2. Внутриглазные инородные тела, диагностика, способы извлечения. Сидероз и халькоз глаза.

Причины обязательного удаления инородного тела: 1. Инородное тело может быть источником инфекции. 2.Оставаясь внутри глаза оно может давать изменение оболочек: если инородное тело является железом, то развивается картина сидероза: ржавый оттенок, окислы могут располагаться под капсулой хрусталика. Страдают фоторецепторы, могут быть в последующем отслойка сетчатки, изменения стекловидного тела.

Если тело содержит медь, то развивается картина халькоза - окислы меди (зеленого цвета) пропитывают радужку и может быть разрушение сетчатки и стекловидного тела.

Тактика при видимых инородных телах:Все инородные тела, расположенные в роговой оболочке или на слизистой, необходимо удалить. В глаз закапываются местные анестетики и одноразовой иглой или влажным ватным шариком удаляется инородное тело. Очень трудно поддается удалению кусочки колоса от ячменя, жало пчелы, пыльца облепихи (так как на них имеются зазубринки). Эти тела при удалении проникают глубже. После удаления инородного тела в глаз необходимо закапать дезинфицирующие капли и заложить мазь (антибиотики или сульфаниламиды). Тактика при удалении инородных тел:

• Магнитные намагничивают и удаляют через раневой канал или транссклерально в зоне наилучшей доступности.

• Из орбиты инородное тело удаляют при технической возможности и если оно сдавливает мышцы или зрительный нерв

• Если инородное тело трудно доступно или в капсуле, спаяно с оболочками (старая травма), не провоцирует воспалительный процесс или металлоз, то можно отказаться от его удаления

Металлоз глаза - развивается вследствие попадания в глаза металлического обломка. При попадании в глаза железного осколка развивается сидероз; при медном обломке - халькоз. Классификация металоза: I стадия - латентный период, имеют место изменения характерные для травмы - наличие инородного тела, рубец роговицы, отверстие в радужке, травматическая катаракта, незначительные изменения в стекловидном теле. II стадия - начальная, пигментация на задней поверхности роговицы, пылевидные пигментные отложения на радужке, передней капсуле хрусталика, в углу передней камеры, в стекловидном теле - зернистая или нитчатая деструкция III стадия - развитой металлоз, увеличение отложений в роговице, радужке, хрусталике в виде сидеротической или халькотической катаракты, ватообразные помутнения в стекловидном теле, отложение пигмента в сетчатке по типу пигментного ретинита. IV стадии - обильные отложения на радужке, катаракта, в стекловидном теле деструкция и разрежение, пигментные изменения сетчатки, повышение глазного давления, отслойка сетчатки, резкое снижение зрения, сужение полей зрения. Если инородное тело железное - отложения имеют коричнево-рыжий цвет; если медное инородное тело - отложения голубоватого или зеленого цвета. При халькозе развивается катаракта, напоминающая подсолнух.Лечение сидероза - капли 5% унитиола 4-6 раз в день, под конъюнктиву - 5% раствор унитиола по 0,2 мл, курс № 15 (в год 4 курса); в / м - унитиол, в первые 2 дня по 7,5 мл 5% унитиола 3 раза в день, в последующие 5 дней - по 5 мл 3 раза в день (в амбулаторных условиях - унитиол по 3 мл 1 раз в сутки, 30 дней). При воспалительных явлениях - кортикостероиды в каплях и под конъюнктиву, миотики, антибактериальные средства. Лечение халькоза - унитиол по выше указанной схеме, ионизация с обратным знаком (с отрицательным полюсом). При воспалительных явлениях - кортикостероиды в каплях и под конъюнктиву, миотики, антибактериальные средства. Неспецифические противовоспалительные средства, в / в ингибиторы протеолиза - гордокс, контрикал. Хирургическое лечение - удаление инородного тела из роговицы, передней камеры, радужки, цилиарного тела, хрусталика (или вместе с хрусталиком и имплантацией интраокулярной линзы). При металозе I, II и III степени при наличии катаракты - показано удаление хрусталика с имплантацией искусственной линзы. При металозе II степени - изменения в переднем отрезке глаза без изменений сетчатки - от удаления инородного тела в труднодоступной зоне или магнитное - воздержаться. Если есть изменения в сетчатке - инородное тело подлежит удалению независимо от его локализации. При IV стадии - может быть показано удаление инородного тела при остроте зрения не менее 0,1. Если металлический обломок находится в макулярной или парамакулярно участке, в прозрачном хрусталике, медный обломок в единственном глазу - от удаления инородного тела следует временно воздержаться.

3. Вирусные конъюнктивиты. Клиника отдельных форм, дифференциальный диагноз, лечение. Вирусные конъюнктивиты Герпетический конъюнктивит. Этот вид воспаления слизистой оболочки глаза вызывает вирус простого герпеса. Чаще всего болеют дети. Обычно вирус герпеса поражает один глаз. Течение болезни стертое, вялое. Заболевание протекает длительно. Почти всегда процесс сопровождается высыпанием герпетических пузырьков на коже век. Герпетический конъюнктивит может быть: катаральный ,фолликулярный или везикулярно-язвенный. Катаральная форма герпетического конъюнктивита характеризуется легкостью течения. Проявления заболевания выражены слабо. Отделяемое из глаз слизистое, количество его небольшое. Изредка возникает присоединение бактериальной флоры и отделяемое из глаза становится гнойным. Покраснение конъюнктивы глаз выражено слабо. При фолликулярной форме на конъюнктиве образуются фолликулы (пузырьки). Тяжелее всего протекает везикулярно-язвенная форма герпетического конъюнктивита. При этом на конъюнктиве век и краях век образуются эрозии или язвочки. Язвочки прикрыты тонкой пленкой. Появляются жалобы на слезотечение, невозможность смотреть на свет. Аденовирусный конъюнктивит. Аденовирусный конъюнктивит называют еще фарингоконъюнктивальная лихорадка. Только недавно была выяснена вирусная природа этого заболевания. При аденовирусном конъюнктивите кроме поражения глаз возникает фарингит, повышение температуры тела, которые возникают вначале заболевания. Позже присоединяется конъюнктивит, сначала на одном, потом и на втором глазу. Веки отекают. Слизистая глаз краснеет. Появляется скудное прозрачное слизистое отделяемое. Встречаются три формы этого заболевания: *При катаральной форме аденовирусного конъюнктивита явления воспаления выражены незначительно. Покраснение небольшое, количество отделяемого тоже. Течение легкое. Продолжительность болезни до одной недели. *В 25% случаев встречается пленчатая форма аденовирусного конъюктивита. При этой форме на слизистой оболочке глаза образуются тоненькие пленки, серовато-белого цвета, которые можно легко снять ватным тампоном. Иногда пленки могут быть плотно припаяны к конъюнктиве, под ними обнажается кровоточащая поверхность. В этом случае необходимо бывает провести обследование на дифтерию. После исчезновения пленок обычно не остается следов, но иногда могут появиться негрубые рубцы. В конъюнктиве также могут возникнуть точечные кровоизлияние и инфильтраты (уплотнения), которые после выздоровления полностью рассасываются. *При фолликулярной форме аденовирусного конъюнктивита на слизистой оболочке глаза возникают мелкие пузырьки, иногда они бывают крупными. Эпидемический кератоконъюнктивит. является чрезвычайно заразным. Поражает взрослое население. Болеют целые семьи, коллективы. Вызывают эпидемический кератоконъюнктивит один из видов аденовирусов. Передается инфекция контактным путем через грязные руки, предметы обихода, белье. Возможно заражение медицинскими офтальмологическими инструментами, через руки медицинского персонала. От момента заражения до начала заболевания проходит около недели. Вначале заболевания могут появиться головная боль, легкая слабость, нарушение сна. Вначале заболевает один глаз, но вскоре присоединяется и второй. Появляются жалобы на ощущение засоренности глаза, слезотечение, выделения из глаз. Веки выглядят отечными, слизистая оболочка покрасневшая. В конъюнктивальном мешке находится умеренное количество слизисто-гнойный выделений. Иногда на конъюнктиве образуются тоненькие пленки, которые легко снимаются ватным тампоном. Могут увеличиваться и становиться болезненными лимфатические узлы в подчелюстной области и возле уха. Через неделю состояние улучшается и все проявления как будто исчезают. Через несколько дней после улучшения слезотечение и чувство засоренности глаз усиливается, появляется светобоязнь. Иногда возникает ощущение ухудшения зрения. Это присоединяется воспалительный процесс в роговице глаза, на которой возникают множественные точечные помутнения. Болезнь может продолжаться до двух месяцев. При выздоровлении помутнения в роговице обычно полностью рассасываются и зрение восстанавливается. После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита остается иммунитет на всю жизнь. Лечение эпидемического кератоконъюнктивита. Больного необходимо изолировать, так как заболевание чрезвычайно заразно. Для предупреждения заражения других пациентов для лечения таких больных лучше применять одноразовые пипетки и глазные палочки. Отделение даже может быть закрыто на карантин. Назначаются противовирусные препараты: оксолин .флореналевая .мазь глудантан .дезоксирибонуклеаза. Применяется так же человеческий интерферон, другие иммуномодуляторы, витамины. Закапывание капель проводят 6 раз в день, закладывание мазей 3 раза в день

Билет № 14 1. Бинокулярное зрение, условия его осуществления. Патогенез содружественного косоглазия. Бинокулярное - зрение двумя глазами с соединением одновременно полученных ими изображений в один зрительный образ. Глубинное – способность различать отдаленность наблюдаемых предметов.Бинокулярное зрение и высшая форма его – стереоскопическое зрение – дают восприятие глубины, позволяют оценить расстояние предметов до исследователя и друг от друга. Устойчивая бинокулярная фиксация развивается к 3-4 месяцам. Фузионный рефлекс формируется в 5-6 мес. Условия для бинокулярного зрения:*Высокая острота зрения на каждый глаз (не ниже 0,4)*Гармоничная работа наружных мышц глаза: параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль, соответствующая конвергенция при взгляде вблизи; правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого предмета*Одинаковые по величине изображения на сетчатке (изейкония), способность к бифовеальному слиянию (фузии) Содружественное косоглазие возникает обычно у детей. Частота его достигает 2-3 на сто детей. Развивается содружестсвенное косоглазие в критические периоды формирования бинокулярного зрения, в первые годы жизни ребенка. Причины возникновения содружественного косоглазия до сих пор полностью не выяснены. Косоглазие – это не только дефект внешности, но и функциональный недостаток, который нарушает психическое и физическое приспособление ребенка к окружающей среде. При косоглазии часто развивается амблиопия (функциональное снижение центрального зрения косящего глаза), что может повлечь за собой ограничение в выборе профессии. Причины нарушения фиксации: *разница в преломляющей способности обоих глаз (анизометропия), которая приводит к анизоейконии – образование на сетчатке правого и левого глаза разных по величине изображений одного и того же предмета. *разница в остроте зрения между глазами более 0,4. В этом случае одно из изображений будет четким, другое расплывчатым, и кора головного мозга не может их объединить. *нарушения в содружественной работе глазодвигательных мышц. *нарушение развития коры головного мозга, при котором связи между обоими затылочными долями ослаблены и формирование единого зрительного образа затруднено.

По направлению отклонения глазного яблока косоглазие бывает:* расходящееся или экзотропия ( глаз в этом случае отклоняется кнаружи, к виску)*сходящееся или эзотропия (глаз отклоняется кнутри, к носу)*вертикальное (глазное яблоко отклоняется вверх или вниз)*сочетанное (при этом сочетается горизонтальное и вертикальное отклонение глазного яблока). Величину отклонения глазного яблока измеряют в градусах. Для определения величины отклонения используются различные методы.

По механизму развития различают косоглазие: *аккомодационное *частичное аккомодационное *неаккомодационное. Лечение косоглазия.После выявления косоглазия и обследования ребенка назначаются корригирующие очки для постоянного ношения. При аккомодационном косоглазии достаточно часто это позволяет достичь хороших результатов. При неаккомодационном косоглазии – коррекция не изменяет положения глаз, однако ношение очков так же является обязательным. Очки назначаются уже с 10-12 месяцев, контактные линзы можно применять с первых дней жизни.

При наличии двоения в глазах применяются призматические стекла. В первую очередь проводится лечение амблиопии. Успешное ее лечение необходимо для дальнейших этапов терапии и восстановления бинокулярного зрения. Первый этап лечения называется плеоптическое лечение или плеоптика.

Плеоптика включает в себя множество методик.

-Прямая окклюзия или пенализация. Это выключение зрения лучше видящего глаза в течение нескольких месяцев. Окклюзия может быть полной или частичной. При этом с помощью различных методов ухудшают или выключают зрение лучше видящего глаза и ведущим становится амблиопичный глаз. Лечение назначается пациентам с возраста 4-ех лет.

-Локальный слепящий засвет – это раздражение центральной ямки сетчатки слепящим светом импульсной лампы при помощи световода. Лечение назначается с 2-3 –ех лет.

-Лазерная плеоптика – при этом методе центральную ямку сетчатки амблиопичного глаза раздражают лучом гелий-неонового лазерного излучения.

-Лечение при помощи поляризационных фильтров по методу Гайденберга.

-Лечение при помощи хейроскопа, специального аппарата для лечения амблиопии.

-Рефлексотерапия и электростимуляция.

Следующий этап лечения косоглазия называется ортоптика. Он включает в себя упражнения на специальном приборе (синоптофор), специальные игровые интерактивные программы на экране компьютера.

Новым методом в лечении косоглазия считается диплоптика – заключительный этап. Цель диплоптики закрепить бинокулярное зрение. Используются различные специальные упражнения, применяется решетка для чтения, разделитель полей зрения и т.д.

2. Химические ожоги глаз. Классификация, клиника, неотложная помощь, исходы Химические ожоги:*Известь (цемент, штукатурка, известковые белила, хлорная известь) * Средства для очистки кухонных плит, раковин и унитазов * Косметические средства (импортные) * Средства для полировки металлических поверхностей *Нашатырный спирт * Кислотные химикаты* Уксусная кислота* Аккумуляторная жидкость (серная кислота)

Тяжесть поражения зависит от свойств повреждающего фактора , а также от длительности его воздействия на глаз и своевременности и качества оказания первой врачебной помощи.Кожа век обычно повреждается слабее, чем слизистая и роговица щелочи растворяют белок тканей, образуют альбуминат, который не препятствует дальнейшему проникновению повреждающего агента внутрь глаза кислоты коагулируют белок, чем препятствуют дальнейшему проникновению вглубь вещества, вызвавшего ожог первая помощьАктивное удаление кристаллов и затем вымывание повреждающего агента (не менее 20 минут), обезболивание, дезинфекция. При ожогах перманганатом калия, анилиновым красителем (химический карандаш) аппликация или под слизистую 0,3 5% раствора аскорбиновой кислоты. Антидотом для фосфора является медный купорос (капли 1% или мазь 5%). Кожу мазью не смазывают. Консервативное лечение:*Дегидратационное – 40% р-р глюкозы в/в, диакарб, гипотиазид с панангином *Анестетики – новокаин, баралгин, трамал *Антибиотики –колбиоцин, эубетал, гентамицин *Противовоспалительные препараты – диклофенак, дикло-ф, индоколлир *Стероиды –милидекс, максидекс, дексон п/б, преднизолон в/в *Мидриатики – мезатон, мидриацил Хир лечение:*Секторальная конъюнктивотомия *Некрэктомия *Парацентез *Тенонопластика *Пластика век*Пересадка лимбальных стволовых клеток с парного глаза*Послойная кератопластика Ожоги легкой степени:Веки – гиперемия и припухлость кожи.Слизистая и склера – гиперемия слизистой.Роговица и область лимба – поверхностная эрозия роговицы без ее помутнения. Ожоги средней степени: Кожа – пузыри эпидермиса на гиперимированной коже. Слизистая и склера – отек, поверхностные пленки и участки ишемии слизистой . Роговица и область лимба – повреждение эпителия и поверхностных слоев стромы с образованием помутнения Тяжелые ожоги:Веки – некроз кожи с образованием грязно-желтого струпа на ½ толщины века.Слизистая и склера –некроз слизистой с поражением менее ½ площади.Роговицы и область лимба –повреждение глубоких слоев стромы, роговица в виде матового стекла Хирургическое лечение в 1-е сутки:При 1-й степени ожога ПХО с целью удаления ожогового агента, уточнения степени тяжести поражения, определения объема операции.При 3-4 степени ожога ПХО с кровавой блефарорафией (при некрозе и деформации век, некрозе слизистой с переходом на свод, изъязвлении роговицы).Цель некрэктомии: исключить токсемию, удалить ожоговый агент.Цель аутотенонопластики: улучшение питания тканей (секторальная, тотальная, циркулярная) Особо тяжелые ожоги :– развивается острая ожоговая токсемия через 3-18 суток, стадия «трофических расстройств»-на 4-14 сутки Периоды ожогового процесса:1. период первичного некроза (развивается прямо от действия повреждающего фактора)2.период вторичного некроза (развивается опосредованно – от нарушения трофики соседних тканей из-за гибели сосудов в очаге первичного некроза)3.период защитно-восстановительных реакций (асептическое и септическое воспаление сохранившихся тканей, протеолиз погибших тканей, иммунобиологические процессы)4.период рубцов и поздних дистрофий