойни ставят на основании большой окружности жи­вота, пальпации 3 крупных частей плода, вы­слушивания двух сердцебиений с зоной затуха­ния и разницей в частоте более 10 ударов в 1 мин.

Диагноз уточняют с помощью ультразву­кового исследования, регистрации ЭКГ плодов и обзорной рентгенограммы. Одно- или двуяйце-вость двойни диагностируют после рождения и осмотра последа.

Возможны следующие осложнения: слабость родовой деятельности, преждевремен­ные роды, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременная отслойка плаценты второго плода (после рождения первого), запоздалый разрыв оболочек второго плода, аномалии поло­жения или предлежания плода, гипотоническое кровотечение.

Роды ведут выжидательно. После рождения первого плода и лигирования пуповины через

10 мин обычно вскрывают плодный пузырь вто­рого плода. В 3-м периоде родов проводят про­филактику гипотонического кровотечения.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПЕРЕНОШЕННАЯ — продолжение беременности более 41—42 нед. Различают истинное перенашивание (патологи­ческое состояние) и мнимое перенашивание. В акушерской практике наибольшее значение имеет истинное перенашивание, частота которо­го составляет 10 %. Причины перенашивания изучены недостаточно. К ним относят функцио­нальные изменения ЦНС, эндокринные наруше­ния, снижение возбудимости матки, патологи­ческие изменения плода.

Симптомы, течение. Переношенная беременность характеризуется отсутствием ро­довой деятельности после истечения предпола­гаемого срока родов, отсутствием нарастания массы тела беременной, уменьшением окружно­сти живота на 5—10 см вследствие рассасыва­ния околоплодных вод, крупными размерами плода, плотными костями черепа, изменениями сердечной деятельности плода (состояние хро­нической гипоксии, по данным фетальной ЭКГ). При амниоскопии находят примесь мекония в околоплодных водах. При исследовании около­плодных вод, полученных при амниоцентезе, обнаруживают снижение концентрации глюкозы до 0,1 г/л и менее (при норме 0,2—0,5 г/л). Со­держание в моче эстриола снижено. При цито­логическом исследовании влагалищного мазка определяются большое количество промежуточ­ных клеток и отсутствие ороговевающих клеток. Плод при перенашивании находится в угрожае­мом состоянии (часто наблюдаются внутри­утробная гипоксия и гибель плода). В родах воз­никает опасность внутричерепных кровоизлия­ний и асфиксии.

Лечение заключается в возбуждении ро­довой деятельности медикаментозными средст­вами после предварительного создания глюко-зо-кальциево-гормонального фона. С этой целью вводят окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы, начиная с 6—8 капель и доводя до 40 капель в 1 мин, либо 5 мг про-стагландина F2_a в 500 мл изотонического раство­ра хлорида натрия, либо 2,5 мг простагландина F2_a и 2,5 ЕД окситоцина в этом же растворе. Скорость введения от 6 до 20—30 капель в 1 мин. Переношенная беременность в сочетании с дру­гими осложнениями (пожилой возраст перворо­дящей, узкий таз, тазовое предлежание плода и др.) может служить показанием к кесареву сечению.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ФУНК­ЦИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.Гипогалактия — недостаточное образование молока вследствие дисфункции молочных желез. Причины: общие тяжелые экстрагенитальные заболевания, токси­козы беременных, психогенные факторы, после­родовая недостаточность гипофиза (синдром Шихена).

Лечение. Правильная техника кормления ребенка грудью, высококалорийное питание с по­вышенным содержанием витаминов, пивные дрожжи, общее ультрафиолетовое облучение, дарсонвализация молочных желез, в/м введение пролактина по 5 ЕД 2 раза в день в течение 7 дней.

Застой молока возникает в результате по­вышенной продукции или затрудненного оттока молока из молочных желез. Обычно развивается на 3—4-й день после родов. Молочные железы напряжены, поверхностные вены расширены, молочные дольки уплотнены. Температура нор­мальная или субфебрильная. Ребенок плохо сосет грудь. Застой молока предрасполагает к маститу.

Лечение. Правильная техника кормления, согревающие компрессы (спиртовые, с мазью Вишневского) на молочные железы, ограниче­ние потребления жидкости, слабительные сред­ства, ручное или аппаратное сцеживание; для улучшения оттока молока в/м вводят 1 мл окси-тоцина.

Мастит лактационный. Возбудители — ста­филококки, стрептококки и другие гноеродные микробы. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков, реже молочные протоки. По характеру патологического процес­са различают серозные, инфильтративные и гнойные маститы.

Симптомы, течение. Начало заболе­вания острое, больная жалуется на боль в мо­лочной железе, температура повышается до 38 °С и выше; многократно появляется озноб. Пораженная молочная железа увеличена, кожа над областью инфильтрата гиперемирована, от­мечается расширение подкожных вен, на сосках трещины, подмышечные лимфатические узлы увеличены и чувствительны при пальпации.

8 начале заболевания инфильтрат в молочной железе не имеет четких границ, позднее он начинает определяться отчетливее, затем проис­ходит его размягчение (нагноение). Нагноение сопровождается дальнейшим ухудшением со­стояния больной, температура становится ре-миттирующей, усиливается интоксикация, в пе­риферической крови нарастают лейкоцитоз и СОЭ. Появление флюктуации указывает на образование гноя. Для уточнения диагноза гнойного мастита необходима пункция.

Лечение начинают при первых признаках заболевания. Назначают антибиотики (оксацил-лин, метициллин, линкомицин, фузидин) в соче­тании с согревающими компрессами на молоч­ную железу (со спиртом или с мазью Вишнев­ского). Лактацию следует подавить. Ребенка кормят сцеженным донорским молоком. При нагноении показано хирургическое вмешатель­ство. Необходимо изолировать мать и ребенка от других родильниц и новорожденных.

Трещины сосков образуются в результате недостаточно хорошей подготовки молочных желез во время беременности, неправильной техники кормления, гиповитаминоза, общего ослабления организма женщины.

Лечение. При возникновении трещин сосков необходимо кормить ребенка через на­кладку. После кормления соски обрабатывают спиртовым раствором грамицидина. Можно при­менять также раствор метиленового синего. Из мазей предпочтительно пользоваться оксикор-том (состав: 1 % окситетрациклина и 1 % гидрокортизона ацетата) или синтомициновой эмульсией.

Профилактика. Во время беременно­сти рекомендуют ношение лифчиков из плотных льняных тканей, воздушные ванны для молоч­ных желез, оттягивание плоских сосков, общее ультрафиолетовое облучение. После родов не­обходимо несколько раз в день обмывать мо­лочные железы кипяченой водой с мылом. После каждого кормления следует на 15 мин оставлять молочные железы открытыми (воз­душные ванны).

КРОВОТЕЧЕНИЯ (АКУШЕРСКИЕ) приня­то делить на кровотечения в последовом пе­риоде и кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Кровотечения в послеродовом периоде воз­никают при гипотонии матки, аномалиях рас­положения и прикрепления плаценты (предле-жание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родо­вых путей (шейка матки, промежность и др.), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов.

Симптомы, течение. Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками: при хорошо сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокра­щающих матку препаратов не уменьшает крово­течение. При кровотечении, возникшем в резуль­тате гипотонии матки или задержки отделения плаценты (ущемление при наличии или отсутст­вии признаков полного отделения последа), матка продолжает оставаться недостаточно со­кратившейся, и кровотечение продолжается.

Лечение. При появлении кровотечения в 3-м периоде родов в первую очередь необходимо исключить разрывы шейки матки и мягких тка­ней родовых путей, осмотрев их с помощью ши­роких влагалищных зеркал. После этого следует установить, отделился или не отделился от сте­нок матки послед. При отделении последа (поло­жительные признаки Альфельда, Чукалова — Кюстнера, Шредера и др.) лечебные мероприя­тия проводят в такой последовательности: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью кате­тера; 2) применяют приемы Абуладзе, Креде — Лазаревича, Гентера и др., направленные на удаление из матки уже отделившегося последа. Обычно после рождения последа кровотечение прекращается. Если послед лишь частично от­делился от стенки матки (признаки Альфельда, Чукалова — Кюстнера, Шредера отрицатель­ные) , то последовательность лечебных меро­приятий следующая: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2) вводят сокра­щающие матку средства (1 мл 1 % раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина); 3) вы­полняют ручное отделение и выделение последа. При сильном кровотечении сразу же приступают к ручному отделению и выделению последа, не теряя время на менее эффективные мероприя­тия.

При задержке в матке частей плаценты под масочным эфирно-кислородным или под внутри­венным наркозом (пропанидид, сомбревин) проводят ручное исследование матки. При истинном приращении плаценты (в этих случаях кровотечение может отсутствовать) не пытаются отделять плаценту рукой (опасность возникно­вения смертельного кровотечения!), а присту­пают к операции надвлагалищной ампутации матки. Одновременно с мерами по отделению и выделению последа осуществляют комплекс мероприятий, направленных на полное возмеще­ние кровопотери (переливание крови, введение кровозаменителей и др ).

Кровотечения в раннем послеродовом перио­де могут быть обусловлены гипо- или атонией матки (чаще всего); задержкой частей плаценты в матке (см. выше); разрывом матки; гипо-фибриногенемией.

Симптомы, течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влия­нием наружного массажа, плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, располагается относительно высоко (дно выше пупка). Кровь из половых путей выделяется или струей (со сгустками или без них), или вытекает отдель­ными порциями. Состояние родильницы прогрес­сивно ухудшается по мере увеличения количест­ва теряемой крови. Нарастают явления коллап­са и острой постгеморрагической анемии. Если не будут своевременно приняты меры, то жен­щина может умереть.

Гипофибриногенемическое (коагулопатиче-ское) кровотечение может сочетаться с гипо­тонией матки или возникать самостоятельно. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики гипофибриногенемии у постели больной следует срочно применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2—3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь постепенно переливают в пер­вую пробирку, где происходит растворение сгустка.

Лечение. Прежде всего следует убедиться в целости последа. При его дефекте необходимо произвести ручное исследование матки. Затем проводят комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гипотонией матки: опорожнение мочевого пузыря катетером; в/в введение со­кращающих матку средств; наружный массаж матки; лед на низ живота. Если кровотечение не прекращается, то прибегают к мероприятиям, направленным на уменьшение притока крови к матке (пальцевое прижатие аорты, наложение клемм на параметрий и др.). Если кровотечение при этом продолжается, то в качестве промежу­точного мероприятия можно произвести пере­вязку магистральных сосудов матки Если все вышеописанные меры оказались неэффективны­ми, то приступают к операции надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации, которая абсолютно показана при нарушении сверты­вающей системы крови (о методах лечения кровотечения в связи с нарушением свертываю­щей системы крови см. с 64 — Преждевремен­ная отслойка нормально расположенной пла­центы).

Профилактика кровотечений в после­довом и раннем послеродовом периодах требует выделения в женских консультациях и родиль­ных стационарах групп «высокого риска» (ча­стые или осложненные аборты, инфантилизм, многоводие, многоплодие, переношенная бере­менность). В женской консультации этим бере­менным назначают аскорбиновую кислоту, ви­тамин Bi2, его производные, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактике. Таких женщин следует госпитализировать в ро­дильный дом за 2 нед до родов. В родильном доме для профилактики кровотечений рекомен­дуется в конце 2-го периода начать в/в капель­ное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы. В 3-м периоде родов в/в вводят 1 мл метилэргометрина вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы.

МНОГОВОДИЕ — избыточное накопление в амниотической полости околоплодных вод (бо­лее 2 л). Причины изучены недостаточно. Играют роль сахарный диабет, сердечно-сосу­дистые заболевания, резус-конфликт, внутриут­робные инфекции Нередки сочетания с анома­лиями развития плода. Многоводие бывает острым и хроническим, часто оканчивается преждевременными родами.

Симптомы, течение Общая сла­бость, одышка вследствие высокого стояния диафрагмы, учащение пульса, отеки. Часто наблюдается неправильное положение плода. Размеры матки больше, чем должны быть при предполагаемом сроке беременности Матка на­пряжена, пальпация частей плода затруднена, сердечные тоны прослушиваются нечетко. При влагалищном исследовании определяется на­пряжение плодного пузыря. Дифференциальную диагностику проводят с многоплодной бере­менностью, кистомой яичника больших разме­ров, асцитом.

Лечение. При остром многоводии показа­ны амниотомия и осторожное постепенное вы­пускание амниотической жидкости (опасность выпадения петли пуповины). Хроническое мно­говодие лечат консервативно: назначают гипо-тиазид, витамины, в отдельных случаях анти­биотики широкого спектра действия (кроме тетрациклина), бийохинол. Роды при многово­дии нередко осложняются слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой нор­мально расположенной плаценты, гипотониче­ским кровотечением, что связано с чрезмерным растяжением матки. Для предупреждения этих осложнений при неполном раскрытии маточного зева (на 3—4 см) необходимо медленно выпу­стить часть околоплодных вод, не извлекая руки из влагалища (опасность выпадения петли пуповины). При слабости родовой деятельности назначают соответствующее лечение. В 3-м пе­риоде родов проводят профилактику гипотони­ческого кровотечения

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ. Физиопсихо-профилактическая подготовка беременной к ро­дам — система мероприятий, направленных на устранение отрицательных эмоций, воспитание положительных условнорефлекторных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в акте родов. Включает следующие компоненты: комплекс лечебной физкультуры; ультрафиолетовое облучение тела и специаль­ные занятия. Занятия по физической подготовке проводят под руководством инструктора по ле­чебной физкультуре. Ультрафиолетовое облуче­ние повышает функциональное состояние нерв­ной системы и эндокринных желез, увеличивает защитные силы организма. До 16 нед беремен­ности обычно проводят 10 сеансов облучения интенсивностью 0,25—1,25 биодозы, при сроке 17—31 нед— 10 сеансов интенсивностью 1,25— 1,5 биодозы, в сроки 32—40 нед—20 сеансов интенсивностью 1,5—2,5 биодозы. Занятие по психопрофилактике проводят в женской кон­сультации. Общее число занятий 6—8. Первое занятие, имеющее характер индивидуальной беседы, позволяет врачу установить прямой контакт с беременной, собрать анамнез. В до­ступной для беременной форме врач рассказы­вает о роли ЦНС в формировании боли, не­обоснованности страха перед родами и т. д. На втором занятии сообщают о течении родов и под­черкивают несостоятельность страха перед ро­дами. На третьем занятии беременную знакомят с течением 1-го периода родов и обучают при­емам обезболивания (правильное, ритмичное, глубокое дыхание, поглаживание пальцами ко­жи нижнего отдела живота, прижатие точек в области передневерхних остей подвздошных костей и наружных углов поясничного ромба). На четвертом занятии проверяют, как эти на­выки усвоены. Пятое занятие посвящают зна­комству с течением 2-го и 3-го периодов родов, обучают задерживать дыхание и правильно тужиться. На шестом занятии проверяют усвое­ние этих приемов. На последующих 1—2 заня­тиях закрепляют полученные навыки.

Медикаментозное обезболивание родов ис­пользуют в сочетании с физиопсихопрофилакти-ческим и самостоятельно. Лекарственные ве­щества, применяемые для обезболивания родов, должны быть безопасны не только для матери, но и для плода, так как большинство фармако­логических препаратов сравнительно легко про­никают через плацентарный барьер. В настоя­щее время в акушерской практике используют различные препараты, обладающие анальгети-ческим и спазмолитическим действием. Лекарст­венные вещества вводят в начале 1-го периода родов при установившейся родовой деятельно­сти и раскрытии шейки матки не менее чем на 3—4 см. С этой целью чаще всего вводят п/к 1 мл 1—2 % раствора промедола, 1 мл 1 % ра­створа апрофена, 5 мл баралгина в/м и др. Иногда применяют средства для наркоза — эфир, закись азота, трилен, пентран, виадрил и др. Эффективна также нейролептанальгезия: комбинированное применение нейролептиков (дроперидол) и анальгетиков (фентанил). По­лучает распространение также метод электро­анальгезии с помощью аппаратов «Электронар-кон». Этот метод позволяет не только эффектив­но обезболивать роды, но и восстановить родо­вую деятельность при ее патологическом тече­нии. Метод не связан с назначением лекарственных веществ и абсолютно безопасен для ма­тери и плода.

ОБРАБОТКА ПУПОВИНЫ НОВОРОЖ­ДЕННОГО. Пупочная рана может стать вход­ными воротами инфекции. Развитие инфекции может привести к сепсису. При обработке пуповины новорожденного особенно строго следят за выполнением правил асептики и анти­септики. Перед обработкой пуповины акушерка моет руки, как перед операцией. Пуповину от­деляют в два этапа. Первоначально (первый этап) на расстоянии 15 см от пупочного кольца накладывают один зажим, а отступя несколько сантиметров — другой. Пуповину между зажи­мами смазывают 96 % спиртом и перерезают стерильными ножницами. Место разреза смазы­вают 5 % настойкой йода, остаток пуповины завертывают в стерильную марлевую салфетку и ребенка переносят на пеленальный столик для дальнейшей обработки пуповинного остатка. На втором этапе детский конец пуповины вновь протирают спиртом и перевязывают толстой шелковой нитью на расстоянии 1,5—2 см от пупочного кольца. В настоящее время вместо шелковой лигатуры накладывают металличе­скую скобку Роговина. После наложения лига­туры (или скобки) конец пуповинного остатка отсекают, отступя 2—3 см от места перевязки. Пуповинный остаток завертывают стерильной марлевой салфеткой, концы которой завязы­вают у пупочного кольца. При резус-конфликте пуповину перевязывают на расстоянии 5 см от пупочного кольца, что дает возможность при необходимости произвести заменное перелива­ние крови новорожденному.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД НОРМАЛЬ­НЫЙ продолжается 6—8 нед. Местные измене­ния наиболее выражены со стороны матки (ин­волюция). Показателем инволюции матки яв­ляется высота стояния ее дна: к концу первых суток — на уровне пупка, на 5-е сутки — на середине расстояния между лоном и пупком, к концу 10-х суток—за лоном. Внутренний маточный зев закрывается к концу 10-х суток, наружный — в конце 3-й недели после родов. Непосредственно после родов внутренняя по­верхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с обильным секретом (кровь). Эпителизация этой поверхности про­исходит постепенно: на 10-е сутки эпителизи-руется внутренняя поверхность матки, за исклю­чением плацентарной площадки, в конце 3-й недели происходит полная эпителизация внут­ренней поверхности матки. Соответственно из­меняется и характер послеродовых выделений (лохии). В течение первых 5 сут после родов ло-хии обильные кровянистые; с 6-го по 10-й день — обильные коричневые; с 11-го по 15-й день — умеренные желтоватые; с 16-го по 20-й день — скудные беловатые. С 3-й недели лохии стано­вятся слизистыми. Под влиянием лактогенного гормона гипофиза на 3—4-й день после родов начинается секреция молока (молозиво, пере­ходное молоко, зрелое молоко).

Течение. После родов родильница чувст­вует себя утомленной и нуждается в отдыхе. Температура нормальная; однократное повышение температуры может наблюдаться на 3—4-й день послеродового периода вследствие проник­новения микробов в полость матки или в ре­зультате нагрубания молочных желез. Частота пульса чаще всего нормальная, реже отмечается физиологическая брадикардия. АД несколько снижается. Аппетит в первые дни может быть понижен, затем восстанавливается; стул и моче­испускание задержаны вследствие атонии ки­шечника и мочевого пузыря.

Ведение. Ежедневное врачебное наблю­дение за общим состоянием родильницы. Из­меряют частоту пульса, температуру тела, АД. Определяют состояние молочных желез, инво­люцию матки, характер лохий. Следят за стулом и мочеиспусканием. В целях профилактики послеродовой инфекции необходимо строжай­шее соблюдение правил асептики и антисептики. Здоровым женщинам на 2-й день после родов разрешают встать (раннее вставание), назна­чают лечебную физкультуру. Разрывы промеж­ности I — II степени не являются противопока­занием к раннему вставанию. На 3-й сутки после родов при отсутствии стула ставят очиститель­ную клизму или назначают слабительное. При задержке мочеиспускания назначают отвар медвежьих ушек, питуитрин и катетеризацию мочевого пузыря. Питание полноценное с доста­точным содержанием витаминов. Два раза в день обязательно следует проводить туалет (подмывание) наружных половых органов раст­вором перманганата калия (1:10 000). Если были наложены швы на промежность, то про­водят «сухой туалет» (линию швов на промеж­ности не моют, а присыпают одним из антисепти­ческих порошков). Молочные железы обрабаты­вают 0,5 % раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления, соски — 1 % раствором борной кис­лоты и обсушивают стерильной ватой. Выписы­вают родильницу на 7-й день после неосложнен-ных родов. Мытье под душем разрешают на 10-й день, ванну — не ранее конца 3-й недели. Половая жизнь разрешается не ранее чем на 6-й неделе после родов.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД ПАТОЛОГИ­ЧЕСКИЙ. Задержка послеродовых выделений (лохиометра) возникает при загибе матки кзади (при длительном постельном режиме) и замед­ленном ее сокращении.

Симптомы, течение. Замедленное со­кращение матки (субинволюция), резкое умень­шение объема лохий, повышение температуры, озноб, чувство тяжести внизу живота.

Лечение. Введение в/м 0,5—1 мл питуит­рина (или окситоцина) и 1 мл 0,1 % раствора антропина сульфата. В отдельных случаях при­ходится прибегать к пальцевому расширению цервикального канала.

Профилактика. Послеродовая лечеб­ная гимнастика, своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

Послеродовая язва возникает на 3—4-е сутки после родов в результате инфицирования ране­вой поверхности промежности, влагалища и шейки матки. Воспалительный процесс со­провождается образованием некротического налета. Иногда отмечается субфебрильная темпе­ратура. Диагноз ставят при осмотре промеж­ности, влагалища и шейки матки зеркалами. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую сероватым, плотно сидящим на осно­вании налетом (не снимается тупфером). Пери­ферические ткани отечны и гиперемированы.

Лечение. На рану накладывают марле­вую салфетку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия и синтомициновой или другой, содержащей антибиотики эмуль­сией. Очищение язвенной поверхности занимает несколько дней.

Послеродовой эндомиометрит. Причина — стафилококковая, стрептококковая или колиба-циллярная инфекция. Развивается обычно в ре­зультате проникновения микробов в остатки децидуальной оболочки матки с вовлечением в процесс прилежащих участков миометрия.

Симптомы, течение. Заболевание на­чинается на 3—4-й день после родов. Повышает­ся температура до 38 °С, пульс учащается, но частота его соответствует температуре, бывает однократный озноб. Общее состояние почти не нарушается. Местные изменения: субинволюция матки, болезненность «по ребрам матки» — место расположения крупных лимфатических сосудов, лохий с примесью гноя, лохиометра. Заболевание протекает 8—10 дней.

Лечение. Постельный режим, холод на низ живота, в первые 2 сут антибиотики с обя­зательным определением чувствительности мик­рофлоры к ним, сульфаниламиды, препараты, сокращающие матку, в/в введение 10 % раство­ра хлорида кальция.

Послеродовой параметрит — следствие рас­пространения инфекции (стафило-, стрептокок­ки, эшерихии и др.) лимфогенным путем из послеродовой язвы или инфицированной матки. Проникновению возбудителей инфекции в пара-метральную клетчатку способствуют разрывы шейки матки и верхней трети влагалища. Воспа­лительный выпот быстро становится плотным, что придает характерную консистенцию пора­женным тканям.

Симптомы, течение. Заболевание на­чинается остро на 2-й неделе после родов, со­провождается ухудшением общего состояния, ознобом, высокой температурой, нарушением мочеиспускания. Эндомиометрит часто сопут­ствует параметриту. Перитонеальные симптомы выражены незначительно или отсутствуют, так как воспалительный инфильтрат располагается экстраперитонеально. Диагноз основывается на клинической картине и данных влагалищного исследования. Сбоку от матки пальпируют плот­ный инфильтрат (одно- или двусторонний), доходящий до стенок таза. Дифференциальную диагностику проводят с сальпингоофоритом, та­зовым перитонитом и метротромбофлебитом.

Лечение. Постельный режим, лед на низ живота (в первые дни), обезболивающие сред­ства, антибиотики, сульфаниламиды, кортико-стероиды (вместе с антибиотиками) при замед­ленном рассасывании инфильтрата, в/в введе­ние 10 % раствора хлорида кальция. При на­гноении инфильтрата — задняя кольпотомия.

Послеродовой сальпингоофорит — воспале­ние придатков матки; чаще всего является осложнением эндомиометрита. Возбудители ин­фекции — микробы септической группы. Инфек­ция распространяется лимфогенно или по маточ­ным трубам (интраканаликулярно). Воспали­тельный процесс вначале захватывает маточные трубы, затем переходит на яичники, образуя единый конгломерат.

Симптомы, течение. Заболевание развивается на 8—10-й день после родов, со­провождается ухудшением общего состояния, повышением температуры до 38—39 °С, озно­бом, тахикардией, сильной болью в животе, тошнотой, метеоризмом, перитонеальными сим­птомами. При влагалищном исследовании опре­деляют признаки эндомиометрита и пастозность придатков матки с одной или двух сторон. При­датки матки резко болезненны при пальпации. При гиперергическом течении процесса воз­можно нагноение (пиосальпинкс, пиооварий) с угрозой развития диффузного гнойного пе­ритонита. Дифференциальную диагностику про­водят с параметритом, тазовым тромбофлеби­том, острым аппендицитом.

Лечение. Постельный режим, лед на жи­вот, механически и химически щадящая пища, антибиотики, сульфаниламиды, обезболиваю­щие препараты, десенсибилизирующая терапия (пипольфен, димедрол), 10% раствор хлорида кальция в/в, в дальнейшем осторожно физио­терапевтические процедуры. При гнойных обра­зованиях производят пункцию. В случае угро­жающего или наступившего разрыва пиосаль-пинкса или пиоовария показана срочная лапа-ротомия и удаление пораженных придатков; матку удаляют по показаниям.

Послеродовой тазовый перитонит (пельвиопе-ритонит). Возбудителями инфекции являются микробы септической группы, реже гонококк. Инфекция распространяется в основном лимфо-генным путем из матки.

Нередко бывает осложнением сальпингоофо-рита. Поражение брюшины приводит к образо­ванию серозного или гнойного экссудата. Про­цесс имеет тенденцию ограничиваться областью таза.

Симптомы, течение. Возникает на 1—2-й неделе после родов. Начало острое: озноб, высокая температура, резкая боль внизу живота, метеоризм, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Через несколько суток состояние больной улучшается, в нижнем отделе живота начинает пальпироваться пограничная борозда, отграничивающая воспалительный процесс в тазу. При влагалищном исследовании в начале заболевания находят только резкую болезненность заднего свода влагалища. В по­следующие дни начинает четко пальпироваться выпот, выпячивающий задний свод влагалища в виде купола.

Лечение Строгий постельный режим, лед на низ живота, обезболивающие, десенсибили­зирующие препараты, антибиотики (в/м и через задний свод влагалища путем его пункции), сульфаниламиды, в/в капельно 5 % раствор глюкозы (1000—1500 мл), витамины, сердечные средства. При выпячивании заднего свода влагалища и скоплении значительного количе­ства экссудата — кольпотомия и дренирование. После стихания острых явлений — физиотера­пия и курортное лечение.

Послеродовые тромбофлебиты могут воз­никать в поверхностных венах конечностей, ве­нах матки, тазовых венах или глубоких венах нижних конечностей. Тромбофлебиты поверх­ностных вен нижних конечностей обычно про­текают на фоне варикозного расширения вен.

Симптомы, течение. Воспаленные вены напряжены, болезненны при пальпации, кожа над пораженным участком гиперемирова-на, температура субфебрильная, небольшая тахикардия. Тромбофлебит вен матки характе­ризуется симптомами субинволюции матки, дли­тельными кровянистыми выделениями из влага­лища, повышением температуры, учащением пульса. При влагалищном исследовании можно обнаружить извитые тяжи (вены) на поверх­ности матки. Тромбофлебит вен таза (метро-тромбофлебит) развивается в конце 1-й недели после родов, сопровождается высокой темпе­ратурой, учащением пульса, ознобом при плохом общем состоянии. При влагалищном исследова­нии на боковых стенках малого таза опреде­ляются извитые и болезненные вены. Пальпи­ровать следует очень осторожно из-за опасно­сти отрыва тромба! Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей возникает на 2-й неделе послеродового периода. Начало заболевания острое, сопровождается болью в ноге, появле­нием отека, повышенной температурой, бывает озноб, пульс значительно учащен (более 120 в 1 мин). При объективном исследовании об­наруживается сглаженность паховой складки пораженной конечности; пальпация в области бедренного (скарповского) треугольника при тромбофлебите глубоких вен бедра болезненна. Отмечается также болезненность по ходу круп­ных сосудистых стволов бедра и голени. Про­должительность заболевания до 6—8 нед.

Лечение. Постельный режим; при тромбо­флебите нижних конечностей возвышенное по­ложение ног; антибиотики, сульфаниламиды, препараты, обладающие противовоспалитель­ными свойствами (эскузан, бутадион, ацетилса­лициловая кислота). Лечение антикоагулянта­ми нельзя начинать ранее 3-го дня после родов (опасность маточного кровотечения). Назна­чают гепарин под контролем показателей свер­тываемости крови, антикоагулянты непрямого действия под контролем протромбинового индек­са (его величина не должна быть ниже 40 — 50%). Применяют промедол, папаверин, но­вокаин в свечах.

При остро возникшем тромбозе вен нижних конечностей в первые сутки назначают в/в ка­пельно фибринолизин или стрептокиназу (стреп-тодеказу) и гепарин. В период выздоровления больной разрешают встать, если температура нормальная в течение недели, СОЭ не выше 30 мм/ч, отсутствуют ощущения ползания мура­шек в конечностях.

Послеродовой сепсис развивается в различ­ные дни послеродового периода. Начало острое, состояние больной тяжелое, высокая темпера­тура постоянного или гектического типа, повтор­ный озноб, частый пульс, затемненное сознание, септическая картина крови, бактериемия. Из внутренних органов наиболее часто поражаются легкие (септическая пневмония). Тяжелое пора­жение почек приводит к острой почечной недо­статочности. В дальнейшем клиническая карти­на заболевания определяется локализацией гнойных очагов (тромбофлебит, диффузный перитонит и др.). Диагноз основывается на клинической картине заболевания, данных ана­лиза крови, результатах посевов крови (следует брать на высоте озноба). Необходима диффе­ренциальная диагностика с острыми экстраге-нитальными инфекциями.

Лечение. Тщательный уход за больной, полноценное питание, богатое витаминами. Ан­тибиотики широкого спектра действия (цепорин, ампициллин, вибрамицин, канамицин и др.) вводят в/в вместе с 5 % раствором глюкозы (до 2000—2500 мл/сут). Витамины группы В, аскорбиновая кислота, дезинтоксикационные средства (40 % раствор глюкозы, полиглюкин), сухая плазма, переливание небольших коли­честв крови (100 мл), сердечно-сосудистые средства.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ ПУПО­ВИНЫ. Возникают при отсутствии пояса со­прикосновения (поперечное положение плода, тазовое предлежание его, узкий таз). Предле-жание и особенно выпадение пуповины опасны для плода из-за возможности возникновения внутриутробной асфиксии. При головном пред-лежании и выпавшей пуповине необходимо попытаться ее заправить за головку, а послед­нюю фиксировать с помощью кожно-головных щипцов. При неудаче роды следует закончить кесаревым сечением. При полном раскрытии шейки матки и подвижном плоде производят наружно-внутренний поворот с последующей экстракцией плода. При тазовом предлежании прижатие выпавшей петли пуповины представ­ляет меньшую опасность для плода, так как мягкий тазовый конец меньше сдавливает попу-винные сосуды. К экстракции плода за тазовый конец приступают только при начавшейся ас­фиксии.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ — располо­жение ее впереди предлежащей части плода. Основные причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитиче-ских свойств трофобласта плодного яйца, пер­вичная низкая нидация плодного яйца.

Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и не­полное предлежание плаценты. Если при откры­тии зева на 4—6 см повсюду определяется пла­центарная ткань, то говорят о полном предле­жании плаценты; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное Кроме предлежания, выделяют низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева При полном предлежании кровотечение из половых путей обычно наблюдается в конце беременно-рти, при неполном — в начале родов. Кровотече­ние начинается внезапно и не сопровождается болями. Иногда кровотечение стихает и перехо­дит в длительные, периодически возобновляю­щиеся мажущиеся кровянистые выделения. Кровотечение приводит к анемии, степень кото­рой соответствует наружной кровопотере При предлежании плаценты кровотечение происхо­дит из сосудов матки; плод кровь не теряет Однако плоду угрожает асфиксия, так как от­слоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.

Диагноз основывается на данных анам­неза и объективного исследования. Всякое кро­вотечение в последние месяцы беременности и в начале родов подозрительно на предлежание плаценты При наружном акушерском исследо­вании обращают внимание на относительно высокое стояние предлежащей части Нередко определяются тазовые предлежания и попереч­ное положение плода. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, которое из-за опас­ности сильного кровотечения следует всегда проводить крайне осторожно, со строгим соблю­дением правил асептики и антисептики (опас­ность инфекции) при развернутой операцион­ной. Обычно за внутренним маточным зевом пальпируют губчатую ткань (полное предлежа­ние) или губчатую ткань с расположенными рядом гладкими плодными оболочками (непол­ное предлежание). При закрытой шейке матки диагноз ставят на основании характерной па-стозности влагалищных сводов и пульсации сосудов. Исследование заканчивают осмотром шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал для исключения возможного кровотече­ния из этих органов (эрозия, рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища) Из ме­тодов дополнительной диагностики применяют ультразвуковое исследование, цисто- и вазогра-фию. Дифференциальную диагностику прово­дят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и начинающимся раз­рывом матки.

Лечение. Беременную с подозрением на предлежание плаценты срочно госпитализи­руют для обследования и лечения. При умерен­ном кровотечении во время беременности при­меняют средства, расслабляющие матку (10— 20 мл 25 % раствора сульфата магния в/м 2 раза в день, свечи, содержащие 0,02 г папаве­рина, 2—3 раза в день). В последнее время для релаксации матки при преждевременном раз­витии родовой деятельности с успехом при­меняют р-адреномиметические препараты (пар-тусистен). Показаны препараты, повышающие свертываемость крови (витамин К по 0,015 г

3 раза в день; переливание крови малыми дозами по 100 мл; аскорбиновая кислота—300 мг в 20 мл 40 % раствора глюкозы в/в). В связи с возможностью кровотечения необходимо стро­гое соблюдение постельного режима. Беремен­ную нельзя выписывать из стационара из-за опасности возникновения кровотечения.

Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении показа­но абдоминальное кесарево сечение. Абсолют­ным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частич­ное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании пла­центы и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь. При недостаточной родовой деятельности накладывают кожно-головные щипцы. При тазовом предлежании и подвижной предлежащей части при отсутствии условий для кесарева сечения можно крайне осторожно попытаться низвести ножку и подвесить к ней груз до 200 г. Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки абсолютно противопо­казана (разрыв матки!). Последовый и ранний послеродовой периоды часто осложняютря гипо­тоническим кровотечением, поэтому необходимо активное ведение 3-го периода родов — 1 мл в/в окситоцина (5 ЕД) в 20 мл 40 % раствора глю­козы или 1 мл метилэргометрина вместе с 40 % раствором глюкозы. После рождения последа во всех случаях осматривают шейку матки с по­мощью зеркал.

Профилактика предлежания плацен­ты заключается в проведении санитарно-про-светительной работы относительно вреда абор­тов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОР­МАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ. Причины: сосудистые заболевания матери (тя­желые формы поздних токсикозов беременных, гипертоническая болезнь, нефриты и др.), вос­палительные и дистрофические изменения матки, дегенеративные изменения плаценты (перенашивание беременности, гиповитамино-зы), перерастяжение матки (многоводие, много­плодие, крупный плод). Скопление крови между отслаивающейся плацентой и стенкой матки приводит к образованию ретроплацентарной ге­матомы, которая увеличивается в объеме и про­питывает стенку матки кровью. Если кровь про­никает между стенкой матки и оболочками, то возникает наружное кровотечение. Поступление ретроплацентарной крови, богатой тромбопла-стическими веществами, в материнский кровоток может привести к состоянию гипофибриноге-немии.

Симптомы, течение зависят от силы внутреннего кровотечения. Небольшая стабиль­ная ретроплацентарная гематома может не проявляться клинически. При значительном кро­вотечении у беременной (роженицы) возникает сильная боль в животе, матка становится плот­ной, живот вздутым, болезненным в области гематомы. Снижается АД, учащается пульс. При наружном кровотечении степень анемии не соответствует степени кровопотери. У плода быстро возникает внутриутробная асфиксия. Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием плаценты, разрывом матки, пере­крутом ножки кисты яичника, перитонитом вследствие" прободения органа.

Лечение. При сильном кровотечении и от­сутствии условий для естественного родоразре-шения показано кесарево сечение даже при мертвом плоде. Выраженное пропитывание стен­ки матки кровью является показанием к ампута­ции матки. Во время родов вскрывают плодный пузырь, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. В 3-м периоде родов произ­водят ручное отделение и выделение последа, не ожидая его самостоятельного рождения (опасность гипотонического кровотечения). Проводят профилактику гипотонического кро­вотечения и гипофибриногенемии. При кровоте­чении вследствие нарушения свертываемости крови вводят фибриноген (до 10 г в/в), амино-капроновую кислоту (100 мл 5 % раствора в/в), свежую донорскую кровь, сухую плазму.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ наступают между 28-й и 39-й неделей беременности. При­чины те же, что и при самопроизвольных абор­тах (см.). Роды часто осложняются дородовым излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности (не всегда); высокая перина­тальная смертность.

Лечение. Ведение родов должно быть бережным. При выявлении слабости родовой деятельности не следует назначать сильных родостимулирующих препаратов (окситоцин, простагландин F2_a), так как сильные схватки могут оказаться травматичными для недоношен­ного плода. В 1-м периоде родов при раскрытии шейки матки на 4—5 см целесообразно назна­чить спазмолитические препараты, введение ко­торых можно повторить. Постоянно проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода. Чрезмерная родовая деятельность, особенно во 2-м периоде, должна быть ослаблена не­глубоким эфирным наркозом; 2-й период родов лучше проводить в положении женщины на бо­ку. Для уменьшения травмирующего воздейст­вия мышц тазового дна на головку недоношен­ного плода прибегают к эпизио- или перинеото-мии. Возможно введение в ткани промежности лидазы. Выведение головки плода должно быть крайне бережным.

Профилактика та же, что и при само­произвольных абортах. При угрожающих преж­девременных родах беременную срочно направ­ляют в стационар, где применяют средства, направленные на торможение преждевременно возникшей родовой деятельности. С этой целью используют р-адреномиметические препараты (партусистен). Введение партусистена начи­нают с дозы 0,5 мг в 250 мл изотонического ра­створа хлорида натрия в/в со скоростью 20 ка­пель в 1 мин. Затем назначают поддерживаю­щие дозы партусистена в таблетках (1 таблетка содержит 5 мг препарата): в течение 2 сут по 1 таблетке через 4 ч, в последующие дни по 1 таблетке через 6 ч в течение нескольких дней вплоть до полного прекращения сокращения матки.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС — своеобразное изме­нение хориона, выражающееся в резком увели­чении размеров ворсин, по ходу которых обра­зуются пузырькообразные расширения. Пузыр­ный занос может захватывать весь хорион (полный пузырный занос) или же его часть (частич­ный пузырный занос).

Предполагается инфекционный, гормональ­ный, генетический генез данного заболевания. Обычно наблюдается у женщин в возрасте 20— 30 лет.

Симптомы, течение. Отмечается за­держка менструаций на 2—3 мес и более, на фоне которой появляются кровянистые выделе­ния, вызванные отторжением пузырьков заноса. Характерно несоответствие размеров матки сро­ку предполагаемой беременности (размеры мат­ки превышают его). Матка приобретает туго-эластическую консистенцию. При увеличении размеров матки, соответствующих сроку бере­менности более 20 нед, наличие плода в матке установить не удается даже с помощью электро-, фоно- и рентгенографии. У 30—40 % больных возникают двусторонние тека-лютеиновые кисты яичников, которые после рождения заноса само­стоятельно исчезают и не требуют в этих случаях оперативного лечения. Опасно последующее развитие хорионэпителиомы. Биологические и иммунологическая реакции на беременность резко положительны не только с цельной, но и с разведенной мочой вследствие высоких титров хорионического гонадотропина. Диагноз в на­чале заболевания нередко бывает ошибочным. Для уточнения диагноза используют ультра­звуковое исследование. Дифференциальную диагностику проводят с самопроизвольным абортом, многоплодной беременностью, много-водием и миомой матки.

Лечение — немедленное изгнание пузыр­ного заноса из матки. Для этого используют выскабливание матки большой тупой кюреткой, пальцевое удаление заноса с последующим выскабливанием матки, вакуум-аспирацию, ме­дикаментозное возбуждение родовой деятельно­сти и кесарево сечение (при больших размерах матки). При выраженной пролиферации хо-риального эпителия назначают цитостатические препараты.

Прогноз серьезен. После удаления заноса и выписки из стационара больную тща­тельно наблюдают в женской консультации в течение 2 лет и систематически ставят реакции на наличие хорионического гонадотропина в мо­че (каждые 3—4 мес). Если отрицательная реакция становится положительной, то больную немедленно госпитализируют для исключения хорионэпителиомы.

РАЗРЫВЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Разры­вы наружных половых органов бывают в обла­сти малых половых губ, слизистой оболочки в области наружного отверстия уретры и кли­тора; последние часто влекут за собой значите­льное кровотечение. Диагноз ставят на основа­нии результатов осмотра.

Лечение — наложение кетгутовых швов под местной инфильтрационной анестезией.

Разрывы промежности наблюдается при ри­гидных тканях, особенно у пожилых первородя­щих, при высокой промежности, наличии рубцов, при родах крупным плодом, быстрых родах, разгибательных предлежаниях головки, влага­лищных акушерских операциях. Диагноз ставят на основании результатов осмотра с примене­нием влагалищных зеркал.

Лечение. Разрывы слизистой оболочки зашивают под местной инфильтрационной анестезией. Разрывы промежности II и особенно III степени лучше зашивать под пудендальной анестезией 0,25 % раствором новокаина. За­шивание производят в определенной последова­тельности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности. Разрывы промежности III степени должен зашивать опытный врач, хорошо владеющий оперативной техникой.

Профилактика заключается в пра­вильном ведении родов и бережном выполнении акушерских операций. При угрозе разрыва про­межности необходима перинеотомия.

Разрывы шейки матки возникают во время родов, чаще патологических. Причины: воспали­тельные и дистрофические процессы, ригидность шейки матки, роды крупным плодом, быстрые роды, «оперативные роды». Различают 3 степени разрывов шейки матки: I степень — разрывы с одной или двух сторон не более 2 см; II сте­пень — разрывы более 2 см, но не достигающие сводов влагалища; III степень — разрывы, доходящие до боковых сводов влагалища и пере­ходящие на них. Разрывы шейки матки обычно сопровождаются кровотечением, начинающимся вслед за рождением ребенка. Вытекающая кровь алого цвета. Кровотечение продолжается и после рождения последа, несмотря на хорошее сокращение матки. Диагноз подтверждается осмотром шейки матки с помощью влагалищных зеркал.

Лечение — тщательное зашивание разры­вов кетгутом.

Разрыв матки — тяжелейшее осложнение беременности и родов. Может быть самопроиз­вольным, возникающим без внешнего воздейст­вия, и насильственным — под влиянием посто­роннего вмешательства; по степени поврежде­ния — полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захва­тывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрии остается неповрежденным. Разрывы матки возникают при пространственном несоот­ветствии между предлежащей частью плода и тазом (узкий таз, поперечное положение плода, разгибательные и асинклитические вставления головки, крупный плод, рубцовые сужения мяг­ких тканей родового канала, опухоли малого таза, препятствующие естественному родоразре-шению). Разрывы матки наблюдаются также при патологических изменениях ее стенки в связи с воспалительными и дистрофическими процес­сами, а также по рубцу после кесарева сечения или операции удаления узлов фибромы.

Симптомы, течение. Различают угро­жающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв протекает клини­чески различно в зависимости от механизма раз­рыва.

При пространственном несоответствии разме­ров плода и таза на фоне бурной родовой дея­тельности после излития околоплодных вод появ­ляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента, матка вытягивается в длину, контракционное кольцо располагается высоко (на уровне пупка) и косо, контуры матки напо­минают песочные часы, круглые маточные связки напряжены и болезненны При пальпа ции нижнего маточного сегмента определяются напряжение и болезненность Плод почти цели­ком расположен в перерастянутом нижнем сег­менте матки Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко располо­женной предлежащей части плода Быстро на­ступает внутриутробная асфиксия плода

Клиническая картина угрожающего разрыва матки, обусловленного патологическими измене­ниями маточной стенки, менее характерна, по­этому он труднее диагностируется Родовая дея­тельность слабая, схватки болезненные, несмот­ря на отсутствие регулярной родовой деятель­ности Появляется непроизвольная и малоэф­фективная потужная деятельность при высоко стоящей головке над входом в малый таз Обра­зуется выпячивание над лоном в результате отека паравезикальной клетчатки и перерастя­жения мочевого пузыря Нижний маточный сег­мент менее перерастянут и болезнен, чем при угрожающем разрыве, вследствие пространст­венного несоответствия между размерами плода и таза Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и локальная бо­лезненность рубца в области намечающегося раз­рыва Большое значение для диагностики имеют указания в анамнезе на осложненное течение послеоперационного периода со вторичным заживлением раны передней брюшной стенки

Начавшемуся разрыву матки свойственны симптомы угрожающего разрыва с присоедине­нием признаков, указывающих на надрыв маточ­ной стенки появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода

Совершившийся разрыв матки сопровожда­ется типичной клинической картиной и обычно не вызывает затруднений в диагностике В мо­мент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекраща­ется, появляются признаки шока Плод быстро погибает внутриутробно, появляются метеоризм, симптом Щеткина — Блюмберга, из влагалища выделяется кровь При выхождении плода в брюшную полость живот приобретает непра­вильную форму, через переднюю брюшную стен­ку отчетливо пальпируются мелкие части плода Иногда диагноз разрыва матки ставят поздно — после окончания родов или в течение первых дней послеродового периода, что грозит разви­тием разлитого перитонита и сепсиса В связи с этим о разрыве матки следует думать в тех слу чаях, когда у родильницы внезапно появляются наружное кровотечение после родоразрешения и выделения последа при хорошо сократившейся матке Подозрение на разрыв матки должно возникать при задержке последа в матке и безус­пешности его удаления по методу Креде — Лазаревича, после трудных акушерских опера­ций (наружно-внутренний поворот, плодоразру-шающие операции) В этих случаях ручное исследование матки позволяет выявить разрыв

Лечение При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого эфирного наркоза (наркоз следует начинать не­медленно) Роженица с угрожающим и начав шимся разрывом матки нетранспортабельна Родоразрешение проводится на месте Выбор оперативного метода родоразрешения зависит от акушерской ситуации (кесарево сечение, пло доразрушающая операция) Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосече­ния без предварительного удаления плода Од­новременно проводят мероприятия по борьбе с шоком и коллапсом Объем хирургического вме­шательства зависит от давности разрыва, при­знаков наличия инфекции, состояния разорван­ных тканей матки, локализации разрыва (уши вание матки, надвлагалищная ампутация мат­ки, экстирпация матки)

Профилактика Всех женщин с отяго­щенным акушерским анамнезом (кесарево сече­ние, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод и дру1ие осложнения, опасные в отношении разрыва матки, в женских консультациях берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до родов Акушерские операции (поворот и извле­чение плода, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция) должны проводиться при строгом учете условий и показаний

ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ возникают во время беременности и, как правило, прекраща­ются после ее окончания Существуют многочис ленные теории, объясняющие их развитие (ал­лергическая, токсическая, иммунологическая, нейрорефлекторная, гуморальная и др ) Услов но токсикозы делят на ранние и поздние Наибо­лее частая клиническая форма раннего токсико­за — рвота беременных Реже встречаются слю­нотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных Поздние токсикозы вклю­чают водянку беременных, нефропатию, преэк-лампсию, эклампсию

Рвота беременных нередко наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощу щений Легкая форма не отражается отрица тельно на общем состоянии беременной При токсикозе средней тяжести отмечаются слабость, похудание, снижение диуреза, потеря аппетита Наиболее тяжелая форма токсикоза — неукро­тимая рвота Рвота возникает до 20 и более раз в сутки, часто независимо от приема пищи Бере­менные резко худеют, снижается АД, учащается пульс, повышается температура тела, наступает выраженное обезвоживание, в моче определяет­ся ацетон Возникает опасность для жизни боль­ной В этих случаях необходимо прерывать бе­ременность

Лечение Легкие формы не требуют госпи­тализации и специального лечения При токси козе средней тяжести и особенно при неукроти­мой рвоте госпитализация обязательна На ночь назначат снотворное Выраженным проти-ворвотным свойством обладает этаперазин (0,004—0,008 г 2—3 раза в день после еды)

Применяют также спленин по 1 мл 1—2 раза в день в/м в течение 10 дней, кокарбоксилазу в/м по 50—100 мг 1—2 раза в день, комплекс вита­минов, новокаин в/в ежедневно по 10 мл 0,5 % раствора, диатермию солнечного сплетения, гип­ноз. Приемы пищи должны быть частыми (через 2—3 ч) и небольшими порциями. При невозмож­ности удерживать пищу в желудке беременной следует назначить питательные клизмы или парентеральное введение питательных смесей. Необходимо ежедневно вводить большие коли­чества жидкости (до 3 л/сут), глюкозу (30— 40 мл 40% раствора в/в), инсулин (5 ЕД на 100 мл глюкозы). Истощенным больным пока­заны дробные переливания 80—100 мл резус-совместимой одногруппной крови. Если лечение неэффективно и токсикоз прогрессирует (непре­кращающаяся рвота, стойкий субфебрилитет, выраженная тахикардия, резкое похудание, про-теинурия, ацетурия, желтуха), показано преры­вание беременности.

Водянка беременных характеризуется отека­ми, отрицательным диурезом, быстрым нараста­нием массы тела беременной (более 300 г в неде­лю). В моче патологические элементы отсутству­ют, АД не повышено. Течение кратковременное или длительное. У некоторых беременных забо­левание прогрессирует и переходит в нефропатию. Диагноз основывается на обнаружении во вто­рой половине беременности отеков, не связанных с экстрагенитальными заболеваниями. Скрытые отеки обнаруживаются при систематическом взвешивании беременной в женской консульта­ции (1 раз в 2 нед).

Лечение. Ограничение потребления жид­кости (до 700—800 мл/сут) и поваренной соли (до 3—5 г/сут). Пища преимущественно молоч-но-растительная с повышенным содержанием витаминов. Выраженные отеки служат показа­нием к госпитализации. Назначают постельный режим, ограничение потребления жидкости и по­варенной соли, разгрузочные дни раз в неделю (1 кг яблок или 400 г творога), витамины. Вво­дят в/в глюкозу по 20—40 мг 40 % раствора, дают внутрь гипотиазид по 25 мг 1—2 раза в день вместе с хлоридом калия по 1 г 3 раза в день в течение 3—4 дней.

Нефропатия часто развивается на фоне во­дянки или предшествующих экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, неф­рит) , такие формы токсикоза называют сочетан-ными. Характеризуется триадой симптомов: отеки, гипертензия, протеинурия. Часто бывают только два симптома в любом сочетании или один из них (моносимптомный токсикоз). Воз­можно появление общемозговых симптомов. При тяжелом течении возможен переход в пре-эклампсию и эклампсию. Нефропатия оказывает неблагоприятное влияние на плод (гипотрофия, внутриутробная гибель).

Лечение стационарное. Бессолевая диета, ограничение жидкости, разгрузочные дни, вита­минотерапия, препараты глюкозы, в/м введение сульфата магния по 20 мл 25 % раствора 4—5 раз в день (не более 25 г чистого вещества в сутки), кислородотерапия, дибазол, папаверин, резерпин, диуретики, рутин, глюкоза по 50 мл

40 % раствора в/в. Беременных с тяжелыми фор­мами нефропатии ведет акушер вместе с анесте­зиологом (интенсивная терапия). В таких слу­чаях назначают дроперидол по 10—15 мг (4— 5 мл 0,25 % раствора) в/м или в/в (вводить мед­ленно!), седуксен по 10 мг (2 мл 5 % раствора) в/в. Эти препараты назначают с целью сниже­ния возбудимости центров головного мозга и стабилизации АД. Для устранения сосудистого спазма в/в вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфил-лина, 1 мл 0,25 % раствора рауседила, 4—5 мл 2 % раствора но-шпы. Дегидратацию проводят путем назначения маннитола (30—60 г 20 % раствора в/в), лазикса (2—4 мл 1 % раствора). Для снятия интоксикации назначают гемодез (200—400 мл) и глюкозоновокаиновую смесь (200 мл 20 % раствора глюкозы, 200 мл 0,5 % раствора новокаина, 15 ЕД инсулина) в/в. Кор­рекцию гипопротеинемии и гиповолемии осу­ществляют в помощью введения альбумина (100—200 мл) или сухой плазмы (150 мл). Для нормализации микроциркуляции применяют реополиглюкин (400 мл в/в). Все перечисленные лечебные мероприятия проводят в отделении реанимации или палате интенсивной терапии. Лечение продолжают 2—5 дней до стойкого ис­чезновения общемозговых симптомов, стабили­зации АД и восстановления нормального диуре­за. Затем больных переводят в палату патологии беременных. Для профилактики внутриутробной гипоксии плода назначают 20 мл 40 % раствора глюкозы в/в, ингаляцию кислорода, кордиамин по 2 мл в/м, кокарбоксилазу по 50 мг в/м и 2 мл 1 % раствора сигетина в/м.

Преэклампсия характеризуется появлением на фоне предшествующей нефропатии жалоб на сильную головную боль, расстройство зрения, боль в подложечной области. Лечение аналогич­но лечению тяжелых форм нефропатии.

Эклампсия характеризуется судорогами с по­терей сознания. Чаще всего возникает на фоне тяжелой формы нефропатии или преэклампсии. Припадок судорог развивается в определенной последовательности: I этап — появляются мел­кие фибриллярные сокращения мышц лица, пе­реходящие на верхние конечности; II этап — тонические судороги мышц всей скелетной мус­кулатуры; больная теряет сознание, дыхание от­сутствует, зрачки расширены, цианоз кожи и слизистых оболочек; III этап — клонические су­дороги мышц туловища, затем верхних и нижних конечностей; появляется нерегулярное дыхание, изо рта выделяется пена; IV этап — коматозное состояние. В настоящее время для эклампсии характерно небольшое количество припадков, возникающих на фоне относительно нетяжелой формы нефропатии или преэклампсии. Осложне­ния эклампсии: падение сердечной деятельности, кровоизлияние в мозг, отек легких; внутриутроб­ная гипоксия плода, внутриутробная смерть плода.

Лечение основано на принципах, разрабо­танных В. В. Строгановым: создание лечебно-охранительного режима; проведение мероприя­тий, направленных на нормализацию важней­ших функций организма; применение медика­ментозных средств для устранения основных проявлений эклампсии, быстрое и бережное ро доразрешение Лечение проводится врачом аку шером совместно с анестезиологом в отделении интенсивной терапии или в специально оборудо ванной палате Все манипуляции (акушерские исследования, измерение АД, инъекции, катете­ризация и др ) выполняют под наркозом При возникновении припадка судорог дают эфирно-кислородный наркоз или прибегают к нейролеп-танальгезии (дроперидол — 4—5 мл 0,25 % раствора в/в, седуксен — 2 мл 5 % раствора в/в) Во время II и III этапов припадка наркоз временно прекращают После прекращения при­падка для профилактики нового приступа судо­рог вновь дают кратковременный наркоз Съем ные зубные протезы извлекают, между челюстя­ми вводят роторасширитель Больной дают кис лород после каждого припадка Проводят ту же медикаментозную терапию, что и при тяжелой форме нефропатии Эклампсия в родах требует ускоренного родоразрешения (раннее вскрытие плодного пузыря, наложение акушерских щип­цов) Кесарево сечение производят по строгим показаниям непрекращающиеся припадки эк лампсии, длительное коматозное состояние, кро­воизлияние в глазное дно, отслойка сетчатки, выраженная олигурия или анурия, отек легких, преждевременная отслойка нормально располо женной плаценты

Профилактика поздних токсикозов осу­ществляется в женских консультациях (обуче ние гигиене беременных, физиопсихопрофилак тическая подготовка и т д ) Большая роль при надлежит раннему выявлению токсикоза бере менных

УЗКИЙ ТАЗ. Различают анатомически узкий таз и клинически (функционально) узкий таз

Анатомически узкий таз диагностируется в том случае, если хотя бы один из размеров таза уменьшен на 2 см По форме сужения различают общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на 2 см и более), простой плоский таз (уменьшены прямые размеры), плоскорахи тический таз (наибольшее сужение прямого раз мера входа в таз — истинной конъюгаты, наряду с этим имеются значительные изменения крест ца) и общесуженный плоский таз (сочетание общеравномерносуженного и плоского таза) В акушерской практике стали чаще наблюдаться поперечносуженные тазы, уплощения крестцо вой впадины Анатомически узкий таз имеет 4 степени сужения I степень — истинная конъю гата 11—9 см, II степень — истинная конъюгата 9—7,5 см, III степень — истинная конъюгата 7,5—6,5 см, IV степень — истинная конъюгата 6,5 см и менее При I и II степени сужения таза роды возможны, но при хорошей родовой дея тельности и конфигурации головки (при II сте пени роды более длительные, сопровождаются большим числом осложнений и их нередко при­ходится заканчивать операцией кесарева сече ния) При III степени производят кесарево сече ние или роды заканчиваются плодоразрушаю щей операцией (при мертвом плоде) При IV сте­пени родоразрешение возможно только путем ке сарева сечения Беременность при узком тазе в большинстве случаев протекает без особенностей В конце беременности возможны дородовое излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины, аномалии предлежания плода и др В родах нередко отмечаются слабость схваток (первичная и вторичная), увеличена частота гипотонических кровотечений

Механизм родов При общеравномер носуженном тазе резкое сгибание головки во входе малого таза, вставление головки в одном из косых размеров малого таза, длительное про хождение головки по родовому каналу, в момент прорезывания головка резко отклоняется в сто­рону промежности (поэтому часты разрывы про­межности) При простом плоском тазе умерен­ное разгибание головки (малый и большой род нички располагаются на одном уровне), асин-клитическое вставление головки (первой встав­ляется передняя часть или задняя часть темен­ной кости), среднее и низкое стояние стреловид­ного шва При плоскорахитическом тазе дли тельное стояние головки во входе малого таза, разгибание головки, быстрое рождение плода после прохождения головкой плоскости в таз (место наибольшего сужения) При общесужен-ном плоском тазе разгибание головки во входе малого таза, асинклитическое вставление голов ки, замедленное прохождение головкой плоское тей малого таза

Диагноз ставят на основании данных анамнеза (указания на рахит, инфантилизм), наружного измерения таза с помощью тазомера, данных рентгенопельвиометрии и ультразвуко­вого исследования, а также особенностей меха­низма родов, характерных для каждого вида анатомически узкого таза

Ведение родов зависит от степени су­жения таза При I—II степени сужения во время родов может возникнуть несоответствие между размерами головки и таза (см Клинически уз­кий таз) Проводят функциональную оценку та­за Длительное нахождение головки в одной плоскости опасно из-за возможности разрыва матки и образования мочеполовых свищей У плода возникают внутриутробная асфиксия и кровоизлияния в мозг Перинатальная смерт­ность повышена Беременных с узким тазом за 2 нед до родов госпитализируют в отделение па­тологии беременных

Клинически узкий таз может быть при анато­мически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, непра вильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание и др ) Течение родов зависит от степени несоот­ветствия между размерами головки и таза Ос­ложнения преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности, затяжные роды, восходящая инфекция в родах (хориоамнио-нит), гипоксия и внутричерепная травма плода, разрыв матки, мочеполовые свищи, расхожде­ние и разрыв лонного сочленения

Ведение родов Проводят функцио­нальную оценку таза Для предупреждения преждевременного или раннего излития вод бе­ременную госпитализируют за 2 нед до родов В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности назначают родостимулирующие препараты. Ок-ситоцин и другие сильнодействующие контрак-тильные средства назначают с осторожностью из-за опасности разрыва матки. В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние го­ловки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5—2 ч; положительный признак Вастена). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение. Необходимо по­стоянно проводить профилактику внутриутроб­ной гипоксии плода.

ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДА­МИ развивается вследствие проникновения в кровоток матери амниотической жидкости. Это осложнение чаще всего наблюдается при бурной родовой деятельности, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально располо­женной плаценты.

Симптомы, течение: острое начало, цианоз, одышка, клокочущее дыхание, пенистая мокрота. Нередко осложняется нарушением свертывающей системы крови.

Лечение: управляемое дыхание (интуба­ция) , фуросемид, сердечные средства (строфан­тин и др.), гидрокортизон, раствор хлорида кальция.