Острая дыхательная недостаточность (одн)

ОДН - состояние организма, при котором нормальная функция лёгких недостаточна для того, чтобы обеспечить организм кислородом и вывести углекислоту или это обеспечивается дополнительными энергозатратами. Признаками дыхательной недостаточности принято считать подъем рС0₂ выше 50 мм рт. ст. или падение р0₂.ниже 50 мм рт. ст.

Дыхательные функции лёгких обеспечиваются следующими физиологическими процессами и условиями:

1. Проходимостью дыхательных путей

2. Вентиляцией альвеолярного пространства

3. Диффузией газов между сосудами и альвеолярным пространством, что невозможно без перфузии (кровотока в лёгком)

В зависимости от того, какой из процессов нарушен, определяются причины ОДН, классифицируются типы, выбираются методы интенсивной терапии и реанимации (ИТАР).

Типы ОДН:

1. Механическая или обструктивная, вследствие нарушения проходимости дыхательных путей из-за:

• пороков развития или врожденных заболеваний дыхательных путей, суживающих просвет (атрезия хоан, микроглоссия, опухоли гортани, пищевода, тимуса, наличие трахеопищеводного свища, аспирация околоплодными водами, меконием)

• воспалительных заболеваний (заглоточный абсцесс, корь, дифтерия, бронхит, ларинготрахеит).

• инородных тел дыхательных путей,

2. Вентиляционная ОДН, связанная с:

• гиповентиляцией центрального генеза (заболевания и травмы мозга с синдромом внутричерепной гипертензии, отравлением барбитуратами и другими препаратами нейротропного действия)

• гиповентиляцией периферического генеза (травмы и сдавление спинного мозга, полирадикулоневрит, полиомиелит, ботулизм, миастения, отравления ФОС.

• ограничением объема грудной полости и легких (пневмо-, гидро-, гемо-, пиоторакс, лобарная врожденная эмфизема легких, диафрагмальная грыжа, опухоли и кисты легких).

3. Распределительно-диффузионная или шунто-диффузионная ОДН

Клиника ОДН складывается из проявлений гипоксии или гиперкапнии и симптомов поражения легких (нарушение ритма дыхания, участие вспомогательной мускулатуры - западение грудины, стридор-стенотическое дыхание, цианоз кожных покровов и слизистых, кашель с мокротой и без мокроты). Гипоксия возникает при обструктивном и распределительно-диффузионном типе ОДН и характеризуется снижением напряжения кислорода в крови (р0₂ смешанной крови меньше 45-36 мм рт. ст.), цианозом кожи и слизистых, ростом АД. тахи- или брадикардией, угнетением ЦНС, повышением проницаемости мембран, клиникой отека мозга.

Гиперкапния развивается при вентиляционном типе ОДН (гиповентиляции) и характеризуется ростом напряжения углекислого газа в крови (рСО₂ смешанной крови больше 40 мм рт. ст.) и клиническими симптомами: тахипноэ, ярко-розовые кожные покровы, рост АД, тахикардия). Гиперкапния расширяет мозговые сосуды, повышает внутричерепное давление и объем мозга.

Общие принципы физиологической терапии ОДН соответствуют типу ОДН и включают:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и улучшение дренажной функции легких (санация в/дыхательных путей и бронхиального дерева, ингаляция жидкости и муколитиков, ликвидация западения нижней челюсти и корня языка, применение воздуховода, интубация трахеи, санационная бронхоскопия, трахеостомия).

2. ИВЛ показана при вентиляционном типе ОДН.

Показания к ИВЛ:

• отсутствие самостоятельной функции дыхания

• не купирующийся судорожный синдром

• рС0₂ больше 60-65 мм рт. ст. и снижением р0₂ меньше 50 мм рт. ст.

• увеличение частоты дыхания в 1,5-2 раза от нормы.

Способы ИВЛ:

• изо рта в рот (выдыхаемый воздух содержит до 16% 0₂

• простейшими дыхательными аппаратами (РДА-1,Ам6у)

• автоматическими дыхательными аппаратами (семейства Бэбилог, Эвита-2

Современные режимы ИВЛ и показания к их использованию, применительно к респиратору Эвита-2, Эрика:

1. Жёсткие режимы ИВЛ:

а) управляемые по объёму:

• JPPV (CMV) - применяется для снижения опасности баротравмы при восстановлении спонтанного дыхания, когда пациент начинает сопротивляться. Может применяться для перевода на режим PCV

б) управляемые по давлению

• PCV - улучшает вентиляцию поражённых участков лёгких (например при респираторном дистресс-синдроме), улучшает вентиляцию задне-нижних отделов лёгких (при контроле по объёму лучше вентилируются передне-верхние участки лёгких).

• BIPAP - 2-х фазное положительное давление в дыхательных путях позволяет на фоне ИВЛ сохранять спонтанное дыхание пациента лучше, чем при режиме PCV, применяется для перевода на спонтанное дыхание при его недостаточной функции (гиповентиляции).

2. Режимы вспомогательного ИВЛ:

а) управляемые по объёму:

• SJMV - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция лёгких. Применяется для отучивания от ИВЛ после режима JPPV.

• MMV - принудительная минутная вентиляция лёгких, при которой в случае падения МОД менее 9 л/мин, аппарат компенсирует недостаточный объём, а при остановке дыхания переходит на ИВЛ.

б) управляемые по давлению:

• PS - режим поддержания давления, рекомендуется для перевода с ИВЛ на спонтанное дыхание после режимов PCV и BIPAP.

• SIMV+PS - при слабости дыхательной мускулатуры для перевода на спонтанное дыхание после длительной ИВЛ.

• CPAP - постоянно положительное давление в дыхательных путях. Самостоятельно не используется, только как база для других режимов.

Оксигенотерапия - показана при всех типах ОДН, особенно при распределительно-диффузионном типе.

Методы оксигенотерапии:

• ингаляция 0₂ в кювез (позволяет создать концентрацию 0₂ до 60%

• применение носовых катетеров или маски (концентрация 0₂ до 50%

• внутрижелудочное введение в виде кислородного коктейля при острой печеночной недостаточности;

• спонтанное дыхание с положительным давлением на выдохе в дыхательных путях (СДППД). Позволяет предупредить спадение альвеол, увеличить площадь газообмена. СДППД показан: при болезни гиалиновых мембран, респираторном дистресс-синдроме, отечно-геморрагическом синдроме, пневмониях, аспирационном синдроме. СДППД противопоказан: при тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, дегидратации, деструктивных пневмониях.

• гипербарическая оксигенация (ГБО) - при увеличении давления кислорода в воздухе до 3 атм. увеличивается растворение 0₂ в плазме до 6 мл/100 мл плазмы; в обычных условиях растворяется только 0,3 мл 0₂ в 100 мл плазмы.

Показания к ГБО: газовая гангрена, отравление СО, синильной кислотой, метгемоглобинообразователями, газовая эмболия, асфиксия новорожденных, комы различной этиологии, наличие длительно незаживающих ран. Противопоказания к ГБО: деструктивные пневмонии, заболевания ЛОР-органов, сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный синдром.

• применение гелио-кислородных смесей (замена азота гелием в 1,5 раза ускоряет диффузию газов в альвеолах, уменьшает аэродинамическое сопротивление, так как гелий в 7 раз легче воздуха).

Показания: при асфиксиях новорожденных, стенозирующем ларингите, бронхиальных обструкциях, тяжелых пневмониях.

• Коррекция метаболизма и нарушений функций различных систем (кровообращения, ЦНС, печени, почек и др.). Предполагает применение трансфузионной терапии, антиагрегантов, антикоагулянтов, вазодилятаторов для улучшения кровообращения в легких и других органах, коррекцию изменений КОС. Контроль за эффективностью ИТАР при ОДН осуществляют по газовому составу крови (р0₂, рС0₂, р0₂), показателям КОС (рН, BE), клиническим симптомам.