Классификация дизентерии.

Тип:

1. Типичная

2. Атипичная:

- гипертоксичная

- по типу пищевой токсикоинфекции

- гастритическая

- гастроэнтеритическая

3. Субклиническая

Степени тяжести:

- легчайшая

- легкая

- средне-тяжелая:

1) с преобладанием токсичных явлений

2) с преобладанием местного действия

3) смешанная

- тяжелая

1) с преобладанием токсичных явлений

2) е преобладанием местного действия

3) смешанная

Течение:

1. Абортивное (до 2 дней)

2. Острое (до 30 дней)

3. Затяжное (до 3-4 месяцев)

- с клиническим проявлением

а) непрерывное

б) рецидивирующее

- бактериовыделение при нормальном стуле

4. хроническое (более 4 месяцев)

- с клиническим проявлением

а) непрерывное

б) рецидивирующее

- бактериовыделение при нормальном стуле.

Сальмонеллёзы

Сальмонеллезы - широко распространенные в последние два десятилетия кишечная инфекция у детей в связи с появлением новых "госпитальных" штаммов сальмонелл тифимуриум, обладающих лекарственной устойчивостью и способных вызывать вспышки (в том числе, внутрибольничные) с контактно-бытовым путем передачи. В отличие от дизентерии, этим сальмонеллезом значительно чаще болеют дети первого года жизни, преимущественно, с отягощенным преморбидным фоном и находящиеся на искусственном вскармливании. В последние годы вторым доминирующим штаммом стали сальмонеллы enteritidis распространяющиеся, преимущественно, среди детей старшего возраста через яйца и куриное мясо. Сезонность заболеваний, вызванных сальмонеллами группы В - чаще весенне-летняя (с максимальным числом заболевших в мае-июне). Сальмонеллезы, вызванные возбудителями других серологических групп (С, Д, Е) встречаются с разной частотой в разные сезоны года.

Клиническая картина заболевания определяется возрастом заболевшего, видом и свойствами возбудителя, путем инфицирования.

У детей первого года жизни сальмонеллез вызывается в подавляющем большинстве случаев "госпитальными" штаммами сальмонелл тифимуриум, распространяется чаще всего контактно-бытовым путем, в том числе, в условиях стационаров, и имеет характерную клиническую картину. Начало болезни, как правило, подострое или постепенное с максимальным развитием всех симптомов к 3-7 дню от начала заболевания. Характерно сочетание симптомов интоксикации (фебрильная температура, вялость, бледность, цианоз носогубного треугольника, снижение аппетита, тахикардия) с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (чаще - по типу энтероколита и гастроэнтероколита, реже - энтерита). Рвота отмечается у половины больных, она может появляться как с первого дня болезни, так и присоединяться позже, и у трети больных носит упорный характер. Стул обильный, жидкий, каловый, буро-зеленого цвета (типа "болотной тины"), с примесью слизи и зелени, а у 2/3 больных - и крови, которая, как правило, появляется в испражнениях на 5-7 день болезни. Частыми являются такие синдром водянистой диа­реи, метеоризм, увеличение печени и селезенки. Для сальмонеллеза у этой группы детей свойственно среднетяжелое и тяжелое течение, нередко длительное и рецидивирующее, возможна генерализация инфекционного процесса. Тяжесть болезни определяется как симптомами интоксикации, так и нарушениями водно-минерального обмена (эксикоз 2-3 сте­пени), а также возникновением вторичных очагов и осложнении (пневмония, менингит, остеомиелит, анемия, ДВС-синдром). Особенно неблагоприятно протекает сальмонеллез, вызванный мультирезистентным к антибактериальным препаратам биоваром – S. typhimurium Kopenghagen у детей из закрытых детских учреждений (домов ребенка, психоневрологических стационаров), страдающих различными иммунодефицитами. У них заболевание нередко принимает затяжное течение с длительным (до 3-4 месяцев) бактериовыделением (из испражнений и мочи).

Дифференциальная диагностика сальмонеллеза с дизентерией у детей раннего возраста представляет значительные трудности из-за сходства клинических проявлений болезни;

- возможности как острого, так и постепенного начала болезни;

- частого развития гемоколита при обеих инфекциях и возможности появления примеси крови в испражнениях не с первого дня болезни;

- редкости возникновения синдрома дистального колита.

Различия клинических проявлений дизентерии и сальмоноллеза следующие:

- большая тяжесть течения сальмонеллеза по сравнению с дизентерией в этом возрасте (с более выраженной и длительной лихорадкой и более частым развитием гемоданамических нарушений при сальмонеллезе);

- гепато-лиенальный синдром - хотя не ранний, но надежный дифференциально-диагностический признак, свойственный сальмонеллезу;

- большая частота при сальмонеллезе синдрома водянистой диареи и метеоризма;

- значительно большая длительность течения сальмонеллеза, нередко с волнами обострений, а такие частота развития генерализованных форм болезни.

В дифференциальном диагнозе могут помочь и эпидемиологические данные, полученные при сборе анамнеза (указание на пребывание в другом стационаре или на выписку из него за 2-4 дня до настоящего заболевания при салъмонеллезе), а также равная сезонность и частота распространения этих инфекций у детей раннего возраста.

Сальмонеллез у детей старше года чаще вызывается чувствительными к антибиотикам штаммами сальмонелл разных сероваров, с преимущественно пищевым путем инфицирования, и протекает в двух клинически вариантах.

1 вариант - иаиболее частый - по типу ПТИ (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит). Характерно острое начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, появления рвоты, нередко-повторной, симптомов интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, расстройство гемодинамики) и появления обильного жидкого калового стула с примесью слизи и зелени, умеренных болей в животе (чаще в эпигастральной области и вокруг пупка). У половины детей частота стула превышает 10 раз в сутки. При своевременном начале терапии заболевание быстро купируется, инфекционный процесс далее не развивается, и в таких случаях сальмонеллез трудно дифференцировать с ПТИ другой этиологии.

Второй вариант - дизентериеподобный - встречается у трети детей этого возраста. Как и при дизентерии, имеет место острое начало болезни с повышения на 1-3 дня температуры, появления симптомов интоксикации и развития признаков колита.

При дифференциальной диагностике сальмонеллеза от дизентерии у детей старше года следует учитывать:

- редкое развитие при сальмонеллезе изолированного колита и более частое - энтероколита и гастроэнтероколита, при этом стул длительно остается обильным, водянистым, несмотря на примесь слизи и даже крови, в то время как при дизентерии стул уже к концу первых суток болезни обычно приобретает типичный вид "ректального плевка”;

- в отличие от дизентерии, при сальмонеллезе у большинства больных примесь крови в стуле появляется не в первый день, а лишь на 3-6 день болезни и сохраняется более длительное время (особенно часто - при сальмонеллезе тифимуриум);

- синдром дистального колита, даже при наличии примеси крови в стуле, как правило, не свойственен для сальмонеллеза, а метеоризм встречается значительно чаще;

- увеличение печени при сальмонеллезе у старших детей наблюдается, хотя и реже, чем у детей раннего возраста, но значительно чаще, чем при дизентерии, поэтому наличие этого симптома может помочь в дифференциальной диагностике.

В гемограмме у больных сальмонеллезом выявляется лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево и нередко - моноцитоз, а у детей раннего возраста при тяжелом течении болезни - также анэозинофилия и анемия.

В копрограмме при сальмонеллезе, в отличие от дизентерии, не имеется специфических особенностей, а характер изменений зависит от локализации инфекционного процесса и степени выраженности нарушении пищеварения. При вовлечении слизистой тонкой и толстой кишки в воспалительный процесс появляются форменные элементы крови (лейкоциты и эритроциты), а при функциональных нарушениях пищеварения обнаруживается много непереваренного нейтрального жира, крахмала, мышечных волокон.

Лабораторное подтверждение сальмонеллеза.

Бактериологический метод - выделение сальмонелл из испражнений, мочи, а также крови и содержимого внекишечных очагов (при подозрении на генерализацию). Для подтверждения "госпитальных" свойств сальмонелл тифимуриум рекомендуется определять их антибиотикограмму.

Серологические методы имеют не меньшую, чем бактериологические, диагностическую ценность и при их комплексном применении позволяют повысить процент лабораторного подтверждения сальмонеллеза в 1,5-2 раза. Рекомендуются следующие серологические методы диагностики:

- РПГА с эритроцитарным диагностикумом и цистеиновая проба, выявляющие специфические антитела в крови. Подтверждением диагноза является рост титров антител в 4 и более раз. При однократном серологическом обследовании диагностическими для суммарных антител (РПГА) являются: титры 1:80 и выше у детей в возрасте до 6 месяцев, 1:160 и выше - 6-12 месяцев, 1:320 и выше - у детей старше года; для цистеинустойчивых антител - 1:20 у детей до года и 1:40 и выше - у детей старше года. Недостатком метода является его низкая информативность в ранние сроки болезни у детей до года.

- ОАГА - экспресс-метод, позволяющий выявлять свободный специфический антиген в крови, в том числе, и у детей раннего возраста в ранние сроки болезни. Как диагностические учитываются титры 1:40 и выше.

- Латекс-агглютинация - экспресс-метод, позволяет выявить специфический антиген в испражнениях в разные сроки болезни.

Окончательный диагноз сальмонеллеза может быть поставлен в спорадических случаях только при бактериологическом или серологическом его подтверждении, а при вспышках заболевания с установленной этиологией - и на основании клинико-эпидемиологических данных.

Классификация сальмонеллеза:

1) клинические формы:

- желудочно-кишечная:

гастрит

гастроэнтерит

гастроэнтероколит

энтерит

колит

- гриппоподобная

- тифоподобная

- септическая

- стертая

- субклиническая

2) степени тяжести

- легкая

- средняя

- тяжелая

3) течение

- острое (до 1 мес)

- затяжное (до 6 мес)

- хроническое (более 6 мес)

ЭШЕРИХИОЗЫ

По существующей ныне классификации (ВОЗ), все эшерихии, вызывающие заболевания человека, разделены на 5 подгрупп; энтеропатогенные (ЭПЭ), к которым относятся серовары 026, 055, 044, 041, 011, 0142, 0127, 0123, 018, 0125, 0114, 0408, 036, 0126, 0163, 075; энтеротоксигенные (ЭТЭ) – 06, 07, 08, 09, 015, 020, 025, О27, 073, 078, 0115, 0148, 0153, 0159. .075; энтероинвазивные (ЭИЭ) - 023, 032, 0112, 0124, 0129, 0135, 0143, 0144, 0152, 0164, 0151, 0136, 0139; энтерогеморрагические (ЭГЭ) - 0157; энтероаггрегатигные (энтеровыстилающие) (ЭАЭ)- окончательно не дифференцированы.

Прочие эшерихии - непатогенные - являются обычными обитателями кишечника. Наиболее распространены эщерихиозы, обусловленные ЭПЭ, ЭТЭ, которые в структуре этиологически расшифрованных ОКИ занимают первое место у детей до года.

ЭШЭРИХИОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ЭПЭ

Наиболее часто заболевания этой группы вызываются эшерихиями серогрупп 013, 0111, 055, 026. Болеют, преимущественно, дети первого года жизни, находящиеся на раннем искусственном вскармливании, поскольку специфические защитные антитела не могут проникать через плаценту и передаются только через молоко матери.

Сезонность - преимущественно зимне-весенняя; пути заражения - контактно-бытовой, в том числе, в условиях стационара (у детей раннего возраста), и пищевой (преимущественно, у детей старшего возраста). Не исключена возможность и эндогенного пути возникновения инфекции на фоне интеркуррентных заболевании, что связано с частым распрос­транением носительства ЭПЭ и ЭТЭ у здоровых детей.

У детей первого года жизни наиболее часто встречается холероподобный вариант течения болезни. Заболевание значительно чаще, чем при других кишечных инфекциях, имеет постепенное начало - с появления только диареи, реже - диареи и повышенной температуры или диареи и рвоты. Температура у большинства детей нормальная или субфебрильная;

желудочно-кишечные расстройства протекают в виде энтерита или гастро­энтерита. Рвота (срыгивания) - наиболее постоянный симптом болезни – появляется уже с первого дня и носит упорный характер (не частая, но длительная). Стул имеет характер "водянистой диареи" - обильный, брызжущий, иногда смачивает всю пеленку, желтого цвета или бесцветный с умеренным количеством слизи, перемешанной с калом и водой. Частота стула обычно нарастает к 5-7 дню болезни. Боли в животе, гепато-лиенальннй синдром, синдром дистального колита для этой инфекции не свойственны.

Но частоте тяжелых форм болезни у грудных детей эшерихиозы энтеропатогенной группы занимают 3-о место после иерсиниоза и сальмонеллеза тифимуриум, но, в отличие от этих инфекций, тяжесть заболевания обусловлена выраженными нарушениями водно-солевого обмена. Эксикоз развивается у большинства детей, при этом у значительной части из них достигает 2 и даже 3й степени, вплоть до гиповолемического шока. У таких детей наблюдаются: субнормальная температура, холодные конечности, акроцианоз, токсическая одышка, затемненное сознание; тахикардия, изменения КЩС; слизистые сухие, яркие, кожная складка не расправляется, большой родничок западает.

Могут развиваться олигоанурия, ДВС-синдром. Снятие явлений зксикоза приводит к быстрому улучшению состояния детей и выравниванию показателей КЩС. Тяжелее других протекает колиинфекция, вызванная ЭПЭ 055 и 0111.

У трети детей раннего возраста эшерихиозы этой этиологии проте­кают в виде легкого энтерита, развивающегося одновременно с острыми респираторными вирусными заболеваниями, при этом симптомы последнего могут доминировать. У таких детей можно думать о вторичном эндогенном происхождении эшерихиоза в связи с ослаблением иммунной защиты орга­низма, обусловленным текущей ОРВИ.

У детей старше года (реже - у грудных) эшерихиозы, вызванные ЭПЭ, протекают в виде ПТИ со свойственными им симптомами; рвотой и водянистой диареей. И отличие от пищевых токсикоинфекций другой этиологии, этой группе заболевании свойственна большая легкость течения, более постепенное начало болезни, а тяжесть течения, как и у маленьких детей, определяется степенью эксикоза. В отличие от ПТИ сальмонеллезной этиологии, интоксикация исчезает сразу после снятия зксикоза.

В гемограмме при эшерихиозах, вызванных ЭПЭ, отсутствуют "воспалительные" сдвиги, может отмечаться умеренный лимфоцитоз. В копрограмме не характерно появление форменных элементов крови, а имеются изменения, свидетельствующие о ферментативных нарушениях пищеварения.