Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении варикозной болезни и ее осложнений – трофических язв.

Л азерная коагуляция несостоятельных перфорантных вен с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) практически лишена противопоказаний. Эту технологию, не без основания, называют технологией 21 века. Кроме того, данная методика позволяет проводить хирургическое лечение пациентам с обширными, длительно незаживающими трофическими язвами.

Важная особенность: данный метод позволяет проводить хирургическое лечение пациентам с обширными, длительно незаживающими трофическими язвами.

Ц ель лечения - прекращение кровотока по не­состоятель­ной перфорантной вене (НПВ).

Методика лазерной облитерации варикозных узлов, ствола БПВ, коллатералей с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ)

Всем пациентам с варикозной болезнью и посттромбофлебитическим синдромом, в том числе и с возвратом симптоматики, до начала лечения обязательно должно выполняться ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с цветным дуплексным сканированием.

Лазерная облитерация проводится в условиях обычного процедурного кабинета, под местной анестезией. Для ее проведения достаточно переносного ультразвукового аппарата и источника высокоинтенсивного лазерного излучения со световодом и иглой – направителем.

Л азерная облитерация осуществляется пункционно путем облучения полости варикозного узла или несостоятельной перфорантной вены в 3-4 различных направлениях длитель­ностью не более 5 секунд.

В качестве компрессионного бандажа после процедуры лазерной облите­рации оптимально использовать медицинский компрессионный трикотаж 3 степени компрессии. Верхний уровень наложения бандажа должен быть на 10-15 сантиметров выше уровня лазерного воздействия.

При необходимости хирургическое лечение выполнялось в 2 этапа. Первым этапом у всех пациентов с несостоятельностью перфорантных вен по данным УЗДГ выполнена их лазерная облитерация. Вторым этапом через 3-14 суток проводили ревизию устья большой подкожной вены с лигированием коллатеральных ветвей.

Больным с трофическими нарушениями целесообразно использовать двухэтапную тактику комбинированного хирургического лечения. Первым этапом (устранение горизонтального рефлюкса) оптимально выполнять чрескожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем. Вторым этапом через 3-14 суток - хирургические вмешательства - кроссэктомия; флебэктомия по Бебкокку, Нарату, Мжельскому; микрофлебэктомия.

При наличии трофических расстройств («открытых язвах») проводится также консервативная терапия для уменьшения воспалительных явлений, очищения язвы, появления грануляций и краевой эпителизации, т.е. второй этап выполняется после перехода язвенного процесса из экссудативной стадии в стадию пролиферации и репарации.

Результаты: во всех случаях использования ВИЛИ уменьшались боли, отек тканей, наблюдался регресс трофических нарушений и активное заживление язв.

Применение высокоэнергетического лазерного излучения в гинекологической практике

В основе использования лазерного излучения в гинекологической практике лежат два основных принципа: альтернативное применение высокоинтенсивного лазерного излучения в качестве скальпеля как многопрофильного хирургического инструмента и физический фактор, обладающий широким спектром биологического действия.

В настоящее время в широкой гинекологической практике для хирургических целей применяют СО2 , Nd-YaG и аргоновый. Выбор того или иного источника излучения определяется целью хирургического вмешательства (рассечение, препаровка, иссечение, коагуляция, выпаризация, термодеструкция) и зависит от характера термического эффекта, т.е. от длины волны излучения и вида биологической ткани (мышечная, соединительная, жировая, железистая и т.д.).

Лазерные хирургические системы, применяемые в гинекологической практике, обеспечивают:

• радикальность;

• сухое операционное поле;

• локальность воздействия;

• минимальное повреждение окружающих тканей;

• эффективный гемо- и аэростаз;

• купирование лимфатических протоков;

• высокую стерильность и абластичность;

• полную совместимость с эндоскопическими и лапароскопическими инструментами;

• минимальную инвазивность;

• открытую и эндоскопическую хирургию;

• работу в воздушной и жидкостной среде;

• эффективную программируемую контактную и бесконтактную вапоризацию и термодеструкцию.

СО₂-лазер используется для рассечения, коагуляции или выпаривания тканей, применяется для лечения патологических процессов вульвы, влагалища и шейки матки.

Спектр излучения углекислотного лазера лежит в дальнем инфракрасном диапазоне и характеризуется длиной волны 10,6 мкм. Используется неконтактным способом. Особенностями излучения СО₂-лазера являются его способность почти полностью поглощаться водой и, как следствие этого, минимальная глубина проникновения в подлежащие ткани (до 50 мкм). Они и определяют минимальный характер его повреждающего действия. Термический эффект излучения зависит от выходной мощности (Р), плотности (Вт/см2) или энергии мощности (Дж/см2). Новое поколение СО₂-лазеров способно продуцировать короткие и ультракороткие импульсы с высокой энергетической нагрузкой (режим «суперпульса»). Пиковая мощность в этом случае в десятки раз превышает средние показатели постоянного режима. В результате термическое поражение окружающих тканей оказывается значительно меньше, а зона некроза в подлежащих тканях уменьшается в 2,5 раза (до 20 мкм)

В настоящее время углекислотный лазер нашел широкое применение для лечения патологических состояний вульвы, влагалища и шейки матки. Это папилломавирусные поражения вульвы, влагалища и шейки матки, лейкоплакия вульвы, влагалища и шейки матки, дисплазии слизистых различной степени, эктопии цилиндрического эпителия шейки матки и др. По данным разных авторов, эффективность лечения этих заболеваний достигает 85–95%.

СО₂-лазер в последние годы стал использоваться в сочетании с лапароскопической техникой. Достигнуты успехи в лечении спаечной болезни, при удалении поверхностно расположенных очагов наружного эндометриоза, небольших субсерозных узлов миомы матки.

Однако невозможность доставки излучения углекислотного лазера к патологическому очагу через гибкие волоконные системы ограничивает его применение при эндоскопических операциях.

Таким образом, излучение СО₂-лазера в хирургической гинекологии используется в основном для лечения патологических процессов вульвы, влагалища и шейки матки.

Nd-YAG-лазер нашел свое применение в гистероскопии. В литературе имеются многочисленные данные о результатах применения Nd-YAG-лазера в гинекологии, в основном при эндоскопических операциях.

D.Wallviener et al. (1992) применяли Nd-YAG-излучение для рассечения внутриматочных синехий. Авторы приводят выводы о целесообразности использования этого вида излучения для оперативной гистероскопии.

Так, Goldrath и Fuller (1981) впервые описали технику абляции эндометрия с помощью Nd-YAG-лазера при маточных кровотечениях.

Современные световодные системы открыли перспективу нового подхода в лечении миомы матки, эндометриоза, полипов эндометрия, внутриматочных синехий и других новообразований матки.

Лазерные гистероскопические операции по поводу подслизистой миомы матки, рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия, внутриматочных перегородок стали альтернативой радикальным операциям – гистерэктомии и полостным пластическим операциям. Чрезвычайно важным является использование этих технологий у молодых нерожавших женщин, что сказывается не только на общей рождаемости, которая, как известно, падает, но и на психосоциальном статусе пациенток.

В последние годы появились сообщения о новых методиках лечения доброкачественных и предраковых заболеваний эндометрия. Это комбинированная абляция эндометрия с применением неодий-гольмиевого лазера при рецидивирующей доброкачественной гиперплазии эндометрия, не поддающейся гормональной терапии, у женщин перименопаузального возраста, в результате которой достигается деструкция эндометрия. Подобные операции могут выполняться и в репродуктивном, и в перименопаузальном возрасте и являются методом выбора при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, гиперпластических процессах, не поддающихся гормональной коррекции, и особенно у женщин с тяжелой соматической патологией.

Использование лазерного излучения при реконструктивно-пластических операциях при внутриматочной патологии обеспечивает значительно меньшую травматичность вмешательства и повышает надежность гемостаза.

С внедрением в медицинскую практику хирургических лазеров изменилась тактика оперативного лечения подслизистой миомы матки. Субмукозные узлы могут быть либо резецированны либо подвергаться полному испарению в условиях жидкостной гистероскопии. Наиболее эффективно в данном случае излучение неодимового лазера.

Разработка новых лазерных технологий открыла возможности для хирургического лечения не только подслизистой миомы, но и аденомиоза и миомы матки иной локализации. Таким методом является лазерная интерстициальная термодеструкция, известная в Европе как ITT. Она достаточно хорошо зарекомендовала себя в урологии для лечения аденомы простаты, известны, кроме того, положительные результаты при лечении опухолей молочной железы, печени и мозга.

Достижениями лазерной хирургии можно считать также разработку и внедрение в практику гольмиевого лазера с длиной волны 2,09 мкм, поскольку его очевидные преимущества уже нашли свое применение в других областях медицины. Важными преимуществами излучения гольмиевого лазера являютсяследующие:

• безопасность для персонала и отсутствие, дополнительных затрат (которые требуются на средства специальной защиты для лазеров других типов и другой длины волны излучения);

• особый характер скручивания сосудов для остановки кровотечения во время операции, что исключает повторное послеоперационное кровотечение, характерное при использовании

лазеров с другой длиной волны;

• отсутствие необходимости скалывать конец волокна из-за разрушения во время операции;

• импульсный режим работы гольмиевого лазера, во время работы которого из-за высокой мощности излучения происходит быстрое испарение биоткани и, следовательно отсутствует ожоговая реакция.

Все это позволяет использовать гольмиевый лазер с большим успехом при некоторых заболеваниях:

• опухолях уретры, мочевого пузыря, мочеточника и почечной лоханки;

• стриктурах уретры и шейки мочевого пузыря;

• аденоме и раке простаты;

• мочекаменной болезни (литотрипсии – дроблении камней).

С другой стороны, оказалось возможным применять гольмииевый лазер не только в урологии, но и в общей хирургии, ЛОР-болезнях, травматологии и, особенно, в гинекологии при эндоскопических операциях, используя тонкие волоконные инструменты диаметром 400–600 мкм и направляя лазерное излучение через эндоскопы прямо на патологический очаг.

В гинекологической практике в последние годы Гольмиевый лазер используется при лечении внутриматочных синехий, полипов и гиперпластических процессов эндометрия, а также наружного генитального эндометриоза, трубно-перитонеального бесплодия, синдрома поликистозных яичников и др.

Список литературы:

1. А. Н. Ремизов, А. Г. Максина, А. Я. Потапенко «Медицинская и биологическая физика» - 5-е изд., стереотип. – М.:Дрофа, 2004. – 560с.: ил.

2. Н. М. Ливенцев «Курс физики» - 6-е изд.,доп.-М.:1978.- 336 с., ил.

3. «Лазеры в клинической медицине» под ред. С. Д. Плетнева.-М.,1996с., ил.

4. А. М. Соловьев, К. Б. Ольховская «Применение лазера в дерматологии и косметологии»

5. Джибладзе Т.А. «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», 2003, т.2, №2 www.medlaser.ru