Лабораторные методы исследования.
Неспецифические изменения:
Ускорение СОЭ.
Анемия, лейкоцитоз, реже – лейкопения. Изменения формулы крови.
Гиперпротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия.
Повышение активности трансаминаз.
Повышение иммуноглобулинов (Ig), обычно IgG, реже – IgA и IgM.
Повышение ревматоидного фактора (у 50% больных).
Иногда ↑ количество криоглобулинов.
↑ ЦИК.
Специфические изменения:
Антинуклеарные антитела (АНА) – у 70-90% больных. Однако их титр ниже, чем при СКВ.
Антитела к СКЛ-70 (SCL-70), чаще при остром течении с диффузным поражением кожи.
Антицентромерные антитела (АсА), преимущественно при хроническом течении с картиной CREST-синдрома.
РНП-антитела (RnP), обнаруживается у больных с подострым течением ССД.
Могут также определяться антикардиолипиновые антитела и LE-клетки, но в титре меньшем, чем при СКВ.
Инструментальные методы исследования
Рентгенографии, артериография, УЗИ,
Тепловидение.
КТ.
Сцинтиграфия лёгких и определение клиренса с технецием.
Биопсия.
Пример формулировки диагноза:
Системная склеродермия, подострое течение с поражением кожи, суставов, сосудов (синдром Рейно), сердца (кардиосклероз), лёгких (пневмосклероз), пищевода (эзофагит), почек (умеренная хроническая склеродермическая нефропатия), активность III степени, II стадия.
Дифференциальный диагноз с системной красной волчанкой; изолированным синдромом Рейно; синдромом Шарпа: дерматомиозитом, ревматоидным полиартритом, микседемой.
Лечение
Антифиброзные препараты: Д-пеницилламин, дауцифон, колхицин, мадекассол, ДМСО, лидаза.
Д-пеницилламин (артамин, купренил, металкаптаза, троловал) – блокирует синтез и созревание коллагена, выводит медь из организма, что ведёт к активации коллагенз и распаду коллагена. Препарат применяют преимущественно при острых формах.
Противовоспалительные препараты: глюкокортикоиды, НПВП.
При остром и подостром течении ССД и активности III и II степени назначают преднизолон 20-30 мг в сутки, при полимиозите -50-60 мг в сутки. Поддерживающая доза обычно составляет 7,5 -10,0 мг/сутки. Нестероидные противовоспалительные средства (ортофен, ибупрофен, индометацин, врльтарен, пироксикам и др.) в общепринятых дозировках могут использоваться для лечения больных ССД (например, в комбинации с аминохинолиновыми препаратами при наличии суставного синдрома или при снижении дозы глюкокортикостероидов, однако их изолированное применение недостаточно для появления активности процесса.
Препараты, улучшающие микроциркуляцию: дезагреганты (клопидогрель, дипиридамол), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан, сулодексид, фенилин, варфарин), антагонисты кальция, вазодилататоры, препараты никотиновой кислоты.
Аминохинолиновые препараты — делагил по 0,25 г в сутки, плаквенил по 0,2—0,4 г в сутки — нередко включают в комплексную терапию, особенно при хроническом течении ССД. Препараты аминохинолинового ряда больные получают непрерывно в течение года, после чего можно перейти на курсовой прием препарата в весенний и осенний периоды.
Лечение синдрома Рейно - антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Профилактика поражения почек - ингибиторы АПФ. При поражении пищеварительного тракта (пептический эзофагит, гастрит, дуоденит) назначают антациды, антагонисты гистаминных Н2-рецепторов (ниметидин, ранитидин, фамотидин), церукал (метоклопрамид), омепразол. Синдром нарушения всасывания, развивающийся вследствие поражения тонкой кишки и сопровождающийся, как правило, ростом бактериальной флоры, обусловливает назначение антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, тетрациклин и др.), салазопиридазина. или сульфасалазина. Экстракорпоральная терапия чаще применяется при остром течении, поражении почек и, как правило, комбинируется с активной фармакотерапией. В последние годы стали шире использовать методы хирургической коррекции и пластики (в области лица и др.) и, наоборот, снизилось число ампутаций в связи с более эффективной сосудистой терапией. В эксперименте и отдельных клинических испытаниях отмечен положительный эффект применения интерферона, антитимоцитарного глобулина, моноклональных антител, трансплантации аутологичных стволовых клеток и др., что, по-видимому, найдет применение в комплексной терапии ССД в будущем. В систему комплексного лечения больных ССД входит также применение лечебной гимнастики, массажа и локальной терапии.
Дерматомиозит. Полимиозит.
Дерматомиозит (ДМ) – системное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением скелетной и гладкой мускулатуры, а также кожи в виде эритемы и отёка. У 25 -30 % больных кожный синдром отсутствует, в этом случае используется термин «полимиозит».
Ежегодно диагностируется 5 новых случаев на 100 000 населения.
Этиология ДМ изучена недостаточно. Не исключается участие вирусной (пикорнавирусы, вирус Коксаки В2, А9), бактериальной инфекции и паразитарной (риккетсиоз, шистоматоз, трихинеллёз и др.) инвазии.
Патогенез
В основе патологического процесса лежит повреждение мышц, кожи, эндотелия сосудов и др. тканей под воздействием ЦИК, образующихся при слиянии аутоантигенов с аутоантителами. Последние, вступают в перекрестную реакцию с инфекционными агентами, запуская цепь последующих превращений.
Классификация ДМ и ПМ (по А. Bohan и Y.Peter, 1975)
Первичный (идиопатический) полимиозит.
Первичный (идиопатический) дерматомиозит.
Дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании с неоплазией.
Ювенильный дерматомиозит или полимиозит в сочетании с васкулитом.
Дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании ДБСТ.
Течение:
Острое ( первые 6 месяцев от дебюта).
Подострое (ч/з 1-2 года от появления первых клинических признаков наблюдается развёрнутая картина).
Хроническое (медленное нарастание клинических проявлений).
По степени активности: низкая (I), средняя (II), высокая (III).
Клиника
Общие симптомы: начало может быть острым с лихорадкой до 38-39ºС, проливными потами, похуданием, но чаще симптоматика развивается постепенно.
Поражение кожи: преобладают эритема, отёк и дерматит преимущественно на открытых участках тела. Наблюдаются папулёзные, буллёзные, петехиальные высыпания, телеангиэктазии, очаги пигментации и депигментации, гиперкератоз; периорбитальный отёк и эритема, имеющая лиловый оттенок (симптом «очков»). Эритема чаще на лице, шее и зоне «декольте», над проксимальными межфаланговыми и пястно-фаланговыми суставами (синдром Готтрона). На наружной поверхности плеча и предплечья, передней поверхности голени и бедра.
Поражение мышц: часто некротический миозит с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностей, плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, верхних отделов пищевода (дисфагия), сфинктеров. Мышечная слабость (симптомы «автобуса», «рубашки», голова падает на грудь). В дистальных отделах конечностей (в кистях и стопах) сохраняются удовлетворительная сила и полный объём движений. Поражение скелетной мускулатуры приводит к развитию сухожильно-мышечные контрактуры, атрофия и кальциноз поражённых мышц. Псевдобульбарная симптоматика, появляющаяся в результате вовлечения в процесс мышц мягкого нёба, языка, верхних отделов пищевода, имитирует неврологическое заболевание. При поражении мышц гортани – охриплость, дисфония, иногда и афония. Поражение межрёберных мышц и диафрагмы приводит к гиповентиляции лёгких и связанных этим осложнений.
Суставной синдром: чаще поражаются локтевые, плечевые, коленные суставы и кисти. Характерны артралгии, поражение периартикулярных тканей.
Синдром Рейно.
Поражение сердца: нарушение ритма (тахикардия, аритмии), застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит; описаны случаи дилатационной кардиомиопатии.
Поражение лёгких: гиповентиляция→инфекции, дисфагия→аспирация;
интерстициальная пневмония, фиброзирующий альвеолит.
Поражение желудочно-кишечного тракта: прогрессирующая дисфагия, отсутствие аппетита, боль в животе, гастрит или энтерит.
Поражение почек: встречается редко; при остром течении тяжелая персистирующая миоглобинурия может привести к развитию почечной недостаточности. Чаще – транзиторная протеинурия с микрогематурией и цилиндрурией.
Лабораторные методы исследования.
Повышение уровня креатинкиназы (max ↑ в 80 раз), аминотранфераз и альдолазы.
Умеренная анемия, лейкоцитоз.
Реже – лейкопения, эозинофилия, увеличение СОЭ, ↑СРБ, ↑ γ-глобулинов, фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида.
Могут обнаруживаться LE-клетки, РФ, АНА.
Специфические для ДМ(ПМ) – РМ-1-, Ku-, Jo-1- и Мi-2-антитела.
Лабораторные методы исследования.
Биопсия мышц.
Электромиографии.
Пример формулировки диагноза.
Первичный идиопатический дерматомиозит, подострое течение, активность II степени.
Паранеопластический дерматомиозит, острое течение, активность III степени. Рак левого верхнедолевого бронха.
Дифференциальный диагноз с паранеопластическим дерматомиозитом на фоне лимфом, периферического рака лёгкого и других онкологических заболеваний.
Основные диагностические критерии дерматомиозита по А.Bohan и J.Peter (1975) и T.Medsger и A.Masi (1985)
Типичные кожные изменения.
Прогрессирующая слабость в симметричных отделах проксимальных мышц конечностей по данным анамнеза и при обследовании.
Повышение концентрации одного или более сывороточных мышечных ферментов.
Миопатические изменения при электромиографии.
Типичная картина полимиозита при биопсии кожно-мышечного лоскута - утолщение, фрагментация, дистрофия, некроз мышечных волокон.
Увеличении креатинурии.
Объективные признаки уменьшения мышечной слабости при лечении клюкокортикостероидами.
Лечение ДМ (ПМ)
Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон) - средняя терапевтическая доза 20-30 мг/сутки (не менее 6 месяцев), поддерживающая – 5-10 мг/сутки.
Цитостатические препараты (метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин): назначаются при резистентности к максимально высоким дозам ГК; при наличии сопутствующей патологии или осложнений, ограничивающих возможности ГК; принадлежность больных ДМ к определённым типам, определяющим плохой ответ на ГК.
Алкилирующие производные (циклофосфамид) - при резистентности к метотрексату и азатиоприну.