5.4. Система органов пищеварения.

5.4.1. О с м о т р п о л о с т и р т а.

Запах изо рта: обычный, гнилостный, кислый, каловый, запах аммиака, ацетона, яблок, алкоголя и др.

Губы: цвет (нормальный, бледный, цианотичный), сухость, трещины, корочки.

Слизистая оболочка полости рта: цвет, пигментация, пятна Филатова, лейкоплакии, афты, изъявления, молочница, кровоизлияния.

Дёсны: разрыхленные, кровоточивые, бледные, серая кайма на дёснах (при профессиональных отравлениях).

Зубы: число зубов на нижней и верхней челюстях, есть ли кариозные, шатающиеся зубы (какое их количество); указать какие зубы отсутствуют. Вставные зубы.

Язык: влажный и чистый, сухой, обложен налётом, (его интенсивность, цвет, легко ли снимается), запах, трещины, язвы, "географический язык", рубцы, выраженность сосочков. Малиновый и лакированный язык. Дрожание и отклонение в сторону при высовывании языка.

Зев: цвет (нормальной окраски, гиперемирован), припухлость или отёчность, налёты, сухость.

Состояние миндалин: размеры (нормальной величины, гипертрофированные, разной величины), покраснение, припухлость, разрыхленность, наличие гнойных пробок и налётов.

Глотка: состояние и цвет слизистой (покраснение или побледнение, отёчность), наличие плёночных наложений, зернистости, дефекты изъявления, рубцы.

5.4.2. О с м о т р ж и в о т а.

Проводится в положении лёжа и стоя.

Форма живота: нормальной конфигурации, вздутый (равномерно или неравномерно),

втянутый, "лягушачий", отвислый; участие передней брюшной стенки в дыхании; ассиметрии, выпячивания, их локализация и форма.

Состояние пупка: втянутый, выпячен. Измерение окружности живота на уровне пупка.

Состояние кожного покрова, наличие сыпи. Выраженность подкожно-жировой клетчатки. Наличие расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке и определение направления тока крови в их. Рубцы, их локализация, размеры: грыжи (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота). Патологические пигментации. Усиленная перистальтика, видимые пульсации.

5.4.3. П е р к у с си я ж и в о т а.

Характер тимпанита над желудком и кишечником. При наличии тупого звука провести дифференциацию (жидкость, скопление кала, опухоль). Перкуторное определение асцита при изменении положения тела, указать верхний уровень жидкости.

5.4.4. А у с к у л ь т а ц и я ж и в о т а.

Перистальтика кишечника (ослабленная, усиленная, отсутствует). Аускультация брюшной аорты. Шум трения брюшины при перигепатитах и периспленитах, тихий венный шум над печенью при циррозах, дующий систолический шум над печенью при ангиокаверномах и аневризме печёночной артерии.

5.4.5. П а л ь п а ц и я ж и в о т а.

Проводится лёжа и стоя.

Поверхностная ориентировочная пальпация: ориентирует о состоянии передней брюшной стенки), даёт представление в первую очередь о болезненности (ограниченная или разлитая) и напряженности (местная или общая) передней брюшной стенки, степени их выраженности. Отёчность брюшной стенки. Выявление и расширение паховых и бедренных колец. Пальпаторное определение грыж. Болевые точки. Симптом Щеткина-Блюмберга. Определение наличия асцита методом флюктуации.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: (ориентирует о состоянии органов брюшной полости и задней рюшной стенки) проводится в определённой последовательности: сигмовидная и слепая кишки, терминальный отрезок тощей кишки, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий участки толстой кишки, большая и малая кривизна желудка, привратник. При пальпации указанных отделов кишечника необходимо дать им подробную характеристику: локализация, болезненность, смещаемость, форма, толщина или диаметр в см, консистенция (плотная или эластичная), поверхность (гладкая или бугристая), урчание, шум плеска.

Определение положения нижней границы желудка:

1. Методом перкуторной пальпации - определение шума плеска.

2. Методом аускультативной перкуссии (аффрикции).

3. Методом глубокой пальпации - ощущение выскальзывания желудка из-под пальцев.

Осмотр заднего прохода. Пальцевое исследование прямой кишки.

5.4.6. И с с л е д о в а н и е п е ч е н и и ж е л ч н о г о п у з ы р я.

Перкуссия печени: определяется верхняя граница абсолютной печёночной тупости по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям.

Нижняя граница абсолютной тупости печени определяется тихой перкуссией снизу вверх по правым передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной линиям, а также по срединной линии. Границу левой доли печени определяют перкуссией по левой окологрудинной линии и левой рёберной дуге.

Размеры печени (абсолютной печёночной тупости) измеряют измерением расстояния между верхней и нижней границами по окологрудинной, сердечно-ключичной и передней подмышечной линиям. В норме эти размеры равны: по окологрудинной линии - 8 -10 см., по срединно-ключичной линии - 9 - 11 см., по передней подмышечной линии - 10 - 12 см. Измеряется также расстояние от нижней границы печени до нижнего края мечевидного отростка по срединной линии, по реберной дуге от точки левой границы печени до срединной линии.

Определив в вышеуказанных точках границы абсолютной печёночной тупости, можно получить размеры печени по М.Г. Курлову (поперечники по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и косой (по левой рёберной дуге).

Пальпация нижнего края печени: производится по методу Образцова-Стражеско (но без глубокого погружения пальцев в брюшную полость). Используют другие методы и приёмы пальпации: в положении больного сидя с упором рук кзади, стоя с наклоном туловища вперёд, баллотирующая или толчкообразная пальпация при наличии асцита (симптом "плавающей льдинки").

Характеристика нижнего края печени: локализация его (на сколько см. ниже края рёберной дуги по срединно-ключичной линии и выше пупка по срединной линии; характер (острый, закругленный, ровный или неровный); консистенция (мягкая, плотноватая, плотная, хрящевая); чувствительность (болезненный или безболезненный), наличие пульсации; характеристика выступающей поверхности печени (гладкая, зернистая, бугристая).

Пальпация желчного пузыря: если желчный пузырь пальпируется, то определяется его локализация, величина, консистенция (мягко-эластическая, плотная, бугристая), подвижность, болезненность. Болевые точки желчного пузыря. Симптом Ортнера, Георгиевского-Мюссе, Курвуазье, Мерфи, Кера.

5.4.7. И с с л е д о в а н и е п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы.

Пальпация поджелудочной железы: глубокая, методическая, скользящая по Образцову-Стражеско (целенаправленная пальпация производится натощак после предварительной очистительной клизмы). Пальпируется в случаях увеличения или уплотнения.

5.4.8. И с с л е д о в а н и я с е л е з ё н к и.

Перкуссия селезёнки: границы селезёнки, смещаемость их при дыхании и перемене положения. Размеры селезёнки: длинник (по X ребру) и поперечник в см.

Пальпация селезёнки: производится в положении больного на спине и по Сали (на правом боку с несколько согнутыми ногами). Локализация нижнего края селезёнки, его форма, консистенция (мягкая, плотная, хрящевая), подвижность, болезненность, поверхность (ровная, гладкая, бугристая), наличие характерных селезёночных вырезок.

5.5. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Осмотр поясничной области (припухлость, гиперемия). Определение симптома Пастернацкого справа и слева. Болезненность при сдавливании мышц поясницы.

Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении (если пальпируются – их величина, болезненность, поверхность, консистенция).

Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря.

5.6. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Осмотр и пальпация: гигантизм, нанизм, кахексия, ожирение, пигментация кожи, укрупнение черт лица (увеличение носа, губ, нижней челюсти). Слизистый отёк лица, увеличение языка. Осмотр шеи и пальпация щитовидной железы. Тремор век, пальцев рук, языка. Экзофтальм, энофтальм (двусторонний, односторонний). Симптомы Дальримпля, Краузе, Грефе, Кохера, Эллинека, Мебиуса, Жоффруа, Брауна.

5.7. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Настроение (хорошее, подавленное, угнетённое). Ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве (правильное, неправильное). Дермографизм (красный, белый, отёчный, разлитой, стойкий, нестойкий). Парезы, параличи.

6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эти данные студент переписывает из истории болезни. Необходимо указать единицы

измерений показателей по системе СИ.

7. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

В соответствие с имеющимися классификациями нужно правильно сформулировать диагноз, указав основное заболевание (-ния), осложнения его и сопутствующие заболевания.

Необходимо обосновать основное заболевание и осложнения. Обосновывая диагноз заболевания, нужно указать на основании каких жалоб (перечислить их), данных анамнеза заболевания, данных анамнеза жизни (перечислить те факты, которые позволяют предположить данное заболевание), данных объективного осмотра и лабораторных и инструментальных методов обследования (указать только изменения, которые позволяют выставить диагноз).